1、預防感染，你我共同參與！祿勸中醫院感染 管理手冊EICU醫院感染管理手冊 目 錄醫院感染三級網絡管理流程 2院感質控小組成員名單及職責3醫院感染管理科督導管理工作安排 6醫院感染管理制度8 消毒隔離制度 10醫院感染控制教育培訓制度 12標準預防及執行措施 14醫院感染病例監測、報告制度 19醫療廢物醫院感染管理制度 23醫療廢物流失、泄露、擴散和意外事故時的緊急預案26醫務人員標準預防制度與職業暴露防護措施 28醫院感染質量控制目標方案32抗感染藥物的管理制度37消毒劑管理制度38重點環節、重點人群與高危險因素管理與監測計劃40EICU多重耐藥菌醫院感染預防控制制度41EICU呼吸機相關肺炎

2、（VAP）預防與控制制度46EICU導管相關血流感染預防與控制制度51EICU導尿管相關尿路感染預防與控制制度54EICU醫務人員手衛生規范58醫院感染三級網絡管理流程醫院感染管理委員會決策、組織、協調醫院感染管理科計劃監督監測培訓指導檢查抗生素的管理重 點科 室醫 院感 染管 理制 度的 建設醫院感染知識培訓消 毒藥 械（劑）及 一 次 性醫 療用 品管 理醫療廢物管理醫 務人 員職 業暴 露防 護院感病例監測感染控制小組監督、自查復查、總結、評估持續改進降低醫院感染率科室醫院感染管理小組成員名單及職責 組 長： 趙永茶 副 組 長：梅儷馨 監控醫生： 王紅麗 監控護士：陳云鳳 （一）醫院感

3、染管理小組職責：1. 科室醫院感染管理小組由科主任、護士長及兼職監控醫師、護士組成，在科主任領導下，負責本科室醫院感染管理的各項工作，并且根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度并組織實施。2. 監督檢查本科室醫院感染管理的各項工作，對醫院感染可疑病例及可能存在感染的環節進行監測，及時采取有效防治措施，降低本科室醫院感染發病率。3. 對監測的各項指標或發生的院內感染作好登記，按相關規定及時上報醫院感染管理科。4. 嚴格執行醫院感染控制制度，發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查，發現法定傳染病，應按傳染病防治法的規定報告。5. 監督檢查本科室醫院感染病例的報告及抗感染藥

4、物使用，做到合理使用抗感染藥物，提高標本送檢率。6. 組織本科室預防、控制醫院感染知識的學習。7. 督促本科室人員嚴格執行各項無菌技術操作規程、消毒隔離制度、醫療廢物管理制度及手衛生規范，做好個人防護。8. 做好護工、陪住、探視者的衛生學管理。 （二）醫院感染管理監控醫師職責：1. 在科主任、護士長的帶領下，組織本科室人員學習醫院感染管理規章制度及醫院感染監控知識、接受本科室人員的技術咨詢。2. 負責督促、協助本科室臨床醫師發現和報告感染病例。3. 熟練掌握醫院感染診斷標準，參加本科醫院感染病例會診，向主管醫師就預防控制醫院感染提出建議。4. 及時反饋和上報有關醫院感染信息。一經發現有醫院感染

5、暴發和流行苗頭時，立即通知科主任和醫院感染管理科，積極采取有效措施，控制醫院感染的暴發和流行。5. 監督和檢查本病區醫師無菌技術操作和消毒隔離技術的應用，認真執行手衛生規范。6. 監督檢查本科室醫生合理使用抗感染藥物，提高標本送檢率。（三） 醫院感染管理監控護士職責：1. 在科主任護士長及院感專職人員的指導下，檢查、督促本病區醫院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌技術操作常規、手衛生的落實，及時反饋有關信息。2. 在日常護理工作中，發現病人有感染征象，應及時通報主管醫師，并協助和督促醫生及時報告醫院感染病例和送檢標本，降低漏報率，預防和控制感染。3. 指導本科室正確、合理使用消毒劑與消毒藥械，指

6、導護士抗菌藥物的正確配制。4. 監督檢查病房日常消毒、終末消毒管理情況和一次性醫療用品使用及用后處理情況、以及醫療廢物的分類收集、轉運情況，完善各種登記記錄。5. 負責本病區醫院感染管理知識的宣傳，并組織科內護理人員參加醫院感染管理和自我防護知識培訓。（四）醫務人員在醫院感染管理中的職責：1. 嚴格執行消毒、滅菌、隔離、無菌操作（包括洗手）技術和規程。2. 掌握抗菌藥物臨床合理應用原則，做到合理、安全、經濟適用。3. 認真掌握醫院感染診斷標準，發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗，查找感染源、感染途徑，積極協助感染管理科控制蔓延，積極治療病人，并于24小時內填報醫院感染病歷報告卡送至醫院感染管理

7、科；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查，發現法定傳染病，應按傳染病防治法的規定報告。4. 積極參加醫院感染相關法律法規、醫院感染管理相關工作規范和標準、專業技術知識的培訓。5. 掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器傷與血液污染。6. 嚴格執行醫院醫療廢物分類收集制度，減少污染及損傷。 醫院感染管理科督導管理工作安排每月一次現場檢查科室清潔、消毒、滅菌和醫療垃圾分類處置及登記情況。每月一次檢查科室無菌物品存放和一次性醫療衛生用品管理的（使用和回收執行）情況每月一次檢查科室醫院感染綜合監測、目標性監測和感染病例上報及抗感染藥物的使用情況每季度一次檢查醫院感

8、染的各種監測執行情況每季度一次檢查科室感染知識學習培訓情況每季度一次檢查科室感染會議召開情況每季度一次檢查標準預防和手衛生實施執行情況每季度一次反饋并發布醫院感染監測情況每半月檢查科室傳染病上報情況醫院感染：指病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得、出院后發生的感染，但不包括入院前開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬于醫院感染。醫源性感染：指在醫學服務中，因病原體傳播引起的感染。特殊病原體的醫院感染：指發生甲類傳染病或依照甲類傳染病管理的乙類傳染病的醫院感染。醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例

9、的現象。疑似醫院感染暴發：指在醫一療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。何謂職業暴露：職業暴露指的是從業者在正常工作的情況下與有害因素或傳染性疾病感染者或被其血液、血液、體液或被血液體液、污染的媒介物的接觸。何為標準預防：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需進行隔離，不論其是否具有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。 醫院感染管理制度1 科室要認真貫徹執行中華人民共和國傳染病防治法、醫院感染管理辦法以及醫院消毒衛生標準的有關規定，明確

