1、施工單位安全生產許可資質報審表 AJ-01工程名稱 羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號 001 致: XX監理咨詢公司 現呈上我公司安全生產許可證件,請審查證書編號（建）JZ安許證字2006000001-01簽發機構_中華人民共和國建設部_有效期 _2009年12月14日-2012年12月13日_附件:企業安全生產許可證施 工 單 位 XX公司羅涇項目經理部 項目負責人 日 期 監理機構審查意見: 安全資質合格,同意承包 報審資料不符合要求,重新報審 安全資質不合格,不同意承包安全監理人員_ 日期_總監理工程師_ 日期_本表由施工單位填報,建設、施工、監理各一份。 施工單位安全生產“三類

2、”管理人員資格報審表 AJ-02工程名稱 羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號_001_致: XX監理咨詢公司 現呈上我公司安全生產“三類”管理人員安全生產考核合格證書，請審查。企業主要負責人姓名_XX_證書編號_京建安B(2008)0050023_證書有效期_2008年3月4日-2011年12月31日_項目經理姓名_XX_證書編號_京建安B(2008)0050031_證書有效期_2008年3月4日-2011年12月31日_項目專職安全管理人員：姓名XX 證書編號京建安B(2008)0050034證書有效期2008年3月4日-2011年12月31日姓名證書編號證書有效期姓名證書編號證書有效

3、期附件:“三類”人員的安全生產考核合格證書施 工 單 位XX公司羅涇項目經理部項目負責人 日 期 監理機構審查意見: 資格及數量均符合要求 不符合要求，調整后重新報審安全監理人員_ 日期_總監理工程師_ 日期_本表由施工單位填報,建設、施工、監理各一份。施工單位特種作業人員資格報審表 AJ-03工程名稱羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號 001 致：XX監理咨詢公司現呈上我項目部特種作業人員安全培訓合格證件.請審查。附件：特種作業人員名冊(姓名、年齡、工種、證件號、計劃在現場工作的起止時間)。特種作業人員安全培訓合格證件。 施 工 單 位 XX公司羅涇項目經理部項目負責人 日 期 監理機

4、構審查意見: 資格符合要求 上報材料不全,補充后重新報審安全監理人員_ 日期_總監理工程師_ 日期_本表由施工單位填報,建設、施工、監理各一份。施工現場臨時用電工程施工組織設計報審表 AJ-05工程名稱_ 編號_致:(現場監理機構名稱)_現報上本工程施工現場臨時用電工程施工組織設計，本組織設計由本公司電氣工程技術人員編制，經公司技術部門和安全部門審核及公司技術負責人審查批準。請予以審查和批準。附件: 施工現場臨時用電工程施工組織設計及其審核，審查批準文件。 施 工 單 位 項目負責人 日 期 監理機構審查意見:電氣專業監理工程師_ 日期 安 全 監 理 人 員 日期_總 監 理 工 程 師 日

5、期_本表由施工單位填報,建設、施工、監理各一份。施工現場臨時性建（構）筑物安全許可驗收手續報審表AJ-06工程名稱_ 編號_致:(現場監理機構名稱)_我項目部因工程需要而搭設的臨時建（構）筑物，已經我公司安全、技術、質量部門檢查驗收合格，現上報，請予審查和批準投入使用。附件：臨時建（構）筑物總平面圖；臨時建（構）筑物清單一覽表（指明建筑面積、結構型式、層次、層高、用途）；裝配式活動房屋的生產（制造）許可證，產品合格證；公司安全、技術、質量部門檢查驗收意見。施 工 單 位 項目負責人 日 期 監理機構審查意見:安 全 監 理 人 員 日期_總 監 理 工 程 師 日期_本表由施工單位填報,建設、

6、施工、監理各一份。危險性較大的分部分項工程安全專項施工方案報審表 AJ-07工程名稱 羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號_001_致: XX監理咨詢公司_現報上本工程危險性較大的分部分項工程： 鋼結構吊裝 安全專項施工方案,該方案已經本公司技術負責人審查批準。請予審查批準。附件:專項施工方案及審查批準文件；專家論證審查意見（如有） 施 工 單 位 XX公司羅涇項目經理部 項目負責人 日 期 監理機構審查意見:專業監理工程師 日期 安 全 監 理 人 員 日期_總 監 理 工 程 師 日期_本表由施工單位填報,建設、施工、監理各一份。大中型船機設備、施工安全設施、施工現場臨時用電工程安 全

7、 許 可 驗 收 手 續 報 審 表 AJ-08工程名稱 編號_致:(現場監理機構名稱)_本工程已進場的施工機械：已搭設完成的施工安全設施：已完工的臨時用電工程,已按建設工程強制性標準規定的要求進行了安全許可驗收,現上報安全許可驗收資料,請予審查,批準其投入使用。附件：驗收合格證明材料，施工機械、安全設施使用周期計劃。施 工 單 位 項目負責人 日 期 監理機構審查意見: 驗收的組織和程序符合規定、資料齊全，同意投入使用。 驗收的組織和程序不符合規定、資料不全，不同意投入使用。安全監理人員_ 日期_總監理工程師_ 日期_本表由施工單位填報,建設、施工、監理各一份。安全生產事故及分析處理報告 A

8、J-09工程名稱 編號_致:(現場監理機構名稱)_年_月_日_時_分，在_發生 _安全事故，現報告如下：1、事故發生的經過及原因初步分析:2、事故性質的初步認定:3、造成的損失的初步估計及人員傷亡情況:4、已采取的應急措施:5、初步的處理意見:待進行現場詳細調查分析后,再作詳細報告。施 工 單 位 項目負責人 日 期 本表由施工單位填報，安全生產監督管理部門、建設、施工、監理各一份。 安全隱患整改結果復查報審表 AJ-14工程名稱 編號_致:(現場監理機構名稱)_根據號的要求,我們已于_年_月_日完成整改,并由項目部負責人組織了整改核驗,已消除了安全隱患,現特上報申請復查。附件：整改實施情況說

9、明；整改核驗的組織及結論意見。 施工單位 _項目負責人_日 期 _監理機構復查意見:專業監理工程師_ 日期_安全監理人員_ 日期_總監理工程師_ 日期_本表由施工單位填報,建設、施工、監理各一份。工 程 復 工 申 請 報 審 表 AJ-16工程名稱 編號_致: (現場監理機構名稱) 鑒于_工程停工因素(工程暫停施工令第_號)已經整改消除，并由本公司安全部門組織了整改核驗，現特申請批準復工。附件：安全事故隱患整改實施情況的說明；整改核驗的組織及結論意見。施工單位 _項目負責人_日 期 _監理機構審查意見：安全監理人員_日期_總監理工程師_日期_建設單位意見：建設單位代表_日期_本表由監理機構填

10、報,安全生產監督管理部門、建設、施工、監理各一份。危險性較大工程確認報審表 AJ-21工程名稱： 編號： 致： （現場監理機構名稱） 根據設計文件和施工組織設計（方案），現將我單位確認的下列危險性較大工程上報，請予以審查，如實際情況發生變化，另將補報調整的危險性較大工程清單。危險性較大工程名稱工程規模部位計劃施工日期是否需要專家組論證審查是 否是 否是 否是 否是 否施工單位： 項目負責人： 日 期： 監理機構審查意見：安全監理人員： 日 期： 總監理工程師： 日 期： 本表由施工單位填報，建設、施工、監理各一份安全防護、文明施工措施費用使用計劃報審表 AJ-22工程名稱： 編號： 致： （現

