1、班組安全管理基本理論班組安全管理的基本概念班組安全管理的基本概念2現代安全管理常用理論現代安全管理常用理論3安全生產管理的基本原理安全生產管理的基本原理123班組安全管理的基本概念班組安全管理的基本概念11.1 1.1 安全安全什么是安全？什么是安全？安全是什么？安全是什么？安全危險可承受的風險水平不期望后果的可能性由小及大1.2 1.2 安全生產安全生產辭海辭海中的解釋：中的解釋：企業生產的一系列企業生產的一系列措施和活動措施和活動。中國大百科全書中國大百科全書中的解釋：中的解釋：企業生產的一項企業生產的一項方針、原則和要求方針、原則和要求。1.3 1.3 本質安全本質安全1.3.1 原始定

2、義（狹義）：設備本質安全原始定義（狹義）：設備本質安全這兩種安全功能應該是設備、設施和技術工藝本身這兩種安全功能應該是設備、設施和技術工藝本身固有固有的，而不是事后補償的的，而不是事后補償的。失誤失誤安全功能安全功能操作者即使操作失誤，也不會發生事故或傷害，或者說設備、設施和技術工藝本身具有自動防止人的不安全行為的功能。設備、設施或生產工藝發生故障或損壞時，還能暫時維持正常工作或自動轉變為安全狀態。故障故障安全功能安全功能本質本質安全的兩方面功能：安全的兩方面功能：切紙機紅外線安全光柵切紙機紅外線安全光柵，具有自動監測內部自診斷監測功能，雙CPU控制，具有測試端，隨時檢測光柵工作的狀態，確保異

3、常出現時立即停止輸出。當切紙機自身發生故障（失電、內部器件失靈、連接失靈等）時，繼電器將保持斷開狀態，使切紙機無法開動，從而有效保護切紙機及人身安全。企業本質安全是指在企業安全管理方面，以本質安全為企業本質安全是指在企業安全管理方面，以本質安全為目標，科學控制目標，科學控制物的不安全因素、人的不安全行為物的不安全因素、人的不安全行為，從而達，從而達到預防事故的目的。到預防事故的目的。1.3.2 延伸定義（廣義）：企業本質安全延伸定義（廣義）：企業本質安全本質安全是生產中本質安全是生產中“預防為主預防為主”的根本體現，也是安全生的根本體現，也是安全生產的最高境界。實際上，由于技術、資金和人們對事

4、故的認識產的最高境界。實際上，由于技術、資金和人們對事故的認識等原因，目前還很難做到本質安全，只能作為追求的目標。等原因，目前還很難做到本質安全，只能作為追求的目標。1.4 1.4 危險危險1.5 1.5 風險風險風險是客觀存在的！風險是客觀存在的！風險大小是可以量化的！風險大小是可以量化的！風險伴隨著人類的生存與活動而存在的，若沒有人類風險伴隨著人類的生存與活動而存在的，若沒有人類的生存需要和活動，也就不存在風險。的生存需要和活動，也就不存在風險。),(RCPf1.6 1.6 危險因素和有害因素危險因素和有害因素危險因素危險因素有害因素有害因素在生產過程中能對人造成傷亡或對物造成突發性損壞的

5、因素。強調突發性和瞬間作用。如：電危險（漏電）、明火等。能影響人的身體健康，導致疾病，或對物造成慢性損壞的因素。強調在一定時間內的積累作用。如：粉塵、噪聲等。危險、有害因素的定義1.7 1.7 危險源危險源液化石油氣在生產、儲存、運輸和使用過程中，可能發生泄漏，引起中毒、火災或爆炸事故，因此充裝了液化石油氣的儲罐是危險源；原油儲罐的呼吸閥已經損壞，當儲罐儲存了原油后，有可能因呼吸閥損壞而發生事故，因此損壞的原油儲罐呼吸閥是危險源；一個攜帶了SARS病毒的人，可能造成與其有過接觸的人患上SARS，因此攜帶SARS的人是危險源。1.8 1.8 重大危險源重大危險源12211nnQqQqQq第n種危

6、險物質實際存在量，t。第n種危險物質相對應的生產場所或貯存的臨界量，tnQnq 某庫房中存有A、B、C三種物質，根據危險化學品重大危險源辨識（GB182182009）已知這三種物質的臨界量標準分別為20t、l00t和l0t，當這三種物質實際儲量為_時，可確定該庫房為重大危險源。A.3t、60t和2t B.6t、40t和4t C.6t、l0t和5t D.5t、40t和2t1.9 1.9 事故隱患事故隱患人走路不穩、路面太滑都是導致摔倒致傷的隱患1.10 1.10 事故事故安全措施事故隱患危險有害因素危險源危險源事故事故危險源存在一定的危險有害因素，是可能導致事故發生的根源或狀態。當控制危險源的安

