1、張家界市中醫院臨床路徑實施工作方案醫院各科室、部門：為進一步規范診療行為，提高醫療質量，控制醫療費用，根據湖 南省中醫臨床路徑管理試點工作方案的通知（湘屮醫藥201115 號），結合我院實際情況，制訂張家界市中醫醫院臨床路徑管理工 作方案，現印發給你們，請認真貫徹執行。一、指導思想以病人為中心，以保持發揮中醫藥特色優勢提高臨床療效。保障 醫療安全為出發點，進一步規范中醫臨床診療行為，提高中醫醫療機 構醫療質量，為人民群眾提供安全 、有效、方便、價廉的中醫藥 服務。二、工作目標根據衛生部和省中醫藥管理局關于臨床路徑管理試點工作要求， 在我院骨傷科、針灸科、康復科開展臨床路徑管理試點工作，探索建
2、立適合我院實際的臨床路徑管理制度、工作模式、運行機制、質量評 估及持續改進體系，為在全院范圍內開展臨床路徑管理積累經驗并提 供實踐依據。三、組織管理成立我院臨床路徑管理試點工作領導小組、臨床路徑管理試點工 作指導評價小組、臨床路徑管理試點工作實施小組三級管理體系。臨床路徑管理試點T作領導小組負責制訂臨床路徑試點的丁作目 標、實施方案并組織實施。下設臨床路徑管理辦公室負責制訂臨床路 徑實施和關制度，確定實施臨床路徑文本，組織臨床路徑札I關培訓， 協調臨床路徑開發和實施過程屮遇到的問題，審核臨床路徑的評價結 果與改進措施。臨床路徑管理試點工作指導評價小組全面負責制訂臨床路徑的評 價指標和評價程序，
3、對臨床路徑的開發、實施進行技術指導，對臨床 路徑的實施過程和效果進行評價和分析，并根據評價結果提出臨床路 徑管理的改進措施。各科室成立臨床路徑管理試點工作實施小組，具體負責臨床路徑 相關資料的收集和整理工作，制訂本科室臨床路徑文本并組織實施， 參與臨床路徑實施效果評估與分析，并結合臨床路徑實施情況，提出 臨床路徑文本的修訂建議。卩L|、實施步驟試點工作i 2011年8月開始，至2012年5月結束。具體實施步 驟如下：（一）試點啟動階段（2011年8月）。1. 制訂臨床路徑實施方案：（2011年8月15日前完成）2. 建立各級組織體系及制訂各級組織職責：（2011年8月15 口前 完成）3. 遴
4、選病種：（2011年8川12 口前完成）橈骨遠端骨折、膝痹病、肩凝病、三個病種分別由我院骨傷科、 針灸科、康復科負責開展臨床路徑試點工作。4. 編制臨床路徑文本：（2011年8月12 口至8月20 口）針對于各臨床科室實施小組確定的本專業病種，指導評價小組、 實施小組及相關部門共同商量，根據本院實際情況，最后確定該專業 臨床路徑文本，由指導評價小組匯總后編制我院臨床路徑文本。該文 本將作為指導評價小組質控員進行臨床路徑過程評價的標準。5. 實施前各部門間協調工作：（2011年8月21日至8月31日）由指導評價小組組織各試點專業科室、輔助檢查科室、藥劑科、醫 務處、護理部、財務科（核算辦）等召開
5、協調會，使大家充分了解臨 床路徑管理的步驟、環節、措施、時間和目標要求，針對于每個病種 預估實施過程中可能存在的困難及解決辦法。6. 組織召開臨床路徑實施動員大會：（2011年8月31日前完成）使全院醫務人員充分認識臨床路徑管理試點工作在提升醫院核心競 爭力、規范醫院管理、保障醫療質量與安全、提高病人滿意度、防范 醫療事故發生及糾止醫療行業不止之風中的深遠意義。以此調動全體 醫務人員參與臨床路徑管理試點工作的積極性和主動性。（二）組織實施階段（2011年9月一2012年5月）。1. 實施過程監控：由實施小組、質控員共同負責對患者入徑標準、出院標準、有無變 異及原因（實施小組負責）、實施內容與臨
6、床路徑文本的一致性和及 時性的監控（質控員負責）。指導評價小組每兩周組織次碰頭會。2. 實施效果評價：由指導評價小組負責對每位患者進行實施效果評價。非手術患者實施效果評價包括：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并 發癥發生情況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患 者轉歸情況（痊愈、好轉、未愈）、健康教育知曉情況（熟悉、了解、 不知道）、患者滿意度（很滿意、滿意、不滿意）等。3. 評價與完善：實施小組每周常規統計病種評價相關指標的數據，并上報指導評價 小組。指導評價小組每兩周對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、 分析并提出質量改進建議。臨床路徑實施小組根據質量改進建議制訂 質量改進方案，并
7、及時上報指導評價小組。（三）試點工作評估總結（2012年4月一5月）。2012年4月3（） H前，對各試點科室臨床路徑工作開展情況進行綜 合分析評估和總結，組織召開臨床路徑管理試點工作經驗交流會，宣 傳、推廣好的做法和先進經驗。同時，研究部署下步臨床路徑管理相 關工作。做好相關準備。五、工作要求（一）統一思想，提高認識臨床路徑管理試點工作是公立醫院改革的重要內容，是兼顧醫療 質量管理和效率管理、促進公立醫院改革的具體探索。各試點科室要 充分認識開展試點工作的重要意義，切實加強組織領導，以高度負責 的態度組織實施，確保試點工作的順利開展。（二）落實責任，務求實效各試點科室要緊密結合本科室實際，認
8、真進行調查研究，制訂詳 細的試點方案，優先使用基本藥物，確定具體工作目標和實施步驟， 切實落實工作責任，做到責任到人、指標到人。認真組織開展對各臨 床科室試點工作開展情況和效果的檢查、監督和考核工作，保證試點 工作順利開展，務求試點工作取得實效。醫院將定期對各試點科室試 點工作開展情況進行督導檢查，并定期通報督導檢查情況。試點工作 較好的科室要交流經驗，開展不力的科室要限期整改。醫院將各科室 臨床路徑開展情況與年終考核相結合，對臨床路徑開展卓有成效的科 室進行表彰和獎勵。（三）積極探索，總結提高臨床路徑管理工作是一項全新的工作任務，國內外可借鑒的成熟 經驗很少。各試點科室要在試點工作屮認真學習，深入研究，加強交 流，大膽探索，勇于創新，不斷總結，及時研究解決試點工作中遇到 的困難和問題，為研究建立我院臨床路徑管理的制度和工作長效機制 積累寶貴經驗。張家界市中醫醫院質控科2011.08.01
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