11、場監理機構名稱） 現將我單位對本工程的安全防護、文明施工措施費用使用計劃上報，請予審核。附件：安全防護、文明施工措施費用使用計劃施工單位： 項目負責人： 日 期： 監理機構審查意見：安全監理人員： 日 期： 總監理工程師： 日 期： 建設單位意見：建設單位代表： 日 期： 本表由施工單位填報，建設、施工、監理各一份施工組織設計（方案）報審表 監A-01 工程名稱：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 001 監理機構：XX監理咨詢公司現報上 羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程施工組織設計（方案）（全套、部分），已經我單位上級技術部門審查批準，請予審查和批準。附件：1、施工組織設計 承包單

12、位：XX公司羅涇項目經理部 技術負責人： 報審日期： 監理機構審查意見：并于 月 日前報來 總監理工程師： 日期： 業 主 代 表： 日期： 本表由施工單位填寫，一式三份，連同施工組織設計三份一并送監理單位審查，建設、監理、施工單位各留一份。分包單位資格報審表 監A-02工程名稱：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 001 監理機構：XX監理咨詢公司經審查分包人 江蘇華能建設工程集團有限公司 能勝任下述工程，可以保證工程按全部合同文件的規定執行。分包后，我們負責總包責任，請予審查批準。附件： 1、企業介紹 5、有關許可證 2、歷年承包主要工程介紹 3、營業執照復印件 4、企業資質證書

13、承包人：XX公司羅涇項目經理部 負責人： 日期： 分包工程名稱工程量單 位分包總價占總價的 %合 計監理機構審查意見： 總監理工程師： 日期： 業 主 代 表： 日期： 本表由承包人填寫，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。分包單位資格報審表 監A-02工程名稱：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 002 監理機構：XX監理咨詢公司經審查分包人 上海誠云建設工程質量檢測有限公司 能勝任下述工程，可以保證工程按全部合同文件的規定執行。分包后，我們負責總包責任，請予審查批準。附件： 1、企業介紹 5、有關許可證 2、歷年承包主要工程介紹 3、營業執照復印件 4、企業資質證書

14、承包人：XX公司羅涇項目經理部 負責人： 日期： 分包工程名稱工程量單 位分包總價占總價的 %合 計監理機構審查意見： 總監理工程師： 日期： 業 主 代 表： 日期： 本表由承包人填寫，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。施工測量放線報驗單 監A-03工程名稱： 羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 001 監理機構： XX監理咨詢公司根據合同文件要求，我們已完成 羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程的施工控制網、點（基線）布設，請予查驗。附件：1、 測量控制網、點布設資料。2、 水準點布設資料。 承包人： XX公司羅涇項目經理部 負責人： 日期： 工程或部位名稱放 樣 內

15、 容備 注稱房基礎軸線廊道基礎軸線轉運站基礎軸線監理機構審查意見： 1、查驗合格 2、糾正差錯后合格 3、糾正差錯后再報 專業監理工程師： 日期： 本表由承包人填寫，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。施工測量放線報驗單 監A-03工程名稱： 羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 002 監理機構： XX監理咨詢公司根據合同文件要求，我們已完成 工作樓鋼柱基礎 工程的施工控制網、點（基線）布設，請予查驗。附件：1、 測量控制網、點布設資料。2、 水準點布設資料。 承包人： XX公司羅涇項目經理部 負責人： 日期： 工程或部位名稱放 樣 內 容備 注工作樓鋼柱基礎基礎軸線和標

16、高監理機構審查意見： 1、查驗合格 2、糾正差錯后合格 3、糾正差錯后再報 專業監理工程師： 日期： 本表由承包人填寫，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。施工測量放線報驗單 監A-03工程名稱： 羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 003 監理機構： XX監理咨詢公司根據合同文件要求，我們已完成 采制樣樓立柱基礎復測 工程的施工控制網、點（基線）布設，請予查驗。附件：1、 測量控制網、點布設資料。2、 水準點布設資料。 承包人： XX公司羅涇項目經理部 負責人： 日期： 工程或部位名稱放 樣 內 容備 注采制樣樓鋼柱基礎基礎軸線和標高監理機構審查意見： 1、查驗合格 2

17、、糾正差錯后合格 3、糾正差錯后再報 專業監理工程師： 日期： 本表由承包人填寫，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。工程開工報審表 監A-04工程名稱： 羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 001 監理機構： XX監理咨詢公司 我單位承擔 羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程準備工作已完成。1、 施工組織設計（方案）已審批 2、 勞動力按計劃已進場 3、 機械設備已進場 4、 管理人員全部到位 5、 施工材料已備齊 6、 開工前的各項手續已辦妥（見附件） 7、 其他 特此申報開工，請批準。 承包人： XX公司羅涇項目經理部 負責人： 日期： 監理機構審查意見： 總監理工程

18、師： 日期： 業主審查意見： 業主負責人： 日期： 工程項目開工由業主審批，單位工程由監理機構審批。本表由承包人填報，一式三份，經監理、業主審批后，業主、監理、承包人各一份。材料/構配件/設備報驗單 監A-05工程名稱：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 001 監理機構：XX監理咨詢公司 清單所列工程材料/構配件/設備經檢驗，符合設計及有關規范要求，請批準使用。名 稱規 格單 位數 量生產廠家復試單/檢驗單QY20B汽車吊徐州工程機械集團有限公司附件：1、出廠合格證 份 2、生產許可證 份3、準用證 份 4、復試/檢驗報告 1 份5、商檢證 份 6、 其他 份 承 包 人：XX公司羅

19、涇項目經理部 技術負責人： 日期： 監理工程師審查意見：1、同意 2、補充材料 3、不同意 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。材料/構配件/設備報驗單 監A-05工程名稱：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 002 監理機構：XX監理咨詢公司 清單所列工程材料/構配件/設備經檢驗，符合設計及有關規范要求，請批準使用。名 稱規 格單 位數 量生產廠家復試單/檢驗單T20鋼結構南通麒麟重工機械有限公司CF01鋼結構南通麒麟重工機械有限公司BC12A廊道鋼結構南通麒麟重工機械有限公司附件：1、出廠合格證 份 2、生產許可證 份3、準用證

20、 份 4、復試/檢驗報告 份5、商檢證 份 6、 其他 3 份 承 包 人：XX公司羅涇項目經理部 技術負責人： 日期： 監理工程師審查意見：1、同意 2、補充材料 3、不同意 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。材料/構配件/設備報驗單 監A-05工程名稱：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 003 監理機構：XX監理咨詢公司 清單所列工程材料/構配件/設備經檢驗，符合設計及有關規范要求，請批準使用。名 稱規 格單 位數 量生產廠家復試單/檢驗單BC12A頭尾架上海科大重工集團BC12A中間架、支腿上海科大重工集團附件：1、出廠合