10、醫院感染是醫療質量的重要組成部分。2 建立健全醫院感染管理體系，定期討論科室醫院感染管理過程中存在的問題，提出改進意見與措施，實施醫院感染管理質量的持續改進。3 科室建立醫院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監控醫師、護士組成，在科主任領導下，不斷完善各項工作制度，明確責任，實行責任制管理和責任制追究制度。4 建立與完善醫院感染突發事件應急管理程序，對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。5 嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離、手衛生、一次性使用醫療用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度。6 科

11、室定期開展預防、控制醫院感染知識及手衛生的培訓，提高院感認識。7 貫徹落實衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則和衛生廳有關規定，合理使用抗生素，感染患者及時細菌監測，實施抗感染靶向治療。8 嚴格執行呼吸機相關肺炎、導管相關血流感染、導尿管相關泌尿系感染，多重耐藥菌醫院感染預防與控制措施，發現或疑有感染，應及時診斷，抗感染治療，并上報醫院感染病例，采取有效控制措施，防止感染擴散。9 按照醫療廢物管理條例醫療衛生機構醫療廢物管理辦法的規定對醫療廢物進行有效管理，設登記本，并備有醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急處置方案。10 每季度對空氣及物品表面、醫務人員手細菌監測并達標。消毒隔離制度1 醫護人

12、員上班時應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程，遵守無菌技術原則，接觸病人前后應及時洗手，進行無菌操作必須戴口罩、帽子。2 室內布局合理，分區明確，標志清楚，設有流動水洗手設施或備有手消毒設施。3 無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，并在有效期內使用，過期重新滅菌；無菌物品必須一人一用一滅菌，定期檢查；酒精、碘伏缸、容器缸應每周滅菌二次。容器內0.9%鹽水、酒精和碘酒棉球等堅持24小時更換一次。4 抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。5 進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒

13、。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染性疾病的病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。6 堅持每日清潔、消毒制度，病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、體液及排泄物等污染時，應即時以用含有效氯500mg/L 1000mg/L含氯消毒劑拖洗，拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再晾干。不同的區域應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。7 連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌水。8 病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用

14、后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終未消毒處理。病人被服每周更換l2次，特殊情況下及時更換；禁止在病房、走廊清點更換的衣物。9 垃圾置塑料袋內，封閉運送。醫用垃圾與生活垃圾應分開裝運；對使用后的醫療廢物運送工具或者運送車用后及時進行消毒和清潔。醫院垃圾按醫療衛生機構醫療廢物管理辦法進行分類、管理進行無害化處置。10 醫院應在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。11 2%戊二醛液滅菌或消毒后器械，使用前必須用無菌和滅菌水沖洗，無菌紗布擦干后方能使用，每周測試一次使

15、用中2%戊二醛液濃度，紫外線燈管表面，每周用酒精棉球擦拭一次，定期進行紫外線燈管強度監測，并居然痕跡化管理12 各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。13 對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定采取相應的消毒隔離和處理措施。產房的消毒隔離管理（一）人員管理1.嚴格出入人員的管理，最大限度地減少人員流動2.進入產房工作人員應先洗手、換刷手衣、戴帽子、口罩、換產房專用鞋3.離開產房時，應換外出衣和鞋4.接生

16、時應嚴格遵守無菌操作規程5.陪待產人員必須穿隔離衣、帶口罩、帽子等（二）環境的消毒1、 空氣的消毒：每日紫外線消毒1-2次。2、 地面和物表的消毒：濕式清掃或擦拭，每日常規進行，以清潔為主；若被污染及時用消毒劑拖地（擦拭）。3、待產床、產床、平車每次使用后必須更換一切用品，并用含氯消毒劑擦拭床單位。其它物品應定期清潔消毒。產婦出產房后應終末消毒。（三）接生中的預防措施1.有刷手禁忌者嚴禁上臺2.保持無菌單布及手術衣干燥，潮濕視為污染應更換。3.無菌包在使用前，必須檢查核對包裝原樣、有效期和滅菌指示帶。4.滅菌后的物品必須在有效期內使用，產包打開超過4小時視為污染。5.助產用的器械視為相對污染，

17、必須與臍帶處理器械分開使用，嚴禁用側切剪刀斷臍。6.重復使用的無菌布單，一經打開，無論是否使用，均必須重新滅菌。一次性物品，一旦開啟，若未用完，也視為已污染。7.持物鉗滅菌后干燥保存，每次接生使用一套。8.重復使用的各種器具每次使用后應放入含氯消毒液中浸泡后再進一步處置。一次性無菌醫療用品禁止重復使用。9.及時清理新生兒口腔和上呼吸道內吸入物、以防止吸入性肺炎。10.氧氣濕化瓶內每次使用前加入滅菌蒸餾水，使用后進行終末消毒，并干燥保存。11.新生兒娩出后，應盡快與母親皮膚接觸獲得正常菌群（四）隔離孕產婦的醫院感染控制1.凡患有傳染性疾病的產婦均應收入隔離待產室待產、隔離分娩室分娩。2.需手術者

18、，手術通知單上應注明隔離類別和感染疾病的診斷。3.一切器械、物品單獨固定使用，需重復使用的應予含氯消毒液(1000mg/L)浸泡后再進一步處置。母嬰同室的醫院感染管理一、母嬰同室的收護對象1.本院的產婦及出生的新生兒均應送入母嬰同室。2.有嚴重合并癥者暫住高危病房，待平穩后進入母嬰同室。3.高危新生兒母親不提前出院，允許進NICU喂奶。新生兒不屬隔離情況者，要就地治療，不離開母嬰同室。二、母嬰同室的消毒隔離措施1.應根據標準預防的原則實施消毒隔離。2.母嬰同室每日空氣消毒及上下午各通風一次，每次至少20分鐘。3.母嬰一方有感染性疾病時，應予隔離，產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。4.產婦哺乳前應

19、洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具應雙消毒。5.嬰兒洗澡水應為流動水，沐浴用具一嬰一用一消毒。浴巾、內衣等清洗、滅菌后再用。6.嚴格探視制度，任何人接觸嬰兒前必須清潔洗手7.母嬰出院后，其床單位、保溫箱等應行終末消毒。產房、母嬰同室的質量監測及管理 一、環境衛生學監測：不同類別環節空氣、物體表面、醫護人員手的細菌菌落計數標準。環境類別空氣平均菌落數物體表面平均菌落數CFU/cm2CFU皿I類環境潔凈手術部符合GB 50333要求4. 0(30 min)b50其他潔凈場所類環境4. 0(15 min)50類環境4. 0(5 min)100類環境4.0(5 min)100衛生手消

20、毒后醫務人員手表面的菌落總數應10 CFU/cm2。外科手消毒后醫務人員手表面的菌落總數應5 CFU/cm2。懷疑醫院感染暴發或疑似暴發與醫院環境有關時，應進行目標微生物檢測。使用中的消毒劑滅菌劑應行生物和化學監測。生物監測，消毒劑每季度一次，細菌含量100cfu/ml，不得檢出致病性微生物，滅菌劑每月一次，不得檢出任何微生物。化學監測：含氯消毒劑每日監測1) 醫療用品： 接觸皮膚：菌落數200 cfu/g或100 cm2；致病性微生物不得檢出； 接觸粘膜：菌落數20cfu/g或 100 cm2；致病性微生物不得檢出；進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的必須達到滅菌要求。2) 使用中消

