1、施工企業(yè)安全生產(chǎn)自評(píng)報(bào)告單位名稱：評(píng)價(jià)日期： 填 表 說 明一、施工企業(yè)應(yīng)嚴(yán)格按照施工企業(yè)安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（JGJ/T77-2010）組織開展安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)。二、請(qǐng)企業(yè)如實(shí)填寫施工企業(yè)基本情況表。三、施工企業(yè)參評(píng)人員明細(xì)表，“部門及職務(wù)”欄中請(qǐng)?zhí)顚懫髽I(yè)內(nèi)任職情況，“職稱”欄中請(qǐng)將“專業(yè)職稱名稱”填寫完全，“備注”欄中填寫評(píng)價(jià)組內(nèi)職務(wù)（組長(zhǎng)/組員）。四、抽查項(xiàng)目基本情況明細(xì)表中的抽查項(xiàng)目選取應(yīng)符合施工企業(yè)安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中“4評(píng)價(jià)方法”中“4.0.54.0.6”的有關(guān)要求。五、施工企業(yè)安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)表，評(píng)級(jí)等級(jí)說明：施工企業(yè)安全生產(chǎn)考核評(píng)定應(yīng)分為合格、基本合格、不合格三個(gè)等級(jí)，并宜符合下列要求：1

2、對(duì)有在建工程的企業(yè)，安全生產(chǎn)考核評(píng)定宜分為合格、不合格兩個(gè)等級(jí)；2 對(duì)無在建工程的企業(yè)，安全生產(chǎn)考核評(píng)定宜分為基本合格、不合格兩個(gè)等級(jí)。合格：各項(xiàng)評(píng)分表中的實(shí)得分?jǐn)?shù)為零的項(xiàng)目數(shù)為0，各評(píng)分表實(shí)得分?jǐn)?shù)70且其中不得有一個(gè)施工現(xiàn)場(chǎng)評(píng)定結(jié)果為不合格，匯總分?jǐn)?shù)75；基本合格：各項(xiàng)評(píng)分表中的實(shí)得分?jǐn)?shù)為零的項(xiàng)目數(shù)為0，各評(píng)分表實(shí)得分?jǐn)?shù)70，匯總分?jǐn)?shù)75；不合格：出現(xiàn)不滿足基本合格條件的任意一項(xiàng)時(shí)。六、附表4.14.5評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)欄按評(píng)分內(nèi)容在括號(hào)內(nèi)不扣分劃“”、扣分劃“”，并將具體扣分原因填寫在評(píng)分情況內(nèi)。七、施工企業(yè)安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)匯總表，請(qǐng)?jiān)谠u(píng)價(jià)類型內(nèi)劃“”，并核算評(píng)價(jià)結(jié)果，評(píng)價(jià)組給出評(píng)價(jià)意見，簽字、蓋章。八

3、、評(píng)價(jià)存在主要問題：由評(píng)價(jià)組填寫并簽字、蓋章。九、整改情況及復(fù)查意見：整改完成后，填寫整改情況，確認(rèn)無誤后由企業(yè)負(fù)責(zé)人及評(píng)價(jià)組組長(zhǎng)填寫復(fù)查意見，并簽字、蓋章。附表1施工企業(yè)基本情況表企業(yè)名稱注冊(cè)地址資質(zhì)證號(hào)經(jīng)濟(jì)類型企業(yè)法定代表人注冊(cè)資本金凈資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍安全許可證號(hào)發(fā)證日期證書有效期企業(yè)基本情況主項(xiàng)資質(zhì)增項(xiàng)資質(zhì)職工人數(shù)技術(shù)管理人員總?cè)藬?shù)*人；高工*人；工程師*人；助工*人；技術(shù)員*人。操作人員總?cè)藬?shù)*人；高級(jí)*人；中級(jí)*人；初級(jí)*人；特種作業(yè)人員*人。取證情況主要負(fù)責(zé)人法定代表人總經(jīng)理（總裁）分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理（副總裁）分管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)副總經(jīng)理（副總裁）技術(shù)負(fù)責(zé)人安全總監(jiān)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專職安全管理人員特

