埋地管線溝槽開挖復驗記錄埋地管線溝槽開挖復驗記錄 GD3010221GD3010221 單位(子單位)工程名稱 所屬子分部(系統)工程 名 稱 /分項(子系統)工程 相關的施工部位 (層、區、段、房、室) 總承包施工單位項目負責人 專業承包安裝單位項目負責人 施工執行的技術標準(含 企業的工藝規程、工法 等）名稱及編號 與檢查項目相關的設計 文 件(圖)名稱及編號 里程標志樁號 埋設管線名稱/ 型號、規格 檢查項目/數量及比例(%)工藝質量要求(摘要) 檢查結果以定量或定性 (符合/不符合要求)表達 邊坡(溝槽壁)形式 及支護狀況 溝槽基礎處理 溝基密實度 溝槽底面標高(m) 溝槽底面坡度() 溝槽底、壁的平整 度 溝槽底面寬度(m) 溝槽頂寬度(m) 備注(含說明、示圖、照片等)： 專業承包安裝單位 檢查評定結果 專業工長(施工員)簽名 檢查測試負責人簽名 項目專業質量檢查員(簽名): 注:本表中插入的說明、示圖、照片等,如幅面不能容納(或無法表達清楚),則可隨本表之后作為本表的附件。 年 月 日 監理(建設） 單位驗收結論 專業監理工程師（簽名）： (建設單位項目專業技術負責人簽名): 年 月 日
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