廣西建筑起重機(jī)械拆卸告知書(2頁(yè)).doc
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廣西建筑起重機(jī)械拆卸告知書(2頁(yè)).doc
1、廣西建筑起重機(jī)械拆卸告知書工程名稱監(jiān)督登記號(hào)拆卸地址使用單位聯(lián)系人聯(lián)系電話監(jiān)理單位聯(lián)系人聯(lián)系電話計(jì)劃開始拆卸日期 年 月 日計(jì)劃結(jié)束拆卸日期 年 月 日設(shè)備情況設(shè)備名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家制造許可證號(hào)出廠日期出廠編號(hào)購(gòu)買日期備案號(hào)碼拆卸單位及安裝人員情況拆卸單位資質(zhì)證書號(hào)碼安全生產(chǎn)許可證號(hào)管理人員情況崗位姓名職務(wù)聯(lián)系電話安全生產(chǎn)考核合格證現(xiàn)場(chǎng)拆卸負(fù)責(zé)人專職安全員拆卸人員情況姓名性別年齡工種特種作業(yè)人員操作證號(hào)拆卸單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名:使用單位收件人簽名:監(jiān)理單位收件人簽名:提交日期: 年 月 日簽收日期: 年 月 日簽收日期: 年 月 日拆卸單位提供的資料1、建筑起重機(jī)械備案證明;2、拆卸單位資質(zhì)證書、
2、安全生產(chǎn)許可證副本;3、拆卸單位特種作業(yè)人員證書;4、建筑起重機(jī)械拆卸工程專項(xiàng)施工方案;5、總承包單位與拆卸單位簽訂的安全協(xié)議書;6、拆卸單位負(fù)責(zé)建筑起重機(jī)械安裝工程專職安全生產(chǎn)管理人員、專業(yè)技術(shù)人員名單;7、建筑起重機(jī)械拆卸工程生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案;8、輔助起重機(jī)械資料及其特種作業(yè)人員證書;9、施工總承包單位、監(jiān)理單位要求的其它資料。所有復(fù)印件應(yīng)加蓋拆卸單位公章,并標(biāo)明原件存放處。拆卸單位聲明本人 (法定代表人) (身份證號(hào)碼)鄭重聲明,本企業(yè)填報(bào)的廣西建筑起重機(jī)械拆卸告知書及所提供的材料全部?jī)?nèi)容是真實(shí)的,無(wú)任何隱瞞和欺騙行為。企業(yè)法定代表人: (企業(yè)公章)(簽名) 時(shí)間 年 月 日總承
3、包單位意見1、資料齊全,同意拆卸。2、資料不全,不同意拆卸。項(xiàng)目建造師: 總承包單位(公章)(簽字) 時(shí)間: 年 月 日監(jiān)理單位意見1、資料齊全,同意拆卸。2、資料不全,不同意拆卸??偙O(jiān)理工程師: 監(jiān)理單位(公章)(簽字) 時(shí)間: 年 月 日建設(shè)主管部門簽收及注銷意見 根據(jù)建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定(建設(shè)部令第166號(hào))、建筑起重機(jī)械備案登記辦法(建質(zhì)200876號(hào))的規(guī)定,從 年 月 日起注銷編號(hào)為“ ”的廣西建筑起重機(jī)械使用登記牌。經(jīng)辦人簽字: 登記機(jī)關(guān)(公章)時(shí)間: 年 月 日注:1、拆卸單位填寫此表,總承包單位、監(jiān)理單位審核并簽署意見。2、拆卸人員名單填寫空間不足的,可另附名單。3、本表一式五份,拆卸、使用、總承包、監(jiān)理單位和當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)主管部門各一份。