1、機電安裝單位工程竣工資料驗收規定及說明 機電安裝工程技術資料是指項目施工所依據的以及在施工過程中形成的各種技術文件管理的總匯，主要包括施工技術、質量保證、質量驗評、質量管理等技術資料。工程技術資料是為了交工驗收準備并提供建設單位存檔的項目全過程實際情況的技術資料，是竣工驗收的重要依據，也是該工程項目使用、管理、維修、改擴建提供的依據，主要包括：1、單位工程開工報告2、施工圖及圖紙會審記錄3、施工組織設計或施工技術措施4、設備開箱檢查與材料到場驗收記錄5、材料的進場復檢報告6、工程定位測量記錄7、班組施工記錄8、單位工程質量事故及處理記錄9、設計變更及工程更改記錄10、單位工程竣工報告11、材料

2、、設備代用單12、單位工程竣工圖13、設備、原材料出廠合格證及質量證明文件14、下井設備的防爆合格證、煤安標志、生產許可證15、分項、分部、單位工程質量評定16、聯合試運轉記錄17、保護整定調試報告18、單位工程驗收記錄及存在問題整改記錄19、設計、勘察單位的質量檢查報告20、監理單位的質量評估報告21、設備性能檢測報告22、二次灌漿料的強度檢測報告23、電氣設備交接試驗報告24、隱蔽工程檢查驗收記錄25、設備基礎檢查記錄26、安全、技術交底記錄27、接地電阻的測試記錄28、隨機資料29、焊縫質量無損檢測報告30、壓力容器耐壓試驗記錄31、排水管路灌水、通水試驗記錄32、空、重載調試記錄33、

3、管路試壓檢查記錄對以上工程技術資料在收集、整理、編制過程中要注意的事項：1、單位工程開工、竣工報告應經監理、建設方簽字批準，加蓋公章。2、圖紙會審由建設方組織，施工、設計、監理等責任各方參加，并形成具體的會議記錄，與會各方必須簽字蓋章。3、施工組織設計應經總監理工程師審核批準。4、設備的出廠質量證明文件、隨機資料均應為原件，原材料的質量證明文件如為復制件應注明原件存放單位，并有復制人、抄件人簽字和單位蓋章。5、竣工圖施工單位要加蓋竣工圖章，其內容和施工工程一致。6、分項、分部、單位工程質量評定記錄必須有監理的簽署意見。7、設計有要求的重要項目應按要求復試。8、進口設備、材料應有商檢部門的相關合

4、法手續。9、對有保存期要求的材料，應檢查出廠日期。10、設計和施工變更應相關各方有關負責人的簽字和單位公章。11、設備性能檢測報告、保護整定設計報告、二次灌漿料的強度檢測報告、電氣設備交接試驗報告、焊縫質量無損檢測報告等各類報告，必須由相應資質的第三方檢測機構出具，報告應加蓋計量認證章，試驗人、審核人、批準人簽字齊全。12、質量保證資料應及時、真實可靠、簽證齊全、結論明確，手續完備，符合建設工程文件歸檔整理規范的要求。附：安裝單位工程施工技術資料組卷目錄。案號： （安 裝） 單位工程施 工 技 術 歸 檔 資 料第 卷編制單位： 編制日期： 密 級： 保存期限： 共 卷 第 卷安裝單位工程施工

5、技術資料組卷目錄及表式質量管理資料一、開工準備階段技術文件質管安No.11、單位工程開工報告質管安No.1-12、設計交底、圖紙會審記錄質管安No.1-23、單位工程施工組織設計或施工技術措施質管安No.1-34、技術（安全）交底記錄質管安No.1-45、單位工程質量監督注冊申報表質管安No.1-5二、單位工程質量評定資料質管安No.21、單位工程質量檢驗綜合評定表質管安No.2-12、單位工程質量保證資料核查表質管安No.2-23、單位工程觀感質量評定表質管安No.2-34、分部工程質量檢驗評定表質管安No.2-45、分項工程質量檢驗評定表質管安No.2-56、單位工程竣工報告質管安No.2

6、-67、單位工程竣工驗收證書質管安No.2-78、監理單位工程質量評估報告質管安No.2-89、勘察設計單位工程質量檢查報告質管安No.2-910、建設單位工程竣工驗收報告（驗收紀要）質管安No.2-1011、單位工程質量認證書（工程質量監督報告）質管安No.2-11三、工程質量事故、質量問題處理資料質管安No.31、建設（監理）單位通知、指令及處理結果資料質管安No.3-12、工程質量監督站通知、通報、檢查意見資料質管安No.3-23、工程質量事故報告、處理措施、處理結果資料質管安No.3-3質量保證資料1、機械加工類材料合格證及試驗報告質保安No.12、電氣儀表類材料合格證及試驗報告質保安

