1、 防火門采購和安裝工程招標文件 有限公司年3月投標須知前附表序號編列內容1招標人名稱：地 址： 電 話： 聯 系 人2項目名稱： 防火門采購和安裝工程3工程說明：詳見投標須知第1條“工程說明”4工程地點：福州市馬尾區上岐路南側，君竹路東側5承包方式：固定綜合單價包干，數量按實結算6質量要求：根據現行的國家相關行業及工程所在地的技術規范及質量驗收評定標準(規范與標準有差異時,以最高要求為準)結合發包人承包人確認的樣板，一次驗收質量達到合格等級,同時必須滿足工程所在地政府對工程的各種檢測合格的要求。工程質量檢驗評定標準及施工圖紙、施工技術文件及投標樣板要求6工期要求：1、合同簽訂后，門框20日歷天

2、內進場安裝，門扇緊跟安裝完畢，防火門塞填縫及收口須在年6月30日完工。2、滿足總承包施工單位施工進度總體要求。 7資金來源：甲方自籌9投標保證金金額：人民幣貳萬元整(因此與金融部門產生的相關費用，由投標單位承擔)10履約保證金：合同暫定總價的511投標文件份數：正本壹份，副本壹份（并提供所有投標文件電子文檔）。12投標文件有效期：90日歷天（從投標截止之日算起）13招標日程安排發售招標文件 年 月 日現場考察：招標人不集中組織，由投標單位自行安排現場考察。招標答疑截止期： 年 月 日投標文件遞交截止時間： 年 月 日 時投標須知一、總則1、工程說明1.1 位于馬尾區上岐路南側，君竹路東側。地下

3、室建筑面積21199.86m2，地下建筑層數為三層。地上設有一棟23層高層綜合樓及4層的裙房（多層商業建筑）地上計算容積率的建筑總面積為35124.71m2。1.2 工程招標范圍：本工程為 防火門的制作安裝工程，工程量列表見后附件4。1.3工程內容：包含防火門的制作、運輸、安裝、成品保護、檢測、消防部門的驗收及質保期內的保修等內容。2、防火門的技術要求2.1 防火門的制作安裝滿足CNCA-C18-02：2014強制性產品認證實施規則 火災防護產品；CCCF-HZFH-02強制性產品認證實施細則 火災防護產品 建筑耐火構件產品檢驗及GB 12955-2008防火門國家標準。防盜門的制作安裝滿足G

4、B 17565-2007防盜安全門通用技術條件2.2防盜門為鋼制防盜門，共5樘；防火門為鋼制隔熱防火門(甲級、乙級、丙級)，共464樘；木夾板門，共計7樘。詳細配置標準下限見后附件5。3、工程承包方式3.1本工程以綜合包干單價方式承包，投標人投標時所提報的綜合單價是將防火門送達招標人項目交貨地點、安裝完成、驗收合格的完整的綜合價格，應為包含各項工程直接費（包括含主材費、五金配件、鎖具、閉門器、順序器、輔材費(含門框邊塞縫，飽滿度達到90%以上)、材料損耗費、施工費、施工損耗費、人工費(含門框邊塞縫，飽滿度達到90%以上)、機械費、運輸(運抵施工現場指定地點)費、裝卸費、二次搬運費、施工水電費等

5、的所有費用）、成品保護費、檢測費、臨時設施費、管理費、利潤、各項技術措施費、趕工費、各項風險費、安全文明施工費、保險費、各種政策性文件規定的其它費用、對原有建筑成品的保護費、按規范要求的材料（半成品、成品）檢測費、樣品門的制作費、樣品的提供費、現場協調費、現場配合驗收費用、因質量問題引起的維修和更換費、技術指導培訓費用、利潤、稅金及總包稅管費等所有費用在內的綜合總價。其中總承包方管理服務費用由招標人另付給總承包方（特別說明：由招標人的支付的總包配合費內容包括：門框邊塞縫寬15mm灌漿費及收邊（水泥、砂、石材料費），內業資料并入費，此部分費用投標人不需考慮）。3.2工程施工用水用電由中標人自行裝

6、表與總包結算或與總包直接協商費用。 3.3中標單位不得將工程轉包或分包給其他單位，否則中標人應向招標人支付轉包或分包違約金人民幣壹拾萬元整（￥100,000），并賠償由此給招標人造成的損失，且招標人有權解除合同。3.4中標人應對工程的質量、安全、工期、文明施工負完全責任。4、工期要求4.1必須滿足總承包施工單位總體施工進度要求，開工時間以招標人書面通知的日期為準。4.2大概進場時間如下:年3月份5、報價說明5.1投標人按照發包人提供的工程量清單并綜合考慮施工期間可能的市場價格浮動風險進行單價包干投標報價，并提供相關門樣品及五金配件樣品，同時須注明相關品牌。5.2投標方應仔細踏勘現場綜合考慮現場

7、施工道路、垂直運輸、臨時設施的使用、建筑垃圾清理及外運等因素進行報價。6、踏勘現場及答疑6.1踏勘現場6.1.1投標人可自行前往工程施工場地對工程現場和其周圍環境進行踏勘，并以踏勘結果作為投標報價的依據。投標人沒有對現場進行踏勘的，視同對招標項目現場已經了解。 6.1.2投標人踏勘現場發生的費用自理。6.1.3投標人自行負責在踏勘現場中所發生的所有風險（包括但不限于人員傷亡和財產損失）。7、投標費用：投標人須自行承擔參加投標活動所發生的一切費用。不管投標結果如何，招標人對上述費用不承擔任何責任。8、設計文件：由投標人在滿足招標人所提出的技術參數和技術要求的前提下，自行按原品牌技術提供材料設計資

8、料，所提供的設計方案、設計圖紙應能充分體現投標人自身產品的特點和優勢。二、招標文件9、招標文件的內容9.1本項目的招標文件由以下幾個部分組成：（1）投標須知；（2）投標文件格式；（3）供貨安裝合同招標人在本次招標期間所發的答疑、澄清、修改或其他補充通知等，均視為招標文件的組成部分，對招標人和投標人起約束作用。9.2投標人應認真審閱招標文件中所有的須知、條件、格式、項目、規范，若投標人的投標文件沒有按招標文件要求提交全部資料，或投標文件沒對招標文件做實質性響應，其風險由投標人自行承擔，該投標可能將被拒絕。9.3不論是否提交投標書，投標人不得擴散招標文件的內容。10、招標文件的澄清10.1投標人若

