送 樣 委 托 單 送樣單編號(hào):抽樣日期:年 月 日 工程名稱1使用部位 種類名稱牌號(hào)/結(jié)構(gòu)/方法接頭形式標(biāo)號(hào)/等級(jí)規(guī)格/尺寸/型號(hào)生產(chǎn)廠/產(chǎn)地/操作者質(zhì)量證明書/套筒檢驗(yàn)號(hào) 出廠/成型日期進(jìn)場(chǎng)/試配日期養(yǎng)護(hù)條件代表批量送樣數(shù)量配合比編號(hào) 砼(砂漿)配合比 水泥 年 月 日年 月 日 采用標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)項(xiàng)目 抽 樣見 證樣品正常狀態(tài)劃 單 位單 位0 抽 樣 人見 證 人0 證 書 號(hào)證 書 號(hào) 0 委 托檢 驗(yàn)土工取樣位置示意圖 單 位單 位 委 托 人收 樣 人 電 話檢驗(yàn)編號(hào) 委托日期年 月 日?qǐng)?bào)告日期年 月 日 # # 取樣地點(diǎn): 試樣(件)編號(hào) 套筒尺寸 外徑長(zhǎng)度錐度 砂石水 樣品異常狀態(tài)描述 外觀 尺寸 數(shù)量委托人簽字: 送 樣 委 托 單 年 月 日 質(zhì)量證明書/套筒檢驗(yàn)號(hào) 砼(砂漿)配合比 水泥 樣品正常狀態(tài)劃 0 0 0 土工取樣位置示意圖
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