1、醫療風險防范及應急處理預案為維護患者和醫務人員的合法權益，保障醫療安全，最大限度地減少醫療差錯事故，根據國務院頒布的醫療事故處理條例、醫療機構管理條例等法規，規定“醫療風險防范及應急處理預案”。一、 防范預案1、各臨床、醫技及相關科室要圍繞“以病人為中心，以質量為核心”的宗旨，完善醫療質量保障工作，落實各項規章制度。2、各種搶救設備要處于良好狀態，保證隨時投人使用。根據資源共享、特殊急救設備共享的原則，醫務科有權根據臨床急救需要進行調配。3、從維護全局出發，科室之間、醫護之間、臨床醫技之間、門診與急診之間、門、急診與病房之間應相互配合；嚴禁在患者面前誹謗他人和他科，抬高自己等不符合醫療道德的行

2、為。4、任何情況下，進修及實習醫師均不得獨立參加各種會議。5、加強對下列重點患者的關注與溝通（1）低收入階段的患者；（2）孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者；（3）在與醫務人員接觸中已有不滿情緒者；（4）預計手術等治療效果不佳者；（5）本人對治療期望值過高者；（6）對交代病情中表示難以理解者；（7）有發生征兆或已發生院內感染者；（8）病情復雜，各種信息表明可能產生糾紛者；（9）住院預交金不足者；（10）已經產生醫療欠費者；（11）需使用貴重自費藥品或材料者；（12）由于交通事故有可能推卸責任者；（13）患者選醫師診療者；（14）特殊身份的患者；6、對于已經出現的醫患糾紛苗條，科室主任必須親自過問

3、和決定下一步診治措施。安排專人接待患者及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。7、各項檢查必須具有嚴格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。8、合理使用藥物，注意藥物配伍禁忌和藥物不良反應，特別關注老年人和兒童的用藥安全，嚴格掌握藥物的適應癥，嚴禁濫用抗生素。9、重視院內感染的預防和控制工作，充分發揮院、科感染監控人員的作用，對于已經發生的院內感染及時登記報告，不得隱瞞，服從專業人員的技術指導。10、輸血時必須進行HIV、HCV、HBsAg及梅毒血清抗體等檢查。輸血后的血袋交由醫院輸血科專人統一保管，按規定銷毀。11、各醫技科室在做有創檢查時，必須配備搶救設備，保證隨時可用；在接到急診檢查申請后必

4、須盡快安排。急診化驗必須在接到標本后30分鐘內出具結果（個別檢查項目除外）。藥劑科保證藥品的正常進貨渠道及質量，保證搶救藥品及時到位。12、病歷書寫。嚴格按照醫療事故處理條例、中華人民共和國執業醫師法、病歷書寫基本規范的要求進行書寫，嚴禁涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀病歷。住院病歷：（1）首頁的填寫必須按照國家規定及病歷書寫基本規范（試行）要求進行填寫。各住院科室主治醫師必須及時檢查進修醫師、住院醫師病歷質量。（2）科主任對病歷終末書寫質量負責，上級醫師對運行各環節病歷書寫和管理質量負責。（3）住院病歷必須在24小時內完成。（4）主治醫師查房對病危者必須在入院當天完成，病重者次日完成，一般

5、病人首次查房不得超過48小時，并在病歷中體現查房意見。（5）診斷不清、治療不順的疑難危重病例，或有教學價值的病例，必須及時請科主任或具有副高級以上職稱的醫師查房，并在病歷中體現。（6）住院病歷的其它內容參照病歷書寫基本規范（試行）執行。（7）主治醫師對于終末病歷的簽字必須在患者出院的同時完成。（8）科主任的終末病歷簽字必須在患者出院1周之內完成。（9）死亡病歷討論必須在1周之內完成。（10）手術記錄必須在手術后24小時之內完成，第一術者必須親自書寫或審閱手術記錄并簽字。（11）搶救記錄如未能及時書寫完善，須在搶救結束后6小時內據實補記并加以注明。（12）各種檢驗報告、影像、病理報告及各種簽字單

6、等資料必須妥善保存，不得遺失。借閱時必須登記備案，及時返還。（13）杜絕患者及親屬未經許可，隨意接觸病歷現象。（14）禁止病房醫師私自借出和復印病歷。（15）保管好住院病歷，防止丟失。（16）各科室必須認真對待醫務科簽發的不合格病歷通知書，3天內對病歷進行完善，填寫整改意見答復表，以書面形式上交醫務科。門診病歷：（1）必須包含主訴、病史、體檢、診斷、處理等內容。（2）處方必須符合相關規定。（3）門診病歷交由患者保管；急診和認為有必要的患者書寫急診病歷，一份交患者，一份教科室統一交信息科保存。（4）門診醫護人員不得私自扣留患者病歷，以防丟失。13、收治病人（1）收治患者落實急診優先、專病專治原則

7、。禁止科室之間盲目槍收患者造成延誤診斷治療和醫療糾紛。（2）對于慢性病和危重患者，各科必須以病情和患者利益為出發點，不得以種種借口拒收患者。（3）凡具備空床的專業或病區不得以任何借口拒絕接受他科借床患者。（4）患者在辦理住院手續時，簽署住院知情同意書和委托書，負責代理患者履行在院期間的知情權及選擇權。14、三級查房及會診（1）三級查房制度是保證醫療安全，防范醫療風險的重要措施，各級醫師必須嚴格執行。（2）對于普通患者，住院醫師每日查房2次，主治醫師每日查房1次，主任（副主任醫師）每周查房12次。（3）對于重點（危重）患者，必須及時查房和巡視。（4）對于危重患者和病情復雜的病例，以及具有潛在醫療

8、糾紛的患者，必須及時報告醫務科，組織院內會診，必要時請院外專家會診。（5）收治14歲以下患者術前必要時請兒科會診。（6）急會診必須在10分鐘內到位。15、術前討論（1）住院期間的大、中手術病例必須經過術前討論（急診、搶救手術病例除外），病歷中要有詳細的記錄，術者必須參加。（2）禁止以術前討論代替三級查房。16、患者的知情同意內容如下（1）疾病的診斷、擬實施的檢查、治療措施、預后、難以避免的治療矛盾，門診治療中藥物的毒副作用；住院患者的主管醫師、主治醫師及相應的科主任（主任醫師或副主任醫師）。（2）檢查、治療措施有可能產生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進一步措施，住院治療中必用藥物的毒副

9、作用。（3）手術中需留置體內材料。（4）醫療費用中自付費用情況。（5）手術、麻醉及其它侵襲性操作的實施情況。（6）手術過程中發現與術前診斷不一致病灶。（7）術中需切除術前曾向患者交代的器官組織時。（8）危重患者因特殊檢查進行搬動有可能造成危險時。（9）輸血及特殊檢查等。（10）其它需患者或家屬了解的內容。上述第310條均應有文字記載以及患者或授權人簽字。二、應急預案1、一旦發生醫療差錯事故，需立即通知上級醫師和科主任，同時報告院醫政管理人員，白天為院醫務科，夜間為院總值班人員，不得隱瞞。并積極采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的進一步損害，盡可能挽救患者生命。由護理因素導致的差錯事故，除按

10、上述程序上報外，同時按照護理體系逐步級上報。2、由醫務科組織科室負責人查找原因。3、由醫務科組織多科會診，參加會診人員為當班最高級別醫師。4、科室主任與醫務科共同決定接待病人家屬的人員，指定專人進行病情解釋。確定經治醫師和科室負責人為差錯、事故或糾紛第一責任人，其它任何醫務人員不得擅自參與處理。5、醫務科結合情況，決定是否封存醫療事故處理條例中所規定的病歷內容。6、疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，在職能部門人員、患者或家屬共同在場的情況下，立即對實物進行封存，實物由醫院保管。7、如患者死亡且死因不明或醫患雙方對死因有疑義的情況下，應動員家屬進行尸檢，并在病歷中記錄。8、如患者需轉科治