9、對招標文件有任何疑問，應在收到招標文件后3日內以書面形式（手寫、打印或傳真，下同）按投標邀請函中的招標人地址向招標人提出澄清要求。招標人將在投標截止期兩天前以書面形式統一予以澄清。如果投標人在投標截止前未對招標文件有關條款提出質疑，視為充分理解招標文件所有內容，一旦遞交投標文件，則認為該投標人接受招標文件所有條款。10.2當招標文件、澄清文件對同一內容的表述不一致時，以最后發出的書面文件為準。10.3投標人在收到澄清后，應在招標人要求的時間內以書面形式通知招標人，確認已收到該澄清。10.4對招標文件（含圖紙）中的錯、漏、缺或不明確的地方，如投標人未在招標人指定的答疑期間向招標人提出，則因此產生

10、的不利后果由投標人自行承擔，投標人中標后，不得以此為由，要求變更中標價或合同價款。11、招標文件的修改11.1 在投標截止期前, 招標人由于各種原因,不管是其主動提出的還是答復投標人的澄清要求,招標人可以以補充通知的方式修改招標文件。11.2 補充通知將以書面、傳真的方式發給所有獲得招標文件的投標人，并對他們起約作用，投標人在收到補充通知后應立即簽字或以傳真等書面形式向招標人確認收到補充通知。11.3 為使投標人在編制投標文件時有充分的時間對招標文件的澄清、修改、補充等內容進行研究，招標人可以酌情延長投標截止時間。11.4當招標文件、修改或補充招標文件對同一內容的表述不一致時，以最后發出的書面

11、文件為準。11.5投標人在收到修改或補充招標文件后，應在招標人要求的時間內以書面形式通知招標人，確認已收到該修改或補充招標文件。三、投標書的編制12、投標書的語言及度量單位12.1投標書及與投標有關的來往信函和文件均使用中文。12.2除技術規范另有規定外,投標文件使用的度量衡單位均應采用中華人民共和國法定計量單位。13、投標書的組成文件13.1 投標書主要包括下列內容： 投標書：包括投標報價、工期、付款條款等。 投標函（格式見附件1）。 授權書（格式見附件2）。 技術條件承諾書（格式見附件3）。 報價匯總表（格式見附件4）。 配件清單表（格式見附件5）。 主要施工組織計劃、施工工藝。 投標產品

12、近期檢測合格報告。 公安部門頒發的生產許可登記證。 資格文件及以往工程業績。 投標保證金繳納證明文件。 防火門3C認證包括防火門甲級、乙級、丙級 防盜門乙級公安部門認證14、投標文件格式14.1投標人提交的投標文件應當使用招標文件所提供的投標文件全部格式(表格可以按同樣格式擴展。未提供的格式投標人可自行確定)。14.2投標人須按本招標文件的相關規定封裝投標文件。15、投標報價15.1投標人應在投標書中防火門投標報價表中標明擬提供各種不同規格型號材料的供應單價和總價。15.2防火門的供應投標報價投標人投標時所提報的綜合單價是將防火門送達招標人項目交貨地點、安裝完成、消防部門驗收合格的完整的綜合價

13、格，應為包含各項工程直接費（包括含主材費、五金配件、鎖具、閉門器、順序器、輔材費(含門框邊塞縫，飽滿度達到90%以上)、材料損耗費、施工費、施工損耗費、人工費(含門框邊塞縫，飽滿度達到90%以上)、機械費、運輸(運抵施工現場指定地點)費、裝卸費、二次搬運費、施工水電費等的所有費用）、成品保護費、檢測費、臨時設施費、管理費、利潤、各項技術措施費、趕工費、各項風險費、安全文明施工費、保險費、各種政策性文件規定的其它費用、對原有建筑成品的保護費、按規范要求的材料（半成品、成品）檢測費、樣品門的制作費、樣品的提供費、現場協調費、現場配合驗收費用、因質量問題引起的維修和更換費、技術指導培訓費用、利潤、稅

14、金及總包稅管費等所有費用在內的綜合總價。 15.3除標書另有規定或招標人原因需要進行工程變更外，投標人所報的防火門投標價在合同執行過程中是固定不變的，不得以任何理由予以變更。15.4因招標人原因需要進行工程變更造成工程量增減的，中標人投標報價中有相同或類似項目單價的參照相同或類似項目單價計算，中標人投標報價中無相同或類似項目單價的，由招標人、中標人雙方共同協商確認。15.5投標人應根據本企業的成本自行決定報價，但不得以低于其企業成本的報價競標。15.6投標人應報送投標報價說明書。說明書中應說明其投標報價的合理性，即降低工程造價（成本）所采取的技術或管理措施，并提供相應的證據材料。未提供該書面說

15、明及相應證據材料或者書面說明理由不夠充分，都將視為廢標。16、投標保證金16.1 本工程投標人的投標保證金為人民幣貳萬元整（小寫：￥20000.00元）(因此與金融部門產生的相關費用，由投標單位承擔)。投標人應在領取招標文件前，以投標公司的名義用銀行轉賬的方式把投標保證金繳到招標人指定的銀行賬戶，并到招標人財務部開據收款收據：收款單位： 有限公司 公司稅號: 開戶行： 投標保證金賬號: 憑借財務部開具的收據單至工程部 處（電話 ）領取邀標文書和施工圖紙；16.2對未能按要求提供投標保證金的投標書，將被招標人視為不響應招標文件而予以拒絕。16.3未中標的投標人的保證金將在招標人與中標人簽訂了合同

16、后或投標有效期后15天內（以在后的時間為準）無息退還。16.4中標人的投標保證金，自動轉為履約保證金，不足金額部分需以現金方式補足。16.5 如投標人出現下列情況，將沒收投標保證金：16.5.1投標人在投標有效期內修改或撤回其投標書；16.5.2投標人在投標有效期內修改或撤回其投標書的；16.5.3投標人有圍標或串標等擾亂招投標秩序的行為的；16.5.4中標人放棄中標的；16.5.5中標人未能在招標文件規定的期限內與招標人簽署合同或在簽署合同時提出違反招標文件和投標文件的其他條件的；16.5.6中標人未按招標文件要求提交要求的履約保證金；16.5.7因中標人的違法行為導致中標被依法確認無效的；