21、格證 2 份 2、生產許可證 份3、準用證 份 4、復試/檢驗報告 份5、商檢證 份 6、 其他 份 承 包 人：XX公司羅涇項目經理部 技術負責人： 日期： 監理工程師審查意見：1、同意 2、補充材料 3、不同意 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。材料/構配件/設備報驗單 監A-05工程名稱：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 004 監理機構：XX監理咨詢公司 清單所列工程材料/構配件/設備經檢驗，符合設計及有關規范要求，請批準使用。名 稱規 格單 位數 量生產廠家復試單/檢驗單壓型鋼板YX75-230-690-1.2M229

22、0鞍鋼股份有限公司圓柱頭焊釘16*120支1000上海英滬緊固件有限公司附件：1、出廠合格證 2 份 2、生產許可證 份3、準用證 份 4、復試/檢驗報告 份5、商檢證 份 6、 其他 份 承 包 人：XX公司羅涇項目經理部 技術負責人： 日期： 監理工程師審查意見：1、同意 2、補充材料 3、不同意 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。材料/構配件/設備報驗單 監A-05工程名稱：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 005 監理機構：XX監理咨詢公司 清單所列工程材料/構配件/設備經檢驗，符合設計及有關規范要求，請批準使用。名 稱

23、規 格單 位數 量生產廠家復試單/檢驗單燒結多孔磚GB13544-2000萬塊0.2鞍鋼股份有限公司附件：1、出廠合格證 2 份 2、生產許可證 份3、準用證 份 4、復試/檢驗報告 份5、商檢證 份 6、 其他 份 承 包 人：XX公司羅涇項目經理部 技術負責人： 日期： 監理工程師審查意見：1、同意 2、補充材料 3、不同意 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。材料/構配件/設備報驗單 監A-05工程名稱：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 006 監理機構：XX監理咨詢公司 清單所列工程材料/構配件/設備經檢驗，符合設計及有關

24、規范要求，請批準使用。名 稱規 格單 位數 量生產廠家復試單/檢驗單鋼筋25T20.1富鑫鋼鐵有限公司鋼材檢測報告鋼筋20T1.734南通東日鋼鐵公司鋼材檢測報告鋼筋12T1.918江蘇鼎夏制鋼公司鋼材檢測報告高強螺栓連接副M22*60寧波九龍緊固件制造檢測報告高強螺栓連接板M22*60寧波九龍緊固件制造檢測報告附件：1、出廠合格證 2 份 2、生產許可證 份3、準用證 份 4、復試/檢驗報告 5 份5、商檢證 份 6、 其他 份 承 包 人：XX公司羅涇項目經理部 技術負責人： 日期： 監理工程師審查意見：1、同意 2、補充材料 3、不同意 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，

25、經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。材料/構配件/設備報驗單 監A-05工程名稱：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 007 監理機構：XX監理咨詢公司 清單所列工程材料/構配件/設備經檢驗，符合設計及有關規范要求，請批準使用。名 稱規 格單 位數 量生產廠家復試單/檢驗單取制樣樓-03梁、斜撐南通麒麟重工機械附件：1、出廠合格證 份 2、生產許可證 份3、準用證 份 4、復試/檢驗報告 份5、商檢證 份 6、 其他 5 份 承 包 人：XX公司羅涇項目經理部 技術負責人： 日期： 監理工程師審查意見：1、同意 2、補充材料 3、不同意 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式

26、三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。材料/構配件/設備報驗單 監A-05工程名稱：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 008監理機構：XX監理咨詢公司 清單所列工程材料/構配件/設備經檢驗，符合設計及有關規范要求，請批準使用。名 稱規 格單 位數 量生產廠家復試單/檢驗單取制樣樓平臺捆25南通麒麟重工機械取制樣樓平臺用踢腳板5*100*600037南通麒麟重工機械取制樣樓平臺用扁鋼12*80*23005南通麒麟重工機械面漆組2南通麒麟重工機械附件：1、出廠合格證 份 2、生產許可證 份3、準用證 份 4、復試/檢驗報告 份5、商檢證 份 6、 其他 1 份 承 包 人：XX公

27、司羅涇項目經理部 技術負責人： 日期： 監理工程師審查意見：1、同意 2、補充材料 3、不同意 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。材料/構配件/設備報驗單 監A-05工程名稱：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 009監理機構：XX監理咨詢公司 清單所列工程材料/構配件/設備經檢驗，符合設計及有關規范要求，請批準使用。名 稱規 格單 位數 量生產廠家復試單/檢驗單取制樣樓-01柱南通麒麟重工機械附件：1、出廠合格證 份 2、生產許可證 份3、準用證 份 4、復試/檢驗報告 份5、商檢證 份 6、 其他 1 份 承 包 人：XX公司

28、羅涇項目經理部 技術負責人： 日期： 監理工程師審查意見：1、同意 2、補充材料 3、不同意 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。材料/構配件/設備報驗單 監A-05工程名稱：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 010 監理機構：XX監理咨詢公司 清單所列工程材料/構配件/設備經檢驗，符合設計及有關規范要求，請批準使用。名 稱規 格單 位數 量生產廠家復試單/檢驗單取制樣樓-01柱南通麒麟重工機械取制樣樓-02梁南通麒麟重工機械附件：1、出廠合格證 份 2、生產許可證 份3、準用證 份 4、復試/檢驗報告 份5、商檢證 份 6、 其

29、他 1 份 承 包 人：XX公司羅涇項目經理部 技術負責人： 日期： 監理工程師審查意見：1、同意 2、補充材料 3、不同意 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。材料/構配件/設備報驗單 監A-05工程名稱：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 011 監理機構：XX監理咨詢公司 清單所列工程材料/構配件/設備經檢驗，符合設計及有關規范要求，請批準使用。名 稱規 格單 位數 量生產廠家復試單/檢驗單取制樣樓-01柱南通麒麟重工機械取制樣樓-02梁、斜撐南通麒麟重工機械附件：1、出廠合格證 份 2、生產許可證 份3、準用證 份 4、復試

30、/檢驗報告 份5、商檢證 份 6、 其他 3 份 承 包 人：XX公司羅涇項目經理部 技術負責人： 日期： 監理工程師審查意見：1、同意 2、補充材料 3、不同意 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。材料/構配件/設備報驗單 監A-05工程名稱：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 012 監理機構：XX監理咨詢公司 清單所列工程材料/構配件/設備經檢驗，符合設計及有關規范要求，請批準使用。名 稱規 格單 位數 量生產廠家復試單/檢驗單普通混凝土小型空心砌塊240*390*190塊1500上海元鋒混凝土砌塊有限公司附件：1、出廠合格證

31、 1 份 2、生產許可證 份3、準用證 份 4、復試/檢驗報告 份5、商檢證 份 6、 其他 份 承 包 人：XX公司羅涇項目經理部 技術負責人： 日期： 監理工程師審查意見：1、同意 2、補充材料 3、不同意 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。材料/構配件/設備報驗單 監A-05工程名稱：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 013 監理機構：XX監理咨詢公司 清單所列工程材料/構配件/設備經檢驗，符合設計及有關規范要求，請批準使用。名 稱規 格單 位數 量生產廠家復試單/檢驗單熱軋圓鋼6.5T江蘇響水寶力鋼業熱軋圓鋼8T江蘇響水

