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醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作手冊（25頁）.doc

資源ID：473593 資源大?。?span id="pdrphwp" class="font-tahoma">452.54KB 全文頁數(shù)：24頁
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醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作手冊（25頁）.doc

1、填寫要求1、填寫時(shí)必須字跡清楚、工整。2、醫(yī)療質(zhì)量管理工作手冊必須及時(shí)、認(rèn)真填寫，不得漏填。3、根據(jù)本科室醫(yī)師職稱及工作能力，落實(shí)手術(shù)分級管理制度，確定醫(yī)師手術(shù)權(quán)限范圍。4、根據(jù)科室實(shí)際情況，每月組織一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考試，見試卷。5、每月召開一次質(zhì)量管理小組會議，有會議議題、會議。6、科室每周對醫(yī)療質(zhì)量工作情況自查一次，有整改措施。7、對本科室內(nèi)發(fā)生差錯(cuò)或事故詳細(xì)登記。目錄1、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)責(zé)任書2、放射科主任考核標(biāo)準(zhǔn)3、放射科醫(yī)療質(zhì)量工作考核標(biāo)準(zhǔn)4、科室人員信息表5、年度工作計(jì)劃6、年度業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃7、醫(yī)療質(zhì)量管理小組名單、職責(zé)8、醫(yī)療質(zhì)控管理小組名單、職責(zé)9、

2、季月工作重點(diǎn)安排10、科室質(zhì)量管理小組會議11、質(zhì)控管理小組會議12、聯(lián)系會會議記錄13、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)14、醫(yī)療質(zhì)量管理自查工作記錄15、疑難報(bào)告單討論記錄16、失控分析、處理記錄17、醫(yī)療差錯(cuò)或事故及處理登記表18、工作量統(tǒng)計(jì)表19、投訴處理記錄20、派出進(jìn)修學(xué)習(xí)（培訓(xùn)）登記表21、季度工作小結(jié)22、年度工作總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)責(zé)任書為進(jìn)一步加大我院醫(yī)療質(zhì)量考核及管理工作力度，落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和各項(xiàng)核心制度，促進(jìn)我院醫(yī)療工作順利有序進(jìn)行，保證醫(yī)療安全，防止醫(yī)療事故，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定此目標(biāo)責(zé)任書。 1、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”及新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳指定的“十不準(zhǔn)”要求規(guī)范自己的行

3、為，恪守職業(yè)道德。 2、各科成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)規(guī)范、督查本科室各項(xiàng)醫(yī)療工作。 3、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、診療常規(guī)，目標(biāo)考核時(shí)以現(xiàn)場提問、閉卷考試等方式來檢查核心制度的落實(shí)情況。 4、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)力度，每月培訓(xùn)一次，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考試成績真實(shí)。 5、嚴(yán)把病歷質(zhì)量關(guān)，保證出科病歷的甲級率90%，絕對不允許出現(xiàn)丙級病歷。 6、規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則，根據(jù)抗菌藥物的分級管理合理使用抗生素，避免濫用及越級使用抗生素。 7、落實(shí)新技術(shù)、新項(xiàng)目審批制度，對本科開展的每一項(xiàng)新技術(shù)由全程風(fēng)險(xiǎn)評估記錄和預(yù)防處置預(yù)案，保證醫(yī)療安全；新技術(shù)、新項(xiàng)目上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由倫理委員會研

4、究決定同意在本院開展后方可開展此項(xiàng)工作。 8、加強(qiáng)對毒麻藥品、精神藥品的安全管理力度，定期抽查處方質(zhì)量，杜絕人情處方及大處方。 9、要按照中華人民共和國傳染病防治法規(guī)定，加強(qiáng)傳染病管理、結(jié)核病歸口管理及腹瀉病監(jiān)測工作，做好新生兒計(jì)劃免疫工作，杜絕瞞報(bào)、錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)、遲報(bào)。 10、通過口頭、文字、圖片、板報(bào)、標(biāo)語等多種形式，深入開展內(nèi)容豐富的健康宣教工作。 11、醫(yī)技科檢測項(xiàng)目滿足臨床需要，結(jié)果及時(shí)準(zhǔn)確，分級甲核簽字，將真實(shí)的數(shù)據(jù)單遞到臨床科室。定期對大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行維修、保養(yǎng)，嚴(yán)格按照操作規(guī)范使用，杜絕隱患。 12、嚴(yán)格按照“城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”和“新型農(nóng)牧合作醫(yī)療”政策及藥品目錄的規(guī)定合理檢查用

