1、附件三建筑起重機械安裝（拆卸）告知書安裝 拆卸 設備名稱備案編號產權單位產權編號工程名稱項目負責人監理單位項目總監擬使用時間年 月 日至 年 月 日安裝（拆卸）單位情況單位名稱 （蓋章）單位地址郵政編碼企業性質資質證書號安全生產許可證號安拆負責人施工方案批準人安全監護人安裝（拆卸）人員情況姓名年齡工種安裝資格證書及編號有效日期備注提交審查資料目錄： （一）建筑起重機械備案證明； （六）安裝單位負責建筑起重機械安裝（拆卸）工程（二）安裝單位資質證書、安全生產許可證副本； 專職安全生產管理人員、專業技術人員名單；（三）安裝單位特種作業人員證書； (七)建筑起重機械安裝（拆卸）工程生產安全事故（四）
2、建筑起重機械安裝（拆卸）工程專項施工方案； 應急救援預案； （五）安裝單位與使用單位簽訂的安裝（拆卸）合同 （八）輔助起重機械資料及其特種作業人員證書； 及安裝單位與施工總承包單位簽訂的安全協議書； （ 九）施工總承包單位、監理單位要求的其他資料； 總包單位審查意見項目負責人： （蓋章） 年 月 日監理單位審查意見總監理工程師： （蓋章） 年 月 日注：本表一式2份、備案機關、產權單位各執1份。附件三建筑起重機械安裝（拆卸）告知書安裝 拆卸 設備名稱QTZ40型塔式起重機備案編號產權單位新疆蘇中建設工程有限公司烏魯木齊分公司產權編號工程名稱綠城百合公寓二期項目負責人監理單位新疆卓越工程項目管理
3、有限公司項目總監擬使用時間年 月 日至 年 月 日安裝（拆卸）單位情況單位名稱 新疆蘇中建設工程有限公司 （蓋章）單位地址克拉瑪依市白堿灘區迎春路35號郵政編碼企業性質有限公司資質證書號A20140 65020401-4/2安全生產許可證號（新）JZ安許證字（2005）000601安拆負責人陳金穩施工方案批準人蘇克中安全監護人徐友錦安裝（拆卸）人員情況姓 名年齡工 種安裝資格證書及編號有效日期備 注孫衛國成安裝拆卸工蘇F0720100000992016年3月張英俊成安裝拆卸工蘇F0720100001262016年3月戴明貴成安裝拆卸工蘇F0720100000742016年3月顧宏生成安裝拆卸工
4、蘇F0720100000762016年3月陳金穩成安裝拆卸工鄂A0520100803832016年1月提交審查資料目錄： （一）建筑起重機械備案證明； （六）安裝單位負責建筑起重機械安裝（拆卸）工程（二）安裝單位資質證書、安全生產許可證副本； 專職安全生產管理人員、專業技術人員名單；（三）安裝單位特種作業人員證書； (七)建筑起重機械安裝（拆卸）工程生產安全事故（四）建筑起重機械安裝（拆卸）工程專項施工方 應急救援預案； 案； （八）輔助起重機械資料及其特種作業人員證（五）安裝單位與使用單位簽訂的安裝（拆卸）合同 書； 及安裝單位與施工總承包單位簽訂的安全協議 （九）施工總承包單位、監理單位要求的其他資書； 料；總包單位審查意見項目負責人： （蓋章） 年 月 日監理單位審查意見總監理工程師： （蓋章） 年 月 日注：本表一式2份、備案機關、產權單位各執1份。
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