7、No.23、智能控制類材料合格證及試驗報告質保安No.34、設備合格證質保安No.45、設備試（檢）驗報告質保安No.56、焊接焊縫、焊材檢查記錄質保安No.67、制作、防腐、保溫安裝記錄質保安No.78、探傷檢驗報告質保安No.89、錨固力試驗報告質保安No.910、材料（設備）代用單質保安No.1011、隨機技術文件質保安No.1112、設備開箱檢查及零部件清點記錄質保安No.1213、工程定位測量記錄質保安No.1314、設備基礎檢查記錄質保安No.1415、基礎墊鐵布放質保安No.1516、二次灌漿檢查及砼強度試驗報告質保安No.1617、隱蔽工程檢查驗收記錄質保安No.1718、結構

8、吊裝記錄質保安No.1819、中間驗收記錄質保安No.1920、排水管路灌水、通水試驗記錄質保安No.2021、管路試壓檢查記錄質保安No.2122、閥件試壓檢查記錄質保安No.2223、壓力容器耐壓試驗記錄質保安No.2324、特種設備性能檢測報告質保安No.2425、接地電阻測試記錄質保安No.2526、絕緣電阻測試記錄質保安No.2627、機械設備試驗、調試、試運轉記錄質保安No.2728、電氣設備試驗、調試、試運轉記錄質保安No.2829、智能控制系統試驗、調試、試運轉記錄質保安No.2930、空、重載調試記錄質保安No.3031、施工組織設計、施工措施、作業規程質保安No.3132、

9、施工及質量自檢記錄質保安No.3233、設計變更通知單質保安No.3334、竣工圖質保安No.34質量管理資料工程名稱: 施工單位: 質管安.1質量管理資料一、開工準備階段技術文件工程名稱: 施工單位: 質管安.1一、開工準備階段技術文件目錄序號資料編號資料名稱份數/頁數備注1質管安NO.1-1單位工程開工報告/2質管安NO.1-2設計交底、圖紙會審記錄/3質管安NO.1-3施工組織設計或施工措施/4質管安NO.1-4技術（安全）交底資料/5質管安NO.1-5單位工程質量監督注冊申報表質管安.1-1質量管理資料一、開工準備階段技術文件1、單位工程開工報告工程名稱: 施工單位: 質管安.1-1-

10、1單位工程開工報告單項工程名稱工程地點單位工程名稱 單位工程編號計劃開工日期實際開工日期施工單位名稱工程造價(萬元)工程簡要內容及工量 施工單位：（公章） 年 月 日 監理單位：（公章） 年 月 日 建設單位：（公章） 年 月 日本表參照煤炭建設工程質量技術資料管理規定與評級辦法編制，如有調整可增加欄目質管安.1-2 質量管理資料一、開工準備階段技術文件2、設計交底、圖紙會審記錄工程名稱: 施工單位: 質管安.1-2-1設計交底、圖紙會審記錄單位工程名稱 主持單位負責人參加單位及人員建設單位：設計單位：監理單位：施工單位：圖紙名稱存在問題及意見解決意見設計單位：（簽章） 年 月 日建設單位：（

11、簽章） 年 月 日監理單位：（簽章） 年 月 日施工單位：（簽章） 年 月 日質管安.1-3質量管理資料一、開工準備階段技術文件3、 施工組織設計或施工措施工程名稱: 施工單位: 質管安.1-4質量管理資料一、開工準備階段技術文件4、 技術（安全）交底記錄工程名稱: 施工單位: 質管安.1-4-1 技術（安全）交底記錄單位工程名稱 分部工程名稱分項工程名稱交 底 內 容說明： 交底人：年 月 日接受人： 年 月 日質管安.1-5質量管理資料一、開工準備階段技術文件5、單位工程質量監督注冊申報表工程名稱： 施工單位： 質管礦.1-54-1單位工程質量監督注冊申報表工程名稱 工程地址 建設單位 設

12、計規模 設計概算 開工日期 工程概況： 主要參建施工單位 資質等級資質等級資質等級主要參建勘察設計單位資質等級 資質等級 資質等級主要參建監理單位 資質等級 資質等級主要檢測單位 資質等級 項目負責人： 電 話：申報單位：(蓋 章) 年 月 日質管安.2質量管理資料二、單位工程質量評定資料 工程名稱: 施工單位: 質管安.2一、 單位工程質量評定資料目錄序號資料編號資料名稱份數/頁數備注1質管安NO.2-1單位工程質量綜合評定表2質管安NO.2-2單位工程質量保證資料核查表3質管安NO.2-3單位工程觀感質量評定表4質管安NO.2-4分部工程質量評定表5質管安NO.2-5分項工程質量檢驗評定表