7、全措施失效或缺少時，在觸發因素的作用下，這些危險有害因素就會發展成為事故隱患，如不進行有效的隱患排查與控制，就很容易發生事故。班組安全管理的基本概念班組安全管理的基本概念2現代安全管理常用理論現代安全管理常用理論3安全生產管理的基本原理安全生產管理的基本原理123安全管理安全管理原理原理系統原理人本原理預防原理強制原理責任原理安全生產管理的基本原理安全生產管理的基本原理22.1 系統原理系統原理系統原理是指人們在從事管理工作時，運用系統原理是指人們在從事管理工作時，運用系統論的觀系統論的觀點、理論和方法點、理論和方法，對管理活動進行充分的分析，以達到管理，對管理活動進行充分的分析，以達到管理的

8、優化目標。的優化目標。系統是指由兩個或兩個以上相互聯系、相互作用的要素系統是指由兩個或兩個以上相互聯系、相互作用的要素組成的具有特定結構和功能的有機整體。任何一個管理對象組成的具有特定結構和功能的有機整體。任何一個管理對象均可看成一個系統，人們在分析和解決問題時，應從整體出均可看成一個系統，人們在分析和解決問題時，應從整體出發去研究事物間的聯系。發去研究事物間的聯系。一、系統原理一、系統原理一個系統可以分為若干個子系統，如：安全生產管理系統是一個系統可以分為若干個子系統，如：安全生產管理系統是生產管理的一個子系統，安全生產管理系統又包括若干子系統。生產管理的一個子系統，安全生產管理系統又包括若

9、干子系統。生產管理系統安全生產管理系統其它子系統安全管理人員安全防護設施與設備安全管理規章制度安全生產操作規范其它子系統子系統1子系統2其它子系統整：管理者做好整體規劃，將安全放在首位；整：管理者做好整體規劃，將安全放在首位；分：將整體規劃明確分工、層層落實；分：將整體規劃明確分工、層層落實；合：各部門協調控制，實現全面安全管理。合：各部門協調控制，實現全面安全管理。2.1.1 整分合原則整分合原則整分和原則是指首先在整體規劃下明確分工，在分工整分和原則是指首先在整體規劃下明確分工，在分工基礎上再進行有效的綜合。基礎上再進行有效的綜合。管理系統的各要素不僅是發展變化的，而且相互聯系、管理系統的

10、各要素不僅是發展變化的，而且相互聯系、相互制約。管理者要協調好管理系統的各要素，如果這些要相互制約。管理者要協調好管理系統的各要素，如果這些要素無論怎么發展變化都處于相互協調的狀態，就不會發生事素無論怎么發展變化都處于相互協調的狀態，就不會發生事故。故。安全管理工作從以下兩個方面應用該原則：安全管理工作從以下兩個方面應用該原則：（1 1）系統各要素的動態相關性是事故發生的潛在原因，）系統各要素的動態相關性是事故發生的潛在原因，由于企業內部各要素處于動態變化中，并相互影響，才使得由于企業內部各要素處于動態變化中，并相互影響，才使得事故有發生的可能性。事故有發生的可能性。（2 2）掌握與安全有關的

11、所有管理要素之間的動態相關特）掌握與安全有關的所有管理要素之間的動態相關特征，充分利用相關因素的作用，搞好安全管理工作。征，充分利用相關因素的作用，搞好安全管理工作。2.1.2 動態相關性原則動態相關性原則巷道開挖產生動態過程：一是隨開挖行為的延續，所揭露的巖體必然不同；二是隨開挖行為的延續，巖體的應力必然重新分布；三是隨開挖行為的延續，為使開挖的巷道具有特定的作用，其巷道的結構必然不同。也就是巷道有天井、平巷、斜巷之別，有規格斷面之別。這個巷道開挖的過程是不斷發展變化的，又是相互關聯的，其安全管理也必然要隨之變化，從而我們所采取的安全措施才可能具有針對性，安全管理的目的也才可能達到，因此生產

12、管理是一個動態的過程。反饋原則指的是控制過程中對控制機構的反作用。反饋原則指的是控制過程中對控制機構的反作用。管理系統及時捕獲企業內部條件及外部環境的信息變化，管理系統及時捕獲企業內部條件及外部環境的信息變化，針對新問題、新情況，及時采取行動，做出新決斷，保證目標針對新問題、新情況，及時采取行動，做出新決斷，保證目標的實現。的實現。實際上實際上,安全檢查、隱患監控、考核評價安全檢查、隱患監控、考核評價等都是反饋原則等都是反饋原則在安全管理中的應用。在安全管理中的應用。2.1.3 反饋原則反饋原則封閉原則是指在任何一個管理系統內部，管理手段、管封閉原則是指在任何一個管理系統內部，管理手段、管理過

13、程等必須構成一個連續封閉的回路，才能形成有效的管理過程等必須構成一個連續封閉的回路，才能形成有效的管理活動。理活動。封閉原則告訴我們，在企業安全生產中，各管理機構之封閉原則告訴我們，在企業安全生產中，各管理機構之間、各種管理制度和方法之間，必須具有緊密的聯系，形成間、各種管理制度和方法之間，必須具有緊密的聯系，形成相互制約的回路，才能有效。相互制約的回路，才能有效。2.1.4 封閉原則封閉原則一個管理系統可以分解為指揮中心，執行機構、監督機構和反饋機構。指揮中心是司令部，管理的起點是由指揮中心發出指令。指令一方面通向執行機構，同時又發向監督機構，監督執行的情況。指令的執行效果再輸入反饋機構。反

14、饋機構對信息處理，比較效果與指令的差距后，返回指揮中心，即可根據情況發出新的指令。2.2 人本原理人本原理含義含義 一一 一切管理活動均是以人為本體展開的。人既是管理者，又是被管理者，離開人，就無所謂管理。因此，人是管理活動的主要對象和重要資源。含義含義 二二作為管理對象的諸要素（資金、物質、時間、信息等）和管理系統的諸環節（組織機構、規章制度等），都是需要人去掌管、運作、推動和實施的。穩定而高效的管理系統由若干個具有不同能級、不同穩定而高效的管理系統由若干個具有不同能級、不同層次的單位和個人有規律地組合而成的。層次的單位和個人有規律地組合而成的。根據各單位和個人能量的大小安排其地位和任務，即

15、建根據各單位和個人能量的大小安排其地位和任務，即建立一套合理的能級，免費安全資料加微立一套合理的能級，免費安全資料加微anquan2022anquan2022；做到；做到才職相稱，才能發揮不同能級的能量，也是我們常說的才職相稱，才能發揮不同能級的能量，也是我們常說的“因才適用因才適用”。能級原則確定了系統建立組織結構和安排使用人才的原則。能級原則確定了系統建立組織結構和安排使用人才的原則。穩定的管理能級結構一般分為四個層次，如圖所示。穩定的管理能級結構一般分為四個層次，如圖所示。操作層執行層管理層決策層四個層次能級不同，使命各異，必須劃分清楚，不可混淆。四個層次能級不同，使命各異，必須劃分清楚

16、，不可混淆。管理必須有強大的推動力管理必須有強大的推動力,只有正確地運用動力只有正確地運用動力,才能使才能使管理工作持續而有效地進行下去管理工作持續而有效地進行下去,這就是動力原理。這就是動力原理。基本動力有以下三種：基本動力有以下三種：物資動力精神動力信息動力根本動力知識、資料、消息、新聞、愛好、志趣、好奇心等精神動力既包括信仰和精神激勵，也包括日常的思想工作。要綜合、靈活地運用這三種基本動力要綜合、靈活地運用這三種基本動力,在不同的時間、地在不同的時間、地點、條件下點、條件下,要掌握好各種動力的比重、刺激量和刺激頻度要掌握好各種動力的比重、刺激量和刺激頻度,并應正確認識和處理個體動力與集體

17、動力的關系。并應正確認識和處理個體動力與集體動力的關系。XX市XX建筑總公司規定 第三條：在公司年度考核評定中，對安全生產工作有顯著成績的各級質安管理人員（包括工地的質安員、施工員、工地負責人及模范遵章守法操作人員），除精神鼓勵外，公司還給予經濟獎勵如下：一等獎，獎勵 2000元；二等獎，獎勵 1500元；三等獎，獎勵 1000元。管理中的激勵就是利用某種外部誘因的刺激，調動人的管理中的激勵就是利用某種外部誘因的刺激，調動人的積極性和創造性。以科學的手段，激發人的積極性和創造性。以科學的手段，激發人的內在潛力內在潛力，使其，使其充分發揮積極性、主動性和創造性，這就是激勵原則。人的充分發揮積極性

18、、主動性和創造性，這就是激勵原則。人的工作動力來源于工作動力來源于內在動力內在動力、外部壓力外部壓力和和工作吸引力工作吸引力。運用激勵原則，要因人而異，最大限度地發揮人的內在運用激勵原則，要因人而異，最大限度地發揮人的內在潛力。潛力。動力原則讓人有動力工作，而激勵原則是讓人努力工作。動力原則讓人有動力工作，而激勵原則是讓人努力工作。某大學當前的目標是建成全省一流的綜合性大學，要實現這一目標，學校必須在學術上有所成就（如科研論文的數量質量、對國家有重大影響的研究課題項目和成果）、研究經費、研究基礎設施、研究水平、學生質量、老師隊伍、學生的就業率等方面都要取得長足的發展，為此，學校對所有的老師提出

19、了新要求，要求老師爭取在國內重要的學術刊物上發表文章，提高學歷層次等，同時，學校制訂了多種具體的激勵制度，如評職稱、提高工作待遇、改善工作條件等方面，提高了老師們工作的積極性，對于提高學校的整體水平起到了推動作用。2.3 強制原理強制原理安全第一原則是指當生產和其他工業安全第一原則是指當生產和其他工業與安全發生矛盾時，要以安全為主，生產與安全發生矛盾時，要以安全為主，生產和其他工作要服從安全。和其他工作要服從安全。安全作為一項有安全作為一項有“否決權否決權”的指標，的指標，不安全不準進行生產。不安全不準進行生產。2.3.1 安全第一原則安全第一原則監督原則是指在安全工作中，為了使安全生產法律法

20、規監督原則是指在安全工作中，為了使安全生產法律法規得到落實，必須明確安全生產監督職責，對企業生產中的守得到落實，必須明確安全生產監督職責，對企業生產中的守法和執法情況進行監督。法和執法情況進行監督。2.3.2 監督原則監督原則2009年10月20日晚，兩個工人在船底淡水艙內涂裝作業，未張貼涂裝通知，也未劃出警戒帶，但是在其噴漆作業區域內仍然有3個焊接工人在航側施焊，后經安全監督人員發現，并及時制止，否則當空氣中油漆密度過濃時，又遇焊接明火，極有可能發生爆炸。只要求執行系統自動貫徹實施安全法規，而缺乏強有力的監只要求執行系統自動貫徹實施安全法規，而缺乏強有力的監督系統去監督執行，則法規的強制威力

21、是難以發揮的。在這種督系統去監督執行，則法規的強制威力是難以發揮的。在這種情況下，必須建立專門的監督機構，配備合格的監督人員，賦情況下，必須建立專門的監督機構，配備合格的監督人員，賦予必要的強制威力，以保證其履行監督職責，才能保證安全管予必要的強制威力，以保證其履行監督職責，才能保證安全管理工作落到實處。理工作落到實處。2.4 預防原理預防原理 安全管理工作應當以預防安全管理工作應當以預防為主，即通過有效的管理和技為主，即通過有效的管理和技術手段，防止人的不安全行為術手段，防止人的不安全行為和物的不安全狀態出現，從而和物的不安全狀態出現，從而使事故發生的概率降到最低。使事故發生的概率降到最低。

22、1 1重視經驗的積累，對既成重視經驗的積累，對既成事故和大量的未遂事故進行統事故和大量的未遂事故進行統計分析，從中發現規律，做到計分析，從中發現規律，做到有的放矢。有的放矢。2 2采用科學的安全分析、評采用科學的安全分析、評價技術，對生產中人和物的不價技術，對生產中人和物的不安全因素及其后果做出準確的安全因素及其后果做出準確的判斷，實施有效的對策，預防判斷，實施有效的對策，預防事故的發生。事故的發生。事故后果以及后果的嚴重程度，都是隨機的、難以預事故后果以及后果的嚴重程度，都是隨機的、難以預測的。反復發生的同類事故，并不一定產生完全相同的后果測的。反復發生的同類事故，并不一定產生完全相同的后果

23、，這就是事故損失的偶然性。，這就是事故損失的偶然性。偶然損失原則告訴我們，無論事故損失的大小，都必偶然損失原則告訴我們，無論事故損失的大小，都必須做好預防工作。須做好預防工作。2.4.1 偶然損失原則偶然損失原則因果關系原則是指事故是由許多因素互為因果連續發生的因果關系原則是指事故是由許多因素互為因果連續發生的最終結果，一個因素是前一個因素的結果，而又是后一個因素最終結果，一個因素是前一個因素的結果，而又是后一個因素的原因，環環相扣，導致事故的發生。只要誘發事故的因素存的原因，環環相扣，導致事故的發生。只要誘發事故的因素存在，發生事故時必然的，只是時間或早或遲而已。在，發生事故時必然的，只是時

24、間或早或遲而已。掌握事故的因果關系，從事故的因果關系中認識必然性，掌握事故的因果關系，從事故的因果關系中認識必然性，發現事故發生的規律性，變不安全條件為安全條件，砍斷事故發現事故發生的規律性，變不安全條件為安全條件，砍斷事故因素的環鏈，就消除了事故發生的必然性，把事故消滅在早期因素的環鏈，就消除了事故發生的必然性，把事故消滅在早期起因階段，防止事故的發生。起因階段，防止事故的發生。2.4.2 因果關系原則因果關系原則某日夜班，完成生產任務后，張某和董某下班來到軌道下山。當時軌道下山正在提碴，張某正想往上走，這時董某就勸張某說：“還是等會在上吧！”由于怕錯過了人車，張某說：“沒事兒，見車躲開就可

25、以了，我經常這么做，沒出過任何事”。這樣，張某就跟著碴車，在后面走，這時來到某軌順口，由于道岔質量問題，車輛突然掉道，差點碰到二人。這一次張、某二人有驚險，下次呢？下下次呢?事故發生有偶然性，但也有必然性，只要導致事故的因素存在，事故的發生是必然的。造成人的不安全行為和物的不安全狀態的原因可歸結為造成人的不安全行為和物的不安全狀態的原因可歸結為4個個方面：技術原因、教育原因、身體和態度原因以及管理原因。方面：技術原因、教育原因、身體和態度原因以及管理原因。針對這針對這4方面的原因，方面的原因，可采用如圖所示的三種防治對策，即所謂可采用如圖所示的三種防治對策，即所謂的的3E原則：原則：2.4.3

26、 3E原則原則工程技術工程技術對策對策教育對策教育對策強制對策強制對策運用工程技術手段消除生產設施設備的不安全因素，改善作業環境條件，完善防護與報警裝置，實現生產條件的安全和衛生。提供各種層次的、各種形式和內容的教育和訓練，使職工牢固樹立“安全第一”的思想，掌握安全生產所必須的知識和技能。利用法規、標準以及規章制度等必要的強制性手段約束人們的行為，從而達到消除不重視安全、違章作業等現象的目的。工程技術對策教育對策強制對策 綜合、靈活地運用這三種對策，不要片面強調其中某一個對策。具體綜合、靈活地運用這三種對策，不要片面強調其中某一個對策。具體改進的順序是：改進的順序是：首先是工程技術措施，然后是

27、教育訓練，最后才是強制。首先是工程技術措施，然后是教育訓練，最后才是強制。從一開始和從本質上實現了安全化，就可從根本上消除從一開始和從本質上實現了安全化，就可從根本上消除事故發生的可能性。事故發生的可能性。本質安全化原則不僅可以應用本質安全化原則不僅可以應用于設備、設施的本質安全化，還可于設備、設施的本質安全化，還可以擴展到諸如新建工程項目，交通以擴展到諸如新建工程項目，交通運輸，新技術、新工藝、新材料的運輸，新技術、新工藝、新材料的應用，甚至包括人們的日常生活等應用，甚至包括人們的日常生活等各個領域中。各個領域中。2.4.4 本質安全化原則本質安全化原則2.5 責任原理責任原理 責任主體方對

28、客體方承擔必須承擔的任務，如崗位職責等。責任責任原理原理責任既包含個人，又包含集體的責任。責任主體沒有完成好自己的工作而應承擔的不利后果或強制性義務，如承擔后果。安全管理的安全管理的責任原理責任原理在安全管理活動中，為實現管理過程的有效性，管理在安全管理活動中，為實現管理過程的有效性，管理工作需要在合理分工的基礎上，明確規定組織各級部門和工作需要在合理分工的基礎上，明確規定組織各級部門和個人必須完成的工作任務和相應責任。個人必須完成的工作任務和相應責任。一崗雙責權責對等事故責任問責制安全生產責任制在安全管理活動中，運用責任原理，建立健全安全管在安全管理活動中，運用責任原理，建立健全安全管理責任

29、制，構建落實安全管理責任的保障機制，促使安全理責任制，構建落實安全管理責任的保障機制，促使安全管理責任主體到位，且強制性地安全問責、獎罰分明，才管理責任主體到位，且強制性地安全問責、獎罰分明，才能推動企業履行應有的社會責任，提高安全監管部門監管能推動企業履行應有的社會責任，提高安全監管部門監管力度和效果，激發和引導好廣大社會成員的責任心。力度和效果，激發和引導好廣大社會成員的責任心。班組安全管理的基本概念班組安全管理的基本概念2現代安全管理常用理論現代安全管理常用理論3安全生產管理的基本原理安全生產管理的基本原理1233.1 事故因果連鎖理論事故因果連鎖理論事故因果連鎖理論最早由海因里希提出，

30、又稱海因里事故因果連鎖理論最早由海因里希提出，又稱海因里希模型或多米諾骨牌理論。希模型或多米諾骨牌理論。該理論的核心思想是：傷亡事故的發生不是一個孤立該理論的核心思想是：傷亡事故的發生不是一個孤立的事件，而是一系列原因事件相繼發生的結果，即傷害與的事件，而是一系列原因事件相繼發生的結果，即傷害與各原因相互之間具有連鎖關系。各原因相互之間具有連鎖關系。現代安全管理常用理論現代安全管理常用理論33.1.1 海因里希事故因果連鎖理論海因里希事故因果連鎖理論海因里希將事故因果連鎖過程包括以下五個因素。海因里希將事故因果連鎖過程包括以下五個因素。人的缺點人的缺點（P P）人的不安全行為或物的不安全狀態人

31、的不安全行為或物的不安全狀態（H H）（直接原因、主要原因）（直接原因、主要原因）事故事故（D D）傷害傷害（A A）遺傳與社會環境遺傳與社會環境（M）12345海因里希事故因果連鎖理論認為傷亡事故的發生是一連海因里希事故因果連鎖理論認為傷亡事故的發生是一連串事件按一定順序互為因果依次發生。這些事件可以用串事件按一定順序互為因果依次發生。這些事件可以用5塊多塊多米諾骨牌來形象地描述，如果第一塊骨牌倒下，則發生連鎖米諾骨牌來形象地描述，如果第一塊骨牌倒下，則發生連鎖反應，后面的骨牌會相繼被碰倒。反應，后面的骨牌會相繼被碰倒。MPHDA能量MPHDA即：即：人員傷亡的發生是事故的結果。人員傷亡的發

32、生是事故的結果。人的缺點是由于不良環境誘發的，或者是由人的缺點是由于不良環境誘發的，或者是由先天的遺傳因素造成的。先天的遺傳因素造成的。事故的發生是由于：人的不安全行為；事故的發生是由于：人的不安全行為；物的不安全狀態。物的不安全狀態。人的不安全行為或物的不安全狀態人的不安全行為或物的不安全狀態是由于人的缺點造成的。是由于人的缺點造成的。二、軌跡交叉理論二、軌跡交叉理論該理論積極的意義在于，如果移去因果連鎖中的任一該理論積極的意義在于，如果移去因果連鎖中的任一塊骨牌，則連鎖被破壞，事故過程被中止。不足之處在于把塊骨牌，則連鎖被破壞，事故過程被中止。不足之處在于把事故致因的事件鏈過于絕對化、簡單

33、化，過多考慮了人的因事故致因的事件鏈過于絕對化、簡單化，過多考慮了人的因素。盡管如此，多米諾骨牌理論由于其形象化和在事故致因素。盡管如此，多米諾骨牌理論由于其形象化和在事故致因理論研究中的先導作用，因而有著重要的歷史地位。理論研究中的先導作用，因而有著重要的歷史地位。中斷事故鏈MPHDA3.1.2 博德事故因果連鎖理論博德事故因果連鎖理論 在海因里希的事故因果連鎖中，把遺傳和社會環境看作事在海因里希的事故因果連鎖中，把遺傳和社會環境看作事故的根本原因，表現出了它的時代局限性。盡管遺傳因素和人故的根本原因，表現出了它的時代局限性。盡管遺傳因素和人成長的社會環境對人員的行為有一定的影響，卻不是影響

34、人員成長的社會環境對人員的行為有一定的影響，卻不是影響人員行為的主要因素。免費安全資料加微行為的主要因素。免費安全資料加微anquan2022anquan2022；在企業中，；在企業中，若管理者能充分發揮管理控制技能，則可以有效控制人的不安若管理者能充分發揮管理控制技能，則可以有效控制人的不安全行為、物的不安全狀態。博德（全行為、物的不安全狀態。博德（Frank Brind）在海因里希）在海因里希事故因果連鎖理論的基礎上，提出了與現代安全觀點更加吻合事故因果連鎖理論的基礎上，提出了與現代安全觀點更加吻合的事故因果連鎖理論。的事故因果連鎖理論。博德的事故因果連鎖過程分為如下所示的博德的事故因果連

35、鎖過程分為如下所示的5 5個因素個因素:安全管理系統要隨著生產的發展變化而不斷調整完善，由于安全管理上的缺陷，致使能夠造成事故的其他原因出現。個人及工作條件是事故的基本原因。個人原因包括缺乏安全知識或技能、生理或心理有問題等；工作條件原因包括安全操作規程不健全等，只有找出并控制這些原因，才能防止事故的發生。人的不安全行為或物的不安全狀態是事故的直接原因。要追究其背后隱藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措施，從根本上杜絕事故的發生。直接原因這里的事故被看作是人體或物體與超過其承受閾值的能量接觸，或人體與妨礙正常生理活動的物質的接觸。事故人員傷害及財物損壞統稱為損失。人員傷害包括工傷、職業病、

36、精神創傷等。在許多情況下，可以采取恰當的措施使事故造成的損失最大限度地減小。損失控制不足-管理基本原因3.1.3 亞當斯事故因果連鎖理論亞當斯事故因果連鎖理論 亞當斯提出了一種與博德事故因果連鎖理論類似的因果連亞當斯提出了一種與博德事故因果連鎖理論類似的因果連鎖模型，他把事故的直接原因、人的不安全行為及物的不安全鎖模型，他把事故的直接原因、人的不安全行為及物的不安全狀態稱作現場失誤。采用現場失誤這一術語，其主要目的在于狀態稱作現場失誤。采用現場失誤這一術語，其主要目的在于提醒人們注意不安全行為及不安全狀態的性質。提醒人們注意不安全行為及不安全狀態的性質。亞當斯理論的核心在于對現場失誤的背后原因

37、進行了深入亞當斯理論的核心在于對現場失誤的背后原因進行了深入的研究。的研究。操作者的不安全行為及生產作業中的不安全狀態等現場失操作者的不安全行為及生產作業中的不安全狀態等現場失誤，是由于企業負責人和安全管理人員的管理失誤造成的。誤，是由于企業負責人和安全管理人員的管理失誤造成的。管理失誤又由企業管理體系中的問題管理失誤又由企業管理體系中的問題（如：如何有組織地（如：如何有組織地進行管理工作、如何計劃、如何實施等）進行管理工作、如何計劃、如何實施等）所導致所導致。管理體系反映了作為決策中心的領導人的信念、目標及規管理體系反映了作為決策中心的領導人的信念、目標及規范，它決定各級管理人員安排工作的輕

38、重緩急、工作基準及方范，它決定各級管理人員安排工作的輕重緩急、工作基準及方針等重大問題。針等重大問題。3.2 軌跡交叉理論軌跡交叉理論基本思想：傷害事故是許多相互聯系的事件順序發展基本思想：傷害事故是許多相互聯系的事件順序發展的結果。這些事件概括起來不外乎人和物（包括環境）兩大的結果。這些事件概括起來不外乎人和物（包括環境）兩大發展系列。當人的不安全行為和物的不安全狀態在各自發展發展系列。當人的不安全行為和物的不安全狀態在各自發展過程中（軌跡），在一定時間、空間上發生了接觸（交叉）過程中（軌跡），在一定時間、空間上發生了接觸（交叉），能量轉移于人體時，傷害事故就會發生或能量轉移于物體，能量轉移

39、于人體時，傷害事故就會發生或能量轉移于物體時，物品產生損壞。而人的不安全行為和物的不安全狀態之時，物品產生損壞。而人的不安全行為和物的不安全狀態之所以產生和發展，又是受多種因素作用的結果。所以產生和發展，又是受多種因素作用的結果。軌跡交叉論事故模型 在人和物兩大系列的運動中，二者往往是相互關聯、互為因果、相在人和物兩大系列的運動中，二者往往是相互關聯、互為因果、相互轉化的。事故的發生可能并不是如圖所示的那樣簡單地按照人、物兩互轉化的。事故的發生可能并不是如圖所示的那樣簡單地按照人、物兩條軌跡獨立地運行，而是呈現較為復雜的因果關系。條軌跡獨立地運行，而是呈現較為復雜的因果關系。根據軌跡交叉論構造

40、的軌跡交叉論事故模型反映了根據軌跡交叉論構造的軌跡交叉論事故模型反映了絕大多數事故的情況。實際情況是，只有少量事故是與絕大多數事故的情況。實際情況是，只有少量事故是與人的不安全行為和物的不安全狀態無關的，絕大多數事人的不安全行為和物的不安全狀態無關的，絕大多數事故是與二者同時相關的。故是與二者同時相關的。日本勞動省調查分析了日本勞動省調查分析了50萬起事故的結果是：從人萬起事故的結果是：從人的序列分析，只有約的序列分析，只有約4%與人的不安全行為無關；從物的與人的不安全行為無關；從物的序列分析，只有約序列分析，只有約9%與物的不安全狀態無關。與物的不安全狀態無關。3.3 能量意外轉移理論能量意

41、外轉移理論能量轉移論認為，正常情況下，能量和危險物質是在有能量轉移論認為，正常情況下，能量和危險物質是在有效的屏蔽中做有序的流動，事故是由于能量和危險物質的無效的屏蔽中做有序的流動，事故是由于能量和危險物質的無控制釋放和轉移造成人員、設備和環境的破壞。控制釋放和轉移造成人員、設備和環境的破壞。該理論最早由吉布森（該理論最早由吉布森（Gibson）于）于1961年提出，認為事年提出，認為事故是一種不正常的或不希望的能量釋放，各種形式的能量是故是一種不正常的或不希望的能量釋放，各種形式的能量是構成傷害的直接原因。因此，應該通過控制能量或控制作為構成傷害的直接原因。因此，應該通過控制能量或控制作為能

42、量達及人體媒介的能量載體來預防傷害事故。能量達及人體媒介的能量載體來預防傷害事故。1966年由哈登（年由哈登（Haddon）進一步完善了能量意外釋放）進一步完善了能量意外釋放理論，他認為：理論，他認為：“生物體（人）受傷害的原因只能是某種能生物體（人）受傷害的原因只能是某種能量的轉移量的轉移”，并將能量逆流于人體的傷害分為兩類：，并將能量逆流于人體的傷害分為兩類：第一類傷害是由于施加了超過局部或全身性損傷閾值的第一類傷害是由于施加了超過局部或全身性損傷閾值的能量引起的，如燒焦、焚化；能量引起的，如燒焦、焚化；第二類是由于影響了局部的或全身性能量交換引起的，第二類是由于影響了局部的或全身性能量交

43、換引起的，主要指中毒窒息和凍傷。主要指中毒窒息和凍傷。依據能量依據能量意外轉移轉移論觀點，具有能量的物質（或物意外轉移轉移論觀點，具有能量的物質（或物體）和受害對象在同一空間范圍內，由于能量未按人們希望的體）和受害對象在同一空間范圍內，由于能量未按人們希望的途徑轉移，而是與受害對象發生接觸，就造成了事故。如圖所途徑轉移，而是與受害對象發生接觸，就造成了事故。如圖所示。示。失控能量接觸部分受害因素能量意外轉移論闡明了傷害發生的物理本質，指明了防能量意外轉移論闡明了傷害發生的物理本質，指明了防止傷害事故就是防治能量意外釋放，防止人體接觸能量。止傷害事故就是防治能量意外釋放，防止人體接觸能量。3.4

44、 事故金字塔理論事故金字塔理論基本思想：基本思想：3萬種人的不安全萬種人的不安全行為和物的不安全狀態，肯定會造行為和物的不安全狀態，肯定會造成成3000次危險事件，次危險事件，3000次危險事次危險事件肯定會造成件肯定會造成300起輕微事故，起輕微事故，300起輕微事故肯定會造成起輕微事故肯定會造成30起一般事起一般事故，而故，而30起一般事故肯定會造成一起一般事故肯定會造成一起重大事故。起重大事故。非記錄性事故3003，00030，000301記錄性事故不安全的行為域狀況及潛在的危險一般救治微傷害、和虛驚事件醫療救治輕傷害致傷、致殘重傷害致命的傷害死亡金字塔理論金字塔理論 實例實例危險行為，

45、不安全的狀態潛在的危險一般救治微傷害、和虛驚事件醫療救治輕傷害301重傷害致命傷害300300030000地面上隨便亂放的鐵塊、鏈條、工具等絆到后可能：失去平衡受到驚嚇、摔倒頭撞到附近的機器邊角流血、縫合跌倒后還有可能跌斷手臂、腿骨折、眼受傷跌倒后可能頭部會撞到機器的邊緣，挫傷后腦或頸部金字塔理論揭示：要預防死亡重傷害事故，必須預防輕傷金字塔理論揭示：要預防死亡重傷害事故，必須預防輕傷害事故；預防輕傷害事故，必須預防無傷害無驚事故；預防無害事故；預防輕傷害事故，必須預防無傷害無驚事故；預防無傷害無驚事故，必須消除日常不安全行為和不安全狀態；而能傷害無驚事故，必須消除日常不安全行為和不安全狀態；

46、而能否消除日常不安全行為和不安全狀態，則取決于日常管理是否否消除日常不安全行為和不安全狀態，則取決于日常管理是否到位，也就是我們常說的細節管理，這是作為預防死亡重傷害到位，也就是我們常說的細節管理，這是作為預防死亡重傷害事故的最重要的基礎工作。事故的最重要的基礎工作。現實中我們就是要從細節管理入手，抓好日常安全管理工現實中我們就是要從細節管理入手，抓好日常安全管理工作，降低最底層的不安全行為和不安全狀態，從而實現企業當作，降低最底層的不安全行為和不安全狀態，從而實現企業當初設定的總體方針，預防重大事故的出現，實現全員安全。初設定的總體方針，預防重大事故的出現，實現全員安全。3.5 事故冰山理論

47、事故冰山理論基本思想：造成死亡事故與嚴重傷基本思想：造成死亡事故與嚴重傷害、未遂事件、不安全行為形成一個像害、未遂事件、不安全行為形成一個像冰山一樣的三角形，一個暴露出來的嚴冰山一樣的三角形，一個暴露出來的嚴重事故必定有成千上萬的不安全行為掩重事故必定有成千上萬的不安全行為掩藏其后，就像浮在水面的冰山只是冰山藏其后，就像浮在水面的冰山只是冰山整體的一小部分，而冰山隱藏在水下看整體的一小部分，而冰山隱藏在水下看不見的部分，卻龐大的多。不見的部分，卻龐大的多。不安全行為不安全行為 不安全狀態不安全狀態死亡死亡損工傷害損工傷害醫務處理事故醫務處理事故急救事故急救事故個人原因個人原因 工作條件工作條件

48、管理失誤管理失誤直接的間接的可見的不可見的成本成本事故事故醫療費用醫療費用護理費用護理費用賠償費用賠償費用致命致命致殘事故致殘事故需要醫療期的工傷需要醫療期的工傷事故事故一般醫療事故等一般醫療事故等 事故末遂的危行為 虛驚事件危險的狀況冰山冰山間接的損失是直接損失3倍冰山理論冰山理論 解讀解讀生產延誤要有同仁代替工作要有人加班管理者時間設備損壞等等1 1）暴露在）暴露在“海面海面”上的隱患并不可怕，而那些藏在上的隱患并不可怕，而那些藏在“海下海下”的隱患才是真正的炸彈。的隱患才是真正的炸彈。2 2）事故的發生是以往的不安全行為積累到一定程度）事故的發生是以往的不安全行為積累到一定程度的結果，就

49、像中國的老話的結果，就像中國的老話“不是不報，時候未到不是不報，時候未到”，“多多行不義必自斃行不義必自斃”。多次不安全行為必然要使行為人咽下自。多次不安全行為必然要使行為人咽下自己釀造的苦酒。己釀造的苦酒。3 3）無論是多么先進的技術，多么完美的規章，在實）無論是多么先進的技術，多么完美的規章，在實際操作層面，人的責任心永遠是第一位。責任心要體現在際操作層面，人的責任心永遠是第一位。責任心要體現在預防上，在點滴的細節上，因為，要預防死亡，重傷害事預防上，在點滴的細節上，因為，要預防死亡，重傷害事故，必須預防輕傷害事故；預防輕傷害事故，必須預防無故，必須預防輕傷害事故；預防輕傷害事故，必須預防無傷害無驚恐事故；預防無傷害無驚恐事故，必須消除日常傷害無驚恐事故；預防無傷害無驚恐事故，必須消除日常不安全行為和不安全狀態；而能否消除日常不安全行為和不安全行為和不安全狀態；而能否消除日常不安全行為和不安全狀態，必須重視細節。不安全狀態，必須重視細節。Thanks