5、藥，必須使用通用名。 13、開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等法律、法規(guī)安全知識及醫(yī)療安全教育培訓(xùn)工作，杜絕隱患，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故。本責(zé)任書由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會組長和科主任簽定，各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核管理領(lǐng)導(dǎo)小組（簽字）科室負(fù)責(zé)人簽字年月日科主任考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目考核內(nèi)容分值扣分理由醫(yī) 療質(zhì) 量管理1.科主任手冊記錄齊全，科內(nèi)文件資料齊全。102.有健全的工作制度，明確的崗位責(zé)任制，科室質(zhì)量及醫(yī)療安全活動(dòng)檢查登記制度，每周一次，有記錄。103.醫(yī)療常規(guī)及各項(xiàng)技術(shù)操作常規(guī)完善。104.每月召開一次科室質(zhì)量小組會議及聯(lián)席會議，

6、有記錄。105.醫(yī)療質(zhì)量小組，醫(yī)療安全小組各有管理方案活動(dòng)記錄，醫(yī)療缺陷差錯(cuò)事故有登記，有整改措施。156.人才培養(yǎng)有計(jì)劃，新開展項(xiàng)目科研有立項(xiàng)，科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月一次，有記錄，有試卷。107.嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)相關(guān)科室會診規(guī)定，科主任外出，需到行政辦及醫(yī)務(wù)科請假。108.嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，安排好值班做到白班、夜班不空崗，重大情況及時(shí)上報(bào)。隨時(shí)參加搶救呼吸、心臟驟停等危重病人，在急救器械操作技術(shù)方面做好準(zhǔn)備。109.一切醫(yī)療工作要按規(guī)定履行告知義務(wù)。對麻醉藥品管理符合醫(yī)院的規(guī)定。510.工作中不得違反醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，制度，決議。顧全大局，聽從醫(yī)院指揮，圓滿完成各項(xiàng)臨時(shí)任務(wù)。10總分：100分得分在9

7、0分以上屬合格放射科醫(yī)療質(zhì)量管理工作考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目考核內(nèi)容分值扣分理由醫(yī) 療質(zhì) 量管理各項(xiàng)規(guī)章制度健全，各項(xiàng)操作流程規(guī)范，有診療常規(guī)，符合專業(yè)要求，并認(rèn)真執(zhí)行。10專業(yè)服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床需要，提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)，超聲、心電、影響常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果30分鐘。10科室質(zhì)量管理小組每月自查一次，對診斷符合率、病例隨訪率、檢查陽性率有統(tǒng)計(jì)分析及改進(jìn)措施。10各項(xiàng)檢查報(bào)告單內(nèi)容完整、結(jié)果及時(shí)準(zhǔn)確；分級審核簽字，有錯(cuò)誤診斷報(bào)告的更正，重新報(bào)告及簽字。10環(huán)境監(jiān)測結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)，射線有害標(biāo)識設(shè)置醒目。10員工防護(hù)知識培訓(xùn)有計(jì)劃，有落實(shí)，操作人員的防護(hù)措施規(guī)范、到位，患者防護(hù)用品配置到位。

