1、市政基礎設施交接書 市政交-1 （道路、排水） 市政基礎設施工程行政主管部門： 填寫日期： 年 月 日 說明 一、為加強市政基礎設施的管理、維護，特建立市政基礎設施交接書制度。 二、凡市政基礎設施基建及大中修工程，在竣工驗收的同時，必須填寫市 政基礎設施交接書，辦理交接手續 三、市政基礎設施交接書由市政基礎設施工程維修管理部門交建設單位組 織填寫、辦理簽章。 四、市政措施交接書一式三份，分別交由當地市政基礎設施工程主管部門 和市政工程維修管理部門檔案處和施工單位保存。 工程概況 第1頁共6頁 工程名稱 路址 起止里程 建設單位監理單位 勘察單位 道路 排水 設計單位 道路 排水 開工日期 道路
2、 竣工日期 道路 排水排水 交接日期 移 交 項 目 合計機動車道非機動車道人行道備注 道路長度（m） 道路寬度（m） 路面種類 其他設施量（包 括側石、平石、 伸縮縫） 排水管徑25 30 40 50 60 70 80 90 100 120 排水管長m 井類 馬路 檢查井 馬路 沉砂井 馬路 進水井 側入式 進水井 內街 檢查井 個數 其他設施量 工程總造價 各單位評價意見 第2頁共6頁 承 包 單 位 自 檢 評 價 意 見 項目負責人（簽名）： 年 月 日 勘 察 、 設 計 單 位 評 價 意 見 項目負責人（簽名）： 年 月 日 監 理 單 位 評 價 意 見 項目總監理工程師（簽名
3、）： 年 月 日 各單位評價意見 第3頁共6頁 建 設 單 位 評 價 意 見 項目負責人（簽名）： 年 月 日 設 施 管 理 單 位 意 見 驗收人員（簽名）： 年 月 日 養 護 管 理 單 位 意 見 驗收人員（簽名）： 年 月 日 邀 請 單 位 驗收人員（簽名）： 年 月 日 遺留問題及解決方法 第4頁共6頁 遺 留 問 題 及 解 決 方 法 遺留問題及解決方法 第5頁共6頁 遺 留 問 題 及 解 決 方 法 參建單位及相關單位簽章 第6頁共6頁 建設單位：勘察、設計單位： （公章）（公章） 負責人（簽名）：負責人（簽名）： 年 月 日年 月 日 監理單位：承包單位： （公章） （公章） 負責人（簽名）：負責人（簽名）： 年 月 日年 月 日 管理單位：養護單位： （公章）（公章） 負責人（簽名）：負責人（簽名）： 年 月 日年 月 日 邀請單位： （公章） 負責人（簽名）： 年 月 日
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