13、6質管安NO.2-6單位工程竣工報告7質管安NO.2-7單位工程竣工驗收證書8質管安NO.2-8監理單位工程質量評估報告9質管安NO.2-9勘查、設計單位工程質量檢查報告10質管安NO.2-10建設單位工程竣工驗收報告（紀要） 11、質管安NO.2-11單位工程質量認證書質管安.2-1質量管理資料二、單位工程質量評定資料1、單位工程質量綜合評定表工程名稱: 施工單位: 質管安.2-1-1單位工程質量綜合評定表工程名稱： 施工單位：開工日期： 年 月 日 竣工日期： 年 月 日項次檢驗項目評定情況核定情況1分部工程質量評定匯總共 分部其中優良 分部優良率 %指定分部質量等級： 2質量保證資料評定

14、共核查： 項其中：齊全 項基本齊全 項3觀感質量評定應得 分實得 分得分率 %評定等級：施工單位：（簽章）年 月 日監理單位：（簽章）年 月 日建設單位：（簽章）年 月 日質管安.2-2 單位工程質量保證資料核查表 序號資料名稱資料編號份數核查情況1機械加工類材料合格證及試驗報告質保安No.12電氣儀表類材料合格證及試驗報告質保安No.23智能控制類材料合格證及試驗報告質保安No.34設備合格證 質保安No.45設備試（檢）驗報告質保安No.56焊接焊縫、焊材檢查記錄質保安No.67制作、防腐、保溫安裝記錄質保安No.78探傷檢驗報告質保安No.89錨固力試驗報告質保安No.910材料（設備）

15、代用單質保安No.1011隨機技術文件質保安No.1112設備開箱檢查及零部件清點記錄質保安No.1213工程定位測量記錄質保安No.1314設備基礎檢查記錄質保安No.1415基礎墊鐵布放質保安No.1516二次灌漿檢查及砼強度試驗報告質保安No.1617隱蔽工程檢查驗收記錄 質保安No.1718結構吊裝記錄質保安No.1819中間驗收記錄質保安No.1920排水管路灌水、通水試驗記錄質保安No.2021管路試壓檢查記錄質保安No.2122閥件試壓檢查記錄質保安No.2223壓力容器耐壓試驗記錄質保安 No.2324特種設備性能檢測報告質保安 No.2425接地電阻測試記錄質保安 No.25

16、26絕緣電阻測試記錄質保安 No.2627機械設備試驗、調試、試運轉記錄質保安 No.2728電氣設備試驗、調試、試運轉記錄質保安 No.2829智能控制系統試驗、調試、試運轉記錄質保安 No.2930空、重載調試記錄質保安 No.3031施工措施、作業規程 質保安 No.3132施工及質量自檢記錄 質保安 No.3233設計變更通知單質保安 No.3334竣工圖質保安 No.34結論：施工單位項目經理： 年 月 日總監理工程師： 年 月 日質管安.2-3質量管理資料二、單位工程質量評定資料 3、單位工程觀感質量評定表工程名稱: 施工單位: 質管安NO.2-3-1單位工程觀感質量評定表單位工程

17、名稱： 序號項目標準要求標準分實得分1機房布置及衛生布置符合設計要求，機房（硐室）清潔，無灰塵、雜物及油污。12管線布置美觀、整齊、符合設計及標準要求。13密封性能密封完好，無滲漏，符合標準要求。 1.54照明硐室照明燈具完好，布置符合設計及標準要求15設備銘牌標志及零部件完整，表面無磕碰、損傷，符合設計及標準要求。26試運轉運轉正常，符合標準或技術文件要求3.5合 計10注：室（硐室）外管路、纜線、井筒裝備及井架不做觀感質量評定；施工單位自評時，應有三人以上參加（包括質檢部門人員）；竣工驗收時，應由建設、設計、施工及監理單位各派一人參加；實得分相加與標準分相加之比得分率，每一工程有幾項時，按

18、幾項的實得分與標準分相比；序號碼26除一般觀察外，可按本標準規定對外觀可見部分進行實測實量檢查。質管安.2-4 質量管理資料二、單位工程質量評定資料4、分部工程質量評定表工程名稱: 施工單位: 質管安NO.2-4-1分部工程質量評定表單位工程名稱： 分部工程名稱：（機械部分、電氣、聯合調試） 分部工程性質:序號分項工程名稱評定等級性質備 注合格優良1采煤機2液壓支架3三機(刮板機、轉載機、破碎機)4乳化液泵5噴霧泵 合 計優良率 %評評定等等均級施工單位：技術負責人：工程負責人：年 月 日核評定等等均級監理（建設）單位：總監理工程師（項目負責人）：年 月 日注：分部工程性質是指該分部工程為主要