17、16.5.8其他法定情形或本招標文件其他條款特別規定的情形。17 、投標有效期17.1凡符合招標文件的投標書，在投標截止日之后90日歷天內均保持有效。17.2在原定的投標有效期之前，如果出現特殊情況，招標人可向投標人提出延長有效期的要求，投標人可以拒絕這種要求而不被沒收投標保證金。同意延期的投標人，其投標保證金的有效期延長相同的時間。在延長的投標有效期內，本須知投標保證金的退還與沒收的規定仍能適用。18、投標書的份數和簽署18.1本合同要求提供投標書正本一份，副本一份。18.2投標書應使用不能擦去的墨水打印或書寫,字跡應清晰易于辨認，并應在投標文件封面上清楚注明“正本”與“副本”字樣。正本與副

18、本如有不一致之處，則以正本為準。18.3投標文件應由投標人加蓋公章，并由法定代表人或經正式授權的委托人簽字。由授權委托人簽字的投標文件中必須同時按投標文件格式提交法定代表人授權委托書。18.4投標文件應無涂改或行間插字或增刪，如有修改，應在修改處由投標文件簽署人簽字并加蓋投標人單位公章。四、投標書的遞交19投標書的密封和遞交19.1投標人應將投標書正本和副本分別封入內層包封，并在包封上正確注明“正本”或“副本”字樣，并同時封入外層包封中。19.2內層和外層包封上均應具有以下標志：A：寫明名稱： 有限公司B：詳細注明： 防火門制作安裝工程在 年 月 日 時（填前附表所列開標日期和時間）前不得開封

19、。19.3在內層包封上應寫明投標人的名稱和地址以便投標被宣布遲到，能夠原封退還。19.4外層包封上不允許出現任何顯示投標人名稱和地址的文字、公章等。19.5沒有按照上述規定密封并書寫標志的投標書，將被拒絕，并退還給投標人。19.6投標人應按前附表第1條所規定的地址，于投標截止期前將投標文件提交給招標人。20投標截止期20.1投標截止期:詳見前附表第13條規定。20.2投標截止期以后收到的投標書將原封退還給投標人。五、開標、評標21、評標過程保密公開開標后，直到正式宣布授予中標合同為止，凡屬于審查、澄清、評價、評標、議價的有關資料，和有關授予合同的信息，都不應向與此過程無關的其他人泄露。投標人在

20、此過程中施加任何影響的行為,都將導致取消其投標資格。中標人確定后，招標人不對未中標人就評標過程以及未能中標的原因做出任何解釋。中標人不得向評標工作組人員或其他有關人員索問評標過程的情況和材料。22、投標書的澄清為了有助于投標書審查、評價和比較，根據需要招標人可以要求個別投標人澄清其投標書，有關澄清的要求和答復，應采用書面、傳真或電報的形式，但不應尋求、提出或允許更改投標價格或投標的實質性內容。如投標單位所作的澄清實質上修改了投標文件，招標人保留全部或部分拒絕該部分澄清內容的權利（按照本須知相關條款的規定對評標工作組在評標過程中發現的錯誤所進行的核實修正除外）。23、符合要求的投標書的確定在詳細

21、評標之前，將首先審定每份投標書是否在實質上符合招標文件的要求。所謂實質上符合要求的投標書，應該與招標文件的所有條款、條件和規范相符，無重大差異或保留。所謂重大差異或保留是指對工程的范圍、質量及使用產生實質性影響；或者對合同規定的招標人的權利及招標人的責任造成實質性的限制；而且糾正這種差異或保留，將會對其它實質上響應要求的投標人的競爭地位產生不公正的影響。如果實質上不符合招標文件的要求的投標書將予以拒絕，并且不允許投標人通過修正或撤消其不符合要求的差異或保留，使之成為具有響應性的投標書。在投標報價書中無惡意采用不平衡報價行為。24、投標文件計算錯誤的修正招標人將對確定為實質上符合招標文件的要求的

22、投標書進行校核，看其是否有計算上或累計上的算術錯誤，原則如下：若用數字表示的數額與文字表示的數額不一致時，以文字數額為準；若單價有明顯的小數點位應給予修正。招標人按照上述修改錯誤的方法調整投標書的報價，在經投標人同意后，調整后的報價對投標人起約束作用。如果投標人不接受已修正后的報價，則其投標將被拒絕并且其投標保證金也將被沒收。25、投標書的評價與比較招標人僅對按照本須知確定為實質上符合招標文件的要求的投標書進行比較和評價。通過比較和評價，招標人有權以合理的低價選擇中標者，招標人無須將對中標者的選擇理由通知受影響的投標人。六、授予合同26、談判26.1招標人在評標后,將篩選中標候選人并就報價、項

23、目管理等內容進行談判，談判內容將作為中標的依據。27合同授予標準27.1 招標人有權將合同授予其投標書在實質上符合招標文件要求和按本須知規定評為第一中標候選人并接受合同談判結果的投標人,該投標人必須具有有效實施本項目的能力資源。27.2 招標人在授標前有權接受或拒絕任何投標，宣布投標程序無效，或拒絕所有投標，并對由此引起的對投標人的影響，不承擔任何責任，也無須將這樣做的理由通知受影響的投標人。28中標通知28.1在投標有效期截止前，招標人將向中標人發出中標通知書。28.2 中標通知書將成為合同的組成部分。28.3 在中標人按規定提供了履約保證金后，招標人及時將未中標的結果通知其他投標人。29履

24、約保證金29.1履約保證金：中標的投標人應在合同簽定后7天內向招標人提交履約保證金，作為對質量、進度及安全文明施工等合同主要條件的擔保，現金方式按合同暫定總價的5%遞交（計算到萬位，四舍五入）。如未按時提交履約保證金，按履約保證金金額的0.5%/日承擔違約金，招標人有權在工程進度款中直接扣除履約保證金。30合同協議書的簽署30.1 中標人在接到中標通知并按時繳納履約保證金后，應按中標通知書中規定的地點和時間與招標人聯系商談和簽訂合同。30.2中標人如不按本須知規定與招標人訂立合同,則招標人將廢除授標,投標保證金不予退還，給招標人造成的損失（包括但不限于重新招標的費用）超過投標保證金數額的，還應