32、寶力鋼業附件：1、出廠合格證 1 份 2、生產許可證 份3、準用證 份 4、復試/檢驗報告 份5、商檢證 份 6、 其他 份 承 包 人：XX公司羅涇項目經理部 技術負責人： 日期： 監理工程師審查意見：1、同意 2、補充材料 3、不同意 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。材料/構配件/設備報驗單 監A-05工程名稱：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 014 監理機構：XX監理咨詢公司 清單所列工程材料/構配件/設備經檢驗，符合設計及有關規范要求，請批準使用。名 稱規 格單 位數 量生產廠家復試單/檢驗單鍍鋅鋼管20米448鵬程

33、制管廠鍍鋅鋼管25米282鵬程制管廠鍍鋅鋼管40米54鵬程制管廠附件：1、出廠合格證 份 2、生產許可證 份3、準用證 份 4、復試/檢驗報告 1 份5、商檢證 份 6、 其他 份 承 包 人：XX公司羅涇項目經理部 技術負責人： 日期： 監理工程師審查意見：1、同意 2、補充材料 3、不同意 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。材料/構配件/設備報驗單 監A-05工程名稱：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 015 監理機構：XX監理咨詢公司 清單所列工程材料/構配件/設備經檢驗，符合設計及有關規范要求，請批準使用。名 稱規 格單

34、 位數 量生產廠家復試單/檢驗單M5水泥砂漿附件：1、出廠合格證 份 2、生產許可證 份3、準用證 份 4、復試/檢驗報告 份5、商檢證 份 6、 其他 1 份 承 包 人：XX公司羅涇項目經理部 技術負責人： 日期： 監理工程師審查意見：1、同意 2、補充材料 3、不同意 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。材料/構配件/設備報驗單 監A-05工程名稱：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 016 監理機構：XX監理咨詢公司 清單所列工程材料/構配件/設備經檢驗，符合設計及有關規范要求，請批準使用。名 稱規 格單 位數 量生產廠家復

35、試單/檢驗單水泥Pc32.5T2昆山瀛浦熱電有限公司水泥廠附件：1、出廠合格證 份 2、生產許可證 份3、準用證 份 4、復試/檢驗報告 1 份5、商檢證 份 6、 其他 份 承 包 人：XX公司羅涇項目經理部 技術負責人： 日期： 監理工程師審查意見：1、同意 2、補充材料 3、不同意 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。材料/構配件/設備報驗單 監A-05工程名稱：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 017 監理機構：XX監理咨詢公司 清單所列工程材料/構配件/設備經檢驗，符合設計及有關規范要求，請批準使用。名 稱規 格單 位數

36、 量生產廠家復試單/檢驗單防火涂料NH ZY-2Kg5000靖江市中宇消防器材有限公司附件：1、出廠合格證 1 份 2、生產許可證 份3、準用證 份 4、復試/檢驗報告 2 份5、商檢證 份 6、 其他 份 承 包 人：XX公司羅涇項目經理部 技術負責人： 日期： 監理工程師審查意見：1、同意 2、補充材料 3、不同意 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。材料/構配件/設備報驗單 監A-05工程名稱：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 018 監理機構：XX監理咨詢公司 清單所列工程材料/構配件/設備經檢驗，符合設計及有關規范要求，

37、請批準使用。名 稱規 格單 位數 量生產廠家復試單/檢驗單配電箱AP臺2上海南空軍械廠附件：1、出廠合格證 2 份 2、生產許可證 份3、準用證 份 4、復試/檢驗報告 份5、商檢證 份 6、 其他 份 承 包 人：XX公司羅涇項目經理部 技術負責人： 日期： 監理工程師審查意見：1、同意 2、補充材料 3、不同意 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。材料/構配件/設備報驗單 監A-05工程名稱：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 019 監理機構：XX監理咨詢公司 清單所列工程材料/構配件/設備經檢驗，符合設計及有關規范要求，請批

38、準使用。名 稱規 格單 位數 量生產廠家復試單/檢驗單扭力扳手TG200-1000N.M臺1嵊州市騰達五金工具制造有限公司附件：1、出廠合格證 份 2、生產許可證 份3、準用證 份 4、復試/檢驗報告 1 份5、商檢證 份 6、 其他 份 承 包 人：XX公司羅涇項目經理部 技術負責人： 日期： 監理工程師審查意見：1、同意 2、補充材料 3、不同意 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。工程材料（試驗）送檢見證單 監A-06 工程名稱：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 001 監理機構： XX監理咨詢公司 下列材料準備送檢或試驗：

39、 材料或試驗名稱： 送檢日期： 檢測試驗室名稱： 請派員見證。 送檢單位： 送 檢 人： 日期： 見證監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。隱蔽/檢驗批/分項工程報驗單 監A-07工程名稱： 羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 001 監理單位： XX監理咨詢公司按合同文件和規范要求，已完成 T20轉運站高強螺栓連接 隱蔽、分項工程，并經自檢合格，報請查驗。 附件：自檢資料（隱蔽工程驗收記錄，分項工程質量檢驗評定表） 承包人： XX公司羅涇項目經理部 負責人： 日期： 監理工程師驗收意見：經檢查質量等級：1、 合格 2、 不合格 監理

40、工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。隱蔽/檢驗批/分項工程報驗單 監A-07工程名稱： 羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 002 監理單位： XX監理咨詢公司按合同文件和規范要求，已完成 稱房高強螺栓連接 隱蔽、分項工程，并經自檢合格，報請查驗。 附件：自檢資料（隱蔽工程驗收記錄，分項工程質量檢驗評定表） 承包人： XX公司羅涇項目經理部 負責人： 日期： 監理工程師驗收意見：經檢查質量等級：1、 合格 2、 不合格 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。隱蔽/檢驗批/分項工程報驗單

41、 監A-07工程名稱： 羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 003 監理單位： XX監理咨詢公司按合同文件和規范要求，已完成 T20轉運站鋼結構安裝 隱蔽、分項工程，并經自檢合格，報請查驗。 附件：自檢資料（隱蔽工程驗收記錄，分項工程質量檢驗評定表） 承包人： XX公司羅涇項目經理部 負責人： 日期： 監理工程師驗收意見：經檢查質量等級：1、 合格 2、不合格 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。隱蔽/檢驗批/分項工程報驗單 監A-07工程名稱： 羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 004監理單位： XX監理咨詢公司按合同文

42、件和規范要求，已完成 稱房鋼結構安裝 隱蔽、分項工程，并經自檢合格，報請查驗。 附件：自檢資料（隱蔽工程驗收記錄，分項工程質量檢驗評定表） 承包人： XX公司羅涇項目經理部 負責人： 日期： 監理工程師驗收意見：經檢查質量等級：1、 合格 2、不合格 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。隱蔽/檢驗批/分項工程報驗單 監A-07工程名稱： 羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 005監理單位： XX監理咨詢公司按合同文件和規范要求，已完成 BC12A廊道鋼結構安裝 隱蔽、分項工程，并經自檢合格，報請查驗。 附件：自檢資料（隱蔽工程驗收記

