廣西建筑起重機(jī)械安裝告知書(shū)(2頁(yè)).doc

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廣西建筑起重機(jī)械安裝告知書(shū)(2頁(yè)).doc

1、廣西建筑起重機(jī)械安裝告知書(shū)工程名稱(chēng)監(jiān)督登記號(hào)安裝地址使用單位聯(lián)系人聯(lián)系電話計(jì)劃開(kāi)始安裝日期年月日計(jì)劃結(jié)束安裝日期年月日設(shè)備情況設(shè)備名稱(chēng)型號(hào)生產(chǎn)廠家制造許可證號(hào)出廠日期出廠編號(hào)購(gòu)買(mǎi)日期備案號(hào)碼安裝單位及安裝人員情況安裝單位資質(zhì)證書(shū)號(hào)碼安全生產(chǎn)許可證號(hào)管理人員情況崗位姓名職務(wù)聯(lián)系電話安全生產(chǎn)考核合格證現(xiàn)場(chǎng)安裝負(fù)責(zé)人安全負(fù)責(zé)人安裝人員情況姓名性別年齡工種特種作業(yè)人員操作證號(hào)安裝單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名：使用單位收件人簽名：監(jiān)理單位收件人簽名：提交日期：年月日簽收日期：年月日簽收日期：年月日安裝單位提供的資料1、建筑起重機(jī)械備案證明；2、安裝單位資質(zhì)證書(shū)、安全生產(chǎn)許可證副本；3

2、、安裝單位特種作業(yè)人員證書(shū)；4、建筑起重機(jī)械安裝工程專(zhuān)項(xiàng)施工方案；5、安全協(xié)議書(shū)；6、安裝單位負(fù)責(zé)建筑起重機(jī)械安裝工程專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員名單；7、建筑起重機(jī)械安裝工程生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；8、輔助起重機(jī)械資料及其特種作業(yè)人員證書(shū)；9、施工總承包單位、監(jiān)理單位要求的其它資料。以上資料均需驗(yàn)原件，存復(fù)印件。復(fù)印件加蓋公章，并標(biāo)明原件存放處。告知單位聲明本人（法定代表人）（身份證號(hào)碼）鄭重聲明，本企業(yè)填報(bào)的廣西建筑起重機(jī)械安裝告知書(shū)及所提供的材料全部?jī)?nèi)容是真實(shí)的，無(wú)任何隱瞞和欺騙行為。企業(yè)法人代表：（企業(yè)公章）（簽名）時(shí)間年月日總承包單位意見(jiàn)1、資料齊全，同意安裝。2、資料不全，不同意安裝。項(xiàng)目經(jīng)理：施工單位項(xiàng)目部用章（簽字）時(shí)間：年月日監(jiān)理單位意見(jiàn)1、資料齊全，同意安裝。2、資料不全，不同意安裝?？偙O(jiān)理工程師：監(jiān)理單位項(xiàng)目部用章（簽字）時(shí)間：年月日建設(shè)行政主管部門(mén)簽收收件人簽字：收件日期：年月日注：1、安裝單位填寫(xiě)此表，使用單位、監(jiān)理單位審核并簽署意見(jiàn)。2、安裝人員名單填寫(xiě)空間不足的，可另附名單。3、本表一式四份，安裝、使用、監(jiān)理、當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門(mén)各一份。

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