1、建筑物回填施工（工序/層）質量報審表合同名稱：南水北調中線一期工程總干渠沙河南黃河南(委托建管項目)禹州長葛段第二施工標段 合同編號：HNJ-2010/YC/SG-002致：江河水利水電咨詢中心南水北調中線工程總干渠禹州長葛段監理部 我部下述部位建筑物回填層施工已結束，自檢合格，并且下一層回填的準備工作已就緒，報請貴部審核。單位工程名稱渠道SH(3)70+800SH(3)75+600單元工程名稱混合砂礫料回填級配粗砂回填分部工程名稱寨外北排水倒虹吸施工部位寨00+000寨0+008.963寨0+095.554寨0+106.313本單元施工段依據填筑分層圖應填筑 層（高程 ），現報驗第 層（高程
2、 ）。申報意見檢查項目檢查情況1本報驗層填筑施工質量施工質量三檢資料（見自檢表）2本報驗層壓實度檢驗結果壓實度檢驗結果（見附件）3下一準備填筑層泥漿涂刷控制準備填筑層建筑物表面已濕潤，并按要求涂刷泥漿，保濕工作準備就緒4下一準備填筑層厚度控制填筑層已按要求設置厚度控制標桿（尺）5下一準備填筑層結合面處理準備填筑層接合面已按要求灑水濕潤6下一準備填筑層接縫處理填筑段結合面坡比不陡于設計坡比，且濕潤承 包 人：中國葛洲壩集團股份有限公司南水北調中線干線工程總干渠禹州長葛段第二標項目部質檢負責人：日 期： 年 月 日監理意見： 合格，同意進行下一層填筑； 不合格，不同意進行下一層填筑； 不合格，提交
3、：施工質量缺陷處理措施報審表。監理機構：江 河 水 利 水 電 咨 詢 中 心南水北調中線工程總干渠禹州長葛段監理部現場監理：日 期： 年 月 日建筑物回填施工（工序/層）質量評定表合同名稱：南水北調中線一期工程總干渠沙河南黃河南(委托建管項目)禹州長葛段第二施工標段 合同編號：HNJ-2010/YC/SG-002單位工程名稱渠道SH(3)70+800SH(3)75+600分部工程名稱寨外北排水倒虹吸單元工程名稱、部位混合砂礫料回填級配粗砂回填施工單位中國葛洲壩集團股份有限公司施工層數第 層施工日期 年 月 日項次項目名稱質量標準檢查（測）結果主控項目1滲水處理基面及邊坡滲水（含泉眼）妥善引排
4、或封堵，清潔無積水2接縫處理填筑段連接坡度符合設計要求，坡面潤濕，無浮土、浮渣.混凝土表面無乳皮、粉塵，無油漬3粘性土無不合格土，含水適中，土質符合設計要求4混合砂礫料、級配粗砂指標填料滿足濾土和排水要求，混合砂礫料最大粒徑不超過15mm,顆粒級配滿足設計要求干密度g/cm（max、min）級配粗砂（ ）混合砂礫料（ ）5壓實指標相對密度應符合設計要求(設計相對密度不小于0.75）總測點數合格點數合格率一般項目1層間結合面表面無風干現象，層面濕潤均勻，無積水，無雜物等2泥漿涂刷涂層厚度3mm5mm，涂漿高度與鋪土厚度一致，表面濕潤，并與下部涂層銜接3鋪填厚度鋪填厚度總測點數合格點數合格率鋪填厚
5、度23cm，允許偏差：050mm4平整度不大于50mm/2m5碾壓參數壓實機具的型號、規格，碾壓遍數、行車速度符合碾壓試驗確定的參數值施工單位自評意見主控檢查項目全部符合質量標準，一般檢查項目 符合質量標準。主控項目檢測 點，合格率為 %，般項目檢測 點，合格率 %，工序質量評定為 。質檢員日期年 月 日監理機構復合意見現場監理日期年 月 日建筑物回填施工（工序/層）檢查自檢表合同名稱：南水北調中線一期工程總干渠沙河南黃河南(委托建管項目)禹州長葛段第二施工標段 合同編號：HNJ-2010/YC/SG-002單位工程名稱渠道SH(3)70+800SH(3)75+600工序工程部位（層數）分部工
6、程名稱、部位寨外北排水倒虹吸單元工程量單元工程名稱混合砂礫料回填、級配粗砂回填檢驗日期年 月 日施工單位名稱中國葛洲壩集團股份有限公司監理單位名稱江河水利水電咨詢中心項次項目名稱質量標準初檢結果復檢結果終檢結果主控項目1滲水處理基面及邊坡滲水（含泉眼）妥善引排或封堵，清潔無積水2接縫處理填筑段連接坡度符合設計要求，坡面潤濕，邊坡接縫處削坡至原狀土，無浮土、浮渣，混凝土表面無乳皮、粉塵，無油漬3粘性土無不合格土，含水適中，土質符合設計要求4混合砂礫料、級配粗砂指標填料滿足濾土和排水要求，混合砂礫料最大粒徑不超過15mm,顆粒級配滿足設計要求干密度g/cm（max、min）級配粗砂（ 、 ）混合砂礫料（ 、 ）5填料壓實指標相對密度應符合設計要求（設計相對密度不小于0.75）一般項目1層間結合面表面無風干現象，層面濕潤均勻，無積水，無雜物等2泥漿涂刷涂層厚度3mm5mm，涂漿高度與鋪土厚度一致，表面濕潤，并與下部涂層銜接3鋪填厚度允許偏差：050mm碾壓試驗值：( 230 )mm4平整度不大于50mm/2m5碾壓參數壓實機具的型號、規格，碾壓遍數、行車速度符合碾壓試驗確定的參數值初檢人日期復檢人日期終檢人日期
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