43、錄，分項工程質量檢驗評定表） 承包人： XX公司羅涇項目經理部 負責人： 日期： 監理工程師驗收意見：經檢查質量等級：1、合格 2、 不合格 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。隱蔽/檢驗批/分項工程報驗單 監A-07工程名稱： 羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 006監理單位： XX監理咨詢公司按合同文件和規范要求，已完成 BC12A皮帶機驅動裝置安裝 隱蔽、分項工程，并經自檢合格，報請查驗。 附件：自檢資料（隱蔽工程驗收記錄，分項工程質量檢驗評定表） 承包人： XX公司羅涇項目經理部 負責人： 日期： 監理工程師驗收意見：經檢

44、查質量等級：1、合格 2、 不合格 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。隱蔽/檢驗批/分項工程報驗單 監A-07工程名稱： 羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 007監理單位： XX監理咨詢公司按合同文件和規范要求，已完成 BC13A皮帶機驅動裝置安裝 隱蔽、分項工程，并經自檢合格，報請查驗。 附件：自檢資料（隱蔽工程驗收記錄，分項工程質量檢驗評定表） 承包人： XX公司羅涇項目經理部 負責人： 日期： 監理工程師驗收意見：經檢查質量等級：1、合格 2、不合格 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監

45、理、承包人各一份。隱蔽/檢驗批/分項工程報驗單 監A-07工程名稱： 羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 008監理單位： XX監理咨詢公司按合同文件和規范要求，已完成 BC12A皮帶機滾筒安裝 隱蔽、分項工程，并經自檢合格，報請查驗。 附件：自檢資料（隱蔽工程驗收記錄，分項工程質量檢驗評定表） 承包人： XX公司羅涇項目經理部 負責人： 日期： 監理工程師驗收意見：經檢查質量等級：1、合格 2、不合格 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。隱蔽/檢驗批/分項工程報驗單 監A-07工程名稱： 羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號：

46、 009監理單位： XX監理咨詢公司按合同文件和規范要求，已完成 BC13A皮帶機滾筒安裝 隱蔽、分項工程，并經自檢合格，報請查驗。 附件：自檢資料（隱蔽工程驗收記錄，分項工程質量檢驗評定表） 承包人： XX公司羅涇項目經理部 負責人： 日期： 監理工程師驗收意見：經檢查質量等級：1、合格 2、不合格 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。隱蔽/檢驗批/分項工程報驗單 監A-07工程名稱： 羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 010監理單位： XX監理咨詢公司按合同文件和規范要求，已完成 BC12A皮帶機托輥組與壓輥組安裝 隱蔽、分項

47、工程，并經自檢合格，報請查驗。 附件：自檢資料（隱蔽工程驗收記錄，分項工程質量檢驗評定表） 承包人： XX公司羅涇項目經理部 負責人： 日期： 監理工程師驗收意見：經檢查質量等級：1、合格 2、不合格 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。隱蔽/檢驗批/分項工程報驗單 監A-07工程名稱： 羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 011監理單位： XX監理咨詢公司按合同文件和規范要求，已完成 BC13A皮帶機托輥組與壓輥組安裝 隱蔽、分項工程，并經自檢合格，報請查驗。 附件：自檢資料（隱蔽工程驗收記錄，分項工程質量檢驗評定表） 承包人：

48、XX公司羅涇項目經理部 負責人： 日期： 監理工程師驗收意見：經檢查質量等級：1、合格 2、不合格 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。隱蔽/檢驗批/分項工程報驗單 監A-07工程名稱： 羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 012監理單位： XX監理咨詢公司按合同文件和規范要求，已完成 BC12A皮帶機中間架安裝 隱蔽、分項工程，并經自檢合格，報請查驗。 附件：自檢資料（隱蔽工程驗收記錄，分項工程質量檢驗評定表） 承包人： XX公司羅涇項目經理部 負責人： 日期： 監理工程師驗收意見：經檢查質量等級：1、合格 2、不合格 監理工程師

49、： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。隱蔽/檢驗批/分項工程報驗單 監A-07工程名稱： 羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 013 監理單位： XX監理咨詢公司按合同文件和規范要求，已完成 BC13A皮帶機中間架安裝 隱蔽、分項工程，并經自檢合格，報請查驗。 附件：自檢資料（隱蔽工程驗收記錄，分項工程質量檢驗評定表） 承包人： XX公司羅涇項目經理部 負責人： 日期： 監理工程師驗收意見：經檢查質量等級：1、合格 2、不合格 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。隱蔽/檢驗批/分項工程報驗單

50、 監A-07工程名稱： 羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 014監理單位： XX監理咨詢公司按合同文件和規范要求，已完成 T20轉運站鋼結構焊接 隱蔽、分項工程，并經自檢合格，報請查驗。 附件：自檢資料（隱蔽工程驗收記錄，分項工程質量檢驗評定表） 承包人： XX公司羅涇項目經理部 負責人： 日期： 監理工程師驗收意見：經檢查質量等級：1、合格 2、不合格 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。隱蔽/檢驗批/分項工程報驗單 監A-07工程名稱： 羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 015監理單位： XX監理咨詢公司按合同文件和

51、規范要求，已完成 T20轉運站鋼結構涂裝 隱蔽、分項工程，并經自檢合格，報請查驗。 附件：自檢資料（隱蔽工程驗收記錄，分項工程質量檢驗評定表） 承包人： XX公司羅涇項目經理部 負責人： 日期： 監理工程師驗收意見：經檢查質量等級：1、合格 2、不合格 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。隱蔽/檢驗批/分項工程報驗單 監A-07工程名稱： 羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 016監理單位： XX監理咨詢公司按合同文件和規范要求，已完成 稱房鋼結構焊接 隱蔽、分項工程，并經自檢合格，報請查驗。 附件：自檢資料（隱蔽工程驗收記錄，分項

52、工程質量檢驗評定表） 承包人： XX公司羅涇項目經理部 負責人： 日期： 監理工程師驗收意見：經檢查質量等級：1、合格 2、不合格 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。隱蔽/檢驗批/分項工程報驗單 監A-07工程名稱： 羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 017監理單位： XX監理咨詢公司按合同文件和規范要求，已完成 稱房鋼結構涂裝 隱蔽、分項工程，并經自檢合格，報請查驗。 附件：自檢資料（隱蔽工程驗收記錄，分項工程質量檢驗評定表） 承包人： XX公司羅涇項目經理部 負責人： 日期： 監理工程師驗收意見：經檢查質量等級：1、合格 2

53、、不合格 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。隱蔽/檢驗批/分項工程報驗單 監A-07工程名稱： 羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 018監理單位： XX監理咨詢公司按合同文件和規范要求，已完成 BC12A廊道鋼結構焊接 隱蔽、分項工程，并經自檢合格，報請查驗。 附件：自檢資料（隱蔽工程驗收記錄，分項工程質量檢驗評定表） 承包人： XX公司羅涇項目經理部 負責人： 日期： 監理工程師驗收意見：經檢查質量等級：1、合格 2、不合格 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。隱蔽/檢驗批

54、/分項工程報驗單 監A-07工程名稱： 羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 019監理單位： XX監理咨詢公司按合同文件和規范要求，已完成 BC12A廊道鋼結構涂裝 隱蔽、分項工程，并經自檢合格，報請查驗。 附件：自檢資料（隱蔽工程驗收記錄，分項工程質量檢驗評定表） 承包人： XX公司羅涇項目經理部 負責人： 日期： 監理工程師驗收意見：經檢查質量等級：1、合格 2、不合格 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。隱蔽/檢驗批/分項工程報驗單 監A-07工程名稱： 羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 020監理單位： XX監理咨

55、詢公司按合同文件和規范要求，已完成 BC12A廊道梁安裝 隱蔽、分項工程，并經自檢合格，報請查驗。 附件：自檢資料（隱蔽工程驗收記錄，分項工程質量檢驗評定表） 承包人： XX公司羅涇項目經理部 負責人： 日期： 監理工程師驗收意見：經檢查質量等級：1、合格 2、不合格 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。隱蔽/檢驗批/分項工程報驗單 監A-07工程名稱： 羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 021監理單位： XX監理咨詢公司按合同文件和規范要求，已完成 BC12A交流電動機交接試驗 隱蔽、分項工程，并經自檢合格，報請查驗。 附件：自

56、檢資料（隱蔽工程驗收記錄，分項工程質量檢驗評定表） 承包人： XX公司羅涇項目經理部 負責人： 日期： 監理工程師驗收意見：經檢查質量等級：1、合格 2、不合格 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。隱蔽/檢驗批/分項工程報驗單 監A-07工程名稱： 羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 022監理單位： XX監理咨詢公司按合同文件和規范要求，已完成 BC13A交流電動機交接試驗 隱蔽、分項工程，并經自檢合格，報請查驗。 附件：自檢資料（隱蔽工程驗收記錄，分項工程質量檢驗評定表） 承包人： XX公司羅涇項目經理部 負責人： 日期： 監理

57、工程師驗收意見：經檢查質量等級：1、合格 2、不合格 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。隱蔽/檢驗批/分項工程報驗單 監A-07工程名稱： 羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 023監理單位： XX監理咨詢公司按合同文件和規范要求，已完成 BC12A膠帶硫化 隱蔽、分項工程，并經自檢合格，報請查驗。 附件：自檢資料（隱蔽工程驗收記錄，分項工程質量檢驗評定表） 承包人： XX公司羅涇項目經理部 負責人： 日期： 監理工程師驗收意見：經檢查質量等級：1、合格 2、不合格 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，

58、業主、監理、承包人各一份。隱蔽/檢驗批/分項工程報驗單 監A-07工程名稱： 羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 024監理單位： XX監理咨詢公司按合同文件和規范要求，已完成 BC13A膠帶硫化 隱蔽、分項工程，并經自檢合格，報請查驗。 附件：自檢資料（隱蔽工程驗收記錄，分項工程質量檢驗評定表） 承包人： XX公司羅涇項目經理部 負責人： 日期： 監理工程師驗收意見：經檢查質量等級：1、合格 2、不合格 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。整改復查報審表 監A-08工程名稱：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 001 監理

59、機構： XX監理咨詢公司 根據第 號監理通知單或監理要求，我們已于 2010 年 7 月 16 日整改完成，情況如下：見附件：整改情況匯報 請予復查 承包人： XX公司羅涇項目經理部 負責人： 日期： 監理工程師復查意見： 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理審批后，業主、監理、承包人各一份。工程質量問題（事故）報告單 監A-09工程名稱： 編號： 監理機構： 年 月 日 時在 部位（詳見設計圖紙 ），發生工程質量（事故），報告如下：1、 問題（事故）經過及原因的初步分析：2、 造成損失及人員傷亡；3、 補救措施及初步處理意見：待進一步調查后，再另作詳細報告，并提出處理方案

60、上報審查。 承包人： 負責人： 日期： 監理機構意見： 監理工程師： 日期： 總監理工程師： 日期： 業主意見： 業主負責人： 日期： 抄報：本表由承包人填寫，一式四份，監理、業主、設計、承包人各一份，重大質量事故報質監站。工程質量事故處理方案報審表 監A-10工程名稱： 編號： 監理機構： 年 月 日 時，在 部位（詳見設計圖紙 ），發生的 工程質量事故，已于 月 日提出工程質量問題（事故）報告單。現提出處理方案，請予審查。附件：1、 工程質量事故詳細報告2、 工程質量事故處理方案 承包人： 負責人： 日期： 監理機構審查意見： 監理工程師： 日期： 總監理工程師： 日期： 業主審查意見：

61、業主負責人： 日期： 抄報：本表由承包人填寫，一式四份，監理、業主、設計、承包人各一份，重大質量事故報質監站。技術核定報審表 監A-11工程名稱：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 001 監理機構： XX監理咨詢公司 因 市場無1.00mm厚夾芯彩板 的原因，提出第 001 號技術核定單，請予審批。附件：關于夾芯彩板厚度變更聯系單 承包人：XX公司羅涇項目經理部 負責人： 日期： 監理機構審查意見： 監理工程師： 日期： 總監理工程師： 日期： 設計單位審查意見： 設 計 代 表： 日期： 業主審查意見： 業 主 代 表： 日期： 本表由承包人填寫，一式四份，經監理審批后、業主、監理

62、、承包人各一份。技術核定報審表 監A-11工程名稱：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 002 監理機構： XX監理咨詢公司 因 根據我方設計，原工作樓基礎B軸、D軸為多余基礎 的原因，提出第 002 號技術核定單，請予審批。附件：關于工作樓剩余螺栓問題的報告 承包人：XX公司羅涇項目經理部 負責人： 日期： 監理機構審查意見： 監理工程師： 日期： 總監理工程師： 日期： 設計單位審查意見： 設 計 代 表： 日期： 業主審查意見： 業 主 代 表： 日期： 本表由承包人填寫，一式四份，經監理審批后、業主、監理、承包人各一份。技術核定報審表 監A-11工程名稱：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸

63、送機系統工程 編號： 003 監理機構： XX監理咨詢公司 因 需要確定壓型鋼板顏色和鋼結構油漆顏色 的原因，提出第 003 號技術核定單，請予審批。附件：關于壓型鋼板顏色和鋼結構油漆顏色的聯系單 承包人：XX公司羅涇項目經理部 負責人： 日期： 監理機構審查意見： 監理工程師： 日期： 總監理工程師： 日期： 設計單位審查意見： 設 計 代 表： 日期： 業主或使用方審查意見： 業 主 代 表： 日期： 本表由承包人填寫，一式四份，經監理審批后、業主、監理、承包人各一份。工程施工計劃（調整）報審表 監A-12工程名稱： 編號： 監理機構： 茲報上 工程施工計劃（調整），請審核批準。 編制說明

64、： 附件： 施工計劃（調整）表 承包人： 負責人： 日期： 監理機構審查意見：1、 同意2、不同意 3、 應補充 監理工程師： 日期： 總監理工程師： 日期： 本表由承包人填寫，一式三份，經監理審批后、業主、監理、承包人各一份。 延長工期報審表 監A-13工程名稱： 編號： 監理機構： 工程，根據合同文件條款的規定，由于 的原因，我方要求工期從原來的 年 月 日，延長到 年 月 日，延長工期 天，請予核準。延長工期計算： 附件： 承包人： 負責人： 日期： 監理機構審查意見： 監理工程師： 日期： 總監理工程師： 日期： 業主審定意見： 業主代表： 日期： 業主負責人： 日期： 本表由承包人填