4、種作業(yè)人員建筑機(jī)械設(shè)備繳納工傷保險(xiǎn)或意外傷害保險(xiǎn)安全生產(chǎn)投入資金附表2 施工企業(yè)參評(píng)人員明細(xì)表序號(hào)姓名學(xué)歷部門及職務(wù)職稱備注附表3抽查項(xiàng)目基本情況明細(xì)表序號(hào)項(xiàng)目名稱坐落地點(diǎn)工程規(guī)模（建筑面積/造價(jià)/長(zhǎng)度）施工部位開工時(shí)間 附表4-1施工企業(yè)安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)表 （安全生產(chǎn)管理評(píng)分表 ） 序號(hào)評(píng)定項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法應(yīng)得分扣減分實(shí)得分評(píng)分情況1安全生產(chǎn)責(zé)任制度企業(yè)未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制度，扣20分，各部門、各級(jí)（崗位）安全生產(chǎn)責(zé)任制度不健全，扣1015分（ ）企業(yè)未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制考核制度，扣10分，各部門、各級(jí)對(duì)各自安全生產(chǎn)責(zé)任制未執(zhí)行，每起扣2分企業(yè)未按考核制度組織檢查并考核的，扣10分，考核不全

5、面扣510分（ ）企業(yè)未建立、完善安全生產(chǎn)管理目標(biāo)，扣10分，未對(duì)管理目標(biāo)實(shí)施考核的，扣510分（ ）企業(yè)未建立安全生產(chǎn)考核、獎(jiǎng)懲制度扣10分，未實(shí)施考核和獎(jiǎng)懲的，扣510分（ ）查企業(yè)有關(guān)制度文本；抽查企業(yè)各部門、所屬單位有關(guān)責(zé)任人對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制的知曉情況，查確認(rèn)記錄，查企業(yè)考核記錄。查企業(yè)文件，查企業(yè)對(duì)下屬單位各級(jí)管理目標(biāo)設(shè)置及考核情況記錄；查企業(yè)安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲制度文本和考核、獎(jiǎng)懲記錄202安全文明資金保障制度企業(yè)未建立安全生產(chǎn)、文明施工資金保障制度扣20分（ ）制度無針對(duì)性和具體措施的，扣1015分（ ）未按規(guī)定對(duì)安全生產(chǎn)、文明施工措施費(fèi)的落實(shí)情況進(jìn)行考核，扣1015分（ ）查企業(yè)制度文

6、本、財(cái)務(wù)資金預(yù)算及使用記錄（財(cái)務(wù)憑證或者是證明專項(xiàng)資金的使用情況的單據(jù)表格等）203安全教育培訓(xùn)制度企業(yè)未按規(guī)定建立安全培訓(xùn)教育制度，扣15分（ ）制度未明確企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目經(jīng)理、安全專職人員及其他管理人員，特種作業(yè)人員，待崗、轉(zhuǎn)崗、換崗職工，新進(jìn)單位從業(yè)人員安全培訓(xùn)教育要求的，扣510分（ ）企業(yè)未編制年度安全培訓(xùn)教育計(jì)劃，扣510分，企業(yè)未按年度計(jì)劃實(shí)施的，扣510分（ ） 查企業(yè)制度文本、企業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃文本和教育的實(shí)施記錄、企業(yè)年度培訓(xùn)教育記錄和管理人員的相關(guān)證書154安全檢查及隱患排查制度企業(yè)未建立安全檢查及隱患排查制度，扣15分，制度不全面、不完善的，扣510分（ ）未按規(guī)定組織檢

7、查的，扣15分，檢查不全面、不及時(shí)的，扣510分（ ）對(duì)檢查出的隱患未采取定人、定時(shí)、定措施進(jìn)行整改的，每起扣3分，無整改復(fù)查記錄的，每起扣3分（ ）對(duì)多發(fā)或重大隱患未排摸或未采取有效治理措施的，扣315分（ ）查企業(yè)制度文本、企業(yè)檢查記錄、企業(yè)對(duì)隱患整改消項(xiàng)、處置情況記錄，隱患排查統(tǒng)計(jì)表155生產(chǎn)安全事故報(bào)告處理制度企業(yè)未建立生產(chǎn)安全事故報(bào)告處理制度，扣15分（ ）未按規(guī)定及時(shí)上報(bào)事故的，每起扣15分（ ）未建立事故檔案扣5分（ ）未按規(guī)定實(shí)施對(duì)事故的處理及落實(shí)“四不放過”原則的，扣1015分（ ）查企業(yè)制度文本；查企業(yè)事故上報(bào)及結(jié)案情況記錄156安全生產(chǎn)應(yīng)急救援制度未制定事故應(yīng)急救援預(yù)案制

8、度的，扣15分，事故應(yīng)急救援預(yù)案無針對(duì)性的，扣510分（ ）未按規(guī)定制定演練制度并實(shí)施的，扣5分（ ）未按預(yù)案建立應(yīng)急救援組織或落實(shí)救援人員和救援物資的，扣5分（ ）查企業(yè)應(yīng)急預(yù)案的編制及應(yīng)急隊(duì)伍建立情況以及相關(guān)演練記錄，物資配備情況15分項(xiàng)評(píng)分100評(píng)分員： 年 月 日 附表4-2施工企業(yè)安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)表 （安全技術(shù)管理評(píng)分表）序號(hào)評(píng)定項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法應(yīng)得分扣減分實(shí)得分評(píng)分情況1法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程配置企業(yè)未配備與生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)內(nèi)容相適應(yīng)的現(xiàn)行的有關(guān)安全生產(chǎn)方面的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和規(guī)程的，扣10分，配備不齊全，扣310分（ ）企業(yè)未配備各工種安全技術(shù)操作規(guī)程，扣10分，配備不齊全的，缺一個(gè)

9、工種扣1分（ ）企業(yè)未組織學(xué)習(xí)和貫徹實(shí)施安全生產(chǎn)方面的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和規(guī)程，扣35分（ ）查企業(yè)現(xiàn)有的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程的文本及貫徹實(shí)施記錄102施工組織設(shè)計(jì)企業(yè)無施工組織設(shè)計(jì)編制、審核、批準(zhǔn)制度的，扣15分（ ）施工組織設(shè)計(jì)中未明確安全技術(shù)措施的扣10分（）安全技術(shù)措施未結(jié)合項(xiàng)目實(shí)際、無針對(duì)性的扣510分（ ）未按程序進(jìn)行審核、批準(zhǔn)的，每起扣3分（ ）查企業(yè)技術(shù)管理制度，抽查企業(yè)備份的施工組織設(shè)計(jì)153專項(xiàng)施工方案（措施）未建立對(duì)危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程編寫、審核、批準(zhǔn)專項(xiàng)施工方案制度的，扣25分（ ）未實(shí)施或按程序?qū)徍恕⑴鷾?zhǔn)的，每起扣3分（ ）未按規(guī)定明確本單位需進(jìn)行專家論

10、證的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程名錄（清單）的，每起扣3分（ ）查企業(yè)相關(guān)規(guī)定，實(shí)施記錄和專項(xiàng)施工方案?jìng)浞葙Y料254安全技術(shù)交底企業(yè)未制定安全技術(shù)交底規(guī)定或制度的，扣25分（ ）未有效落實(shí)各級(jí)安全技術(shù)交底，扣510分（ ）；安全技術(shù)交底無針對(duì)性、可操作性的，扣25分（ ）交底無書面記錄，未履行簽字手續(xù)，每起扣13分（ ）查企業(yè)相關(guān)規(guī)定、企業(yè)實(shí)施記錄255危險(xiǎn)源控制企業(yè)未建立危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程監(jiān)管制度,扣25分（ ）制度不齊全、不完善的，扣510分（ ）未根據(jù)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)明確危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程的，扣510分（ ）未針對(duì)識(shí)別評(píng)價(jià)出的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程制定專項(xiàng)方案或相應(yīng)措施，扣510分

11、（ ）企業(yè)未建立危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程公示、告知制度的，扣810分（ ）查企業(yè)規(guī)定及相關(guān)記錄25分項(xiàng)評(píng)分100評(píng)分員： 年 月 日附表4-3施工企業(yè)安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)表 （設(shè)備和設(shè)施管理評(píng)分表）序號(hào)評(píng)定項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法應(yīng)得分扣減分實(shí)得分評(píng)分情況1設(shè)備安全管理未制定設(shè)備（包括應(yīng)急救援器材）采購(gòu)、租賃、安裝（拆除）、驗(yàn)收、檢測(cè)、使用、檢查、保養(yǎng)、維修、改造和報(bào)廢制度，扣30分（ ）制度不齊全、不完善的，扣1015分（ ）設(shè)備的相關(guān)證書不齊全或未建立臺(tái)帳的，扣35分（ ）未按規(guī)定建立技術(shù)檔案或檔案資料不齊全的，每起扣2分（ ）未配備設(shè)備管理的專（兼）職人員的，扣10分（ ）查企業(yè)設(shè)備安全管理制度，查