25、當對超過部分予以賠償，同時依法承擔相應的法律責任。七、其他須知事項31取消中標資格條件31.1 投標人如發生以下情況之一的將被取消中標資格，并沒收其投標保證金：（1）中標人未能按招標文件規定與招標人簽訂合同或另行在合同內加入不合理條件；（2）中標人不能履行投標文件所作的承諾；（3）中標人在投標過程中有違法行為；（4）中標人不能按時進場施工；（5）中標人不能按招標文件要求提交履約保證金。31.2若發生中標人被取消中標資格的，則由招標人照招標工作組推薦的中標候選人排序遞補確定中標人。32其它事項32.1在合同判定期間內，業主保留著增加或減少在本次招標范圍內規定的分部分項工程的權利。23.2 招標人

26、無義務接受價格最低的投標書或其它任何投標書，并不需對此作出任何解釋。23.3 中標人與招標人簽訂工程承包合同，并按規定繳納履約保證金后即為招標結束。23.4 未中標的投標單位應在接到招標人發出未中標通知書后七天內，退回所有招標資料，招標人另行安排集中統一辦理投標保證金退還事宜。附件1：投標函項目名稱：致：1、根據已收到的（項目名稱）招標文件，我方經考察現場和研究上述工程招標文件的約定、項目的施工組織要求、現行的技術規范和標準、工程概況及其他有關文件后，我方愿以總價約人民幣（大寫）：(小寫：)的投標報價及工期，按合同約定實施和完成承包工程，并承擔任何質量缺陷保修責任。2、我方同意本招標文件規定的

27、投標有效期，在此期間我方嚴格遵守本投標書的各項承諾。在投標有效期屆滿之前, 本投標書始終對對我方具有約束力，并隨時接受中標。3、隨同本投標函提交投標保證金一份，金額為人民幣（大寫）元（小寫）。4、如我方中標：（1）我方將派出為本招標工程的項目經理。（2）我方承諾按照招標文件規定的金額和期限向你方遞交履約擔保，否則，貴方有權沒收投標保證金并收回中標通知書，我方承擔由此造成的一切責任。（3）我方承諾在收到中標通知書后，在中標通知書規定的期限內，按照招標文件的約定與貴方簽訂合同。否則，貴方有權沒收投標保證金并收回中標通知書，我方承擔由此造成的一切責任。（4）我方保證在收到貴方的書面通知后20日天內將

28、防火門運至安裝工地，并在招標文件要求工期內完工。（5）未經貴方書面同意，我方保證不會轉包或分包該工程，否則貴方有權沒收履約保證金并終止施工合同，我方承擔由此造成的一切責任。5、不論我方是否中標，我方均不會外傳招標文件及投標文件的內容。若由于外傳招標文件及投標文件的內容，對貴方產生負面影響，我方將承擔一切法律責任，并賠償貴方因此而產生的一切經濟損失。、我方理解并同意，貴方不承擔我方因投標而產生的所有費用，并且貴方有可能拒絕所有投標。投標單位：（章） 法人代表或授權代理人：年 月 日 附件2：授權書本授權書聲明：本人（姓名）系（投標人，以下稱本司）的法定代表人，現授權委托（委托代理人）作為本司及本

29、人的代理人，參加（工程項目名稱）工程的招標活動，代表本司遞交投標文件、參加投標活動、簽署確認有關文件以及執行其它與本次招投標及中標后合同簽訂、履行有關的事項。委托代理人無權進行轉授權，特此委托。委托代理人情況：姓名：性別：年齡：職務：職稱；專業：身份證號碼：特簽字如下，以資證明授權人：（簽字蓋公章）代理人：（被授權人）公司名稱：地 址： 日期： 年 月 日附件3：技術條件承諾書我司承諾我司用以投標的產品達到或高于以下技術要求：一、防火防盜門技術要求：技術指標防火門應符合國家標準GB12955-2008、防盜門按GB17565-2007中的各項技術要求，防火門的等級為甲級、乙級、丙級，防盜門的安

30、全級別為乙級；（一）鋼質防盜門技術要求：1、防盜安全門：配有防盜鎖，在一定時間內可以抵抗一定條件下非正常開啟，具有一定安全防護性能并符合相應防盜安全級別的門。門顏色及款式以乙方報送經甲方確認的樣品為準，飾面板以乙方報送經甲方確認的樣品為準。2、門框按防盜安全的乙級應選用2.00mm。3、門扇的外面板、內面板厚度用“外板/內板”形式表示，按防盜安全的乙級應選用1.00mm/1.00mm。（二）鋼質防火門技術要求：1、材料與配件：門框、門扇面板及其加固件應采用冷軋薄鋼板，防火門門框要求鋼板厚度不低于1.2，門扇面板采用不低于0.8厚鋼板，加固件采用1.5厚鋼板，加固件如設有螺栓，鋼板厚度應不低于3

31、.0。門顏色及款式以乙方報送經甲方確認的樣品為準，飾面板以乙方報送經甲方確認的樣品為準。（三）共性要求1、五金配置：（1）、門鉸鏈(合頁)：鍍鉻暗鉸鏈，以乙方報送經甲方確認的樣品為準，由乙方安裝到位。（2）、鎖具：以乙方報送經甲方確認的樣品為準，由乙方安裝到位。（3）、閉門裝置、順序器：以乙方報送經甲方確認的樣品為準，按規范設置到位。（4）、五金配件：以乙方報送經甲方確認的樣品為準，按規范設置到位。2、其他要求：（1）門套大小：按規范要求制作。（2）乙方應提供鋼質防火門制作工藝說明及產品立剖面圖（樣品門由建設方另行通知制作）。3、 以上門扇涉及消防防火驗收要求的，乙方應該保證提供的產品或材料符

32、合消防驗收要求并確保能通過消防驗收，并負責相關驗收手續及承擔驗收過程中涉及的一切費用。4、甲方可以任意抽取現場到貨的一樘防火/防盜門做破損實驗，以核查門扇、門檻厚度、材質、填充物等與樣品或要求是否相符。投標單位(蓋章): 法定代表人或授權委托人:附件4：報價匯總表工程名稱： 防火門采購及安裝工程序號項目名稱門洞尺寸單位數量綜合單價合價（元）備注1防盜門FDM10241000*2400樘1鋼質防盜門，詳圖集01SJ6062防盜門FDM13241300*2400樘1鋼質防盜門，詳圖集01SJ6063防盜門FDM17241700*2400樘1鋼質防盜門，詳圖集01SJ6064防盜門FDM182418