65、寫，一式三份，經監理、業主審批后、業主、監理、承包人各一份。復工報審表 監A-14工程名稱： 編號： 監理機構： 鑒于 工程的停工因素（見停工通知單第 號）已經消除，特請批準復工。 附件：具備復工條件的情況說明 承包人： 負責人： 日期： 監理機構審定意見： 監理工程師： 日期： 總監理工程師： 日期： 工程（月）付款申請表 監A-15工程名稱： 編號： 監理機構： 茲申報 年 月完成的合同項目總計 元請予核驗量測，你的計量結果將作為我本期申請該工程進度款的依據。附件：(1)工程檢驗認可證明 (2)承包單位工程量完成 月統計報表 承包人： 負責人： 日期： 監理機構審核意見： 監理工程師： 日

66、期： 總監理工程師： 日期： 附： 年 月工作量（進度款）監理審核表業主意見： 業主代表： 日期： 本表由承包人填寫，一式三份，經監理審批后、業主、監理、承包人各一份。預付款申請 監A-15-1工程名稱： 編號： 監理機構： 根據合同的約定，建設單位應于 年 月 日前支付我單位工程預付款（大寫） 元。 承包人： 負責人： 日期： 監理機構審核意見：經審核，承包人的申請符合合同條件規定，應支付工程預付款為（大寫） 元，請業主核定支付。說明： 監理工程師： 日期： 總監理工程師： 日期： 業主意見： 業主代表： 日期： 本表由承包人填寫，一式三份，經監理審批后、業主、監理、承包人各一份。工程變更費

67、用申請表 監A-16 工程名稱： 編號： 變更項目監理機構： 依據 年 月 日第 號工程業務聯系單，申請變更費用如下，請審核。項目名稱原設計數量變更后數量工程款增（+）減（-）工程量單位單價合計工程量單位單價合計變更情況及理由： 承包人： 負責人： 日期： 監理機構審查意見： 監理工程師： 日期： 總監理工程師： 日期： 業主審定意見： 業主代表： 日期： 業主負責人： 日期： 本表由承包人填報，一式三份，經監理、業主審批后、業主、監理、承包人各一份。索 賠 報 審 表 監A-17 工程名稱： 編號： 監理機構： 工程，根據合同條款的規定，由于 的原因，要求索賠金額（人民幣） 元，請予核準。

68、索賠金額計算： 附件：證明材料 承包人： 負責人： 日期： 監理機構審定意見： 監理工程師： 日期： 總監理工程師： 日期： 本表由承包人填寫，一式三份，經監理審批后、業主、監理、承包人各一份。工程業務聯系單 監A-18工程名稱： 編號： 監理機構： 事由： 內容： 承包人： 負責人： 日期： 監理機構意見： 監理工程師： 日期： 總監理工程師： 日期： 業主意見： 業主負責人： 日期： 本表由承包人填寫，一式三份，經監理審批后、業主、監理、承包人各一份。 施 工 日 報 監A-19項目名稱： 年 月 日 星期 編號： 天 氣最高/最低溫度風 力材料進場情況材料名稱本日數量總 累 計質量與檢驗

69、現場施工人員工 種人 數機械設備動態設備名稱數 量型 號動態與使用現場施工項目名稱本日數量本周累計總 累 計質量、進度情況評述：備注填報單位填報人注：本表在第二天上午8：30以前報送監理部。測量控制點交接清單 監A-20項目名稱： 點 號坐標值（m）高程值（m）縱坐標X橫坐標YH 1、交方單位： 經辦人： 2、建設單位： 經辦人： 3、監理單位： 經辦人： 4、接收單位： 經辦人： 5、交接日期： 6、交接說明：本表一式五份，交方單位、建設單位、監理單位、施工單位各留一份。月施工進度完成情況表 監A-21填報單位： 年 月 日 年 月 填報日期： 年 月 日序號單位工程名稱分部分項工程名稱單位

70、總工程量總工作量（萬元）本月計劃本月完成累計完成工作情況說明工程量占月計劃工程量%占工程總量%工程量占總工程量%項目經理填表人周施工進度完成情況表 監A-22填報單位： 年 月 日 年 月 填報日期： 年 月 日序號單位工程名稱分部分項工程名稱單位總工程量總工作量（萬元）本月計劃本周計劃本周完成累計完成工作情況說明工程量占周計劃工程量%占月計劃工程量%工程量占總工程量%項目經理填表人月 施 工 進 度 計 劃 表 監A-23填報單位： 年 月 日 年 月 日 填報日期： 年 月 日 序號單位工程名稱分部分項工程名稱單位總工程量總工作量（萬元）本 月 計 劃計 劃 累 計 完 成分 日 進 度工

71、程量 工作量（萬元）工程量 工作量（萬元）2468101214161820222426283031合計備注：施 工 進 度 計 劃 表 監A-24填報單位： 年 月 日 年 月 日 填報日期： 年 月 日 序號單位工程名稱分部分項工程名稱單位總工程量總工作量（萬元）本 周 計 劃本周計劃 完成情況累計完成工程量機具設備安排工程量工作量(萬元)工程量工作量(萬元)合計項目名稱： 監A-25施 工 工 作 月 報第 期年 月 日 年 月 日 內容提要： 工程簽證情況： 本月工程形象進度完成情況： 本工程質量情況： 本月工程情況評述： 本月施工工作小結： 下月施工工作打算： 施工單位： 項目經理：

72、建設單位質監單位設計單位監理單位本月主要機械設備使用情況工程簽證情況專例報紀題會告要份內容簡要工 程質 量簽 證份內容簡要向下單位發的通知示指令份內容簡要接受主或監的通知示指令份內容簡要向監單位提的各種告份內容簡要工程款申請表份內容簡要本月形象進度完成情況計劃完成：實際完成：原因分析：本月質量情況原材料、構件檢驗情況：現場驗收情況：質量總體評述：本月施工工作小結：下月工作打算：單位工程質量核驗申請表 監A-26申請單位： 編號： 單位工程名稱業 主承 包 人監 理 機 構工 程 造 價 開、竣工日期 申請核驗時間承包人驗收意見及自評等級： 技術負責人： 日期： 項目經理： 日期： 監理機構驗收

73、意見： 監理工程師： 日期： 總監理工程師： 日期： 業主單位驗收意見： 業主負責人： 日期： 設計單位驗收意見： 項目負責人： 日期： 單位工程質量評定表 監A-27工程名稱： 編號： 單 位 工 程分 部 工 程分 項 工 程名 稱分部工程優良率（%）評定等級名稱分項工程優良率（%）評定等級名稱符合偏差要求率（%）評定等級本表由承包人填報，一式四份，經監理審批后、業主、監理、質監站、承包人各一份。交工申請報告單 監A-28編號： 年 月 日工 程 編 號建 設 單 位工 程 名 稱施 工 單 位工 程 總 價交 工 項 目開 工 日 期交工工程價值竣 工 日 期驗 收 日 期使 用 單 位

74、交工部分工程簡要內容交工準備說明：1、 質量自檢情況說明2、 內業歸檔資料情況說明 承包人： 日期： 項目經理： 日期： 監理機構審查意見： 總監理工程師： 日期： 業主審查意見： 業主負責人： 日期： 本表由承包人填報一式三份，經監理、業主審批后，業主、監理、承包人各一份。中間驗收證書 監A-29編號： 年 月 日工 程 編 號建 設 單 位工 程 名 稱施 工 單 位工 程 總 價交 工 項 目開 工 日 期交工工程價值竣 工 日 期驗 收 日 期使 用 單 位工 程 內 容質 量 鑒 定試 車 記 錄驗收鑒定意見建 設 單 位主 管代 表建設單位公章設 計 單 位主 管設計負責人設計單位

75、公章施 工 單位主 管施工負責人施工單位公章監 理 單 位主 管監理工程師監理單位公章監 督 單 位主 管監督負責人監督單位公章交工驗收證書 監A-30編號： 年 月 日工 程 編 號建 設 單 位工 程 名 稱施 工 單 位工 程 地 點合同開工日期實際開工日期合同竣工日期實際交工日期合 同 總 價實 際 總 價工 程 內 容質 量 鑒 定試 車 記 錄驗收鑒定意見建 設 單 位主 管代 表建設單位公章設 計 單 位主 管設計負責人設計單位公章施 工 單 位主 管施工負責人施工單位公章監 理 單 位主 管監理工程師監理單位公章監 督 單 位主 管監督負責人監督單位公章 施工機械設備進場/退場

76、報驗單 監A-31工程名稱：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編號： 001 監理機構：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程根據本工程需要，我單位擬進/退下列施工設備（詳見下表），請批準。 施工單位：XX公司羅涇項目經理部 負 責 人： 日期： 設備名稱汽車起重機型 號QY20B規 格功 率容 量技術參數生產廠家徐州工程機械集團有限公司出廠日期2009年7月進場日期2010年6月19日退場日期2010年7月20日監理工程師審核意見： 專業監理工程師： 日期： 總監理工程師： 日期： 本表由施工單位填寫一式三份，監理審核后建設、監理施工單位各留一份。單位、分部、分項工程劃分報審表 監A-32監理

77、機構： XX監理咨詢公司 現報上 羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 單位、分部、分項劃分，請予審查和批準。附件：1、單位工程劃分 2、附表 承包單位： XX公司羅涇項目經理部 技術負責人： 報審日期： 監理機構審查意見： 總監理工程師： 日 期 業主審查意見： 業主代表： 日 期 質監站審查意見： 質量監督工程師： 日 期 混凝土工程澆筑審批表 監A-33項目名稱：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編 號： 001 單位工程：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 分部工程： 混凝土結構工程 致 XX監理咨詢公司：下列工程（部位）的模板、鋼筋、預埋件工程已施工完畢，經自檢符合技術規范及設計要求

78、，報請驗證，并準予澆筑混凝土。附件：1、混凝土配合比 2、鋼筋、水泥、砂、石等材料的報審表部位名稱混凝土強度等級混凝土方量（m3）備 注采制樣樓現澆墩臺標高6.500以下C30280計劃開始澆筑混凝土的時間：2009年11月4日預計結束澆筑混凝土的時間：2009年11月4日 施工單位：XX公司羅涇項目經理部 負 責 人： 日期： 監理工程師審核意見： 專業監理工程師： 日期： 抄報： 本表由施工填寫一式三份，監理審核后建設、監理施工單位各一份。混凝土工程澆筑審批表 監A-33項目名稱：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編 號： 002 單位工程：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 分部工程：

79、 混凝土結構工程 致 XX監理咨詢公司：下列工程（部位）的模板、鋼筋、預埋件工程已施工完畢，經自檢符合技術規范及設計要求，報請驗證，并準予澆筑混凝土。附件：1、混凝土配合比 2、鋼筋、水泥、砂、石等材料的報審表部位名稱混凝土強度等級混凝土方量（m3）備 注采制樣樓現澆墩臺標高7.000以下C30280計劃開始澆筑混凝土的時間：2009年11月6日預計結束澆筑混凝土的時間：2009年11月6日 施工單位：XX公司羅涇項目經理部 負 責 人： 日期： 監理工程師審核意見： 專業監理工程師： 日期： 抄報： 本表由施工填寫一式三份，監理審核后建設、監理施工單位各一份。混凝土工程澆筑審批表 監A-33

80、項目名稱：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編 號： 003 單位工程：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 分部工程： 混凝土結構工程 致 XX監理咨詢公司：下列工程（部位）的模板、鋼筋、預埋件工程已施工完畢，經自檢符合技術規范及設計要求，報請驗證，并準予澆筑混凝土。附件：1、混凝土配合比 2、鋼筋、水泥、砂、石等材料的報審表部位名稱混凝土強度等級混凝土方量（m3）備 注基礎短柱2.016計劃開始澆筑混凝土的時間：2009年11月12日預計結束澆筑混凝土的時間：2009年11月12日 施工單位：XX公司羅涇項目經理部 負 責 人： 日期： 監理工程師審核意見： 專業監理工程師： 日期： 抄報

81、： 本表由施工填寫一式三份，監理審核后建設、監理施工單位各一份。混凝土工程澆筑審批表 監A-33項目名稱：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編 號： 004 單位工程：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 分部工程： 混凝土結構工程 致 XX監理咨詢公司：下列工程（部位）的模板、鋼筋、預埋件工程已施工完畢，經自檢符合技術規范及設計要求，報請驗證，并準予澆筑混凝土。附件：1、混凝土配合比 2、鋼筋、水泥、砂、石等材料的報審表部位名稱混凝土強度等級混凝土方量（m3）備 注工作樓地基21計劃開始澆筑混凝土的時間：2009年11月25日預計結束澆筑混凝土的時間：2009年11月25日 施工單位：XX公

82、司羅涇項目經理部 負 責 人： 日期： 監理工程師審核意見： 專業監理工程師： 日期： 抄報： 本表由施工填寫一式三份，監理審核后建設、監理施工單位各一份。混凝土工程澆筑審批表 監A-33項目名稱：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 編 號： 005 單位工程：羅涇煤炭直取碼頭膠帶輸送機系統工程 分部工程： 混凝土結構工程 致 XX監理咨詢公司：下列工程（部位）的模板、鋼筋、預埋件工程已施工完畢，經自檢符合技術規范及設計要求，報請驗證，并準予澆筑混凝土。附件：1、混凝土配合比 2、鋼筋、水泥、砂、石等材料的報審表部位名稱混凝土強度等級混凝土方量（m3）備 注工作樓樓層C3033計劃開始澆筑混凝

83、土的時間：2009年12月8日09：00預計結束澆筑混凝土的時間：2009年12月8日12：00 施工單位：XX公司羅涇項目經理部 負 責 人： 日期： 監理工程師審核意見： 專業監理工程師： 日期： 抄報： 本表由施工填寫一式三份，監理審核后建設、監理施工單位各一份。工程保修終止證書 監A-34編號： 年 月 日工 程 編 號建 設 單 位工 程 名 稱施 工 單 位工 程 地 點合同交工日期實際交工日期合同保修終止日期實際保修終止日期合同保修價款實際保修價款保修期工程內容質量缺陷修復鑒定試 車 記 錄保修終止驗收鑒 定 意 見施 工 單 位主 管施工負責人施工單位公章監 理 單 位主 管監理工程師監理單位公章建 設 單 位主 管代 表建設單位公章本表由施工填寫一式三份，監理審核后建設、監理施工單位各一份。