8、 10與臨床科室定期或不定期召開聯(lián)席會議，并按醫(yī)院要求開展相應(yīng)項(xiàng)目。定期開展患者、醫(yī)師與護(hù)理人員滿意度調(diào)查，建立聯(lián)席會議記錄、滿意度調(diào)查達(dá)到90%以上，（見滿意度調(diào)查表）。10放射科每周集體閱片，保證診斷準(zhǔn)確率，有記錄，定期討論拍照術(shù)；功能科及時(shí)、準(zhǔn)確出具報(bào)告單；遇疑難病例時(shí)，及時(shí)討論，有記錄。10每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，有學(xué)習(xí)筆記和試卷。每月目標(biāo)考核時(shí)現(xiàn)場提問回答成績與試卷成績相符。10科室內(nèi)大型醫(yī)療設(shè)備定期保養(yǎng)和維護(hù)，并有相關(guān)記錄。10總分：100分合格分：90分年度工作計(jì)劃年度科室業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃科室質(zhì)量管理小組名單：質(zhì)量管理小組職責(zé)：質(zhì)控管理小組名單：質(zhì)控管理小組職責(zé)：季月工作重點(diǎn)安排

9、月工作安排周工作安排月份月小結(jié) 月份月小結(jié) 月份月小結(jié)科室質(zhì)量管理小組會議時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：會議議題：參會人員：會議內(nèi)容：會議決議：記錄人簽名：要求：按時(shí)召開科室管理工作會議，有改進(jìn)工作措施，會議決議，體現(xiàn)全面全過程質(zhì)量管理。質(zhì)控管理小組會議時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：會議議題：參會人員：會議內(nèi)容：會議決議：記錄人簽名：要求：按時(shí)召開質(zhì)控管理工作會議，有改進(jìn)工作措施，會議決議，體現(xiàn)全面全過程質(zhì)控管理。聯(lián)席會會議時(shí)間：地點(diǎn)：主持人：會議議題：參會人員：會議內(nèi)容：會議決議：記錄人簽名：要求：按時(shí)召開聯(lián)席會會議，有改進(jìn)工作措施，會議決議?？剖覙I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間：地點(diǎn)：授課人：

10、參加培訓(xùn)人員簽到：培訓(xùn)內(nèi)容：考核成績：效果評估：醫(yī)療質(zhì)量管理自查工作記錄日期工作中存在的問題責(zé)任人處理結(jié)果科主任持續(xù)改進(jìn)措施：自查內(nèi)容：檢查科室病歷質(zhì)量、處方質(zhì)量、醫(yī)療差錯(cuò)、院內(nèi)感染管理，發(fā)生問題能否及時(shí)處理、分析整改。要求每周至少自查一次。疑難報(bào)告單討論記錄討論時(shí)間：討論地點(diǎn)：主持人：參加人員：討論目的：報(bào)告單：討論內(nèi)容：討論結(jié)果：記錄人簽名：失控分析、處理記錄分析時(shí)間：主持人：參加人員：時(shí)間失控項(xiàng)目原因分析處理記錄醫(yī)療差錯(cuò)或事故及處理登記表住院號：患者姓名：床號：性別：年齡：族別：缺陷性質(zhì)：一般嚴(yán)重事故詳細(xì)經(jīng)過：原因分析：經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：防范措施：處理意見：責(zé)任人：科室負(fù)責(zé)人：年月日工作量統(tǒng)計(jì)表項(xiàng)目名稱單價(jià)檢查數(shù)量金額合計(jì)投訴處理記錄時(shí)間被投訴人投訴原因投訴者簽字處理意見科主任簽字派出進(jìn)修學(xué)習(xí)（培訓(xùn)）登記表姓名族別職稱學(xué)歷進(jìn)修學(xué)習(xí)（培訓(xùn)）單位學(xué)習(xí)專業(yè)起止時(shí)間備注外院醫(yī)師來本院進(jìn)修（實(shí)習(xí)）學(xué)習(xí)（培訓(xùn)）登記表姓名族別職稱學(xué)歷來院進(jìn)修學(xué)習(xí)單位學(xué)習(xí)專業(yè)起止時(shí)間備注季度工作小結(jié) 年度工作總結(jié)

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