33、00*2400樘2鋼質防盜門，詳圖集01SJ6065甲級防火門FHM0821-甲800*2100樘10鋼質防火門，詳圖集12J6096甲級防火門FHM0921-甲900*2100樘1鋼質防火門，詳圖集12J6097甲級防火門FHM1221-甲1200*2100樘13鋼質防火門，詳圖集12J6098甲級防火門FHM1321-甲1300*2100樘1鋼質防火門，詳圖集12J6099甲級防火門FHM1521-甲1500*2100樘1鋼質防火門，詳圖集12J60910甲級防火門FHM1821-甲1800*2100樘26鋼質防火門，詳圖集12J60911甲級防火門FHM2021-甲2000*2100樘4

34、鋼質防火門，詳圖集12J60912甲級防火門FHM1522-甲1500*2200樘4鋼質防火門，詳圖集12J60913甲級防火門FHM0822-甲800*2200樘46鋼質防火門，詳圖集12J60914甲級防火門FHM0824-甲800*2400樘26鋼質防火門，詳圖集12J60915甲級防火門FHM0924-甲900*2400樘1鋼質防火門，詳圖集12J60916甲級防火門FHM1224-甲1200*2400樘8鋼質防火門，詳圖集12J60917甲級防火門FHM1524-甲1500*2400樘2鋼質防火門，詳圖集12J60918甲級防火門FHM1824-甲1800*2400樘37鋼質防火門，

35、詳圖集12J60919甲級防火門FHM2124-甲2100*2400樘1鋼質防火門，詳圖集12J60920甲級防火門FHM0820-甲800*2000樘1鋼質防火門，詳圖集12J60921甲級防火門FHM1520-甲1500*2000樘5鋼質防火門，詳圖集12J60922乙級防火門FHM1220-乙1200*2000樘3鋼質防火門，詳圖集12J60923乙級防火門FHM1520-乙1500*2000樘1鋼質防火門，詳圖集12J60924乙級防火門FHM1821-乙1800*2100樘9鋼質防火門，詳圖集12J60925乙級防火門FHM1221-乙1200*2100樘21鋼質防火門，詳圖集12J

36、60926乙級防火門FHM1321-乙1300*2100樘52鋼質防火門，詳圖集12J60927乙級防火門FHM1421-乙1400*2100樘6鋼質防火門，詳圖集12J60928乙級防火門FHM1521-乙1500*2100樘21鋼質防火門，詳圖集12J60929乙級防火門FHM1621-乙1600*2100樘24鋼質防火門，詳圖集12J60930乙級防火門FHM1821-乙1800*2100樘13鋼質防火門，詳圖集12J60931乙級防火門FHM2021-乙2000*2100樘3鋼質防火門，詳圖集12J60932乙級防火門FHM1224-乙1200*2400樘3鋼質防火門，詳圖集12J60

37、933乙級防火門FHM1324-乙1300*2400樘3鋼質防火門，詳圖集12J60934乙級防火門FHM1424-乙1300*2400樘1鋼質防火門，詳圖集12J60935乙級防火門FHM1524-乙1500*2400樘57鋼質防火門，詳圖集12J60936乙級防火門FHM1624-乙1600*2400樘17鋼質防火門，詳圖集12J60937乙級防火門FHM1824-乙1800*2400樘15鋼質防火門，詳圖集12J60938乙級防火門FHM0924-乙900*2400樘1鋼質防火門，詳圖集12J60939丙級防火門FHM1520-丙1500*2000樘1鋼質防火門，詳圖集12J60940丙

38、級防火門FHM1522-丙1500*2200樘26鋼質防火門，詳圖集12J60941木夾板門MM0821800*2100樘1木夾板門，詳圖集04J601-1,PJM082142木夾板門MM13211300*2100樘4木夾板門，詳圖集04J601-1,PJM122143木夾板門MM13241300*2400樘2木夾板門，詳圖集04J601-1,PJM122444合計注：綜合單價含五金配件、執手、門鎖、油漆、閉門器、順序器等。投標單位(蓋章): 法定代表人或授權委托人: 日期： 年 月 日附件5：配件清單表工程名稱：防火門類型序號項目名稱產地品牌規格材質備注1鋼板2鎖3執手4鉸鏈（合頁）5閉門器

39、6順序器n其他 附注說明：投標人可以根據實際配件種類多少來配置清單。 投標單位(蓋章): 法定代表人或委托代理人:日期： 年 月 日 防火門制作安裝工程施工合同發包人： 有限公司（以下簡稱甲方）承包人： （以下簡稱乙方）根據中華人民共和國合同法及相關法律法規的規定，乙方承接 防火門供貨及安裝工程施工事宜，經雙方友好協商，簽訂本合同。第一條：工程概況1、工程名稱： 防火門的制作安裝工程（以下簡稱“本工程”）。工程地點：福州市馬尾區上岐路南側，君竹路東側2、工程范圍：鋼質防火門、防盜門制作、運輸、安裝、成品保護、檢測、驗收及質保期內的維修等內容。3、承包方式：本合同工程的承包人承包方式為全費用綜合

40、包干單價包干的承包方式，即承包范圍內，承包人包工、包料（含塞縫等材料）、包機械、包運輸到指定地點、包質量、包工期、包安全、包通過當地消防驗收、包文明施工、包稅費、包風險等一切費用，如不涉及設計變更或發包人要求增加工作內容的，本合同單價已包括完成發包人提供的招標圖紙范圍內工程內容和本合同約定的工作內容的全部相關費用。4、質量等級：4.1質量標準：根據現行的國家相關行業及工程所在地的技術規范及質量驗收評定標準(規范與標準有差異時,以最高要求為準)結合發包人承包人確認的樣板，一次驗收質量達到合格等級,同時必須滿足工程所在地政府對工程的各種檢測合格的要求。4.2防火門的制作安裝滿足CNCA-C18-0

41、2：2014強制性產品認證實施規則 火災防護產品；CCCF-HZFH-02強制性產品認證實施細則 火災防護產品 建筑耐火構件產品檢驗及GB 12955-2008防火門國家標準。防盜門的制作安裝滿足GB 17565-2007防盜安全門通用技術條件.第二條：工程工期工期要求：合同簽訂后，門框20日歷天內進場安裝，門扇緊跟安裝完畢，防火門塞填縫及收口須在年6月30日完工。滿足總承包施工單位施工進度總體要求。遇下列情況，經甲方及監理人共同審核蓋章確認后，工期相應順延：1、工程量變化較大和設計變更較大而影響施工進度；2、非乙方原因，施工中停電造成一天內連續停工累計超過8小時以上，影響正常施工的；3、不可

