1、水利水電工程土工膜與剛性建筑物或周邊連接處理施工質量驗收評定表單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期年 月 日 年 月 日項次檢驗項目質量標準檢查（測）記錄合格數合格率主控項目1周邊封閉溝槽結構、基礎條件封閉溝槽的結構型式、基礎條件應符合設計要求2封閉材料質量封閉材料質量應滿足設計要求，試樣合格率不小于95%，不合格試樣不應集中，且不低于設計指標的0.98倍一般項目1溝槽開挖、 結構尺寸周邊封閉溝槽土石方開挖尺寸，封閉材料如黏土、混凝土結構尺寸應滿足設計要求。檢測點誤差為2cm施工單位自評意見主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不
2、集中分布。工序質量等級評定為：施工單位： 年 月 日監理單位復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。工序質量等級評定為：監理 單位： 年 月 日水利水電工程土工膜與剛性建筑物或周邊連接處理施工質量三檢表（初檢）單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期年 月 日年 月 日項次檢驗項目質量標準檢查（測）記錄合格數合格率主控項目1周邊封閉溝槽結構、基礎條件封閉溝槽的結構型式、基礎條件應符合設計要求2封閉材料質量封閉材料質量應滿足設計要求，試樣合格率不小于95%，不合格試樣不應集中，且不低于設計指標的0.98倍一般項
3、目1溝槽開挖、 結構尺寸周邊封閉溝槽土石方開挖尺寸，封閉材料如黏土、混凝土結構尺寸應滿足設計要求。檢測點誤差為2cm初初檢人簽名日日 期年年 月 日水利水電工程土工膜與剛性建筑物或周邊連接處理施工質量三檢表（復檢）單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期年 月 日年 月 日項次檢驗項目質量標準檢查（測）記錄合格數合格率主控項目1周邊封閉溝槽結構、基礎條件封閉溝槽的結構型式、基礎條件應符合設計要求2封閉材料質量封閉材料質量應滿足設計要求，試樣合格率不小于95%，不合格試樣不應集中，且不低于設計指標的0.98倍一般項目1溝槽開挖、 結構尺寸周邊封閉溝槽土石方開挖尺寸，封
4、閉材料如黏土、混凝土結構尺寸應滿足設計要求。檢測點誤差為2cm初復檢人簽名日日 期年年 月 日水利水電工程土工膜與剛性建筑物或周邊連接處理施工質量三檢表（終檢）單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期年 月 日年 月 日項次檢驗項目質量標準檢查（測）記錄合格數合格率主控項目1周邊封閉溝槽結構、基礎條件封閉溝槽的結構型式、基礎條件應符合設計要求2封閉材料質量封閉材料質量應滿足設計要求，試樣合格率不小于95%，不合格試樣不應集中，且不低于設計指標的0.98倍一般項目1溝槽開挖、 結構尺寸周邊封閉溝槽土石方開挖尺寸，封閉材料如黏土、混凝土結構尺寸應滿足設計要求。檢測點誤差為2cm初終檢人簽名日日 期年年 月 日水利水電工程單元工程監理平行檢測記錄備查表單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程名稱、編號施工日期年 月 日 年 月 日檢驗項目周邊封閉溝槽結構、基礎條件封閉材料質量檢測數據年 月 日 年 月 日檢驗項目溝槽開挖、 結構尺寸檢測數據。年 月 日檢驗項目檢測數據監理工程師：本單元共 頁，第 頁
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