19、分部工程或一般分部工程 質管安.2-5 質量管理資料二、單位工程質量評定資料5、分項工程質量評定表工程名稱: 施工單位: 質保安No.2-5分項工程質量檢驗評定表單位工程名稱： 分項工程名稱： 分部工程名稱： 分項工程性質：保證項目項 目質 量 情 況1234基本項目項 目質 量 情 況1 2345678910等 級1234允許偏差項目項 目允許偏差（mm） 實測值 （mm）1234567891234質量保證資料項 目質 量 情 況1竣工圖2施工技術措施3施工及質量自檢記錄4檢查結果保證項目檢查 項，合格 項基本項目檢查 項，其中優良 項，優良率 % 允許偏差項目實測 點，其中合格 點，合格率

20、 %質量保證資料 符合要求評定等級工程負責人： 年 月 日班組長： 年 月 日核定等級監理工程師：年 月 日質管安No.2-6質量管理資料二、單位工程質量評定資料6、單位工程竣工報告工程名稱: 施工單位: 質管安No.2-6單位工程竣工報告單位工程名稱 工程地點建設單位工程特征工作量工程量計劃開工日期 年 月 日實際開工日期年 月 日計劃竣工日期 年 月 日實際竣工日期年 月 日工期是否延期及延期原因：竣工條件說明：施工單位： (公章) 年 月 日本表取自煤炭建設工程質量技術資料管理規定與評級辦法，如有調整可增加欄目質管安No.2-7質量管理資料二、 單位工程質量評定資料7、單位工程竣工驗收證

21、書工程名稱: 施工單位: 工程名稱工作量工程類別工程量建設單位設計單位施工單位監理單位開工日期竣工日期工程內容及質量驗收評定情況：驗收意見：年 月 日參加驗收人員：施工單位：（公章）工地代表：設計單位：（公章）駐工地代表：監理單位：（公章）工地代表：建設單位：（公章）工程負責人：質管安No.2-7單位工程竣工驗收證書質管安No.2-8質量管理資料二、 單位工程質量評定資料8、監理單位工程質量評價報告工程名稱: 施工單位: 質管安No.2-8監理單位工程質量評價報告單位工程名稱監理單位名稱監理單位地址監理單位郵編聯系電話 1、監理單位質量責任行為的履行情況：2、監理單位執行工程監理規范的情況：3

22、、在施工過程中，執行國家有關法律、法規、強制性標準、條文和設計文件承包合同的情況：4、施工過程中簽發的“監理工程師通知單”，“監理工程師通知單回復單”及監督機構簽發的“質量問題整改通知單”，施工單位按要求按時限落實整改情況：5、對質量等級的核定情況：6、對工程遺留質量缺陷的處理意見： 7、執行旁站、巡視平行檢查監理形式的情況：8、其它需要說明的情況：總監理工程師： 年 月 日監理單位公章監理單位技術負責人： 年 月 日監理單位法人代表： 年 月 日質管安No.2-9質量管理資料二、 單位工程質量評定資料9、設計單位工程質量評價報告工程名稱: 施工單位: 質管安No.2-9設計單位工程質量評價報

23、告單位工程名稱設計單位名稱設計單位地址設計單位郵編聯系電話設計合理使用年限質量驗收意見:1、 通過現場全面檢查，工程質量是否滿足設計文件的要求，是否體現設計意圖，是否認可施工單位的自評意見。2、 本工程是否依法進行設計，是否根據批準的礦井地質勘探報告資料進行設計的。3、本工程是否按強制性標準和強制性條文進行工程設計。4、在施工過程中，設計單位簽發的設計文件（包括設計變更通知單和技術核定單等）是否符合國家規范、強制性標準要求，實體質量是否與設計文件相符。5、在施工過程中，是否發現結構性的質量缺陷。6、本工程是否完成工程設計文件要求的各項內容。項目負責人： 年 月 日設計單位(公章)單位技術負責人