42、抗力因素。乙方在以上情況發生后5天內，就延誤的情況向甲方代表提出報告，逾期不辦理視為放棄。非上述原因，工程不能按合同約定的工程工期竣工，乙方承擔違約責任。第三條：合同價款一、本合同暫定總價為人民幣：元整(￥ 元)。金額組成詳見下表（人民幣：元）：序號項目名稱門洞尺寸單位數量綜合單價合價（元）備注1防盜門FDM10241000*2400樘1鋼質防盜門，詳圖集01SJ606-1042防盜門FDM13241300*2400樘1鋼質防盜門，詳圖集01SJ606-1043防盜門FDM17241700*2400樘1鋼質防盜門，詳圖集01SJ606-1044防盜門FDM18241800*2400樘2鋼質防盜

43、門，詳圖集01SJ606-1045甲級防火門FHM0821-甲800*2100樘10鋼質防火門，詳圖集12J609-186甲級防火門FHM0921-甲900*2100樘1鋼質防火門，詳圖集12J609-187甲級防火門FHM1221-甲1200*2100樘13鋼質防火門，詳圖集12J609-188甲級防火門FHM1321-甲1300*2100樘1鋼質防火門，詳圖集12J609-189甲級防火門FHM1521-甲1500*2100樘1鋼質防火門，詳圖集12J609-1810甲級防火門FHM1821-甲1800*2100樘26鋼質防火門，詳圖集12J609-1811甲級防火門FHM2021-甲20

44、00*2100樘4鋼質防火門，詳圖集12J609-1812甲級防火門FHM1522-甲1500*2200樘6鋼質防火門，詳圖集12J609-1813甲級防火門FHM0822-甲800*2200樘46鋼質防火門，詳圖集12J609-1814甲級防火門FHM0824-甲800*2400樘26鋼質防火門，詳圖集12J609-1815甲級防火門FHM0924-甲900*2400樘1鋼質防火門，詳圖集12J609-1816甲級防火門FHM1224-甲1200*2400樘8鋼質防火門，詳圖集12J609-1817甲級防火門FHM1524-甲1500*2400樘2鋼質防火門，詳圖集12J609-1818甲級

45、防火門FHM1824-甲1800*2400樘37鋼質防火門，詳圖集12J609-1819甲級防火門FHM2124-甲2100*2400樘2鋼質防火門，詳圖集12J609-1820甲級防火門FHM0820-甲800*2000樘1鋼質防火門，詳圖集12J609-1821甲級防火門FHM1520-甲1500*2000樘3鋼質防火門，詳圖集12J609-1822乙級防火門FHM1220-乙1200*2000樘3鋼質防火門，詳圖集12J609-1823乙級防火門FHM1520-乙1500*2000樘1鋼質防火門，詳圖集12J609-1824乙級防火門FHM1821-乙1800*2100樘9鋼質防火門，詳

46、圖集12J609-1825乙級防火門FHM1221-乙1200*2100樘21鋼質防火門，詳圖集12J609-1826乙級防火門FHM1321-乙1300*2100樘52鋼質防火門，詳圖集12J609-1827乙級防火門FHM1421-乙1400*2100樘6鋼質防火門，詳圖集12J609-1828乙級防火門FHM1521-乙1500*2100樘21鋼質防火門，詳圖集12J609-1829乙級防火門FHM1621-乙1600*2100樘24鋼質防火門，詳圖集12J60930乙級防火門FHM1821-乙1800*2100樘13鋼質防火門，詳圖集12J609-1831乙級防火門FHM2021-乙2

47、000*2100樘3鋼質防火門，詳圖集12J609-1832乙級防火門FHM1224-乙1200*2400樘3鋼質防火門，詳圖集12J609-1833乙級防火門FHM1324-乙1300*2400樘3鋼質防火門，詳圖集12J609-1834乙級防火門FHM1524-乙1500*2400樘57鋼質防火門，詳圖集12J609-1835乙級防火門FHM1624-乙1600*2400樘18鋼質防火門，詳圖集12J609-1836乙級防火門FHM1824-乙1800*2400樘15鋼質防火門，詳圖集12J609-1837乙級防火門FHM0924-乙900*2400樘1鋼質防火門，詳圖集12J609-18

48、38丙級防火門FHM1520-丙1500*2000樘1鋼質防火門，詳圖集12J609-1839丙級防火門FHM1522-丙1500*2200樘26鋼質防火門，詳圖集12J609-1840木夾板門MM0821800*2100樘1木夾板門，詳圖集04J601-1,PJM082141木夾板門MM13211300*2100樘4木夾板門，詳圖集04J601-1,PJM122142木夾板門MM13241300*2400樘2木夾板門，詳圖集04J601-1,PJM122443合計 以上所提報的綜合單價是將防火門送達甲方項目交貨地點、安裝完成、經消防部門驗收合格的完整的綜合價格，應為包含各項工程直接費（包括含

49、主材費、五金配件、鎖具、閉門器、順序器、輔材費(含門框邊塞縫，飽滿度達到90%以上)、材料損耗費、施工費、施工損耗費、人工費(含門框邊塞縫，飽滿度達到90%以上)、機械費、運輸(運抵施工現場指定地點)費、裝卸費、二次搬運費、施工水電費等的所有費用）、成品保護費、檢測費、臨時設施費、管理費、利潤、各項技術措施費、趕工費、各項風險費、安全文明施工費、保險費、各種政策性文件規定的其它費用、對原有建筑成品的保護費、按規范要求的材料（半成品、成品）檢測費、樣品門的制作費、樣品的提供費、現場協調費、現場配合驗收費用、因質量問題引起的維修和更換費、技術指導培訓費用、利潤、稅金等所有費用在內的綜合總價。工程結

50、算時以此綜合單價為準，不因勞務、材料、工程量增減或其它影響實施成本的價格變動而進行調整。 本工程施工用水用電由中標人自行裝表與總包結算或與總包直接協商費用。 甲乙雙方按實際購買安裝量計算最終工程量，以合同約定綜合包干單價進行合同結算。二、合同價款支付1、按每批次貨（含框及扇，數量不低于100樘）到現場，且貨物表面完好、各類資料報送齊全后七個工作日內付至該批次的60貨款；2、每批門安裝完成（含門窗塞縫）并經驗收合格后，付至該批次的85%貨款；3、本工程通過消防驗收合格、乙方提供己安裝門全部備用鎖匙后，乙方提交工程結算,待結算完畢乙方收到甲方竣工結算審批單后7天內，由乙方申請結算款支付，支付至完雙

51、方確認的結算總造價的95；并同時將5%的保修金的合法發票提供給發包人，留結算總價的5%作為保修金，保修期滿后一次性無息支付。4.若承包人所報設備、成品安裝工程的質量達不到驗收規范及樣板要求的，發包人有權暫緩支付該部分價款。5. 承包人應憑合法有效的建安工程類發票（發票需經 財務部審核通過為有效）向發包人收取進度款及其他款項，否則，發包人有權暫不支付直至承包人提供合法發票。政府要求出具材料設備、成品發票的，承包人應提供本設備、成品安裝有關合法有效的材料設備、成品發票。6. 承包人的各種違約金、罰款及合同規定應扣款項在當期工程進度款中扣除，若工程進度款不能滿足扣款額度時，不足部分由承包人以現金形式

52、繳納。三、履約保證金：乙方應在合同簽訂后7天內，以貨幣資金形式按合同暫定總價的5% 遞交，該保證金不計息，于工程竣工驗收后十日內結清。乙方如未按約定期限繳納履約保證金，每逾期一天，應按履約保證金金額的0.5%向甲方支付違約金，甲方有權在任何應當支付給乙方的款項中直接扣除。第四條：工程變更及結算1、 合同簽定后，在施工前或施工過程中如果發包人還需變更工程項目，在實施之前，承包人作預算造價；如需變更，發、承包人兩方須協商一致，變更項目單價按綜合合同單價換算，并告知監理人。當設備、成品安裝工程發生設計變更時，該設計變更部分的結算中不再計取措施項目費。2、 工程結算：按本合同確定的綜合包干單價和最終實

53、際購買安裝工程量進行合同結算。工程初驗后五日內，乙方應提供完整的內業資料并報送甲方工程部確認后作為結算依據。第五條：工程質量一、防火防盜門技術要求：防火門的制作安裝滿足CNCA-C18-02：2014強制性產品認證實施規則 火災防護產品；CCCF-HZFH-02強制性產品認證實施細則 火災防護產品 建筑耐火構件產品檢驗及GB 12955-2008防火門國家標準。防盜門的制作安裝滿足GB 17565-2007防盜安全門通用技術條件. 防火門的等級為甲級、乙級、丙級，防盜門的安全級別為乙級；（一）鋼質防盜門技術要求：1、防盜安全門：配有防盜鎖，在一定時間內可以抵抗一定條件下非正常開啟，具有一定安全

54、防護性能并符合相應防盜安全級別的門。門顏色及款式以乙方報送經甲方確認的樣品為準，飾面板以乙方報送經甲方確認的樣品為準。2、門框按防盜安全的乙級應選用2.00mm。3、門扇的外面板、內面板厚度用“外板/內板”形式表示，按防盜安全的乙級應選用1.00mm/1.00mm。（二）鋼質防火門技術要求：1、材料與配件：門框、門扇面板及其加固件應采用冷軋薄鋼板，防火門門框要求鋼板厚度不低于1.2，門扇面板采用不低于0.8厚鋼板，加固件采用1.5厚鋼板，加固件如設有螺栓，鋼板厚度應不低于3.0。門顏色及款式、飾面板由中標人提供樣品由建設單位確認。（三）共性要求1、五金配置：（1）、門鉸鏈(合頁)：鍍鉻暗鉸鏈，

55、以乙方報送經甲方確認的樣品為準，由乙方安裝到位。（2）、鎖具：以乙方報送經甲方確認的樣品為準，由乙方安裝到位。（3）、閉門裝置、順序器：以乙方報送經甲方確認的樣品為準，按規范設置到位。（4）、五金配件：以乙方報送經甲方確認的樣品為準，按規范設置到位。2、其他要求：（1）門套大小：滿足規范要求。（2）乙方應提供鋼質防火門制作工藝說明及產品立剖面圖（樣品門由甲方另行通知制作）。3、 以上門扇涉及消防防火驗收要求的，乙方應該保證提供的產品或材料符合消防驗收要求并確保能通過消防驗收，并負責相關驗收手續及承擔驗收過程中涉及的一切費用。4、甲方可以任意抽取現場到貨的一樘防火/防盜門做破損實驗，以核查門扇、

56、門檻厚度、材質、填充物等與樣品或要求是否相符。二、竣工驗收1、乙方在本工程竣工驗收前以書面形式分別向甲方、監理人提出驗收申請，甲方及監理人應在接到驗收申請后 7 天內按國家有關質量評定標準要求組織驗收。2、工程竣工驗收必須達到合同約定的質量標準，若達不到合同約定的要求，乙方須予以返工直至達到合同約定的標準，由此發生的返工費用和工期延誤由乙方負責。三、工程質保1、本合同工程質保期為貳年，自安裝完畢、竣工驗收合格且備用鎖全部交付甲方之日起計。質保期內，凡因產品質量缺陷和安裝質量缺陷等致使本工程造成他人人身和財產損害的，由乙方承擔相應損害賠償責任，且乙方應賠償因此給甲方所造成的所有損失。工程保修條件

57、、范圍等按甲方確認的質保書和國家有關規定執行。2、質保期內，如防火門出現非人為造成的變形、脫漆、凹陷、變色、生銹等質量問題，乙方應按甲方要求負責返修直至再次驗收合格，如屬于大面積返修（累計10樘以上），再次驗收合格后本合同范圍內整體工程質保期重新計算（即返修合格后再保修兩年）。 3、質保期內，工程發生質量問題，乙方應在接到甲方或用戶通知后24小時之內到現場進行免費維修，否則甲方有權自行委托他人維修處理，相關費用由乙方承擔，甲方直接從質保金中扣除。第六條：甲方工作1、甲方提供本工程所需的相關圖紙，確定顏色的色號及款式。2、及時提供樓層水平標高，對不符合安裝要求的門洞土建結構協助乙方予以整改，配合

58、前期現場測量以及施工過程中和后期的相互產品保護。3、協助乙方施工所需用水、電源，水電費由乙方承擔及設備材料放置場地。4、協助協調主體施工各方的關系及對工程工序的整體調度。5、對乙方施工的工程，甲方工地代表負責進行監督，對不合格的工程（工序）甲方有權責令其返工或停工，因此造成的經濟損失由乙方承擔。第七條：乙方工作1、乙方指定的現場負責人是 ，全面負責協調解決該工程施工過程中應由乙方承擔或解決的問題。2、本合同生效后三天內，熟悉施工圖紙，按圖施工；在合同簽訂后七個工作日內且產品安裝前應派專業技術人員負責現場實際門洞尺寸測量、開啟方向和角度的確定，若有問題，應立即以書面形式向甲方反映，否則由此產生的

59、一切責任及經濟損失由乙方自行承擔，且乙方須無條件返工至驗收合格為止。3、嚴格按照甲方確定的材料品牌、型號、規格及質量要求組織采購、制作及安裝，并對材料、制作、安裝質量及工期承擔完全責任。乙方應隨貨提供有效產品型式認證許可、檢測報告、合格證等消防驗收和單體驗收所需的相關資料，并負責保證合同產品通過消防部門的驗收。4、乙方應嚴格遵照國家頒發的建筑安裝工程安全技術操作規程，嚴格遵守安全施工、防火等規范和制度，承擔施工中造成的安全事故責任和相關損害賠償費用。乙方應做好現場的保衛和垃圾清理等工作。施工期間，乙方應保持現場干凈整潔并做到工完場清，工程建設中每個樓層的多余材料、建筑垃圾必須通過井架運輸到地面

60、，嚴禁從高空直接向下拋物；否則，每發生一次，乙方應向甲方支付人民幣1000元的違約金，且乙方應承擔因此造成的損害賠償責任。5、乙方現場人員要嚴格遵守現場各項管理制度，遵循總包安全文明管理制度。在甲方現場負責人統一領導下組織施工，有關計劃、進度、材料供應等工作應密切配合，保證施工順利進行；參加甲方組織的現場協調會，不得缺席。乙方必須遵守國家相關規定，服從甲方的現場管理安排，使施工能正常進行；因乙方未良好配合施工現場管理工作導致施工不能正常進行，乙方承擔因此給甲方和土建承包方造成的損失，甲方有權對乙方處以人民幣1000元/次的罰款。6、負責辦理現場樣品門所需的送檢手續并承擔相關費用，工程竣工驗收合

61、格后十天內，乙方提交完整、合格的竣工資料一式三套給甲方。7、乙方負責在產品移交甲方前的保管責任，承擔材料設備和工程成品的保管責任，保管期間發生丟失或損壞，乙方承擔重置和修復責任。在產品移交前發生的產品外觀損壞責任應由乙方承擔，乙方應負責修復或更換至業主滿意為止。在交房時配合甲方做好售后服務，在產品最終移交時，應在3個日歷天內對接收方提出的問題進行整改。工程竣工驗收交付甲方前，甲方提前使用發生的損壞，由乙方進行維修，材料費用由甲方承擔。8、負責保護建筑物的完整及安全，如因乙方原因造成破壞，由乙方承擔相應的法律責任，并賠償因此給甲方及其他工程承包方造成的所有損失。因施工需要，如乙方須對建筑物某些局

62、部結構、園藝設施或設備管線等進行破壞性施工的，應與甲方協商，經甲方同意后方可施工，并在甲方要求的時間內恢復原狀。9、乙方必須服從總包單位的安全文明管理，并繳納一定數額的保證金，保證金的相關事宜由乙方自行與總包單位進行協商洽談。10、乙方須執行總承包方施工總計劃中關于防火門工程的工期、質量、進度、安全文明施工及其他合理的指令，否則經甲方核實無誤后，乙方須接受總承包方給予的相應處罰并承擔相應責任及經濟損失。第八條：違約責任1、非甲方原因，乙方不能按約定工期完工的，每延誤一天，按合同暫定總價的千分之三向甲方支付違約金；延誤時間累計超過10天的，甲方有權解除合同，乙方需向甲方支付合同暫定總價20%的違

63、約金，且因此給甲方和土建承包方造成的全部損失均由乙方承擔。非甲方原因造成工期延誤的，甲方支付工程款的時間相應順延。2、未經甲方同意，乙方若擅自拆改原建筑物結構或設備管線等行為，需承擔由此造成的經濟損失和其他法律責任（包括罰款），賠償由此給甲方等相關單位造成的損失，并需在甲方要求的時間內修復完整。3、乙方未按按合同要求進行施工，甲方有權通知乙方暫停施工，待乙方整改完畢后報甲方驗收，經甲方書面同意后方可復工，由此造成的損失由乙方承擔。4、乙方未按約定交付各類資料，經甲方一次催告后5日內仍不移交齊全的，視乙方延誤工期，按本合同第十條第2款有關工期延誤的違約條款處理，但乙方仍有交付資料的義務。5、本合

64、同簽訂后，未經甲方同意，乙方不得轉包或分包工程。否則，乙方向甲方支付轉包或分包違約金人民幣壹拾萬元整（￥100,000），并賠償由此給甲方造成的損失，并且甲方有權解除合同。6、乙方違反本合同約定而需要承擔的違約金和賠償金等款項，甲方均有權直接從工程款中扣收，不足部分由乙方另行支付。7、雙方均不需對不可抗力因素造成的損害承擔責任。不可抗力發生之后，乙方應迅速采取措施，盡量減少損失，并在24小時內向甲方通報災害情況。災害繼續發生的，乙方應每隔5天向甲方報告一次災害情況，直到災害結束。第九條：其它1、本合同價格在合同簽訂后兩年內，不受政策性調整及物價漲跌等原因的影響而調整。2、合同履行期間，雙方發生

65、爭議時應先協商解決。若協商不成，可向合同履行地（安裝工程項目所在地）的人民法院起訴。3、本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。4、本合同壹式陸份，甲方執肆份，乙方執貳份，具有同等法律效力。5、本合同組成文件及解釋順序如下：（1）施工合同及其補充協議；（2）中標通知書；（3）投標文件；（4）招標文件；（5）標準、規范及有關技術文件；（6）甲乙雙方蓋章確認的招標圖紙；（7）甲乙雙方有關本工程的洽商、變更等書面協議或文件。甲方： 有限公司 乙方： 法定代表人： 法定代表人：委托代理人： 委托代理人：開戶銀行： 開戶銀行：銀行帳號： 銀行帳號：聯系電話： 聯系電話：傳 真： 傳 真：日期： 年 月 日 日期： 年 月 日