21、毒劑、滅菌劑： 使用中消毒劑菌落數100cfuml，致病性微生物不得檢出，消毒物品不得檢出致病性微生物。使用中滅菌劑：不得檢出任何微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。3) 衛生潔具：如便器、尿壺、拖把、抹布等、不得檢出致病菌，HbsAg陰性。4) 醫療廢物：嚴格分類收集，禁止私自處置；包裝容器合格有明顯警示標識；專人統一回收、專線運輸到暫存處。廢物暫存的時間不得超過2天；運送工具定期消毒；醫療廢物暫存處定期消毒；病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液在交醫療廢物集中處理單位前應先消毒。1. 紫外線燈管控制標準： 照射強度：使用中70w/cm2；新燈管:90w/cm2；室內安裝數量1.5w/m3

22、。2. 消毒藥械及一次性使用無菌醫療用品控制標準：效證件符合規范要求， 產品質量合格。 3. 消毒、滅菌與隔離應符合規范要求。4. 無菌技術操作應符合操作規程。5. 合理應用抗感染藥物，按照醫院分類、分級使用的有關規定執行。四、管理措施1. 科室醫院感染管理小組委員會由科主任主持，定期召開委員會會議，研究解決工作中存在的問題，定期通報感染管理工作情況。2. 建立醫院感染管理責任制，在感染管理工作中認真履行衛生部醫院感染管理辦法和我院“醫院感染管理責任制”所規定職責及要求。3. 制定并完善醫院感染管理規章制度，層層落實，獎懲嚴明。4. 制定醫院感染知識的培訓制度，定期對本科醫護人員進行醫院感染知

23、識的繼續教育培訓、考試，普及醫院感染管理與監控知識。5. 科室感控組長進行監督、檢查和指導工作，發現問題及時查找原因，制定改進措施并督導實施。五、檢查、考評與反饋依據上述監測內容及控制標準定期對科室進行督導考評并定期發布監測信息，每月對科室清潔、消毒、滅菌、隔離及無菌物品的擺放、技術操作執行、醫療廢物分類、處理等情況進行檢查，不合格的科室，要求尋找原因進行分析，寫出整改措施進行持續整改。醫院感染控制教育培訓制度 醫院感染管理是醫院管理的重要內容，預防和控制醫院感染，其涉及面很廣，它與職工的重視程度，控制感染的技術水平等都有密切的關系，只有全院的工作人員協力合作，積極參與，才能有效的控制感染的發

24、生，為此，特制定本制度：一、 對新分配入科的護理人員，要進行消毒、隔離、滅菌技術的再強化教育，以便引起每位工作人員的高度重視。二、 每季度組織全科人員學習醫院感染管理知識。三、 經常性學習有關院感知識，使每位護理人員均養成嚴格執行各種消毒隔離制度的良好習慣。實習生、新上崗人員院感知識培訓制度一、實習生、新上崗人員報到后，統一組織進行醫院感染管理知識的培訓，時間不少于三學時。二、必須掌握醫院感染管理基本知識。三、學習預防醫院感染的規章制度，重點是消毒與隔離中與他們所從事崗位有關的知識。四、培訓結束后，進行考試，考試合格后方可上崗。五、不合格者進行延期培訓。工勤人員醫院感染知識培訓制度一、培訓范圍

25、全院工勤人員。二、培訓方式講課、座談、觀看宣傳教育片、網上學習等，以現場講課為主，宜圖文并茂、現場演示。三、培訓時間每年不少于2次的培訓，人員調動時，需重新進行培訓，培訓考核合格方可上崗。四、培訓內容1預防和控制醫院感染的目的、意義。2預防和控制醫院感染的基礎衛生學。3消毒隔離基本知識。4清潔程序及清潔方法。5相關消毒藥械的正確使用。6手衛生。7職業安全與個人防護。8醫院廢物管理。標準預防及執行措施 標準預防是將普遍預防和體內物質隔離的許多特點進行綜合，認定病人血液，體液，分泌物，排泄物均具有傳染性，需進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜接觸上述物質者必須采取防護措施

26、根據傳播途徑采取空氣，飛沫，接觸隔離，是預防醫院感染成功而有效的措施 。（一）隔離對象：將所有病人血液、體液、分泌物、排泄物視為有傳染性，需要隔離。（二）防護：實施雙向防護，防止疾病雙向傳播。 （三）隔離措施：根據傳播途徑建立接觸、空氣、飛沫隔離措施。其重點是洗手和洗手的時機。 （四）標準預防措施 1、洗手：接觸血液、體液、排泄物、分泌物后可能污染時，脫手套后，要洗手或使用快速手消毒劑洗手。 2、手套：當接觸血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜時應戴手套；手套可以防止醫務人員把自身手上的菌群轉移給病人的可能性；手套可以預防醫務人員變成傳染微生物時的媒介，即防止醫務人員將從病人或環境中污染

27、的病原在人群中傳播。在兩個病人之間一定要更換手套；手套不能代替洗手。 3、面罩、護目鏡和口罩：戴口罩及護目鏡也可以減少病人的體液、血液、分泌物等液體的傳染性物質飛濺到醫護人員的眼睛、口腔及鼻腔粘膜。4、隔離衣：穿隔離衣為防止被傳染性的血液、分泌物、滲出物、飛濺的水和大量的傳染性材料污染時才使用。脫去隔離衣后應立即洗手，以避免污染其他病人和環境。5、 可重復使用的設備：（1）可復用的醫療用品和醫療設備，在用于下一病人時根據需要進行消毒或滅菌處理。 (2)處理被血液、體液、分泌物、排泄物污染的儀器設備時，要防止工作人員皮膚和黏膜暴露，工作服的污染，以致將病原微生物傳播給病人和污染環境。 (3)需重

28、復使用的利器，應放在防刺的容器內，以便運輸、處理和防止刺傷。(4)一次性使用的利器，如針頭等放置在防刺、防滲漏的容器內進行無害化處理。 6、物體表面、環境、衣物與餐飲具的消毒 (1)對醫院普通病房的環境、物體表面包括床欄、床邊、床頭桌、椅、門把手等經常接觸的物體表面定期清潔，遇污染時隨時消毒。 (2)在處理和運輸被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服、衣物時，要防止醫務人員皮膚暴露、污染工作服和環境。 (3)可重復使用的餐飲具應清洗、消毒后再使用，對隔離病人盡可能使用一次性餐飲具。(4)復用的衣服置于專用袋中，運輸至指定地點進行清洗、消毒，并防止運輸過程中的污染。7、急救場所可能出現需要復蘇時

29、，用簡易呼吸囊(復蘇袋)或其他通氣裝置以代替口對口人工呼吸方法。8、醫療廢物應按照國家頒布的醫療廢物管理條例及其相關法律法規進行無害化處理。（五）接觸隔離接觸傳播指通過接觸而傳播的疾病，接觸傳播是醫院感染主要而常見的傳播途徑，一般包括直接傳播和間接傳播。對確診或可疑感染了接觸傳播病原微生物如腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染等的病人，在進行標準預防的基礎上，還應采用接觸傳播隔離預防。1、病人的隔離(1)病人安置在單人隔離房間，無條件時可將同種病原體感染的病人安置于一室。(2)限制病人的活動范圍。(3)減少轉運，如必須轉運時，應盡量減少對其他病人和環境表面的污染。2、防護隔離(1)進入隔離病室接

30、觸病人包括接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物等物質時，應戴手套。(2)離開隔離病室前，接觸污染物品后摘除手套，洗手和或手消毒。(3)進入病室，從事可能污染工作服的操作時，應穿隔離衣；離開病室前，脫下隔離衣，按要求懸掛，或使用一次性隔離衣，用后按醫療廢物管理要求進行處置。(4)隔離室應有隔離標志（藍色），并限制人員的出入。（六）空氣隔離 空氣傳播是指病原微生物經由懸浮在空氣中的微粒(粒徑小于5um)一氣溶膠來傳播的方式，這種微粒能在空氣中懸浮較長時間，并可隨氣流漂浮到較遠處，所以可造成多人感染，甚至導致醫院感染暴發流行。因此，病人所處的環境需要屏蔽，可使用單人房間、專門的空氣處理系統和通風設備

31、防止空氣傳播。醫務人員和進入該環境的人員應使用呼吸道保護裝置。如果病人確診或可疑感染了經空氣傳播的疾病，如結核、流行性腦膜炎、腮腺炎、水痘、麻疹、肺鼠疫、肺出血熱等，在標準預防的基礎上還要采用空氣傳播的隔離預防，要采用以下隔離措施：1、病人的隔離：（1）病人應單間安置，加強通風。（2）無條件時，相同病原微生物感染病人可同住一室。（3）盡快轉送有條件收治的傳染病院或衛生行政部門指定的醫院進行收治，并注意轉運過程中醫務人員的防護；當病人病情容許時，應戴醫用防護口罩。（4）限制傳染病人的活動范圍。（5）做好空氣的消毒。2、防護隔離（1）醫務人員進入確診或可疑傳染病人房間時，應戴帽子、醫用防護口罩。（

32、2）進行可能產生噴濺的診療操作時，應穿隔離衣。（3）接觸病人及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質時必須戴手套。（4）做好隔離標記（黃色）（七）飛沫隔離飛沫傳播是指經較大的飛沫氣溶膠微粒(粒徑大于5um)而傳播的疾病。在空氣中懸浮的時間不長，噴射的距離不過1m左右。如果病人確診或可疑感染了經飛沫傳播的疾病，如百日咳、白喉、病毒性腮腺炎、腦膜炎等疾病，在標準預防的基礎上還應采用飛沫傳播隔離預防。 1、病人的隔離（1）可疑傳染病人安置在單人隔離病房；無條件時相同病原體感染的病人可同室安置；不同病原體感染的病人應分開安置。（2）減少病人的活動范圍，減少轉運，當必須轉運時，醫務人員應注意防護，病人病情容

33、許時應佩戴醫用防護口罩。（3）病人之間、病人與探視者之間相隔空間在1米以上，加強通風，空氣不需特殊的處理。2、防護隔離（1）病人近距離(1米以內)接觸，需佩戴帽子與醫用防護口罩。（2）進行可能產生噴濺的診療操作時，應穿隔離衣。當接觸病人及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質時必須戴手套。 (3)做好隔離標記（粉色）祿勸縣中醫院感染病例監測、報告制度為防止醫院感染暴發流行，保障醫療安全，根據衛生部醫院感染管理辦法及醫院感染暴發報告與處置規范，結合我院實際制定本制度。1、 各臨床科室必須對住院病人開展醫院感染病例感染監測，以掌握我院醫院感染發病特點，為我院醫院感染控制提供科學依據。2、醫院感染病例由

34、臨床主管醫生按照醫院感染診斷標準進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，發現醫院感染病例或疑似醫院感染病例時，經治醫生應報告科主任并于24小時內填寫“醫院感染個案調查表”報告醫院感染管理科，醫院感染管理科接到報告后，立即進行調查、核實。對明確診斷的病例應在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱，對不能確診的醫院感染病例須將該病員的全部資料報醫院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認定或否定；特殊情況應及時匯報與處理。3、臨床科室發現醫院感染病例除按要求上報外還應采取有效控制措施，減少醫院感染的擴散，院感科應給予指導并進行效果評價；確診為傳染病病例的，按中華人民共和國傳染病防治法和國

35、家突發公共衛生事件應急預案的有關規定進行報告和控制；檢驗科發現攜帶耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE)等多重耐藥菌病人時應立即報告院感科和病人所在科室，院感科應做好登記并指導科室采取消毒隔離措施。4、感染管理科于每月不定期到各臨床科室調查和收集院感病倒報告及漏報情況，對高危科室實施目標性監測。5、臨床科室發現在短時間內有3例以上同種同源的感染病例，或3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象時，必須立即報告院感科，院感科立即向醫院感染委員會及分管院長報告，并到科室進行調查核實，確定為醫院感染暴發流行時，應

36、立即啟動醫院醫院感染暴發應急預案，并按醫院感染暴發流行報告及處置管理規范的規定進行報告和處理。發生以下情形時，應當于12小時內向縣衛生局報告，并同時向縣疾控中心報告。5例以上疑似醫院感染暴發。3例以上醫院感染暴發。發生以下情形時，應當按照國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）的要求，在2小時內向衛生廳及疾控中心報告。10例以上的醫院感染暴發；發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。6、如有漏報或遲報醫院感染病例的應按照醫院感染管理處罰制度的有關規定進行處罰；發生醫院感染暴發流行，有瞞報、遲報或不報的應追究相關人員及科室負責人的責任。祿勸

37、縣中醫院感染報告流程臨床主管醫生完善病原體檢查，發現醫 院感染病例（或疑似感染病例）報告科主任，同時于24小時內填表上報院感科院感科立即調査、核實，明確診斷的按醫院感染病例處理；不能確診的交與院感委員會認定或否定（如遇醫院感染暴發啟動“醫院感染暴發事件應急預案；傳染病按傳染病處理）采取有效控制措施效果評價，反饋醫院感染暴發報告流程總結經驗教訓，進行結果反饋，對相關責任人及科室進行處理分析調査結果，寫出調査報告，盡快制定針對性的隔離、治療措施立即啟動醫院感染暴發應急預案按要求向上級衛生行政主管部門報告進行病原學檢測：對可能的傳染源及傳播途徑進行微生物檢測，包括感染病人、接觸者、可疑的環境傳染源、

38、可能成為傳播途徑的物品、醫護人員及陪護人員等根據流行病學及病原學調查結果，最終確定隔離人群（包括確診感染患者、與之密切接觸者、可能攜帶病原者）及無需隔離人群（包括確診非感染患者、無密切接觸病原者、非病原攜帶者）初步對感染者、可疑感染者及相關接觸者進行隔離報告院感委員會及分管院長病例進行確診，核實流行或暴發報告院感科醫院感染暴發或疑似暴發：短時間內出現3例臨床癥狀相似、病原體相同的醫院感染病例祿勸縣中醫院醫療廢物醫院感染管理制度 按照國務院醫療廢物管理條例和衛生部醫療衛生機構醫療廢物管理辦法等法規及相關精神，結合我科實際情況制定本制度。 1、組織全科人員對醫療廢物相關知識的學習、使之能熟練掌握醫

39、療廢物的分類收集、運送、暫存、個人防護等知識。 2、醫療廢物必須分類收集，警示標識清楚，杜絕醫療廢物與生活垃圾混裝，設置有顏色的污物袋，黑色袋裝生活垃圾，黃色袋裝醫用垃圾（感染性廢棄物），銳器物使用后應放入專用銳器盒（防滲漏、耐刺）內，使用的污物袋和銳器盒應堅韌耐用、不漏水。當盛裝醫療廢物的口袋或容器達到3/4滿時應使用有效地封口方式，使容器封口嚴密；禁止將放入包裝物或容器內的醫療廢物取出。 3、隔離的傳染病病人所產生的醫療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密閉；包裝物或容器外層被感染性廢物污染時應在其外增加一層包裝。 4、醫療廢物的院內運送、存貯應專人管理，每天由專人將分類包裝好的醫療廢物專線密

40、閉運送至醫療廢物暫存點，做到交接清楚、責任明確，認真做好登記與雙簽字，登記資料至少保存3年。 5、醫療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過48小時，醫療廢物暫時儲存地點應遠離醫療區，食品加工區，工作人員活動區，以及生活垃圾存放場所，封閉加鎖管理并設置明顯的醫療廢物的警示標識和“禁止吸煙、飲食” 警示標識，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以及防兒童接觸等安全措施。 6、醫務人員及醫療廢物處理人員必須嚴格遵守醫療廢物工作流程和相關規定，做好自我防護，防止職業暴露，并防止醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故發生。， 7、每天運送工作結束后，應對運送工具進行清潔和消毒；醫療廢物轉交出去后對暫存地點、設施、設備

41、進行清潔和消毒。 8、院感管理科每月定期與不定期相結合的方式進行專項檢查，對檢中發現的問題，責令科室立即整改，并進行整改后的督查。醫院醫療廢物處置流程感染性廢物病理性廢物廢物分類收集損傷性廢物藥物性廢物化學性廢物被病人體液污染的各種物品，各種廢棄標本，病理組織標本、蠟塊，使用后的一次性醫療用品及醫療器械，病原體的培養基、標本、和菌種（需蒸汽滅菌）。一次性注射器針筒、一次性輸液器管路等一次性注射器、輸液器針頭1.醫用銳器，如：縫合針、刀片2.載玻片、玻璃試管、安瓿1.大批量者，與藥劑科聯系，由專業部門回收處理；2.少量可隨感染性廢物處理黃色包裝袋黃色利器包裝盒過期、淘汰、變質、或被污染的廢棄的藥

42、品。如：抗菌藥物、致癌性藥物、免疫抑制劑，廢棄的疫苗、血液制品等醫學影像室、實驗室廢棄的化學試劑廢棄的過氧乙酸、戊二醛等消毒劑廢棄的汞血壓計、溫度計黃色包裝袋交由具有資質的醫療廢物處置單位處理（雙簽字并保管好三聯單）每日各科室由專人負責將醫療廢物運送至醫療廢物暫存點（執行雙簽字）祿勸縣中醫院醫療廢物流失、泄露、擴散和意外事故時的緊 急 預 案一、科室發生流失、泄露、擴散和意外事故時應立即向醫療廢物管理專職人員報告。二、確定流失、泄露、擴散的醫療廢物的類別、數量、發生時間、影響范圍及嚴重程度。三、組織有關人員盡快按照應急方案，對發生醫療廢物泄露、擴散的現場進行處理。四、對被醫療廢物污染的區域進行

43、處理時，應盡可能減少對病人、醫務人員、其他現場人員及環境的影響。五、采取適當的安全處理措施，對泄漏物及受污染的區域，物品進行消毒或其他無害處理，必要時封鎖污染區，以防擴大污染。六、對污染性廢物污染區域進行消毒時，消毒工作從污染最輕區域向污染最重區域進行，對可能被污染的所有使用工具應消毒處理。七、工作人員應做好衛生安全防護后進行工作。八、處理工作結束后，應當對時間的起因進行調查，并采取有效防范措施，預防類似事件發生。祿勸縣中醫院醫療廢物分類一、污染性廢物棉簽，棉球、引流條、紗布、一次性手套、口杯、鞋套、口罩、帽、吸痰管、尿管、胃管、胃腸減壓器、輸血器、引流袋、產包、輔料帶、傳染病人或懷疑似傳染病

44、人的生活垃圾，病原體的培養基，被病人血液、體液、排泄物污染的物品、用過的一次性輸液器、注射器、鼻塞等。二、損傷性廢物用過的各種針頭，縫合針、各種刀片、手術據、載玻片、玻璃試管、玻璃安剖。三、病理性廢物手術診療過程中病理切片后廢棄的人體組織，病理蠟塊，醫學實驗動物的尸體組織。四、藥物性廢物廢棄的一般性藥品，廢棄的細胞毒性和遺傳毒性藥品等。五、化學性廢物醫療實驗、影像室廢棄的化學制消毒劑，過氧乙酸、廢棄的血壓計，溫度計等。醫務人員標準預防制度與職業暴露防護措施一、標準預防制度在實施標準預防的基礎上做好個人防護是防止醫務人員職業暴露的有效措施，醫務人員要認真執行標準預防制度。1、 將所有患者的血液、