24、： 年 月 日單位法人代表： 年 月 日質管安No.2-10質量管理資料二、單位工程質量評定資料10、建設單位工程竣工驗收報告（紀要）工程名稱: 施工單位: 質管安NO.2-11煤 炭 工 業 建 設 工 程單 位 工 程 質 量認 證 書單項工程名稱: 單位工程名稱: 工 程 類 別: 工 程 性 質: 認 證 等 級: 工程質量監督站年 月 日單位工程名稱資金來源建設單位項目負責人勘察單位資質項目負責人設計單位資質工地代表施工單位資質施工負責人監理單位資質總監理工程師檢測單位資質負責人設計工程量完成工程量計劃工作量完成工作量開工日期竣工日期工程內容及技術特征：各方責任主體質量行為（結合日常

25、監督）情況：質量核查結果：1、分部工程共 分部，合格 分部，優良 分部，優良率 %，指定分部質量等級 。2、質量控制（保證）資料共 項，基本齊全 項，齊全完整 項。 3、質量觀感評分，應得 分，實得 分，得分率 %。工程質量認證等級 。認證意見：總工程師審核： 站長簽發：認證組人員（簽名） 工程質量監督站（公章） 年 月 日 組長： -成員： 注：此表由礦區工程質量監督站填寫1.本認證書一式3份，質監站存檔1份、發給建設、施工單位各1份。2.工程類別：填礦建、土建或機電安裝。3.工程性質：填主要單位工程或一般單位工程。質管安No.3質量管理資料三、工程質量事故、質量問題處理資料工程名稱: 施工

26、單位: 質管安No.3四、工程質量事故、質量問題處理資料目錄序號資料編號資料名稱份數/頁數備注1質管安NO.3-1建設（監理）單位通知、指令及處理結果匯總表/2質管安NO.3-2工程質量監督站通知、通報、檢查意見匯總表/3質管安NO.3-3工程質量事故報告、處理措施、處理結果匯總表/456789101112質管安No.3-1質量管理資料三、工程質量事故、質量問題處理資料1、 （監理）單位通知、指令及處理結果資料工程名稱: 施工單位: 質管安No.3-1-1監理工程師通知單工程名稱： 編號：致：事由：內容：項 目 監 理 機 構：總/專業監理工程師：日 期： 質管安No.3-1-2監理工程師通知

27、回復單工程名稱: 編號：致: （監理單位）我方接到編號為 的監理工程師通知后,已按要求完成了 工作，現呈上，請予以復查。詳細內容：承包單位：項目經理：日 期：復查意見：項目監理機構：監 理 工程師：日 期：質管安No.3-2質量管理資料三、工程質量事故、質量問題處理資料1、 質量監督站通知、通報、檢查意見資料工程名稱: 施工單位: 質管安No.3-3質量管理資料三、工程質量事故、質量問題處理資料3、工程質量事故報告、處理措施、處理結果資料工程名稱: 施工單位: 質管安No.3-3-1工程質量事故報告報告單位事故發生時間工程名稱事故發生地點施工單位事故造成損失設計單位事故造成死亡建設單位監理單位

28、施工情況及主要原因：采取措施：報告單位負責人： 報告人： 報告日期： 年 月 日 質管安No.3-3-2工程質量事故處理記錄表建設單位單位工程名稱監理單位事故發生時間設計單位事故造成損失施工單位主要責任單位施工情況：事故原因：處理結論：施工單位：（簽章） 年 月 日設計單位：（簽章） 年 月 日監理單位：（簽章） 年 月 日建設單位：（簽章） 年 月 日 填表人： 年 月 日 質 量 保 證 資 料工程名稱: 施工單位: 質保安No.1質量保證資料 1、機械加工類材料合格證及試驗報告 （試驗報告表式見檢測單位的試驗報告）工程名稱: 施工單位: 質保安No.1 機械加工類材料合格證及試驗報告匯總

29、表序號產品名稱及規格生產廠家數量 合格證、試驗報告編號報告日期試驗結果使用部位及有關說明項目（專業）技術負責人： 質量檢查員： 日 期：質保安No.1-1 機械加工類合格證貼條序號123設備名稱合格證原編號合格證代表數量進貨數量工程總需要量設備驗收單編號抽樣試驗委托單編號抽樣試驗結論供貨單位到貨日期查對標牌驗收情況合格證收到日期（合格證粘貼處）質保安No.2質量保證資料 2、電氣儀表類材料合格證及試驗報告 （試驗報告表式見檢測單位的試驗報告）工程名稱: 施工單位: 質保安No.2電氣儀表類材料合格證及試驗報告匯總表序號產品名稱及規格生產廠家數量 合格證、試驗報告編號報告日期試驗結果使用部位及有

30、關說明項目（專業）技術負責人： 質量檢查員： 日 期：質保安No.2-1 電氣儀表類合格證貼條序號123設備名稱合格證原編號合格證代表數量進貨數量工程總需要量設備驗收單編號抽樣試驗委托單編號抽樣試驗結論供貨單位到貨日期查對標牌驗收情況合格證收到日期（合格證粘貼處） 質保安No.3質量保證資料 3、智能控制類材料合格證及試驗報告 （試驗報告表式見檢測單位的試驗報告）工程名稱: 施工單位: 質保安No.3 智能控制類材料合格證及試驗報告匯總表序號產品名稱及規格生產廠家數量 合格證、試驗報告編號報告日期試驗結果使用部位及有關說明項目（專業）技術負責人： 質量檢查員： 日 期：質保安No.3-1智能控

31、制類材料合格證貼條序號123設備名稱合格證原編號合格證代表數量進貨數量工程總需要量設備驗收單編號抽樣試驗委托單編號抽樣試驗結論供貨單位到貨日期查對標牌驗收情況合格證收到日期（合格證粘貼處）質保安No.4 質量保證資料4、設備合格證工程名稱: 施工單位: 質保安No.4 設備合格證及試（檢）驗報告匯總表序號設備名稱及規格單位數量生產廠家 合格證、檢驗報告編號使用部位檢驗結果備注施工單位： （簽章） 監理（建設）單位： （簽章） 日 期：質保安No.4-1設備合格證貼條序號123設備名稱合格證原編號合格證代表數量進貨數量工程總需要量設備驗收單編號抽樣試驗委托單編號抽樣試驗結論供貨單位到貨日期查對標

32、牌驗收情況合格證收到日期（合格證粘貼處） 質保安No.5 質量保證資料5、設備試（檢）驗報告 （見檢測單位的試驗報告）工程名稱: 施工單位: 質保安No.6質量保證資料6、焊接焊縫、焊材檢查記錄工程名稱: 施工單位: 質保安No.7質量保證資料7、制作、防腐、保溫安裝記錄工程名稱: 施工單位: 質保安No.8質量保證資料8、探 傷 檢 驗 報 告（見檢測單位的試驗報告）工程名稱: 施工單位: 質保安No.9 質量保證資料9、錨桿抗拔力檢測報告 工程名稱: 施工單位: 質保安No.9-1錨桿支護抗拔力檢測記錄工程名稱： 施工單位：檢測單位： 設計抗拔力：檢查序數及部位測點部位檢測結果（KN）判斷

33、檢測日期序號部位1 234檢測人員簽字施工單位：年 月 日監理（建設）單位：年 月 日注：若本表填不下可增加欄目 質保安No.10質量保證資料10、材料（設備）代用單工程名稱: 施工單位: 質保安No.10-1材料（設備）代用單單項工程名稱單位工程名稱施工單位名稱設計單位名稱材料代用原因：相關圖紙編號：代用內容：施工單位負責人：日 期：審核結果： 施工單位負責人： 監理工程師： 建設單位代表：年 月 日 年 月 日 年 月 日 質保安No.11質量保證資料11、隨 機 技 術 文 件工程名稱: 施工單位: 質保安No.11 隨機技術文件資料匯總表序號隨機技術文件名稱資料數量存檔單位交接人保管人

34、日期質保安No.12質量保證資料12、設備開箱檢驗報告工程名稱: 施工單位: 質保安No.12-1設備開箱檢驗報告工程項目名稱綜采101工作面機電設備安裝工程設備/材料名稱采煤機供貨廠商名稱西安煤機參加檢驗人員年 月 日檢驗內容隨機文件名 稱份 數頁 數接 存 單 位裝箱單合格證1說明書圖 紙包裝、銘牌等標記核對： 資料與實物核對無誤設備、附件、備品備件、附屬機具的數量、規格、型號核對： 核對無誤主要結構尺寸、安裝尺寸核對：符合設備技術協議要求物品外觀質量檢驗： 外觀良好檢驗結論：驗收合格建設單位：監理單位：施工單位：供貨廠商： 質保安No.13質量保證資料13、工 程 定 位 測 量 記 錄

35、工程名稱: 施工單位: 質保安No.13-1 工 程 定 位 測 量 記 錄單位工程名稱施工單位定位測量依據測量結果及示意圖：建設單位：簽字： 年 月 日監理單位：簽字： 年 月 日測量人：簽字：年 月 日校核人：簽字：年 月 日質保安No.14 質量保證資料14、設備基礎檢查記錄（按設備基礎圖作竣工圖）工程名稱: 施工單位: 質保安No.14-1設備基礎檢查記錄工程項目名稱第 頁共 頁設備基礎名稱設備位置號施工分包單位參加檢驗人員年 月 日檢驗內容：簡圖：設備安裝說明書檢驗情況描述：檢驗結論：建設單位：年 月 日監理單位:年 月 日安裝施工單位:年 月 日土建施工單位:年 月 日 質保安No