11、療，各科室必須通力協作。9、當事科室須在24小時內就事實經過寫出書面報告，同時提出初步處理意見，上報醫務科。10、任何科室和個人不得私自減免患者住院費用。本預案由醫務科負責解釋。各科室根據本預案制度適合本科室的醫療風險防范及應急預案。醫療風險管理應急預案醫療風險指衛生技術人員在從事醫療活動的過程中存在的對患方或醫方造成傷害的危險因素。對患方是指存在于整個醫療服務過程中，可能會導致損害或傷殘事件的不確定性，以及可能發生的一切不安全事情。對醫院是指在醫療服務過程中發生醫療失誤或過失導診的不安全事件的風險。因其。因其存在不確定性且與醫療質量有密切聯系，故醫院制定本應急預案以最大限度規避風險，構建和諧

12、醫患關系。一、 醫療管理方面1、因醫院內部對各專業的人力、技術、設備配置等不同，客觀上會造成對某些疾病診治水平的差異，故醫院界定有關專業疾病收治范圍進行專業準入規范，各臨床科室均須嚴格按照收治范圍診療患者。2、對科室手術級別和人員資質進行規范，并由醫院統一按照規化分配名額，各臨床科室要嚴格執行手術分級制度，并落實手術準入制度。特別在ICU、門急診等關鍵科室的人力和設備配置也要按照醫院部署開展診療工作，避免出現漏洞或制度缺陷3、醫院統一醫療、護理流程，制定各項診療操作規范，強化環化控制。4、保障醫療信息通暢，強化問題逐級上報機制，杜絕出現醫療問題后隱瞞不報現象，加強不良事件防范力度，規避同一問題

13、重犯的風險。二、醫務人員能力和道德培養醫務人員是醫療活動的主體，是降低醫療風險的基本要素，提高醫務人員的綜合素質，規范的醫療行為以及強化全員參與意識，對于降低醫療風險和提高醫療質量有舉足輕重的意義。醫院要定期組織醫務人員業務培訓和醫德教育，通過分析討論，批評教育和學習培訓，以及必要副按章處罰來提高全院職工風險防范和持續質量改進的意識和能力。三、設施問題1、搶救設備必需定期檢查、維護并務必有記錄，使其永遠處于備用正常運行狀態。一旦搶救病人過程中設備出現故障，尤其是呼吸機、麻醉機、喉鏡、吸痰器等等，容易導診嚴重后果。對于電源插座之類都應列入定期檢查和維護項目之中。2、實驗設備故障導致檢查報告有誤。

14、錯誤報告可能會引導臨床醫師判斷失誤。四、醫療風險防范管理的監控程序深刻地認識那些可能影響組織目標實現的醫療風險以及現有醫療風險控制措施的充分性和有效性，為確定最合適的醫療風險應對方法奠定基礎。醫療風險評估的結果可作為組織決策過程的輸入。1、 醫療風險識別醫療風險識別是發現、認可并記錄醫療風險的過程。目的是確定可能影響系統或組織目標得以實現的事件或情況。一旦醫療風險得以識別，組織應對現有的控制措施（人員、過程和系統等）進行識別。醫療風險識別過程包括識別那些可能對目標產生重大影響的醫療風險源、影響范圍、事件及其原因和潛在的后果組織因素也應被納入醫療風險識別的過程中。2、 醫療風險分析醫療風險分析是

15、確定醫療風險是否需要處理以及最適當的處理策略和方法。醫療風險分析要考慮導致醫療風險的原因和醫療風險源、醫療風險后果及其發生的可能性，識別影響后果和可能性的因素，還要考慮現有的醫療風險和控制措施及其有效性。然后結合醫療風險發生的可能性及后果來確定醫療風險水平。一個醫療風險事件可能產生多個后果，從而可能影響多重目標，醫療風險分析通常涉及對醫療風險事件潛在后果及相關概率的估計，以便確定醫療風險等級。3、 后果分析后果分析可確定醫療風險影響的性質和類型。某個事件可能會產生一系列不同嚴重程度的影響，也可能影響到一系列目標和不同利益相關者。在明確環境信息時，就應當確定所需要分析的后果和類型和受影響的利益相

16、關者。后果分析可以有包括從結果的簡單描述到制定詳細的數量模型等多種形式。應包括：考慮現有的后果控制措施，并關注可能影響后果的相關因素；將醫療風險后果與最初目標聯系起來；對馬上出現的后果和那些經過一段時間后可能出現的后果兩種情況要同等重視；不能忽視次要后果，例如那些影響附屬系統、活動、設備或組織的次要后果。4、 定性及敏感性因素在醫療風險分析過程中經常會涉及到相當多的不確定性因素。認識這些不確定性因素對于有效地理解并說明醫療風險分析結果是必要的。應盡可能充分闡述醫療風險分析的完整性及準確度。如有可能，應識別不確定性因素的起因。敏感的參數及其敏感度應予以說明。五、醫療風險發生后監控和管理流程1、首

17、先確認發生的事實。2、重點發現體制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞。3、投入人、財、物力解決問題以及采取有針對性的培訓。4、修訂完善醫療缺陷防范管理條例并堅持落實規范和標準。5、制定質量檢查標準項目并選項檢查。管理人員的工作職責是設計管理程序、監測管理過程、收集分析資料、持續質量改進。六、監督和檢查作為醫療風險管理過程的組成部分，應定期對醫療風險與控制進行監督和檢查，以確認醫療風險評估的結果符合實際經驗，醫療風險評估技術被正確使用，醫療風險應對有效。醫療風險預警預案為最大限度地挽救患者生命，減少不必要的醫療風險，提高醫療質量，結合我院實際，特制定阜新市新邱區第二人民醫院醫療風險預警預案。一、 搶

18、救及特殊事件報告與處理各科室進行重大搶救活動及特殊病例的搶救治療時，應及時向醫務科和主管院長報告。1、需要報告和重大搶救活動及特殊事件病例（1）意外事故（意外事故病人是指工傷、中毒、交通事故、災害或其它傷害所致的病人）致6人以上的事件需搶救的。（2）知名人士、外籍、境外人士的搶救。（3）涉及有醫療糾紛或嚴重并發癥患者的醫療搶救。（4）本院職工的住院搶救。（5）其它特殊及危重病例的醫療及搶救。2、報告內容（1）意外事故發生的時間、地點、傷亡人數及分類，傷亡人員姓名、性別、年齡、致傷原因、傷情、預后、采取的搶救措施等。（2）特殊病例患者姓名、性別、年齡、診斷、搶救措施、目前情況、預后等。3、程序及

19、時限（1）報告程序及時限。參加搶救的醫務人員應立即向科室領導及院醫務科報告，節假日、夜間直接向院總值班報告，應急情況下以口頭、電話報告。（2）科室領導、醫務科、院總值班接到報告后立即向院主管領導報告，同時做好組織指揮工作。二、應急救護對組成與聯系方法隊長：副隊長：成員：應急救護隊隊員所在的科室成立專門的工作組，開展相應的事件處理工作，其職責：辦公室：負責協調全院工作。醫務科：負責醫療會診救治工作。護理部：負責臨床護理工作。總務科：負責后勤保障工作。保衛科：負責安全保障工作。藥劑科：負責藥品及一次性用品保障工作。設備科：負責設備保障工作。第一救護小隊：任務：負責交通肇事、廠礦傷亡事故、水、火災、

20、地震、大型活動意外傷害等發生時的救護工作。第二救護小隊：任務：負責傳染病流行、農藥中毒大批發生等的救護工作。三、工程程序1、醫務科、總值班接到報告后，立即組織集合人員，向相關救護小隊發出指令，提出要求，指定集合地點、時間。保障數量、車型、車載設備及時間地點。2、醫務科、總值班接到特殊病例搶救報告后，立即組織相關專家進行搶救及處理。全院每一位職工在遇有搶救及特殊事件時，要無條件地服從應急搶救隊，醫務科、護理部的調動極大限度地滿足搶救需要。防范非醫療因素引起意外傷害事件應急預案為加強我院醫療安全管理，防止非醫療因素引起患者意外傷害事件的發生，保障患者在我院治療期間人身安全不受意外傷害，特制定本預案

21、。一、導診護士對年老體弱患者一定要全程導診，行動不便者上樓時可使用電梯。二、雨天或雪天要在門診大廳設置提示牌，防止患者或家屬滑倒。三、清掃工每日要按時打掃衛生，保證每日上班前地面不濕滑。四、門衛及保衛科要經常巡邏，發現可疑人員或突發事件及時調查處理。五、值班護士、責任護士對住院患者按護理級別給予相應的護理措施，對無家屬患者要特別住意護理，防止墜床等。六、對慢性病、腫瘤或情緒不穩定者給予心理護理，并采取保護措施，防止在住院期間采取觸電、跳樓、服過量藥等自殺行為。七、各有關科室要協調好患者之間關系，防止相互發生打架或其它傷害事件。八、器械科對各部電梯定期檢修和維護，防止電梯工作中停車，對各類醫療器

22、械定期檢修和維護，以免在工作時意外漏電傷人。九、因故停電時醫院辦公室要提前一天通知有關科室做好相應準備。醫療技術損害處置預案為使一旦發生的醫療技術損害得到迅速、有序、妥善的處理，最大限度降低損害程度，保護患者生命健康，減輕醫患雙方損失，防止嚴重后果發生，制定本預案。一、立即消除致害因素。技術損害一旦發生，首先發現者應當立即設法終止致害因素；當致害因素的識別和判定有困難時，應當立即呼叫上級醫護人員指導處理，不可遲疑拖延。二、迅速采取補救措施。密切注意患者生命體征和病情變化，千方百計采取有效補救措施，降低技術損害后果，保護患者生命健康。三、盡快報告有關領導。技術損害一旦發生，都必須立即如實報告。首

23、先報告上級醫師（或護師）和科主任（或護士長），情節嚴重應當同時報告醫務科（或護理部）、主管院領導或者總值班，重大技術損害必須同時報告院長，任何人不得隱瞞或瞞報。四、組織會診協同搶救。損害較輕、不致造成嚴重后果者，當事科室要酌情組織科內會診，妥善處理；對于情節嚴重的技術損害，應當根據需要邀請內相關專科會診，共同搶救（科主任主持），必要時由醫務科邀請上級醫院專家會診指導（醫務科或主管院長主持）。五、迅速收集并妥善保管有關原始證據，包括實物、標本、手術切除組織器官、剩余藥品、材料、試劑、攝像和錄音資料、各種原始記錄等。六、妥善溝通，穩定患方情緒，爭取患方配合，防止干擾搶救和發生沖突。七、如患者已經死

24、亡、必要時應在規定時限內向其親屬正式提出并送達書面尸檢建議，并力爭得到患方書面答復。八、全面檢查、總結教訓，找出技術損害發生的原因，制定改進措施，修訂制度及時完善相關記錄。九、如屬醫療過失，應當區分直接責任和間接責任，依照法律法規和相關規章制度對責任者做出合理處理。十、相應做好醫療事故技術鑒定或應訴準備。十一、因技術損害構成醫療事故者，按照醫療事故處理條例規定程序進行處理。患方以不正當手段過度維權、聚眾滋事、擾亂醫療秩序時，在耐心勸導和向當地衛生行政部門、公安部門報警的同時，組織力量維護醫療秩序，保護醫院設施。十二、當發現技術損害與技術或藥品器材本身缺陷有關，或同類損害重復出現或反復出現時，暫

25、停使用該項技術或有關藥品器材，并對其認真地進行研討和重新評估，必要時報告當地衛生行政部門。防范、處理醫療事故預案按照醫療事故處理條例的要求，為了預防醫療事故的發生和及時處理醫療事故，減輕醫療事故的損害，特制定防范、處理醫療事故的預案。一、醫療事故的概念：醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政發規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者損害的事故。二、醫療事故重在預防，醫院設有醫療安全管理委員會，由院長、業務副院長、醫療護理職能部門的領導及臨床、醫技科室的主任、護士長組成。院長為主任、副主任由副院長承擔并具體負責醫療管理工作。醫療安全管理委員會的職能是制定修

26、改醫療安全方面的制度、計劃及實施方案；對實施方案組織實施與總結；分析與評價醫院醫療安全管理效果；審查科室制定的對本方案的實施細則；對科室醫療安全管理工作進行檢查指導；領導處理醫療糾紛及醫療事故、醫療安全管理委員會下設醫療服務質量監控部門的職責是：制定醫療機構醫療質量監控工作計劃和工作制度，建立醫療質量監控指標體系和科學的評價方法，研究提高醫療服務質量，加強日常監控的工作方法；加強醫療服務質量日常監控，定期或不定期組織檢查、考核和評價，判斷指標完成情況，提出改進措施；監督醫院和醫務人員各項醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理規范、常規的執行情況，對醫院和各科室提出合理化建議，促進醫療質量的提高

27、；接待對醫療服務的投訴；提供有關醫療事故處理程序等有關知識的咨詢服務；負責醫療事故或醫療事故爭議的處理工作等。各科室要設有醫療安全管理小組。由科主任擔任組長，其職責是：制定科室醫療安全管理方案和計劃，定期或不定期對科室醫療安全工作進行檢查，至少每兩個月召開一次安全工作會議，總結上一階段的工作經驗和教訓，提出下一階段的整改意見和措施。三、院、科兩級領導要經常對職工進行醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規的培訓和醫療服務職業道德教育。醫院將定期或不定期的開展普法宣傳教育和醫療衛生管理法律法規的宣傳教育工作。各科室要利用每周五下午的政治學習時間組織醫務人員學習中華人民共和國憲法、

28、中華人民共和國食品衛生法、中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國紅十字會法、中華人民共和國母嬰保健法、中華人民共和國獻血法、中華人民共和國執業醫師法、中華人民共和國職業病防治法、中華人民共和國刑法、中華人民共和國法通則、中華人民共和國婚姻法等醫療衛生法律，以及醫療機構管理條例、血液制品管理條例、中華人民共和國傳染病防治實施辦法等行政法規和醫療機構管理條例實施細則、全國醫院工作條例、醫院工作制度、醫院工作制度、醫院工作人員職責、醫師執業注冊暫行辦法、醫療機構臨床用血管理辦法、中華人民共和國護士管理辦法、病歷書寫基本規范、醫療機構病歷管理規定、消毒管理辦法等部門規章，

29、醫院要加強“三基”培訓，尤其要加強診療護理常規的培訓，要將“三基”訓練測試成績與個人的量化考核成績掛鉤，并將作為職稱晉升的重要一項。各科室要利用每周四下午的業務學習時間有計劃，按步驟的組織學習診療護理規范、常規，要有專人負責，有記錄，達到制度化。四、全院職工要落實好規章制度、要嚴格遵守崗位責任制，對本崗位職責要能倒背如流，并能自覺遵守。醫務人員特別應當嚴格執行病人從門診就診入院到出院各關鍵性醫療環節的規章制度。如：首診負責制度、查房制度、會診制度、轉科、轉院制度、值班制度、交接班制度、查對制度、消毒隔離制度、急診搶救制度、危重病人搶救報告制度、手術分級管理制度、醫療文件制度教育，院及科室監督各

30、項制度的執行。對不遵守和不執行制度的科室及醫護人員要進行強化教育。五、嚴格執行各項診療常規和技術規范。對各項規范和常規不僅要學習，而且要用于工作中，院、科要對醫護人員執行診療常規和技術規范進行考核與監督，并將其作為量化考核的一項重要內容，與職稱晉升掛鉤。六、科室領導要做好重點病人的管理。重點病人系指新入院病人、急診病人、危重病人、疑難病人、意外事故病人、特殊病人等。1、新入院病人是指入院未經主治醫師或副主任醫師以上醫師檢查確認或未進一步確定治療方案的病人。新入院病人能否及時診斷、治療直接影響病人的轉歸。此類病人易誤診、漏診、誤治、易形成醫療糾紛。各級醫師必須及時對新入院病人進行檢查、會診、密切

31、觀察。2、急診病人是指病情較急的病人，需要做緊急處理，應在盡短的時間內明確主要疾病診斷，采取有效的治療措施。急診病人必須抓一個“急”字，加強對這類病人的會診和觀察，縮短診斷時間，各科室密切配合，治療措施要迅速及時。3、危重病人是指隨時都可能出現生命危險的重癥病人，盡管這類病人在醫院為數不多，但必須集中技術力量，組織搶救，加強護理。危重病人搶救成功率是判定醫院醫療質量的重要依據之一，也是易出現醫療糾紛和醫療事故的病人。4、疑難病人是指凡經主治醫師或主任醫師反復研究仍不能明確診斷或缺乏有效的治療方案的病人。這類病人必須積極組織會診，必要時可請院外專家會診；要充分發楊技術民主，集思廣益，重點攻關，不

32、斷提高技術水平，盡快解決診斷治療上的難題。5、意外事故病人是指工傷、中毒、交通事故、災害或其它傷害所致的病人，此類病人突發或成批入院，病人、家屬、單位焦慮，求治心切，醫院領導，醫療職能部門的領導，按醫院制定的收治大批病人住院的應急方案將病人迅速檢診并安排住院，必須迅速組織醫療技術力量，現場指揮，才能有較好的醫療效果。各級醫護人員必須服從調度，聽從指揮，忙而不亂對病人進行搶救。此類病人易誤診和漏診。醫務人員要認真仔細檢查每個病人進行搶救。此類病人易誤診和漏診。醫務人員要認真仔細檢查每個病人及時處理，嚴防事故差錯。6、特殊病人是指高級干部及家屬、社會上有影響的人物、衛生系統職工、本院職工及家屬、本

33、院職工介紹來的病人等。這類病人對診療服務要求高，對治療效果的期望值高，易形成事故與糾紛，對這類病人院領導、科室領導及醫護人員必須高度重視，以良好的服務，高超的診療技術盡最大努力滿足其要求。七、院、科二級領導必須抓好易出現醫療事故和醫療糾紛的重要部位的醫療管理。如：以手術治療為主的科室，手術室、產房、嬰兒室、供應室、麻醉科、血站、急診科、藥劑科、監護室、搶救室、注射室等科室。八、做好易出現醫療差錯醫療事故的時間內的醫療管理工作。節假日，中午、夜間涉及全院性的會議，如研討會、職代會期間等，各級醫護人員，必須嚴格執行首診負責制、值班制度、總值班制度、急診搶救制度、嚴格執行崗位責任制。重要節假日前院科

34、二級領導要對職工進行安全教育，科室要安排好醫療工作，重點科室重點部位要做好各種應急準備，合理的安排人員，院、科領導要組織檢查落實。九、醫護人員工作期間精神不集中（如婚戀不順利、親人生病或亡故、夫妻吵架、精神創傷、心理障礙等），過于疲勞，工作期間飲酒過量等均出現醫療差錯或事故，應及時做好思想政治工作，解決思想問題，合理安排工作崗位。十、醫務人員要認真履行告知義務，經治醫生或上級醫師要將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢，讓患者明白自己的病情，明白自己做何種檢查，明白如何選擇看病醫生；明白可能出現的醫療風險和影響自己病情轉歸應注意的事項。讓患者知道看病時就遵守醫院診療秩序

35、和規章制度；制度看病時應尊重醫護人員診療權，知道自己進行特殊檢查和手術應該履行的簽字手續；對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書，患者委托其親屬代簽同意書的，由患者本人和代簽字者簽字授權委托書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫院院長、副院長或被授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意

36、書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書，醫務人員還應告知患者發生醫療糾紛應當依法解決的相關程序。十一、醫務人員要加強對醫療文件的管理。患者住院期間的病歷白班由其責任護士和經治醫師負責，夜班由夜班護士負責保管，如發生丟失則由上述人員負一切責任（經濟責任、刑事責任等）。十二、醫療事故報告制度。全院的每一位職工在醫療活動中發生或者發現醫療事故，可能引起醫療事故的醫療過失行為或者發生醫療事故爭議的，應當立即向所在科室科主任（護士長）報告。科主任及時向醫務科（護理部）報告，醫務科（護理部）接到報告后，立即進行調查、核實，并向業務副院長報告，業

37、務副院長根據醫務科（護理部）的報告，提出初步處理意見，并向患者通報、解釋，醫院對發生的醫療事故向市衛生局報告。發生下列情況，醫院將于12小時內向市衛生局報告：1、導致患者死亡或者可能為二級以上的醫療事故；2、導致3人以上人身損害后果；3、國務院衛生行政部門和省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門規定的其它情形。上述事故的報告制度，并不影響科室對醫療糾紛的處理。醫療糾紛一經發生，科主任或護士長應積極了解情況，盡量使醫療糾紛在科室自行解決。如科室解決不了，由科主任或護士長主動向醫務科（護理部）說明情況，并由當事的醫務人員寫出醫療糾紛發生過程的書面材料上報醫務科（護理部）。凡由院方出面解決 的醫療糾

38、紛屬院級醫療糾紛。十三、科室發生或發現醫療事故后，科主任（護士長）要積極采取措施，組織搶救治療，醫院要組織相關專家進行會診，必要時請院外專家會診，搶救，最大限度的防止損失擴大。十四、發生或發現醫療事故后，科室及醫院要積極組織人員進行事故調查，每一名醫務人員均有責任為調查無條件地提供材料，要圍繞問題組織討論，找出問題發生的原因，提出改進措施。十五、發生醫療事故爭議，需鑒定時，如為醫院提出的鑒定，則由當事人的科室出具提請醫療事故爭議處理的申請書，發生醫療事故爭議后，醫學會受理了鑒定的申請，則當事的科室應當自收到醫學會的通知之日起7日內提交有關醫療事故技術鑒定的材料，書面陳述及答辯。十六、對發生醫療

39、糾紛或醫療事故的處理。1、對發生院級醫療糾紛的，每次扣科室當月醫療質量管理分2-5分（未立案審查）。2、院級醫療糾紛責任在醫護人員方面，除按情節輕重處理當事人外，每次扣科室當月質量管理分6-10分（立案審核）。3、科室一年內發生兩次以上（包括兩次）院級糾紛，年終取消參加先進科室評選資格。4、凡醫療糾紛或醫療事故、處理結果如需給患者一次性經濟賠償時，對發生醫療事故的科室按發生醫療事故的總額對科室及責任人給予處罰，其具體處罰的數額應按醫療事故技術鑒定書所標明醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度來劃分比例。如為完全責任，則處罰科室賠償總額為30%（主要責任者：次要責任者：3：2）；如為主要責任

40、，則處罰科室賠償總額的25%，處罰個人賠償總額的25%，處罰個人賠償總額的25%（主要責任者：次要責任者：3：2）；如為次要責任，則處罰科室賠償總額的15%，處罰個人賠償總額的15%（主要責任者：次要責任者：3：2）；如為輕微責任，則處罰科室賠償總額的10%，處罰個人賠償總額的10%，處罰個人賠償總額的10%（主要責任者：次要責任者：3：2）。對發生醫療事故的責任人，按照衛生行政部門的處理，醫院將做以下相應的處理：（1）構成醫療事故罪：依法追究刑事責任的，醫院給予除名。（2）給予吊銷執業證書的，醫院將其轉崗，不再安排技術工作。（3）給予暫停執業活動的，醫院給予下崗培訓，下崗培訓期間停發效益工資

41、。違反中華人民共和國執業醫師法和中華人民共和國護士管理辦法的，按中華人民共和國執業醫師法和中華人民共和國護士管理辦法的有關規定處理。醫務人員有下列情形之一的，給予下崗培訓。培訓時間1-2周，培訓結束后經考核合格方可上崗，培訓期間停發效益工資。（1）發生醫療事故的主要責任人（衛生行政部門未給予處罰的）；（2）不嚴格執行規章制度的操作規程，導致院級糾紛的當事人；（3）不執行醫療事故報告制度，發生或發現醫療事故4小時內不報告者；（4）診療常規和技術規范，“三基”理論檢查，考核不合格者。十七、醫療安全的監督和檢查，院領導及醫療職能部門按上級的要求及本預案規定的要求以及對綜合目標檢查的標準常對科室進行醫

42、療安全檢查，把醫療安全作為考評科室工作的一個重要內容，并和評先進、獎金、職務晉升、工資相掛鉤，把醫療事故和嚴重醫療糾紛行為單項否決的內容，科室要經常組織自檢，做好差錯事故的登記，及時上報，及時處理。開展新醫療技術發生醫療風險處置預案一、目的新技術、新項目因技術復雜、操作難道大等原因，開展過程中可能出現事先難以預料的情況，為了保證病人的安全，減少醫療差錯事故，防范醫療糾紛發生，特制定本預案。二、要求1、嚴格執行新技術新項目準入制度(1)新技術、新項目提出后，為保證其安全有效地應用于臨床，在開展新技術、新項目之前，有關醫師應廣泛查閱國內外相關著作及文獻，并收集、整理，寫出書面綜述或報告（附相關資料

43、），制定各種意外情況應急預案，并提交科主任進行全科集體討論。（2）全科討論由科主任主持。參與人員應包括科室大部分（副）主任醫師、主治醫師、住院醫師、充分發表意見，進行認真討論，并對討論內容應有詳細記錄，討論結果由開展項目負責人寫出書面報告提交醫務科。（3）經全科人員討論同意后，要詳細填寫新業務技術項目申請表，并附查新報告及相關資料送醫務科；醫務科對新業務技術項目申報表進行初審合格后，報請院醫學倫理委員會審核、評估、經論證同意后，報請市衛生行政部門審批，審批后方可實施。2、嚴格執行知情同意程序為對患者的生命安全負責，尊重患者的知情同意權，實行新技術、新業務開展患者（家屬）知情同意制度。在開展新技

44、術、新業務前，醫師應向患者或其委托人詳細交待病情，重點交代新技術、新療法給患者帶來的好處和可能存在的問題，尊重患者及委托人意見，并在知情同意書上簽字后方可實施。三、嚴格執行療效的分析評價程序對于新技術、新療法，一經開展即應完善對療效的評價分析，不斷總結經驗，改正不足，使其更加完善。1、認真記錄病歷資料，隨訪觀察療效。2、定期總結病歷，與常規操作進行比較。3、檢索文獻、查閱資料，與其它醫院進行比較。4、年終將本年度開展的雙新病例進行分析總結上報。5、根據開展情況寫出報告或文章。四、建立新技術新業務風險預警機制醫療風險預警的實施進程可以歸納為風險識別、風險估測和風險評估三個大的階段。風險識別是對潛

45、在的各種風險進行系統的歸納和全面地分析以掌握其性質和特征，便于確定哪些風險應予以考慮，同時分析引發這些風險的主要因素和所產生后果的嚴重性，這個階段是對風險進行定性分析的基礎工作；風險估測是通過對所收集的大量資料和研究，這個階段工作是對風險分析的定量化，使整個風險管理建立在科學的基礎上；風險評價是根據專家判斷的安全指標，來確定風險是否需要處理和處理的程度。五、報告程序及處置一旦發生緊急意外情況，立即啟動應急預案，經現場經治醫師采取補救后仍難以處理時，立即向上級醫師報告，若上級醫師處理不了時，則迅速上報科主任，必要時報告醫務科或院領導。得到指示后，還應向患者或家告知情況，征得患者或家屬的同意并簽署

46、知情同意書后，方能繼續進行治療。治療緊急意外情況所需設施，由經治醫師或院醫務科負責聯系以滿足診療要求。經治醫師對緊急意外情況出現后的病情變化、診療方案、上級醫師意見及診療情況應及時記錄，同時必須堅守崗位，不得擅自離開，至患者病情穩定為止。醫務人員職業安全隱患防范預案為了加強我院的醫療安全管理，防止醫務人員身心健康及正當權益受到侵害，保障醫務人員在醫療活動中的安全，特制定本防范預案。一、醫院各部門、各科室要圍繞醫療活動開展各自的工作，發現侵害醫務人員安全事件時，反應靈敏、行動迅速、措施得力，確保醫務人員人身安全。二、一些相關科室如檢驗科、放射線設備安裝、藥品存放、人員防護必須按上級有關規定實施，

47、并定期進行有害物質監測，達到上級有關規定方可正常工作。三、醫院門衛、保衛科工作人員值班期間堅守崗位，按有關規定定時巡邏，如發現可疑人員或事件時，一定立即進行妥善處理。四、醫院各監控攝像點24小時保持正常工作狀態，出現故障立即維修保證監控無死角。五、醫務人員與患者或家屬發生糾紛時，一定要冷靜，無論對方何種行為不要有過激語音。盡量避免肢體接觸，如出現威脅自身安全時，可采取自身保護行為，并上報保衛科及總值班。六、總值班及保衛科接到值班醫務人員涉及人身安全報告后，必須立即趕到現場進行協調處理，如處理不了應上報院長或公安機關，并現場保護醫護人員人身安全。七、醫務人員值班時人身安全受到侵害時，其它在場醫務

48、人員不要袖手旁觀，可采取保護措施，并上報總值班及保衛科。八、醫務人員在醫療活動中要避免帶病工作，杜絕酒后上崗。九、醫院要按上級有關規定根據工作性質給予醫務人員相應的保健及休假待遇。十、醫院定期對醫務人員進行健康體檢。門診就診病人緊急情況處理應急預案為加強門診醫療管理，提高醫療安全和質量，更好的為病人服務，特制定本預案。一、門診各科室遇到就診病人出現緊急情況時，應及時按照以下報告程序向有關部門和院領導報告。二、就診病人緊急情況是指急診科和兒科門診以外的科室病人，在日常就診過程中突然出現慢病急性發作、猝死、跌倒摔傷、暈針、嚴重藥物過敏反應等意外情況。三、報告的內容：發生時間、地點、癥狀、病情程度等

49、。四、報告程序1、報告流程：發現緊急病人 就近科室工作人員就地開展搶救，同時報告門診部辦公室 或直接報告急診科 門診部組織調度搶救 在病情允許的情況下將患者送至急診科救治。2、在門診工作的每位工作人員都有參與搶救病人的責任和醫務，緊急情況下必須服從職能科室的調度。3、若病人數量多且病情嚴重，門診部立即向院領導和有關部門報告，及時增加醫護人員力量，使病人得到及時、有效的救治。藥害事件處理應急預案第一章 總則第一條 為有效預防、及時控制和正確處置各類藥害事件，保障公眾的身體健康和生命安全，制定本預案。第二條 本預案適用于突然發生，造成或可能造成人體健康嚴重損害的藥品安全事件的應急處理工作。第三條

50、藥品安全危害事件（以下簡稱藥害事件）是指突然發生，對社會公眾健康造成或可能造成嚴重損害的重大藥品質量事件、群體性藥害事件、嚴重藥品不良反應事件及其他嚴重影響公眾健康的突發藥品安全事件。第四條 根據藥品突發事件的性質、危害程度、涉及范圍，可能或已經對社會造成的不良影響，將突發事件分為三個等級。一級：重大藥害事件。指藥害事件在全院范圍影響大，波及范圍廣，蔓延勢頭緊急，已經發生一人以上死亡、或者三人以上重傷、或者致人嚴重殘疾、或者十人以上輕傷或其他特別嚴重后果的事件。二級：較大藥害事件。指藥害事件在醫院范圍影響擴大，蔓延勢頭有升級趨勢，已經導致一人重視、或者五人以上輕傷或者其他嚴重后果的事件。三級：

51、一般藥害事件。指藥害事件在一定區域內造成較大影響，危害較為嚴重，具有較為明顯的蔓延勢頭，已經導診一人以上、五人以下輕傷或其他嚴重后果的藥品藥害事件。第五條 藥害事件應急工作，應堅持以人為本和預防為主、常備不懈的方針，貫徹統一領導、分級負責、快速反應、依法處理的原則。第二章 組織機構與職責第六條 醫院成立由院長任組長、分管院長為副組長、相關科室負責人為成員的藥害事件應急工作領導小組（以下簡稱領導小組），負責全院藥品藥害事件應急處理的領導指揮、協調和決策工作。領導小組在藥械科設立辦公室，負責藥害事件的組織協調和處理日常工作，包括收集、分析和綜合有關藥品安全檢測信息，提出預警建議。第三章 藥害事件的

52、報告第七條 醫院任何科室和個人有權及時向領導小組報告藥害事件。藥害事件的發生科室負有及時上報藥品藥害事件的義務。第八條 各醫療科室在接到藥害事件的信息或報告后，應立即進行情況調查、分析和匯總，在規定時間內報領導小組辦公室，重大藥害事件可越級上報。第九條 根據藥害事件的發展勢態，應急報告分為初次報告、動態報告和總結報告。初次報告內容：事件發生的時間、地點、涉及人數、潛在影響、發展趨勢分析、擬采取的措施等。動態報告內容：根據藥害事件的發展趨勢，及時報告藥害事件的發展、變化以及采取的應對或處理措施。總結報告內容：主要包括事件的因果分析和應對措施的探討，對今后類似事件的防范和建議等。第十條 領導小組辦

53、公室在接到報告經核實情況后，根據藥害事件的性質，在2小時內報告縣食品藥品監督管理局同時報市人民政府。第四章 應急預案的設定與啟動第十一條 藥品安全事件發生后，按照藥害事件的性質和等級分別采取以下三套應急預案進行處置。第一套預案：發生一級藥害事件時啟動。1、接到藥害事件報告后，院領導小組及辦公室應立即進入應急狀態，對報告的內容進行核實，同時報告縣人民政府和縣食品藥品監督管理局。3、現場處理工作實行動態報告制度。即每4小時一次向院應急工作領導小組和當地政府報告藥害事件的應急工作情況，以便及時采取有效措施，控制事態的發展。4、院應急工作領導小組實行領導在崗、通訊暢通，有關人員都要服從單位的統一調度。

54、第二套預案：發生二級藥害事件時啟動。1、接到藥害事件報告后，院應急工作領導小組應立即進入應急狀態，對報告的內容進行核實，確認后立即啟動相應的應急預案，在第一時間內趕到現場。2、立即采取緊急措施，控制事態發展；組織開展傷員救治工作；對質量可疑的藥品進行抽樣送檢；3、現場處理工作實行動態報告制度。即每8小時向院應急工作領導小組報告藥害事件的應急工作情況，以便及時采取有效措施，控制事態的發展。4、院應急工作領導小組的有關人員都要服從的統一調度，休假人員立即返回工作崗位，保持通訊暢通。第三套預案：發生三級藥害事件時啟動。1、接到藥害事件報告后，院應急工作領導小組應立即進入應急狀態，暢通應急通訊聯絡系統

55、，及時調度和綜合、分析、匯總應急工作情況，向領導小組報告。2、院應急工作領導小組要立即啟動相應的應急預案，迅速組織開展藥害事件的調查及現場處理工作。每12小時一次向院應急工作領導小組報告一次藥害事件的應急工作情況，以便及時采取有效措施，控制事態的發展。3、院應急工作領導小組的有關人員都要開通通訊工具，保持通訊暢通。4、領導小組辦公室主動與有關政府部門聯系，溝通情況，通報信息，協調工作。第十二條 三套預案由領導小組組長下達指令，啟動第一套預案時，應同時報告市食品藥品監管局市政府。放射事件應急處理預案第一部分 總則一、編制目的為了規范和強化應對突發放射事件的應急處置能力，提高全院職工對放射事件應急

56、防范的意識，將放射事件造成的損失和污染后果降低的哦啊最小程度，最大限度地保障放射工作員與公眾的安全，維護正常和諧的放射診療秩序，做到對放射事件早發現，速報告，快處理，建立快速反應機制。二、編制依據編制參考：1、國家突發公共衛生事件應急預案；2、國家突發公共醫療衛生救援應急預案；3、國家核應急預案；4、職業病防治法；5、放射診療管理規定。三、應急狀態和適應范圍本預案僅適用于放射科、CT科、檢驗科在診療過程中發生的醫學應急狀態和事件。四、工作原則遵循“常備不懈，積極兼容，統一指揮，大力協同，保護公眾，保護環境”的國家核應急工作方針，指導公眾采取正確的放射防護、防病措施，并提供必要的醫學應急保障，向

57、公眾提供醫學心理咨詢，防止或減輕核事件與放射事件對公眾的不良社會心理效應與后果；開展事件狀態下人員受照劑量監測和輻射危害評價。第二部分 應急組織體系及職責一、應急指揮機構1、醫院放射事件領導組組長：副組織：成員：2、放射科放射事件領導小組組長：副組長：成員：3、CT室放射事件領導小組組長:成員：4、檢驗科放射事件領導小組組長：成員：醫院放射事件領導組領導全院的放射事件應急處理工作。各科室領導小組負責本科室的放射事件應急工作。主要職責：監督檢查放射安全工作，防止放射事件的發生；針對防范措施失效和未落實防范措施的科室提出整改意見；對已發生放射事件的現場進行組織協調，安排救助，并向放射工作人員與公眾

58、通報；負責向上級行政主管部門報告，放射事件發生和應急救援情況；負責恢復正常秩序；穩定受照人員情緒等方面的工作。二、日常管理組織由各科室的領導小組成員組成，具體同上。三、專家委員會由醫院及科室的專家共同組成。組長：組員：四、應急處理機構放射事件應急處理總指揮：成員：主要職責：（1）負責組織應急準備工作，調度人員，指揮其他各應急小組迅速趕赴現場，首先采取措施保護工作人員和公眾的生命安全，保護環境不受污染，最大限度控制事態發展；（2）對放射事件的現場進行組織協調，安排救助，不讓無關人員進入，保護好現場，指揮放射事件應急救援行動；（3）迅速、正確判斷事件性質，負責向上級行政主管部門報告放射污染事件應急

59、救援情況；（4）負責恢復本單位正常秩序。第三部分 應急狀態的監測、預警和報告一、監測和預警定期自查和監測：科室每月對各機器和試劑進行一次大檢查，要有記錄，并按照規定請有關部門對機器進行監測，同時要求工作人員每日開始工作前均要對機器及試劑進行常規的檢查，一旦發現問題，及時報告科室負責人，操作機器及使用試劑時要嚴格遵守操作規程。二、報告事件報告制度：發現或遇到問題時，應首先報告科室負責人，由科室負責人報告給醫院領導組，醫院領導組按照事件的性質和輕重逐級上報，程序可參照國家放射性同位素與射線裝置安全和防護條例（國務院令449號）規定，在2小時內填寫輻射事故初始報告表，向當地環境保護部門和公安部門報告

60、。造成或可能造成人員超劑量照射的，還應同向當地衛生行政部門報告。第四部分 重大突發事件的應急響應和終止應急控制措施：在射線控制區進出口及其他適當位置，設有電離輻射警告標志和工作指示燈。一旦有應急事件發生，工作人員應首先關閉射線源，保證患者立即脫離有害射線，并進行下一步的處理，同時保護自己，減少傷害。工作人員應按照上級要求佩戴劑量監測計。檢驗科一旦發現試劑丟失或操作失誤，要立即采取相應措施。如有事件發生，應立即啟動應急指揮系統，按照應急處理措施進行。第五部 分善后處理1、查找事件原因，配合上級有關部門對現場進行勘查以及環保安全技術處理，檢測等工作，查找事件發生的原因，進行調查處理。將事件處理結果

61、及時上報衛生行政主管部門。禁止緩報、瞞報、謊報或者漏報輻射事件。2、警報解除后總結經驗教訓，制定或修改防范措施，加強日常環境安全管理，杜絕類似事件發生。3、由疾病控制中心對有可能受到超劑量照射的人員進行全是受照劑量估算，據此并結合患者的其它臨床癥狀、體征檢查結果，進行放射病的診斷、治療和長期醫學跟蹤觀察。第六部分 應急保障放射事件的應急保障為醫院整體應急預案中的一部分，詳見醫院的應急預案中的應急保障部分。放射性藥品丟失應急處理預案 放射室使用的放射性藥品是用來檢測甲狀腺功能。所用的T3、T4、PT3、FT4、TSH、試劑中含有微量的I125，微量放射元素，在使用中如果管理不妥善，丟失、泄漏易造

62、成放射性污染，為防止放射性藥品丟失，保護環境，保障人體健康，特制定放射性藥品丟失預案。一、放射性藥品使用貯存應建立健全安全保衛制，制定專人負責，落實安全責任制。二、放射性藥品不宜大量保存于檢驗室，每月將所用的少量試劑貯存存于2-8冰箱內保存，雙人負責，每周使用時有專人監督稱量使用，并有記錄，設有安全記錄清單。三、放射性藥品應單獨存放，不得與任何藥品存放在一起，防止污染，加強管理，防止丟失。四、在操作時如果放射性藥品灑到操作臺或地面時，應用棉簽或小塊棉球由外內擦試，縮小污染范圍。五、被放射性物質污染的衣物、污物應放置指定的污物袋內，放入鉛盒，標明日期，10個半衰期后焚燒。六、實驗時若有大量污染，

63、及時報告科主任或保衛科及分管院長，暫時封閉實驗室，以免擴大污染。七、發生放射性藥品丟失、被盜和污染事故時、立即報告保衛科、分管院長，及時采取應急措施，防止放射性污染蔓延，減少事故發生，減少環境污染。八、組織機構：為進一步加強放射性藥品使用管理，醫院成立由分管院長任組長，保衛科、藥械科、檢驗科負責人為成員，實行責任負責制和責任追究制，放射性藥品保管使用責任人：檢驗科：000000000防范麻醉藥品丟失應急預案麻醉藥品是指連續使用后易產生身體依賴性、能成癮癖的藥品。麻醉藥品包括阿片類、可待因類、大麻類、合成麻醉藥類及衛生部指定的其它易成癮癖的藥品、藥用原料及其制劑。我院目前所使用的麻醉藥品均按麻醉

64、藥品和精神藥品管理條例進行嚴格管理，為防止麻醉藥品的丟失，確保臨床供應，特制定麻醉藥品丟失預案。一、成立防范麻醉藥品丟失領導小組院長任組長，分管院長任副組長，醫務科、麻醉科、藥劑科、門診部、保衛科負責人為成員，領導小組下設辦公室，負責日常具體管理工作。二、各部門職責1、醫務科督促檢查麻醉藥品的管理工作。2、保衛科負責安全保衛工作。3、藥庫負責麻醉藥品的采購、儲存、保管。由0000負責。4、門診西藥局（00000）負責麻醉藥品的發放。三、具體措施1、麻醉藥品的購入麻醉藥品從指定醫藥公司購入，由保衛科專人專車負責運送，嚴格清點，雙人復核、簽字后入庫。運輸途中遇到搶劫或其它突發情況時，保衛科人員立即

65、報告院總值班及院長，同時報告公安機關。2、麻醉藥品儲存保管（1）存放麻醉藥品的藥庫由專人負責，專用保險柜并且配有雙鎖。（2）在藥庫門外設有錄像監控系統，并設有門衛。（3）在藥庫內設有防盜裝置，凡遇偷盜情況，防盜裝置立即報警，保衛科人員接到報警后立即趕到，若案犯未逃脫立即移交公安機關，若案犯以逃脫，保護好現場，上報總值班，院長及公安部門。3、麻醉藥品的發放麻醉藥品由門診西藥局專人負責發放。麻醉藥品實行“五專”，即專柜加鎖、專用賬冊、專冊登記、專用處方、專人負責。調劑室24小時值班，發現偷到丟失等異常現象按本預案具體措施中第二條等同處理。麻醉意外的預防和應急預案一、麻醉期間要集中精力，堅守崗位，密

66、切觀察病情，隨時記錄病人的各種生命體征的變化，如有意外先兆立即處理。二、做好麻醉2前準備，麻醉醫師工作中遇有困難時應及時請示上級醫生協助處理。三、嚴格執行各種麻醉操作常規，隨著麻醉的不斷發展，不斷予以修訂和補充。四、嚴格查對制度，麻醉醫生必須熟悉本職業務，藥品的性能，副作用及使用方法和相互作用，并能正確使用，護士執行醫囑要嚴格核對，安瓿保留到病員安全返回病房。五、定期檢修各種麻醉器械和儀器，嚴防觸電和爆炸事故的發生。六、術中如出現麻醉意外則應立即停止手術，成立搶救小組，由麻醉醫師、手術醫師和手術護士協同配合搶救；同時通知麻醉科和相關手術科室和主任或上級醫師，匯報情況，請求指導急救，同時立即將病

67、情向醫務科報告，根據患者病情需要請其它相關科室到手術室急診會診。七、對于出現意外呼吸減弱或停止者，立即行輔助呼吸，必要時行氣管插管，呼吸機控制呼吸，保障供氧，防止缺氧造成腦死亡等意外。八、對于出現血壓降低，心跳停止等循環系統意外時，立即進行心臟按壓術，應用血管活性藥物，保證重要臟器供血，供氧，維持血流動力學的穩定。九、對于出現藥物中毒時，應吸純氧，同時使用安定類藥物控制患者出現的抽搐、驚厥等癥狀；驚厥不能控制者應用肌松劑、氣管插管、人工呼吸。十、對于出現藥物過敏時，應立即停止該藥的使用，緊急抗過敏治療，保持呼吸道通暢，并積極維持呼吸和循環的穩定，根據情況對癥處理。十一、連硬外、腰麻出現意外發生

68、的不能順利完成手術時，改全身麻醉或擇期手術。十二、對以上手術中意外發生的所有情況和急救處理過程，均應安排專人如實記錄，整理好麻醉記錄單、搶救記錄經過等病歷文書后歸檔保存。醫院感染突發事件應急預案為有效控制醫院感染突發事件的暴發、流行，快速切斷傳染途徑，保護易感人群，防止醫院感染事件的繼發和蔓延，根據中華人民共和國傳染病防治法、醫院感染規范等法律、法規、規章，結合我院實際情況，規定本預案。一、組織機構醫院感染領導小組組長：副組長：成員：領導小組下設辦公室，辦公室主任有000，成員有0000、000，負責具體管理并組織實施。二、領導小組成員職責負責督促、檢查、指導相應措施的落實執行情況。三、疫情報

69、告控制程序醫院出現醫院感染流行或暴發趨勢時或確診為傳染病的醫院感染，立即按中華人民共和國傳染病防治法疫情報告控制程序上報醫院感控科和醫院感染管理委員會。四、實施措施1、感染源的管理（1）住院病人一旦被確診為院內感染暴發或流行應立即單間隔離，以便于進一步治療或轉往傳染病院；呼吸道傳染病患者應立即轉往傳染病院。（2）患者隔離期間謝絕配陪住和探視，避免交叉感染。（3）隔離患者的活動范圍僅限于患者居住的單間，需戴口罩。2、醫護人員的防護（1）根據疾病傳染病傳染途徑、方式的不同采取相應防護措施，如戴口罩。防護鏡、穿隔離衣、防護靴鞋等。進、出隔離病房必須遵守規定的流程，如人、物進出的流程和衛生通道等。（2

70、）操作前后認真消毒、清潔雙手等。（3）隔離區或隔離房間設獨立的醫療小組以減少不必要交叉感染。（4）密切接觸傳染源者應做必要的限制性隔離，以免病原菌擴散。3、消毒與滅菌（1）隔離區或隔離房間的一切醫療（一次性使用）生活用品必須單獨使用，污染器械用含有效氯1000-2000mg/L消毒劑溶液侵泡2小時消毒后方可回收。（2）廢棄的醫療廢物放雙層黃色的塑料袋內密封；專人回收。生活垃圾則按醫療廢物處理。（3）隔離病房設有空氣消毒凈化器或紫外線燈，每日酌情進行消毒，開窗通風，必要時采取化學消毒劑噴霧。（4）治療臺、床頭桌、地面等每日用1000-2000mg/L含氯消毒劑溶液侵泡并保持濕潤。（5）隔離病房門

71、把手上的紗布和地墊用1000-2000mg/L含氯消毒劑溶液侵泡并保持濕潤。（6）患者轉院或病逝后按不同病種行終末消毒（包括空氣、墻面、地面、物品和運輸工具等），被褥單袋裝后標識送洗衣房。4、流行病學調查（1）證實流行或暴發：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其攞患率，若攞患率顯著高于該科或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或暴發。（2）查找感染源：對感染患者、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學檢查。（3）查找引起感染的因素：對感染患者及周圍人群進行詳細流行學調查。（4）制定和組織落實控制措施：對患者做適當治療，進行消毒處理，必要時隔離患者甚至暫停接收

72、新患者。（5）分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述。（6）分析流行或暴發的原因，推測可能的感染源、感染途徑、因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。（7）寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。（8）臨床科室協助專家人員調查和執行措施。（9）主管院長接到報告，指揮并協助相關部門開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。醫療廢物管理應急預案為規范我院醫療廢物的管理，有效預防和控制醫療廢物對人體健康和環境產生的危害，根據醫療廢物管理條例、醫療衛生機構醫療廢物管理辦法的規定，結合我院實際制定本預案。一、組織領導組長：副組長：成員：二、我院的醫

73、療廢物及對環境的影響1、污水：我院的污水每天根據標準化醫院的排出量合計為307.65噸，年約11.229萬噸，主要為生活污水、PH值與生活用水相似，門診病房排水污染有病人的血、尿、便而且有傳染性，個別科室排放的有毒物質（重金屬物質如汞類已禁用）。必須經過處理達標后排放，防止其外漏污染周圍的環境。目前我院的污水由我院的污水處理站處理達標后排放到市政下水管網，如出現污水處理不達標及外漏應啟動本預案采取相應的措施。如圖1：污水柵渣消毒后外運格柵井調節池風機好養池二沉池污泥池污泥消毒后送固廢處置中心過濾器消毒池清水池排放C102發生器2、固定廢物：根據統計數字計算我院每天產生固體廢物0.24噸，每年約

74、86.4噸，醫院的固體廢物有傳染性和傳染物質，按國家的相關規定，醫療廢物由各科室收集裝入黃色的醫療廢物垃圾袋，專人用封閉車推人我院封閉的臨時存放站，站內用黃色的防滲漏塑裝箱第二次封裝，并且在24小時內由阜新市優異國際環保科技有限公司經營的阜新市醫療廢物處理中心處理。這些廢物帶有傳染性的微生物，可引發正常人群的發病，同時又有金屬銳器如刀片、針頭等可引起人群銳器傷，因此要按醫療衛生機構廢物管理辦法的要求管理。這些醫療廢物不論是在分裝、儲存、運輸等環節，出現流失泄漏會影響環境產生危險情況，一旦出現啟動本預案如圖2：分類初步消毒醫療廢物專用暫時貯存設施、設備病房門診急診醫療廢物處置中三、醫療廢物管理應

75、急預案實施方案1、全體工作人員應自覺嚴格遵守醫療廢物管理制度，切實做好醫療廢物的管理工作。2、任何人發現有醫療廢物流失、泄漏、擴散的現象，可直接上報組長及副組長，組織相關人員對醫療廢物流失、泄漏、擴散的現場進行調查處理。3、確定流失、泄漏、擴散的醫療廢物的類別、數量、發生時間、影響范圍及嚴重程度。對現場進行必要的消毒處理和相關的補救措施。并在48小時內向市衛生局、環保局報告。4、采取適當的安全處置措施，對泄漏及受污染的區域、物品進行消毒或者其他無害化處置，必要時封鎖污染區域，以防擴大污染。5、消毒工作從感染性廢物污染最輕的區域向污染最重的區域進行，對可能被污染的所有使用過的工具進行消毒。6、調

76、查處理工作結束后，對事件的起因進行調查，制定有效的防范措施。7、發生醫療廢物管理不當導致傳染病傳播事故，或者有證據證明傳染病傳播的事故有可能發生時，應按照傳染病防治法及有關規定報告，并采取相應措施。8、因醫療廢物管理不當導診1人以上死亡或3人以上健康損害的，應在12小時內向市衛生局報告。若導診3人以上死亡或10人以上健康損害的，應在2小時內向市衛生局報告。9、醫療廢物刺傷、擦傷等損傷后的處理方法：（1）可用肥皂水、清水、無菌水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。（2）如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，在用肥皂水和流動水進行沖洗；禁止進行傷口局部的重力擠壓。（3）受傷部位

77、的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%酒精，0.5%碘伏等侵泡或涂抹消毒并包扎傷口；被暴露的黏膜，應當反復用生理鹽水沖洗。（4）保留物品，以便辨認其傳染性。（5）向感染科匯報。內容包括發生時間、發生地點、直接參與人及其相關的情況。（6）根據具體情況盡快采取醫療措施，醫學觀察。10、對破碎體溫計、血壓計泄漏的水銀收集方法：（1）收集人需佩戴口罩、手套，用硬紙片做成小套，收集散落的水銀珠；（2）將套內收集的水銀珠放進有蓋的小藥瓶中，藥瓶中須放有一定量的水；（3）將小藥瓶送醫院設備科儀器維修部保管。四、醫療污水排放應急措施為了確保醫療污水排放穩定達到DB21/1627-2008污水綜合排放標準制定以

78、下應急措施。1、醫院對污水處理系統責成專人管理，對設備主管日檢查檢修，消除隱患，保障設備正常運行，采用雙電源供電。保障動力的供給。2、一旦出現“系統”故障，由組長主持啟動應急消毒方案，進行人工對污水消毒，做到達標排放，同時上報環保部門，并盡快處理故障。3、廢水泄漏的處理，一旦出現，應急時找出泄漏源，封堵泄漏污水，收集后投消毒劑，經環保人員監測確認達標后排放。4、保護好參與維修監測及消毒人員。5、必要時要申請啟動對污染區域的監測、水質監測及醫療應急措施。醫療廢物意外事故應急處理預案為了有效預防，及時控制和消除突發事件的危害，保障醫護人員及病人的身心健康與生命安全，制定本預案：一、醫院成立醫療廢物

79、意外事故應急處理小組，院長任組長，分管領導任副院長，醫院感染科科長、醫務科科長、護理部主任、門診部主任、總務科科長任成員，負責督促、檢查、指導相應措施的落實執行情況。二、醫院如發生醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故時，院內感染管理科接到通知后，立即采取緊急處理措施：1、專職人員立即前去現場，了解情況，確定流失泄漏擴散醫療廢物的類別、數量、發生時間、影響范圍及嚴重程度。2、組成有關人員，立即對發生醫療廢物泄漏擴散的現場進行處理。3、對被醫療廢物污染的區域進行處理時，應盡可能減少對病人、醫務人員、其它現場人員及環境的影響，對受污染的區域、物品，用1000mg/L含氯消毒劑噴灑消毒處理，或者進行無害化處理，必要時封鎖污染區域，以防擴大污染。4、對感染性廢物污染區域進行消毒時，消毒工作從污染最輕區域向污染最嚴重區域進行，對可能被污染的所有使用過的工具也應進行消毒。5、醫療廢物收集員及焚燒人員應做好衛生安全防護后（工作服、帽子、口罩、膠手套等），方可進行工作。6、醫護人員在工作中如不慎被一次性針頭、刀片等銳器刺傷，應立即進行嚴格的消毒處理，并在24小時內注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10、5、5單位（按0、1、6月間隔）。處理工作結束后，專職人員對事件的起因進行調查，并采取有效的防范措施，預防類似事件的發生。