45、體液、分泌物、排泄物均視為有傳染性，需進行隔離，既要防止血源性疾病的傳播，又要防止非血源性疾病的傳播；強調雙向防護，既要防止疾病從患者傳給醫務人員，又要防止疾病從醫務人員傳給病人；根據疾病的傳播途徑采取有效的隔離措施，其重點是洗手和洗手的時機。2、 認真執行洗手與手消毒：接觸患者前后均應洗手；皮膚表面接觸血液、深層體液或可能受污染的器具后應立即洗手或手消毒；脫去手套后，即使手套表面沒有破損也應馬上清洗雙手。3、在處理血液、體液、分泌物、排泄物或其它有潛在傳染性物質時或預計上訴物質會發生飛濺時需要正確使用個人防護設備，包括手套、口罩帽子、面罩、護目鏡、隔離衣、滲透圍裙、防水鞋、鞋套等。4、及時、

46、正確處理使用后被污染的儀器、設備及布類，防止微生物污染其他患者和環境。5、小心處理銳器，針頭使用后切勿套上針帽，應將針頭置于固定的容器內。6、注意環境控制，對環境進行日常清潔與衛生出置。7、正確處理醫療廢物。8、任何地方被血液、體液污染，應先用稀釋的含有效氯的消毒劑消毒，再脫手套，認真清洗雙手。9、應記錄及報告血液、體液暴露的情況。二、職業暴露的防護措施1、醫務人員應積極參加有關職業暴露防護知識的培訓，熟悉發生職業暴露后的處理和報告流程。2、認真執行手衛生規范，洗手：是預防感染傳播最有效最經濟的措施。接觸患者前后，包括脫手套后，手或身體其他部位被患者血液、體液、人體組織污染后立即用肥皂和流動水

47、清洗。3、各科室應根據科室特點準備足夠的防護用品，如：手套、口罩帽子、護目鏡、面罩、防滲透圍裙、防水鞋、防水隔離衣、鞋套等；離開工作場所時應將防護用物脫去，放置在指定位置并洗手或手消毒。4、醫務人員特別是供應室、手術室、產房、醫療廢物處置等重點科室每年應進行健康體檢一次，根據情況進行疫苗接種。5、 醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。 6、掌握銳器的正確使用方法以及用后處理程序；針頭使用后切勿回套上針帽，應將針頭放入耐刺、防滲漏的利器盒內，確需回帽時必須單手回套；不能弄斷、打破或扭曲或隨意丟棄已開封或使用后的針頭；禁

48、止手持銳器物隨意走動；日常工作中避免徒手傳遞針頭、刀片等銳器。三、意外暴露后的處理1、皮膚意外接觸到血液、體液，應立即用肥皂和清水沖洗。2、血液、體液意外進入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理鹽水沖洗。3、被血液、體液污染的針頭刺傷后，應當立即在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓； 受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。4、意外暴露后應立即采取有效預防措施并在48小時內填表上報醫院感染科，院感科應進行調査與分析，提出防止措施，根據有關規定做好相關的

49、化驗檢查、疫苗接種等處理。5、可疑暴露于HBV感染的血液、體液時，24小時內注射抗乙肝病毒高價抗體。6、可疑暴露于HIV感染的血液、體液時，應在2小時內上報院感科，并在上級醫院及專家的指導下，盡快于暴露后對其暴露級別以及暴露源的病毒載量水平進行評估和確定，并做出相應處置。7、跟蹤期間特別是最初的012周內，不應獻血和母乳喂養，性生活時戴避孕套。醫院感染質量控制目標方案一、管理目的通過采取監控措施，預防醫院感染暴發與流行，降低醫院感染發生率，減少病人痛苦及經濟負擔，提高醫療質量，保障醫療安全。二、管理組織機構 為保證醫院感染監控及管理工作總目標順利實現，醫院對感染監控工作實行三級網絡化管理，即：

50、醫院建立醫院感染管理委員會-醫院感染控制辦公室-科室醫院感染管理小組。 科室感染管理小組為醫院感染管理工作中的三級管理機構，是感染管理網絡中的執行層，主要負責醫院感染管理計劃和監控措施的落實工作，將工作中發現的問題及時報感染控制辦公室，在感染控制辦公室專職人員指導下，研究改進措施。科室感染管理小組每月進行科內質量檢查、考核和評價。各臨床科室要設置感染監控護士及感染監控醫生（兼職），協助科主任、護士長負責做好本科室預防醫院感染監控及管理工作。三、質量控制目標標準6. 醫院感染控制指標： 醫院感染率10； 醫院感染漏報率 2 0 ；無菌器械、敷料滅菌合格率100；各種注射、抽血一人一針一管一巾一帶

51、，執行率為100.7. 衛生學控制標準：5) 各類環境空氣、物體表面、醫護人員手衛生：環境類別空氣平均菌落數物體表面平均菌落數CFU/cm2CFU皿I類環境潔凈手術部符合GB 50333要求4. 0(30 min)b50其他潔凈場所類環境4. 0(15 min)50類環境4. 0(5 min)100類環境4.0(5 min)100衛生手消毒后醫務人員手表面的菌落總數應10 CFU/cm2。外科手消毒后醫務人員手表面的菌落總數應5 CFU/cm2。懷疑醫院感染暴發或疑似暴發與醫院環境有關時，應進行目標微生物檢測。使用中的消毒劑滅菌劑應行生物和化學監測。生物監測，消毒劑每季度一次，細菌含量24 小

52、時)方可解除隔離。(六)醫療廢物管理銳器置入銳器盒，其余醫療廢物均放置在黃色垃圾袋中，置入轉運箱中，集中收集后送大地固廢處置中心無害化處理。(七)培訓宣教1、醫務人員：專題講座如手衛生、多重耐藥菌醫院感染的預防與控制知識等。2、工人：進行面對面的現場指導與演示，主要是手衛生、消毒隔離知識。3、病人與家屬：進行耐心的說明，并告知洗手等消毒隔離措施的重要性，提供洗手設施或手消毒劑。呼吸機相關肺炎（VAP）預防與控制制度呼吸機相關肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）：是指建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）并接受機械通氣時發生的肺炎，包括發生肺炎48h內曾經

53、使用人工氣道進行機械通氣者。根據我科情況，加強病人安全管理，特制定本制度:（一）基本要求 1、醫院應將呼吸機相關肺炎的預防與控制工作納入醫療質量管理。 2、制定呼吸機使用指征、使用過程、醫院感染相關預防與控制工作的各項規章制度和標準操作規程，并有相應的管理責任制。 3、從事呼吸機相關工作的醫務人員，應當掌握呼吸機相關肺炎預防與控制方面的知識，落實醫院感染管理規章制度、標準操作規程和要求。 4、嚴格執行呼吸機相關肺炎的各項預防與控制措施。（二）醫務人員 1、醫務人員應嚴格遵守手衛生規范。 2、醫務人員應在實施標準預防的基礎上，掌握不同病原體的主要傳播途徑和相應隔離措施的知識和技能，包括接觸隔離、

54、空氣隔離和飛沫隔離。 3、醫務人員出現呼吸道感染綜合征，應避免直接接觸患者。 4、從事呼吸機相關診療工作的醫務人員，每年宜接種流感疫苗。（三）患者管理1、若無禁忌癥，患者床頭應抬高，以30-45為宜。2、應定時進行口腔衛生護理，至少每2-6h一次，尤其對經口氣管插管的患者。3、宜使用含有0.1%-0.2%氯己定的消毒劑漱口、口腔粘膜、牙齒擦拭或沖洗。4、實施腸內營養時，應避免胃過度膨脹，宜采用遠端超過幽門的鼻飼管，注意控制容量和輸注速度；條件許可時應盡早拔除鼻飼管。5、應積極預防深靜脈血栓形成。6、多重耐藥菌如甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）、多重耐藥或泛耐藥鮑曼不動桿菌（MDR/PDR

55、-AB）、耐碳青霉烯腸桿菌科細菌（CRE）等感染或定植者，應采取接觸隔離措施。7、應規范人工氣道患者抗菌藥物的預防性使用。不宜常規使用口服抗菌藥物進行選擇性消化道脫污染。避免為預防呼吸機相關肺炎而常規給予全身靜脈使用或呼吸道局部使用抗菌藥物。（四）氣道管理1、嚴格掌握氣管插管指征。對于需要輔助通氣患者，應盡量采用無創正壓機械通氣（NIPV）。2、宜選擇經口氣管插管，經鼻氣管插管可增加肺炎的風險。短期內（2周）不能撤除人工氣道的患者，宜盡早選擇氣管切開。3 、應選擇型號合適的氣管插管，并常規進行氣囊壓力監測，氣囊壓力應保持在25-30cmH2O。4、插管時間可能超過72h的患者，宜選用帶聲門下分

56、泌物吸引的氣管導管。5、盡早拔除氣管插管。每日停用或減量鎮靜劑一次，評估是否可以撤機或拔管，同時要盡量避免拔管后再插管。6、應定時抽吸氣道分泌物。當轉運患者、改變患者體位或插管位置、氣道有分泌物積聚時，應及時吸引氣道分泌物。7、可采用開放式吸痰。對于部分多重耐藥菌或泛耐藥菌如MRSA、MDR/PDRAB、CRE的感染或定植，以及疑似有傳染性的呼吸道感染患者，宜采用密閉式吸痰裝置。8、 抽吸氣道分泌物時，醫務人員應嚴格遵守無菌技術操作規程，每次吸引應充分。氣道分泌物抽吸方法見附錄。9、連續使用機械通氣的患者，不應頻繁更換呼吸機管路，宜每周更換1次。如有明顯污染或功能出現障礙，則應及時更換。10、

57、呼吸機管路集水杯中的冷凝水，應及時傾倒，操作時要謹慎，避免冷凝水流入氣管插管和呼吸機管路上的濕化器或霧化器內。冷凝水應倒入下水道，不應隨意傾倒在室內地面上。11、應在管路中常規應用氣道濕化裝置，但不應常規使用微量泵持續泵入濕化液進行濕化。加熱濕化器內添加用水，應為無菌水。12、使用熱濕交換器可減少或避免冷凝水形成。熱濕交換器的更換頻率不宜短于48h，除非有明顯污染和功能出現障礙。13、霧化器應一人一用一消毒。霧化器內不宜添加抗菌藥物。14、不應常規使用細菌過濾器預防呼吸機相關肺炎。呼吸道傳染性疾病患者或疑似呼吸道傳染性疾病患者，可使用細菌過濾器防止病原體污染呼吸機內部。（五）醫用物品的清潔、消

58、毒管理1、 應遵循醫療衛生機構消毒、滅菌基本要求。2、使用中的呼吸機外殼、按鈕、面板應保持清潔。有明顯污染、遇感染暴發或耐藥菌流行時應消毒。3 、無菌物品應一人一用一滅菌。接觸患者粘膜的物品應一人一用一消毒。中度和高度危險性醫用物品如呼吸機螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，宜由消毒供應中心（CSSD）集中處理。4、 對呼吸機內部不必進行常規消毒，除非有明顯污染。5 、麻醉機應使用細菌過濾器防止病原體污染麻醉機內部，應按照生產廠家的產品說明進行適當的衛生處理。加熱濕化器和活瓣應一人一用一更換，管道應一周一更換，污染或功能出現障礙時應隨時更換。當感染性疾病患者使用后用于下一位患者之前應更換過濾器

59、和管道。（六）環境管理患者周圍環境中頻繁接觸的物表，如床頭桌、床欄桿、呼叫按鈕等，應常規清潔消毒。（七）監測管理1、應開展呼吸機相關肺炎的目標性監測，包括發病率、危險因素和常見病原體等，定期對監測資料進行分析、總結和反饋。2、應定期開展呼吸機相關肺炎預防與控制措施的依從性監測、分析和反饋，并有對干預效果的評價和持續質量改進措施。3、不宜常規進行空氣、物體表面等環境微生物監測，但潔凈病房應按照國家相關規定進行相應指標的監測。4、出現疑似醫院感染暴發時，特別是多重耐藥菌或不容易清除的耐藥菌、真菌感染暴發以及發生軍團菌醫院感染時，應針對特定環境進行目標微生物監測，以尋找感染源和評價控制措施的效果。導

60、管相關血流感染預防與控制制度 留置血管內導管是救治危重患者、實施特殊用藥和治療的醫療操作技術。置管后的患者存在發生感染的危險。血管內導管相關血流感染的危險因素主要包括：導管留置的時間、置管部位及其細菌定植情況、無菌操作技術、置管技術、患者免疫功能和健康狀態等因素。一、導管相關血流感染的定義 導管相關血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,簡稱CRBSI）是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養細菌

61、或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。 二、導管相關血流感染預防要點（一）管理要求1.健全規章制度，制定并落實預防與控制導管相關血流感染的工作規范和操作規程，明確相關部門和人員職責。2.醫務人員應當接受關于血管內導管的正確置管、維護和導管相關血流感染預防與控制措施的培訓和教育，熟練掌握相關操作規程。3.建立靜脈置管專業護士隊伍，提高對靜脈置管患者的專業護理質量。4.醫務人員應當評估患者發生導管相關血流感染的危險因素，實施預防和控制導管相關血流感染的工作措施。5.逐步開展導管相關血流感染的目標性監測，持續改進，有效降低感染率。 （二）感染預防要點1.置管時：（1）

62、嚴格執行無菌技術操作規程。置管時應當遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應當鋪大無菌單（巾）；置管人員應當戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣。（2）嚴格按照醫務人員手衛生規范，認真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應當立即更換。（3）置管使用的醫療器械、器具等醫療用品和各種敷料必須達到滅菌水平。（4）選擇合適的靜脈置管穿刺點，成人中心靜脈置管時，應當首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。（5）采用衛生行政部門批準的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應當符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點應當避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再

63、進行置管操作。（6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫務人員，在未治愈前不應當進行置管操作。2.置管后：（1）應當盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應當使用無菌紗布覆蓋。（2）應當定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現潮濕、松動、可見污染時應當立即更換。（3）醫務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應當嚴格執行手衛生規范。（4）保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，應當用75%酒精或含碘消毒劑進行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染

64、時，應當立即更換。（5）告知置管患者在沐浴或擦身時，應當注意保護導管，不要把導管淋濕或浸入水中。（6）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內或者停止輸液后，應當及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規沖管，預防導管內血栓形成。（7）嚴格保證輸注液體的無菌。（8）緊急狀態下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應當在48小時內盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作相應處理。（9）懷疑患者發生導管相關感染，或者患者出現靜脈炎、導管故障時，應當及時拔除導管。必要時應當進行導管尖端的微生物培養。（10）醫務人員應當每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應當盡早

65、拔除導管。（11）導管不宜常規更換，特別是不應當為預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管。導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南 導尿管相關尿路感染是醫院感染中最常見的感染類型。導尿管相關尿路感染的危險因素包括患者方面和導尿管置入與維護方面。患者方面的危險因素主要包括：患者年齡、性別、基礎疾病、免疫力和其他健康狀況等。導尿管置入與維護方面的危險因素主要包括：導尿管留置時間、導尿管置入方法、導尿管護理質量和抗菌藥物臨床使用等。導尿管相關尿路感染方式主要為逆行性感染。針對其危險因素，特制度本制度，加強導尿管相關尿路感染的預防與控制工作。一、導尿管相關尿路感染的定義導尿管相關尿路感染主要是指患者留置

66、導尿管后，或者拔除導尿管48小時內發生的泌尿系統感染。臨床診斷：患者出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區叩痛，伴有或不伴有發熱，并且尿檢白細胞男性5個/高倍視野，女性10個/高倍視野，插導尿管者應當結合尿培養。病原學診斷：在臨床診斷的基礎上，符合以下條件之一：（一）清潔中段尿或者導尿留取尿液（非留置導尿）培養革蘭陽性球菌菌落數104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數105cfu/ml。（二）恥骨聯合上膀胱穿刺留取尿液培養的細菌菌落數103cfu/ml。（三）新鮮尿液標本經離心應用相差顯微鏡檢查，在每30個視野中有半數視野見到細菌。 （四）經手術、病理學或者影像學檢查，有尿路感

67、染證據的。患者雖然沒有癥狀，但在1周內有內鏡檢查或導尿管置入，尿液培養革蘭陽性球菌菌落數104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數105cfu/ml，應當診斷為無癥狀性菌尿癥。二、導尿管相關尿路感染預防要點（一）管理要求：1.健全規章制度，制定并落實預防與控制導尿管相關尿路感染的工作規范和操作規程，明確相關部門和人員職責。2.醫務人員應當接受關于無菌技術、導尿操作、留置導尿管的維護以及導尿管相關尿路感染預防的培訓和教育，熟練掌握相關操作規程。3.醫務人員應當評估患者發生導尿管相關尿路感染的危險因素，實施預防和控制導尿管相關尿路感染的工作措施。4.逐步開展導尿管相關尿路感染的目標性監測，持續改進，有

68、效降低感染率。（二）感染預防要點：1.置管前：（1）嚴格掌握留置導尿管的適應征，避免不必要的留置導尿。（2）仔細檢查無菌導尿包，如導尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應當使用。（3）根據患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質等的導尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。（4）對留置導尿管的患者，應當采用密閉式引流裝置。（5）告知患者留置導尿管的目的，配合要點和置管后的注意事項。2.置管時：（1）醫務人員要嚴格按照醫務人員手衛生規范，認真洗手后，戴無菌手套實施導尿術。（2）嚴格遵循無菌操作技術原則留置導尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。（3）正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。（

69、4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復使用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側大小陰唇，最后會陰、肛門。（5）導尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入1015毫升無菌水，輕拉尿管以確認尿管固定穩妥，不會脫出。（6）置管過程中，指導患者放松，協調配合，避免污染，如尿管被污染應當重新更換尿管。3.置管后。（1）妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。（2）保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬

70、運時夾閉引流管，防止尿液逆流。（3）應當使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。（4）留取小量尿標本進行微生物病原學檢測時，應當消毒導尿管后，使用無菌注射器抽取標本送檢。留取大量尿標本時（此法不能用于普通細菌和真菌學檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導尿管和集尿袋的接口。（5）不應當常規使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預防尿路感染。（6）應當保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應當進行消毒。留置導尿管期間，應當每日清潔或沖洗尿道口。（7）患者沐浴或擦身時應當注意對導管的保護，不應當把導管浸入水中。（

71、8）長期留置導尿管患者，不宜頻繁更換導尿管。若導尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應當立即更換導尿管。（9）患者出現尿路感染時，應當及時更換導尿管，并留取尿液進行微生物病原學檢測。（10）每天評估留置導尿管的必要性，不需要時盡早拔除導尿管，盡可能縮短留置導尿管時間。（11）對長期留置導尿管的患者，拔除導尿管時，應當訓練膀胱功能。（12）醫護人員在維護導尿管時，要嚴格執行手衛生。醫務人員手衛生規范一、手衛生的管理與基本要求：1. 應制定并落實手衛生管理制度，配備有效、便捷的手衛生設施。2. 應定期開展手衛生的全員培訓，醫務人員應掌握手衛生知識和正確的手衛生方法，保障

72、洗手與手消毒的效果。3. 應加強對醫務人員手衛生工作的指導與監督，提高醫務人員手衛生的依從性。4. 手消毒效果應達到如下相應要求: a)衛生手消毒，監測的細菌菌落總數應10cfu/cm2。 b)外科手消毒，監測的細菌菌落總數應5cfu/cm2。二、 手衛生設施：1. 設置流動水洗手設施，配備非手觸式水龍頭。2. 應配備清潔劑。肥皂應保持清潔與干燥。盛放皂液的容器宜為一次性使用，重復使用的容器應每周清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時及時更換，并清潔、消毒容器。3. 應配備干手物品或者設施，避免二次污染。4. 應配備合格的速干手消毒劑。5. 手衛生設施的設置應方便醫務人員使用。三、 洗手與衛生手消毒：

73、1. 洗手與衛生手消毒應遵循以下原則:a)當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂(皂液)和流動水洗手。b)手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。2. 在下列情況下，醫務人員應根據以上的原則選擇洗手或使用速干手消毒劑：a)直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。b)接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。c)穿脫隔離衣前后，摘手套后。d)進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。e)接觸患者周圍環境及物品后。f)處理藥物或配餐前。3. 醫務人員在下列情況時應先洗手，然后進行衛生手消毒：a)接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。b)直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。4. 醫務人員洗手方法：