36、.15 質量保證資料15、基礎墊鐵布放工程名稱: 施工單位: 質保安No.15-1基礎墊鐵布置表工程名稱施工單位工程部位測繪日期 年 月 日基礎墊鐵示意圖及說明：編號平墊鐵規格尺寸（長*寬*高）層數編號斜墊鐵規格尺寸（長*寬*高）層數5記錄人： 監理工程師： 質保安No.16質量保證資料16、二次灌漿檢查記錄及強度試驗報告（見檢測單位的試驗報告）工程名稱: 施工單位: 質保安No.16-1二次灌漿檢查及砼強度試驗記錄分項工程名稱單位工程名稱設備規格型號設備位號設備生產廠家出廠日期序號檢查項目質量標準檢查結果1設備安裝前，混凝土基礎二次灌漿處應剁成麻面，并在灌漿前用水沖洗干凈2放置墊鐵部位墊鐵與

37、基礎面應接觸良好3灌漿時必須搗固密實，基礎螺栓嚴禁產生歪斜4二次灌漿所有砂漿或混凝土的強度等級應比基礎的混凝土強度等級高一級施工單位檢查結果： 符合標準質量檢查員：技術負責人： 年 月 日監理單位驗收意見： 監理工程師（建設單位技術負責人）： 年 月 日 質保安No.17質量保證資料17、隱蔽工程檢查驗收記錄工程名稱: 施工單位: 質保安No.17-1隱蔽工程檢查驗收記錄工程名稱施工單位工程部位驗收日期隱蔽工程示意圖及說明：檢查驗收意見施工單位：（章）質量檢查員：施工技術負責人： 年 月 日監理單位： （章）驗收人員：年 月 日建設單位： （章）驗收人員：年 月 日 質保安No.18質量保證資

38、料18、構件吊裝記錄工程名稱: 施工單位: 質保安No.18-1 構 件 吊 裝 記 錄工程名稱施工層段施工單位軸線及坐標施工圖號構件合格證標號吊裝機具吊裝日期構件名稱型號安裝位置安裝標高搭接長度固定方法連接處接縫端頭處理質量情況施工技術負責人： 質量檢查員： 記錄員： 監理工程師： 年 月 日 質保安No.19質量保證資料19、中間驗收記錄工程名稱: 施工單位: 質保安No.19-1中 間 驗 收 記 錄單位工程名稱分部工程名稱檢查內容驗收意見驗收單位建設單位年 月 日監理單位年 月 日施工單位年 月 日質保安No.20質量保證資料20、排水管路灌水、通水試驗記錄工程名稱: 施工單位: 質保

39、安No.20-1 排水管道灌水和通水試驗記錄 單位工程名稱總包單位分項工程名稱分包單位環境溫度試驗日期管段名稱及編號灌水高度（M）灌水時間檢查方法檢查結論施工單位監理（建設）單位試驗人：年 月 日質檢員：年 月 日監理工程師：年 月 日建設單位工地負責人： 年 月 日質保安No.21質量保證資料21、管道試壓檢查記錄工程名稱: 施工單位: 質保安No.21-1 管道試壓檢查記錄分項工程名稱施工單位試驗日期 年 月 日管路編號及規格（）設計參數強度試驗壓力（MPa）嚴密性試驗壓力（MPa）結果設計壓力（MPa）工作壓力（MPa）壓力（MPa）介質時間（min）壓力（MPa）介質時間（min）滲水

40、量（cm3/min）1.3-1.5151.05-1.252施工單位監理（建設）單位試驗人：年 月 日質檢員：年 月 日監理工程師：年 月 日建設單位工地負責人： 年 月 日質保安No.22質量保證資料22、閥件試壓檢查記錄工程名稱: 施工單位: 質保安No.22-1閥件試壓檢查記錄分項工程名稱施工單位試驗日期 年 月 日閥件編號及規格（DG）設計參數強度試驗壓力（MPa）嚴密性試驗壓力（MPa）結果設計壓力（MPa）工作壓力（MPa）壓力（MPa）介質時間（min）壓力（MPa）介質時間（min）滲水量（cm3/min）施工單位監理（建設）單位試驗人：年 月 日質檢員：年 月 日監理工程師：年