12、企業(yè)設(shè)備清單和管理檔案302設(shè)施和防護(hù)用品未制定安全物資供應(yīng)單位及施工人員個(gè)人安全防護(hù)用品管理制度，扣30分（ ）未按制度執(zhí)行的，每起扣2分（ ）未建立施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)設(shè)施（包括臨時(shí)建、構(gòu)筑物、活動(dòng)板房）的采購(gòu)、租賃、搭設(shè)與拆除、驗(yàn)收、檢查、使用的相關(guān)管理規(guī)定的，扣30分（ ）未按管理規(guī)定實(shí)施或?qū)嵤┯腥毕莸模宽?xiàng)扣2分（ ）查企業(yè)相關(guān)規(guī)定及實(shí)施記錄303安全標(biāo)志未制定施工現(xiàn)場(chǎng)安全警示、警告標(biāo)識(shí)、標(biāo)志使用管理規(guī)定的，扣20分（ ）未定期檢查實(shí)施情況的，每項(xiàng)扣5分（ ）未繪制現(xiàn)場(chǎng)安全標(biāo)識(shí)平面布置圖，并根據(jù)圖紙定期檢查實(shí)施情況的，每項(xiàng)扣5分（ ）查企業(yè)相關(guān)規(guī)定及實(shí)施記錄204安全檢查測(cè)試工具企業(yè)未制定施

13、工場(chǎng)所安全檢查、檢驗(yàn)儀器、工具配備制度、器具檢查測(cè)試記錄的，扣20分（ ）企業(yè)未建立安全檢查、檢驗(yàn)儀器、工具配備清單的，扣515分（ ）查企業(yè)相關(guān)記錄20分項(xiàng)評(píng)分100評(píng)分員： 年 月 日附表4-4施工企業(yè)安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)表 （企業(yè)市場(chǎng)行為評(píng)分表）序號(hào)評(píng)定項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法應(yīng)得分扣減分實(shí)得分評(píng)分情況1安全生產(chǎn)許可證企業(yè)未取得安全生產(chǎn)許可證或安全生產(chǎn)許可證超出有效期而承接施工任務(wù)的，扣20分（ ）企業(yè)在安全生產(chǎn)許可證暫扣期間繼續(xù)承接施工任務(wù)的，扣20分（ ）企業(yè)資質(zhì)與承發(fā)包生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為不相符，扣20分（ ）企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全管理人員持有的安全生產(chǎn)合格證書不符合規(guī)定要求的，每起扣1

14、0分（ ）查安全生產(chǎn)許可證及各類人員相關(guān)證書202安全生產(chǎn)文明施工企業(yè)資質(zhì)受到降級(jí)處罰，扣30分（ ）企業(yè)受到暫扣安全生產(chǎn)許可證的處罰，每起扣530分（ ）企業(yè)受當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門通報(bào)處分，每起扣5分（ ）企業(yè)受當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門經(jīng)濟(jì)處罰，每起扣510分（ ）企業(yè)受到省級(jí)及以上通報(bào)批評(píng)，每次扣10分；受到地市級(jí)通報(bào)批評(píng)每次扣5分（ ）查各級(jí)行政主管部門管理信息資料，各類有效證明材料303安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)優(yōu)良率低于規(guī)定的，每5%扣10分（ ）安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化年度達(dá)標(biāo)合格率低于規(guī)定要求的，扣20分（ ）查企業(yè)相應(yīng)管理資料204資質(zhì)、機(jī)構(gòu)與人員管理企業(yè)未建立安全生產(chǎn)管理組織體系

15、（包括機(jī)構(gòu)和人員等）、人員資格管理制度的，扣30分（ ）企業(yè)未按規(guī)定設(shè)置專職安全管理機(jī)構(gòu)的，扣30分，未按規(guī)定配足安全生產(chǎn)專管人員的，扣30分（ ）實(shí)行總、分包的企業(yè)未制定對(duì)分包單位資質(zhì)和人員資格管理制度的，扣30分，未按制度執(zhí)行的，扣30分（ ）查企業(yè)制度文本和機(jī)構(gòu)、人員配備證明文件，對(duì)人員資格管理記錄及相關(guān)證件，查總、分包單位的管理資料30分項(xiàng)評(píng)分100 評(píng)分員： 年 月 日附表4-5施工企業(yè)安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)表 （施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理評(píng)分表）序號(hào)評(píng)定項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法應(yīng)得分扣減分實(shí)得分評(píng)分情況1施工現(xiàn)場(chǎng)安全達(dá)標(biāo)按建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)JGJ59及相關(guān)現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進(jìn)行檢查，不合格的，每1個(gè)工地扣30

16、分（ ）查現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)記錄302安全文明資金保障未按規(guī)定落實(shí)安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)，發(fā)現(xiàn)一個(gè)工地扣15分（ ）查現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)記錄153資質(zhì)和資格管理未制定對(duì)分包單位安全生產(chǎn)許可證、資質(zhì)、資格管理及施工現(xiàn)場(chǎng)控制的要求和規(guī)定，扣15分，管理記錄不全扣515分（ ）合同未明確參建各方安全責(zé)任，扣15分（ ）分包單位承接的項(xiàng)目不符合相應(yīng)的安全資質(zhì)管理要求，或作業(yè)人員不符合相應(yīng)的安全資格管理要求扣15分（ ）未按規(guī)定配備項(xiàng)目經(jīng)理、專職或兼職安全生產(chǎn)管理人員（包括分包單位），扣 15分（ ）查對(duì)管理記錄、證書，抽查合同及相應(yīng)管理資料154生產(chǎn)安全事故控制對(duì)多發(fā)或重大隱患未排摸或未采取有效措施的，扣315分（

17、 ）未制定事故應(yīng)急救援預(yù)案的，扣15分，事故應(yīng)急救援預(yù)案無針對(duì)性的，扣510分（ ）未按規(guī)定實(shí)施演練的，扣5分（ ）未按預(yù)案建立應(yīng)急救援組織或落實(shí)救援人員和救援物資的，扣515分（ ）查檢查記錄及隱患排查統(tǒng)計(jì)表，應(yīng)急預(yù)案的編制及應(yīng)急隊(duì)伍建立情況以及相關(guān)演練記錄，物資配備情況155設(shè)備、設(shè)施、工藝選用現(xiàn)場(chǎng)使用國(guó)家明令淘汰的設(shè)備或工藝的，扣15分（ ）現(xiàn)場(chǎng)使用不符合標(biāo)準(zhǔn)的、且存在嚴(yán)重安全隱患的設(shè)施，扣15分（ ）現(xiàn)場(chǎng)使用的機(jī)械、設(shè)備、設(shè)施、工藝超過使用年限或存在嚴(yán)重隱患的，扣15分（ ）現(xiàn)場(chǎng)使用不合格的鋼管、扣件的，每起扣12分（ ）現(xiàn)場(chǎng)安全警示、警告標(biāo)志使用不符合標(biāo)準(zhǔn)的扣510分（ ）現(xiàn)場(chǎng)職業(yè)危

18、害防治措施沒有針對(duì)性扣15分（ ）查現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)記錄156保險(xiǎn)未按規(guī)定辦理工傷保險(xiǎn)的，扣10分（ ）未按規(guī)定辦理意外傷害保險(xiǎn)的，扣10分（ ）工傷或意外傷害保險(xiǎn)辦理率不足100%，每低2%扣1分（ ）查現(xiàn)場(chǎng)及相關(guān)記錄10分項(xiàng)評(píng)分100評(píng)分員： 年 月 日附表5施工企業(yè)安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)匯總表評(píng)價(jià)類型：市場(chǎng)準(zhǔn)入發(fā)生事故不良業(yè)績(jī)資質(zhì)評(píng)價(jià)日常管理年終評(píng)價(jià)企業(yè)名稱： 經(jīng)濟(jì)類型： 資質(zhì)等級(jí)： 上年度施工產(chǎn)值： 在冊(cè)人數(shù)： 評(píng) 價(jià) 內(nèi) 容評(píng) 價(jià) 結(jié) 果零分項(xiàng)（個(gè)）應(yīng)得分?jǐn)?shù)（分）實(shí)得分?jǐn)?shù)（分）權(quán)重系數(shù)加權(quán)分?jǐn)?shù)無施工項(xiàng)目表4-1安全生產(chǎn)管理0.3表4-2安全技術(shù)管理0.2表4-3設(shè)備和設(shè)施管理0.2表4-4企業(yè)市場(chǎng)行為0.3匯總分?jǐn)?shù)=表4-1表4-4加權(quán)值0.6有施工項(xiàng)目表4-5 施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理0.4匯總分?jǐn)?shù)=匯總分?jǐn)?shù)0.6+ 表4-50.4 評(píng)價(jià)意見：評(píng)價(jià)負(fù)責(zé)人（簽名）評(píng)價(jià)人員（簽名）企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽名）企業(yè)蓋章年 月 日 附表6評(píng)價(jià)主要問題存在主要問題：評(píng)價(jià)組組長(zhǎng)： 年 月 日 評(píng)價(jià)組成員簽字： 年 月 日 附表7評(píng)價(jià)問題整改情況及復(fù)查意見整改情況： 年 月 日復(fù)查意見：企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字： 組長(zhǎng)簽字：年 月 日 年 月 日