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第 1 頁 *敬老院老人入住申請暨審批表 編 號： 申請日期： 姓 名年 齡聯系電話 民 族性 別出生年月 婚 否政治面貌身份證號碼 家庭住址 家 庭 情 況 姓名現工作單位 與本人關系聯系電話詳細地址 申請人 理由 第 2 頁 村委會審 核意見 （ 蓋 章 ） 年 月 日 鄉鎮審核 意見 （ 蓋 章 ） 年 月 日 區級以上 民政局審 批意見 （ 蓋 章 ） 年 月 日 第 3 頁 入入住住*敬敬老老院院老老人人身身體體狀狀況況登登記記表表 身身 體體 情情 況況 登登 記記 身 高體 重 視 力左（ ） 右（ ）血 型 溫馨提示：為了您的健康，方便我們對您的照顧，請在實際情況后打“ ”謝謝！ 高血壓 有（ ） 無（ ） 肝 病 有（ ） 無（ ） 心臟病 有（ ） 無（ ） 皮膚病 有（ ） 無（ ） 婦科病 有（ ） 無（ ） 糖尿病 有（ ） 無（ ） 冠心病 有（ ） 無（ ） 心血管疾病 有（ ） 無（ ） 慢性支氣管炎 有（ ） 無（ ） 老年癡呆癥 有（ ） 無（ ） 胃病 有（ ） 無（ ） 是否有傷殘 有（ ） 無（ ） 是否有傳染性病 有（ ） 無（ ） 備備 注注 說說 明明 1、此表一式三份，分別由村委會、鄉（鎮）、區民政局存檔。 2、*敬老院指定醫院體檢表一份。 3、各省、市、縣（區）級社保、醫療、養老原始證明。
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