41、 月 日建設單位工地負責人： 年 月 日質保安No.23質量保證資料23、壓力容器耐壓試驗記錄（見技術監督局檢驗報告）工程名稱: 施工單位: 質保安No.24質量保證資料24、特種設備性能檢測報告 （見檢測單位的試驗報告）工程名稱: 施工單位: 質保安No.25質量保證資料25、接地電阻測試記錄工程名稱: 施工單位: 質保安No.25-1 接地電阻測試記錄工程名稱 施工單位分項工程名稱監理（建設）單位儀表型號 日 期接地類型防雷接地保護接地重復接地靜電接地其它組別及實測數據（）123456789系統設計要求 測試結論施工單位監理（建設）單位測試人：年 月 日專業質量檢查員： 年 月 日項目專業

42、技術（質量）負責人：（公章） 年 月 日監理工程師：（建設單位技術負責人）（公章） 年 月 日 質保安No.26質量保證資料26、絕緣電阻測試記錄工程名稱: 施工單位: 質保安No.26-1 絕緣電阻測試記錄工程名稱 施工單位分項工程名稱監理（建設）單位配電柜、箱、盤、屏（設備器具） 日 期儀表型號電壓 V計量單位 M試驗對象相 間相對零相對地零對地位置路別ABBCCAANBNCNAPEBPECPENPE結論施工單位監理（建設）單位測試人：年 月 日專業質量檢查員： 年 月 日專業技術（質量）負責人：（公章） 年 月 日監理工程師：（建設單位技術負責人）（公章） 年 月 日注：本表適用于單相、

43、單相三線、三相四線制、三相五線制的照明、動力線路及電纜、設備器具等絕緣電阻的測試。質保安No.27 質量保證資料27、機械設備試驗、調試、試運轉記錄（見檢測單位的試驗報告）工程名稱: 施工單位: 質保安No.27-1機械設備試驗、調試、試運行記錄工程名稱施工單位試驗項目 報告日期試驗時間由 月 日 時 分開始至 月 日 時 分結束 試驗內容、過程、問題及處理試運行結果及結論建設單位：（簽章）年 月 日監理單位：（簽章）年 月 日施工單位：（簽章）年 月 日試驗單位：（簽章）年 月 日 質保安No.28質量保證資料28、電氣設備試驗、調試、試運行記錄（見檢測單位的試驗報告）工程名稱: 施工單位:

44、 質保安No.28-1電氣設備試驗、調試、試運行記錄工程名稱施工單位試驗項目 報告日期試驗時間由 月 日 時 分開始至 月 日 時 分結束 試驗內容、過程、問題及處理試驗結果及結論建設單位： （簽章）年 月 日監理單位：（簽章）年 月 日施工單位： （簽章）年 月 日試驗單位： （簽章）年 月 日質保安No.29質量保證資料29、智能控制系統試驗、調試、試運行記錄（見檢測單位的試驗報告）工程名稱: 施工單位: 質保安No.29-1 智能控制系統試驗、調試、試運行記錄工程名稱施工單位試驗項目 報告日期試驗時間由 月 日 時 分開始至 月 日 時 分結束 實驗內容、過程、問題及處理試驗結果及結論建

45、設單位： （簽章）年 月 日監理單位：（簽章）年 月 日施工單位： （簽章）年 月 日試驗單位： （簽章）年 月 日 質保安No.30質量保證資料30、空、重載調試記錄工程名稱: 施工單位: 質保安No.30-1空、重載調試記錄分項工程名稱采煤機試驗日期： 年 月 日總包單位分包單位試驗編號1#2#試驗條件空載重載試驗起止時間設備運行時間(h)試驗標準試驗結果結論施工單位監理（建設）單位試驗人：年 月 日質檢員：年 月 日監理工程師：年 月 日建設單位工地負責人： 年 月 日質保安No.31 質量保證資料31、施工組織設計、作業規程、技術措施 工程名稱: 施工單位: 質保安No.32質量保證資

46、料32、施工及質量自檢記錄工程名稱: 施工單位: 質保安No.32施工及質量自檢記錄表施工記錄質 量 自 檢 記 錄保證項目檢驗項目質量情況檢驗項目質量情況142536基本項目項目設計值測點部位及實測值合格率優良率123456允許偏差項目項目設計值允許偏差實測值班組長檢查人 質保安No.33質量保證資料33設 計 變 更 通 知 單工程名稱: 施工單位: 質保安No.33-1設計變更通知單 編號： 單項工程名稱單位工程名稱變更部位事由：變更內容：設計單位（簽章） 年 月 日建設單位（簽章） 年 月 日監理單位（簽章） 年 月 日施工單位（簽章） 年 月 日共 頁 第 頁質保安No.34質量保證資料34竣 工 圖工程名稱: 施工單位: