建筑工程一切險和第三者責任險投保單(2頁).doc
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建筑工程一切險和第三者責任險投保單(2頁).doc
1、中華聯合財產保險公司北京分公司 CHINA UNITED PROPERTY INSURANCE COMPANY BEIJING BRANCH 建筑工程一切險及第三者責任險投保單NO:投 保 人:工程關系方名稱及地址資質是否被保險人所有人設計商總承包商監理商其它關系方工程名稱及地址: 占地面積:其它投保財產地址:物質損失部分保險項目保險金額每次事故絕對免賠額建筑工程(包括永久和臨時工程及材料)所有人提供的物料及項目安裝工程項目建筑用機器、裝置及設備場地清理費工地內原有的建筑物其它財產(請注明)總保險金額: 費率:物質損失部分保險費:特種風險賠償限額免賠額地震、海嘯洪水、暴雨、風暴第三者責任部分每
2、次事故賠償限額其中 人身傷害賠償限額每人賠償限額每次事故財產損失賠償限額免賠說明:保險期限內累計賠償限額: 費率:第三者責任部分保險費:工程用途: 高度及層數: 米高共 層,其中地下 層 地基深度: 米 工程為 級防火建筑, 設計抗震烈度為: 度 工程是否涉及爆破作業 是/ 否工程安全設施情況:A)自動報警或滅火裝置有/ 無B)消防栓、滅火器 有/ 無C)避雷裝置有/ 無D)攝像監控系統有/ 無E)24小時保安執勤有/ 無F)最近消防機構為:距被保險財產 分鐘有效車程投保工程建筑類型及周圍環境:A)建筑類型鋼筋混凝土/ 磚混/ 磚木/ 木結構B)臨近有無易燃、易爆等危險單位?無/ 有 請說明情
3、況:C)施工現場與鄰近建筑物的最近距離為: 米D)地理位置:安全地區/ 沿江、湖、海/ 低洼地區/ 瀉洪區/ 其他請指明:工地及附近自然條件情況:A)地形: 平原 丘陵 山區B)地質及底土條件C)地下水水位D)距離最近的江/河名稱: 距離: 近年最高水位:建筑期限: 年 月 日至 年 月 日預計工程驗收交接日期: 年 月 日是否投保保證期 是/ 否 保證期限為完工后的 個月保險期限: 年 月 日零時至 年 月 日二十四時總保險費: ¥: 付費日期:特別約定:投保人茲聲明上述各項所填內容屬實,并同意以本投保單作為訂立保險合同的依據;對貴公司就建筑工程一切險條款及附加險條款(包括責任免除部分)的內容及說明已經了解;同意自保險人簽發本保險單之日起保險合同成立。 附件:地 址: 電 話:開戶銀行: 銀行賬號:行 業: 所 有 制: 投保人(簽章) 投保日期: 年 月 日申明:除書面另有約定外,投保人未按保險單中列明的付費日期繳付保險費,本保險合同自逾約定付費日期之日自動解除,本公司不承擔保險責任。核保: 經辦: