1、 建設工程消防安全質量竣工驗收表項目名稱： 建設單位： 設計單位： 施工單位： 監理單位： 表A.1建設工程消防安全竣工驗收基本情況匯總表工程名稱工程地址建設單位）聯系人聯系電話工程類別新建 擴建 改建（裝修 建筑保溫 用途變更）總建筑面積（m2）162531.43占地面積（m2）16034.9單體建筑名稱（編號）建筑面積（m2）建筑高度（m）層數使用性質火災危險性82.60地下1層，地上27層一類高層綜合樓中危險類別評定結論類別評定結論建設單位意見：（單位蓋章） 年 月 日建筑類別與耐火等級合格消火栓系統合格總平面布局合格自動噴水滅火系統合格平面布置合格火災自動報警系統合格施工圖審查單位意見

2、：（單位蓋章）年 月 日設計單位意見：（單位蓋章）年 月 日建筑保溫及外墻裝飾防火防煙排煙系統及通風、空調系統防火合格建筑內部裝修防火合格消防電氣合格施工單位意見：（單位蓋章）年 月 日監理單位意見：（單位蓋章）年 月 日防火分隔合格建筑滅火器合格防煙分隔合格其他滅火設施防爆竣工資料合格單位類別單位名稱項目負責人簽名安全疏散合格其他：建設單位消防電梯設計單位檢查人員：施工單位監理單位施工圖審查機構表A.2 建筑類別與耐火等級、總平面布局、平面布置竣工驗收檢查記錄單項名稱子項名稱內容和方法要 求驗收檢查情況驗收結論綜合結論建筑類別與耐火等級建筑類別核對建筑的規模（面積、高度、層數）和性質，查閱相

3、應資料符合消防技術標準和消防設計文件要求建筑面積162531.43平方米，地下1層，地上27層，高82.6米，一類高層綜合樓合格合格耐火等級核對建筑耐火等級，查閱相應資料，查看建筑主要構件燃燒性能和耐火極限建筑采用鋼筋混凝土結構，耐火等級為一級合格查閱相應資料，查看鋼結構構件防火處理未涉及未涉及總平面布局防火間距測量消防設計文件中有要求的防火間距未涉及未涉及消防車道查看設置位置，車道的凈寬、凈高、轉彎半徑、樹木等障礙物符合消防技術標準和消防設計文件要求，且嚴禁擅自改變用途或被占用，應便于使用與相鄰建筑間距大于13米合格查看設置形式，坡度、承載力、回車場等沿建筑兩個長邊設置消防車道合格消防車登高

4、面查看登高面的設置，是否有影響登高救援的裙房，首層是否設置樓梯出口，登高面上各樓層消防救援口的設置距建筑外墻18米范圍內無障礙物（部分為硬質綠化）合格消防車登高操作場地查看設置的長度、寬度、坡度、承載力，是否有影響登高救援的樹木、架空管線等符合消防技術標準和消防設計文件要求坡度小于5%合格平面布置消防控制室查看設置位置、防火分隔、安全出口，測試應急照明與原設計一致合格查看管道布置、防淹措施無與消防設施無關的電氣線路及管路穿越無影響設備使用等管道和強電線路穿越合格消防水泵房查看設置位置、防火分隔、安全出口，測試應急照明符合消防技術標準和消防設計文件要求與原設計一致合格查看防淹措施未涉及未涉及民用

5、建筑中其他特殊場所查看歌舞娛樂放映游藝場所，兒童活動場所，鍋爐房，空調機房，廚房、手術室等設備用房設置位置、防火分隔未涉及未涉及工業建筑中其他特殊場所查看高火災危險性部位、中間倉庫以及總控制室、員工宿舍、辦公室、休息室等場所的設置位置、防火分隔未涉及未涉及檢查人員： 年 月 日表A.3建筑保溫和外墻裝飾、建筑內部裝修竣工驗收檢查記錄單項名稱子項名稱內容和方法要 求驗收檢查情況驗收結論綜合結論建筑保溫及外墻裝飾防火建筑外墻和屋面保溫核查建筑的外墻及屋面保溫系統的設置位置、設置形式，查閱報告，核對保溫材料的燃燒性能符合消防技術標準和消防設計文件要求未涉及未涉及合格建筑外墻裝飾查閱有關防火性能的證明

6、文件未涉及未涉及建筑內部裝修防火裝修情況現場核對裝修范圍、使用功能裝修面積4820平方米，裝修范圍為地上1層局部，功能為建材批發城合格紡織織物查看有關防火性能的證明文件、施工記錄未涉及未涉及木質材料裝修使用材料與原審核圖紙一致高分子合成材料未涉及未涉及復合材料未涉及未涉及其他材料未涉及未涉及電氣安裝與裝修查看用電裝置發熱情況和周圍材料的燃燒性能和防火隔熱、散熱措施裝修區域電氣線路明敷部分穿有經防火處理的金屬管合格對消防設施影響查看影響消防設施的使用功能 不應影響消防設施的使用功能未涉及未涉及對疏散設施影響查看安全出口、疏散出口、疏散走道數量、測量疏散寬度不應妨礙疏散走道的正常使用，不應減少安全

7、出口、疏散出口或疏散走道的設計疏散所需凈寬度和數量不影響安全疏散不影響安全疏散檢查人員： 年 月 日表A.4 防火分隔、防煙分隔、防爆竣工驗收檢查記錄單項名稱子項名稱內容和方法要 求檢查部位檢查數量驗收檢查情況子項評定單項評定重要程度是否合格防火分隔防火分區核對防火分區位置、形式及完整性符合消防技術標準和消防設計文件要求未涉及2處 A合格防火墻查看設置位置及方式，查看防火封堵情況隔斷2處與原設計一致。A合格核查墻的燃燒性能隔斷紅磚達到2小時耐火A合格防火卷簾查看設置類型、位置和防火封堵嚴密性，測試手動、自動控制功能未涉及B查看防火卷簾，并核對其證明文件與消防產品市場準入證明文件一致未涉及B防火

8、門、窗查看設置位置、類型、開啟方式，核對設置數量，檢查安裝質量符合消防技術標準和消防設計文件要求疏散樓梯口疏散樓梯入口處設置防火門B合格測試常閉防火門的自閉功能，常開防火門、窗的聯動控制功能同上功能正常B合格查看防火門、防火窗、閉門器、防火玻璃等，并核對其證明文件與消防產品市場準入證明文件一致同上一致B合格豎向管道井查看設置位置和檢查門的設置符合消防技術標準和消防設計文件要求未涉及A查看井壁的耐火極限、防火封堵嚴密性未涉及A其他有防火分隔要求的部位查看窗間墻、窗檻墻、玻璃幕墻、防火墻兩側及轉角處洞口等的設置、分隔設施和防火封堵未涉及A防煙分隔防煙分區核對防煙分區設置位置、形式及完整性未涉及B分

9、隔設施查看防煙分隔材料燃燒性能，測試活動擋煙垂壁的下垂功能未涉及C防爆爆炸危險場所（部位）查看設置形式、建筑結構、設置位置、分隔措施未涉及B泄壓設施查看泄壓設施的設置未涉及A核對泄壓口面積、泄壓形式未涉及C電氣防爆核對防爆區電氣設備的類型、標牌和合格證明文件未涉及B防靜電、防積聚、防流散等措施查看設置形式未涉及A檢查人員： 年 月 日表A.5 安全疏散、消防電梯竣工驗收檢查記錄單項名稱子項名稱內容和方法要 求檢查部位檢查數量驗收檢查情況子項評定單項評定重要程度是否合格安全疏散安全出口查看設置形式、位置和數量符合消防技術標準和消防設計文件要求一層2處二個安全出口A合格合格查看疏散樓梯間、前室的防

10、煙措施同上自然排煙A合格查看管道穿越疏散樓梯間、前室處及門窗洞口等防火分隔設置情況同上大于2米A合格查看地下室、半地下室與地上層共用樓梯的防火分隔未涉及A測量疏散寬度、建筑疏散距離、前室面積一層樓梯首層出口寬度1.5m，A合格疏散門查看疏散門的設置位置、形式和開啟方向同上2處數量滿足要求且與原設計一致，疏散樓梯直通室外A合格測量疏散寬度同上樓梯凈寬1.4mA合格測試逃生門鎖裝置未涉及A疏散走道查看設置位置同上2處B查看排煙條件A測量疏散寬度、疏散距離同上長度（最長15)米，寬度1.5mA合格避難層（間）查看設置位置、形式、平面布置和防火分隔未涉及測量有效避難面積未涉及查看防煙條件未涉及查看疏散

11、樓梯、消防電梯設置未涉及消防應急照明和疏散指示標志查看類別、型號、數量、安裝位置、間距走道、梯間2處走道和樓梯間為疏散指示、應急照明B合格查看設置場所，測試應急功能及照度同上應急照明測試成功A合格查看特殊場所設置的保持視覺連續的燈光疏散指示標志或蓄光疏散指示標志同上出口設置應急照明燈具，疏散標志B合格查看消防應急照明、疏散指示、消防安全標志，并核對其證明文件與消防產品市場準入證明文件一致同上文件一致B合格消防電梯消防電梯查看設置位置、數量符合消防技術標準和消防設計文件要求未涉及合格查看前室門的設置形式，測量前室的面積未涉及查看井壁及機房的耐火性能和防火構造等，測試消防電梯的聯動功能未涉及查看消

12、防電梯載重量、電梯井的防水排水，測試消防電梯的速度、專用對講電話和專用的操作按鈕未涉及查看轎廂內裝修材料應為不燃材料未涉及B檢查人員： 年 月 日表A.6 消火栓系統竣工驗收檢查記錄單項名稱子項名稱內容和方法要 求檢查部位檢查數量驗收檢查情況子項評定單項評定重要程度是否合格消火栓系統供水水源查看天然水源的水量、水質、枯水期技術措施、消防車取水高度、取水設施（碼頭、消防車道）符合消防技術標準和消防設計文件要求未涉及A查驗市政供水的進水管數量、管徑、供水能力未涉及B消防水池查看設置位置、水位顯示與報警裝置未涉及未涉及B核對有效容量A消防水泵查看工作泵、備用泵、吸水管、出水管及出水管上的泄壓閥、水錘

13、消除設施、截止閥、信號閥等的規格、型號、數量，吸水管、出水管上的控制閥狀態符合消防技術標準和消防設計文件要求，吸水管、出水管上的控制閥鎖定在常開位置，并有明顯標識未涉及B查看吸水方式自灌式引水或其他可靠的引水措施未涉及B測試水泵手動和自動啟停符合消防技術標準和消防設計文件要求未涉及B測試主、備電源切換和主、備泵啟動、故障切換未涉及A查看消防水泵啟動控制裝置未涉及C測試水錘消除設施后的壓力未涉及B 查看消防泵組，并核對其證明文件與消防產品市場準入證明文件一致未涉及B消防給水設備查看氣壓罐的調節容量，穩壓泵的規格、型號數量，管網連接符合消防技術標準和消防設計文件要求未涉及B測試穩壓泵的穩壓功能未涉

14、及B查看消防氣壓給水設備、增壓穩壓給水設備等，并核對其證明文件與消防產品市場準入證明文件一致未涉及B消防水箱查看設置位置、水位顯示與報警裝置符合消防技術標準和消防設計文件要求未涉及B核對有效容量未涉及B查看確保水量的措施，管網連接未涉及B表A.6（續）單項名稱子項名稱內容和方法要 求檢查部位檢查數量驗收檢查情況子項評定單項評定重要程度是否合格消火栓系統管網核實管網結構形式、供水方式符合消防技術標準和消防設計文件要求未涉及B合格查看管道的材質、管徑、接頭、連接方式及采取的防腐、防凍措施未涉及A查看管網組件：閘閥、截止閥、減壓孔板、減壓閥、柔性接頭、排水管、泄壓閥等的設置未涉及B室外消火栓及取水口

15、查看數量、設置位置、標識符合消防技術標準和消防設計文件要求未涉及B測試壓力、流量未涉及B消防車取水口未涉及B查看室外消火栓、消防水帶、消防槍等，并核對其證明文件與消防產品市場準入證明文件一致未涉及C室內消火栓查看同層設置數量、間距、位置符合消防技術標準和消防設計文件要求一層1處設有3個室內消火栓B合格查看消火栓規格、型號同上A查看栓口設置同上管徑DN100B合格查看標識、消火栓箱組件標識明顯、組件齊全同上標記明顯、齊全C合格查看室內消火栓、消防水帶、消防槍、消防軟管卷盤等，并核對其證明文件與消防產品市場準入證明文件一致同上證明文件一致B合格水泵結合器查看數量、設置位置、標識，測試充水情況符合消

16、防技術標準和消防設計文件要求未涉及B查看水泵接合器，并核對其證明文件與消防產品市場準入證明文件一致未涉及B系統功能測試壓力、流量（有條件時應測試在模擬系統最大流量時最不利點壓力）流量、壓力符合消防技術標準和消防設計文件要求一層室內消火栓起泵按鈕測試成功A合格測試壓力開關或流量開關自動啟泵功能應能啟動水泵，水泵不能自動停止同上控制室遠程起泵測試成功，最不利點壓力0.12MPaB合格測試消火栓箱啟泵按鈕報警信號應有反饋信號顯示同上測試成功C合格測試控制室直接啟動消防水泵功能應能啟動水泵，有反饋信號顯示同上測試成功A合格檢查人員： 年 月 日表A.7 自動噴水滅火系統竣工驗收檢查記錄單項名稱子項名稱

17、內容和方法要 求檢查部位檢查數量驗收檢查情況子項評定單項評定重要程度是否合格自動噴水滅火系統供水水源查看天然水源的水量、水質、枯水期技術措施、消防車取水高度、取水設施（碼頭、消防車道）符合消防技術標準和消防設計文件要求未涉及A合格查驗市政供水的進水管數量、管徑、供水能力未涉及B消防水池查看設置位置、水位顯示與報警裝置水泵房1符合消防技術標準和消防設計文件要求B合格核對有效容量A合格消防水泵查看工作泵、備用泵、吸水管、出水管及出水管上的泄壓閥、水錘消除設施、截止閥、信號閥等的規格、型號、數量，吸水管、出水管上的控制閥狀態符合消防技術標準和消防設計文件要求，吸水管、出水管上的控制閥鎖定在常開位置，

18、并有明顯標識水泵房1符合消防技術標準和消防設計文件要求B合格查看吸水方式自灌式引水或其他可靠的引水措施水泵房符合消防技術標準和消防設計文件要求B合格測試水泵啟停符合消防技術標準和消防設計文件要求水泵房符合消防技術標準和消防設計文件要求B合格測試主、備電源切換和主、備泵啟動、故障切換A查看消防水泵啟動控制裝置C測試水錘消除設施后的壓力B查看消防泵組，并核對其證明文件與消防產品市場準入證明文件一致未涉及B氣壓給水設備查看氣壓罐的調節容量，穩壓泵的規格、型號數量，管網連接符合消防技術標準和消防設計文件要求未涉及B測試穩壓泵的穩壓功能B查看消防氣壓給水設備、增壓穩壓給水設備等，并核對其證明文件與消防產

19、品市場準入證明文件一致未涉及B消防水箱查看設置位置符合消防技術標準和消防設計文件要求屋面全數符合消防技術標準和消防設計文件要求B合格核對容量B合格查看補水措施B合格查看確保水量的措施，管網連接C合格表A.7（續）單項名稱子項名稱內容和方法要 求檢查部位檢查數量驗收檢查情況子項評定單項評定重要程度是否合格自動噴水滅火系統報警閥組查看設置位置及組件位置正確，組件齊全并符合產品要求未涉及B測試系統流量、壓力系統流量、壓力符合消防技術標準和消防設計文件要求未涉及A查看水力警鈴設置是否在有人值守位置，測試水力警鈴噴嘴壓力及警鈴聲強位置正確，水力警鈴噴嘴處壓力及警鈴聲強符合消防技術標準要求未涉及B測試雨淋

20、閥打開手動試水閥或電磁閥，雨淋閥組動作可靠未涉及B查看控制閥狀態鎖定在常開位置未涉及C測試壓力開關動作后，消防水泵及聯動設備的啟動，信號反饋符合消防技術標準和消防設計文件要求未涉及A排水設施設置情況房間內裝有便于使用的排水設施未涉及B查看報警閥，并核對其證明文件與消防產品市場準入證明文件一致未涉及B管網核實管網結構形式、供水方式符合消防技術標準和消防設計文件要求未涉及B查看管道的材質、管徑、接頭、連接方式及采取的防腐、防凍措施未涉及B查看管網排水坡度及輔助排水設施未涉及C查看系統中的末端試水裝置、試水閥、排氣閥未涉及C查看管網組件：閘閥、單向閥、電磁閥、信號閥、水流指示器、減壓孔板、節流管、減

21、壓閥、柔性接頭、排水管、排氣閥、泄壓閥等的設置未涉及B測試干式系統、預作用系統的管道充水時間未涉及B查看配水支管、配水管、配水干管設置的支架、吊架和防晃支架未涉及C查看消防閘閥、球閥、蝶閥、電磁閥、截止閥、信號閥、單向閥、水流指示器、末端試水裝置等，并核對其證明文件與消防產品市場準入證明文件一致未涉及C表A.7（續）單項名稱子項名稱內容和方法要 求檢查部位檢查數量驗收檢查情況子項評定單項評定重要程度是否合格自動噴水滅火系統噴頭查看設置場所、規格、型號、公稱動作溫度、響應指數符合消防技術標準和消防設計文件要求未涉及A查看噴頭安裝間距，噴頭與樓板、墻、梁等障礙物的距離未涉及B查看有腐蝕性氣體的環境

22、和有冰凍危險場所安裝的噴頭應采取防護措施未涉及C查看有碰撞危險場所安裝的噴頭應加設防護罩未涉及C查看備用噴頭各種不同規格的噴頭均應有備用品，其數量不應小于安裝總數的1，且每種備用噴頭不應少于10個未涉及C查看噴頭，并核對其證明文件與消防產品市場準入證明文件一致未涉及B水泵結合器查看數量、設置位置、標識，測試充水情況符合消防技術標準和消防設計文件要求未涉及B查看水泵結合器，并核對其證明文件與消防產品市場準入證明文件一致未涉及C系統功能測試報警閥、水力警鈴動作情況報警閥動作，水力警鈴應鳴響未涉及C測試水流指示器動作情況應有反饋信號顯示未涉及C測試壓力開關動作情況打開試水閥放水，壓力開關應動作，并有

23、反饋信號顯示未涉及A測試雨淋閥動作情況電磁閥打開，雨淋閥應開啟，并應有反饋信號顯示未涉及A測試消防水泵的遠程手動、壓力開關連鎖啟動情況應啟動消防水泵，并應有反饋信號顯示未涉及A測試干式系統加速器動作情況應有反饋信號顯示未涉及B測試其他聯動控制設備啟動情況未涉及B檢查人員： 年 月 日表A.8 火災自動報警系統竣工驗收檢查記錄單項名稱子項名稱內容和方法要 求檢查部位檢查數量驗收檢查情況子項評定單項評定重要程度是否合格火災自動報警系統系統形式查看系統的設置形式符合消防技術標準和消防設計文件要求一層2處A合格合格火災探測器測試其報警功能一層2處2處測試成功C合格查看設置位置同上走道、前室、客房均設置

24、B合格查看規格、選型，短路隔離器的設置同上感煙探測器B合格核對同區域數量同上與原審核圖紙布點位置一致B合格查看火災探測器、可燃氣體探測器、手動火災報警按鈕、消火栓按鈕等，并核對其證明文件與消防產品市場準入證明文件一致同上文件一致B合格消防通訊測試消防電話通話功能符合消防技術標準和消防設計文件要求未涉及C查看消防電話設置位置、核對數量未涉及B測試外線電話未涉及C查看消防電話，并核對其證明文件與消防產品市場準入證明文件一致未涉及B布線查看其線纜選型、敷設方式及相關防火保護措施符合消防技術標準和消防設計文件要求一層明敷部分穿有進行防火處理的金屬管B合格應急廣播及警報裝置功能實驗同上2處測試成功C合格

25、查看設置位置、核對同區域數量同上設置間距20m，距走道端頭10mC合格查看消防應急廣播設備、火災警報裝置，并核對其證明文件與消防產品市場準入證明文件一致同上有生產證明文件B合格火災報警控制器、聯動設備及消防控制室圖形顯示裝置查看設備選型、規格符合消防技術標準和消防設計文件要求控制室2處C合格查看設備布置同上正面操作距離2mA合格查看設備的打印、顯示、聲報警、光報警功能同上測試成功A合格查看對相關設備聯動控制功能同上均建立邏輯控制關系A合格消防電源及主、備切換符合消防技術標準和消防設計文件要求，自動切換功能正常同上主備電源切換成功C合格消防電源監控器的安裝同上主備電源切換成功C合格查看消防聯動控

26、制器、火災報警控制器、消防控制室圖形顯示裝置、火災顯示盤、消防電氣控制裝置、消防電動裝置、消防設備應急電源等，并核對其證明文件與消防產品市場準入證明文件一致同上2處有直撥外線專用報警電話B合格表A.8（續）單項名稱子項名稱內容和方法要 求檢查部位檢查數量驗收檢查情況子項評定單項評定重要程度是否合格火災自動報警系統系統功能故障報警顯示位置準確，有聲、光報警并打印控制室2處顯示位置準確，有聲、光報警并打印顯示位置準確，有聲、光報警并打印B合格探測器報警、手動報警顯示位置準確，有聲、光報警并打印，啟動相關聯動設備，有反饋信號一層顯示位置準確，有聲、光報警并打印，啟動相關聯動設備，有反饋信號測試成功A

27、測試設備聯動控制功能聯動邏輯關系和聯動執行情況符合消防技術標準和消防設計文件要求。一層聯動邏輯關系和聯動執行情況符合消防技術標準和消防設計文件要求測試成功A檢查人員： 年 月 日表A.9 防煙排煙系統及通風、空調系統防火竣工驗收檢查記錄單項名稱子項名稱內容和方法要 求檢查部位檢查數量驗收檢查情況子項評定單項評定重要程度是否合格防煙排煙系統及通風、空調系統防火系統設置查看系統的設置形式符合消防技術標準和消防設計文件要求A合格自然排煙查看設置位置樓梯間1處開窗面積符合要求B合格查看外窗開啟方式，測量開啟面積樓梯間開窗面積符合要求B合格機械排煙正壓送風查看設置位置、數量、形式一層B電動、手動開啟和復

28、位同上B排煙風機查看設置位置和數量同上一層梯口1臺排煙風機B合格查看種類、規格、型號同上3.5KWC合格查看供電情況有主備電源，自動切換正常同上測試正常B合格測試功能啟停控制正常，有信號反饋，復位正常同上測試正常A合格查看排煙風機，并核對其證明文件與消防產品市場準入證明文件一致同上一致B合格管道管道布置、材質及保溫材料符合消防技術標準和消防設計文件要求同上符合設計要求A合格防火閥排煙防火閥查看設置位置、型號同上符合設計要求B合格查驗同層設置數量同上符合設計要求C合格測試功能關閉和復位正常同上測試正常C合格查看防火閥、排煙防火閥，并核對其證明文件與消防產品市場準入證明文件一致同上一致C合格系統功

29、能測試遠程直接啟動風機正常啟停，并有信號反饋同上測試正常A合格測試風機的聯動啟動、電動防火閥，電動排煙窗，排煙、送風口的聯動功能動作正確同上測試正常B合格聯動測試，查看風口氣流方向，實測風速，樓梯間、前室、合用前室余壓符合消防技術標準和消防設計文件要求同上符合設計要求B合格測試風口、防火閥、排煙窗等信號反饋同上符合設計要求B合格檢查人員： 年 月 日表A.10 消防電氣竣工驗收檢查記錄單項名稱子項名稱內容和方法要 求驗收檢查情況子項評定單項評定重要程度是否合格消防電氣消防電源查驗消防負荷等級、供電形式符合消防技術標準和消防設計文件要求未涉及A備用發電機查驗備用發電機規格、型號及功率符合消防技術

30、標準和消防設計文件要求未涉及B查看設置位置及燃料配備未涉及C測試應急啟動發電機啟動時間符合消防技術標準和消防設計文件要求，且運行正常未涉及B柴油發電機房查看設置位置、耐火等級、防火分隔、疏散門等建筑防火要求符合消防技術標準和消防設計文件要求未涉及A測試應急照明正常照度未涉及A查看儲油間的設置符合消防技術標準和消防設計文件要求未涉及A變配電房查看設置位置、耐火等級、防火分隔、疏散門等建筑防火要求未涉及A測試應急照明正常照度未涉及A其他備用電源EPS或UPS等符合消防技術標準和消防設計文件要求未涉及B消防配電查看消防用電設備是否設置專用供電回路未涉及A查看消防用電設備的配電箱及末端切換裝置及斷路器

31、設置未涉及A查看配電線路敷設及防護措施未涉及A用電設施查看架空線路與保護對象的間距未涉及A開關、燈具等裝置的發熱情況和隔熱、散熱措施未涉及A電氣火災監控系統電氣火災監控系統的設置未涉及C查看電氣火災監控探測器、電氣火災監控設備，并核對其證明文件與消防產品市場準入證明文件一致未涉及C檢查人員： 年 月 日表A.11 建筑滅火器竣工驗收檢查記錄單項名稱子項名稱內容和方法要 求檢查部位檢查數量驗收檢查情況子項評定單項評定重要程度是否合格建筑滅火器配置查看滅火器類型、規格、滅火級別和配置數量符合消防技術標準和消防設計文件要求一層2裝修部位均按照原審核圖紙配置滅火器（4公斤ABC型干粉滅火器）A合格合格

32、查看滅火器，并核對其證明文件與消防產品市場準入證明文件一致一層2文件一致B合格布置測量滅火器設置點距離符合消防技術標準和消防設計文件要求一層2成組布置，每組滅火器間距10m，A合格查看滅火器設置點位置、擺放和使用環境一層裝修部位均按照原審核圖紙配置滅火器（4公斤ABC型干粉滅火器B合格查看設置點的設置數量一層2總共配置10具滅火器B合格檢查人員： 年 月 日表A.12 其他滅火設施竣工驗收檢查記錄單項名稱子項名稱內容和方法要 求檢查部位檢查數量驗收檢查情況子項評定單項評定重要程度是否合格泡沫滅火系統泡沫滅火系統防護區查看保護對象的設置位置、性質、環境溫度，核對系統選型符合消防技術標準和消防設計

33、文件要求 未涉及A泡沫儲罐查看設置位置未涉及C查驗泡沫滅火劑種類和數量未涉及B查看泡沫滅火劑，并核對其證明文件與消防產品市場準入證明文件一致未涉及C泡沫比例混合、泡沫發生裝置查看其規格、型號符合消防技術標準和消防設計文件要求未涉及A查看設置位置及安裝未涉及C查看泡沫滅火設備，并核對其證明文件與消防產品市場準入證明文件一致未涉及B系統功能查驗噴泡沫試驗記錄，核對中、低倍泡沫滅火系統泡沫混合液的混合比和發泡倍數符合消防技術標準和消防設計文件要求未涉及B查驗噴泡沫試驗記錄，核對中、低倍泡沫滅火系統泡沫混合液的混合比和泡沫供給速率未涉及B氣體滅火系統防護區查看保護對象設置位置、劃分、用途、環境溫度、通

34、風及可燃物種類未涉及B估算防護區幾何尺寸、開口面積未涉及C查看防護區圍護結構耐壓、耐火極限和門窗自行關閉情況未涉及B查看疏散通道、標識和應急照明未涉及C查看出入口處聲光警報裝置設置和安全標志未涉及C查看排氣或泄壓裝置設置未涉及C查看專用呼吸器具配備未涉及C儲存裝置間查看設置位置未涉及B查看通道、應急照明設置未涉及B查看其他安全措施未涉及C表A.12（續）單項名稱子項名稱內容和方法要 求檢查部位檢查數量驗收檢查情況子項評定單項評定重要程度是否合格氣體滅火系統滅火劑儲存裝置查看儲存容器數量、型號、規格、位置、固定方式、標志符合消防技術標準和消防設計文件要求未涉及C查驗滅火劑充裝量、壓力、備用量未涉

35、及C查看氣體滅火劑，并核對其證明文件與消防產品市場準入證明文件一致未涉及C驅動裝置查看集流管的材質、規格、連接方式和布置符合消防技術標準和消防設計文件要求未涉及B查看選擇閥及信號反饋裝置規格、型號、位置和標志未涉及C查看驅動裝置規格、型號、數量和標志，驅動氣瓶的充裝量和壓力未涉及B查看驅動氣瓶和選擇閥的應急手動操作處標志未涉及C查看氣體滅火設備，并核對其證明文件與消防產品市場準入證明文件一致未涉及B管網查看管道及附件材質、布置規格、型號和連接方式符合消防技術標準和消防設計文件要求未涉及B查看管道的支、吊架設置未涉及C其他防護措施未涉及C噴嘴查看規格、型號和安裝位置、方向未涉及B核對設置數量未涉

36、及C系統功能測試主、備電源切換自動切換正常未涉及B測試滅火劑主、備用量切換切換正常未涉及B模擬自動啟動系統電磁閥、選擇閥動作正常，有信號反饋未涉及A 檢查人員： 年 月 日建設工程消防安全質量竣工驗收合格承 諾 書 我單位于 2018 年 11 月 26 日組織設計、施工、工程監理等單位，對 進行了消防安全質量竣工驗收。經驗收，該工程符合工程建設國家消防標準，竣工驗收合格。如有違反，愿意承擔相應法律責任。特此承諾建設工程設計負責人 （簽字）建設工程施工負責人 （簽字）建設工程監理負責人 （簽字）建設單位負責人 （簽字）（建設單位印章） 年 月 日 建設工程消防設計質量合格承 諾 書 ： 我單位

37、出具的 消防設計，符合工程建設國家消防標準。如有違反，愿意承擔相應法律責任。特此承諾項目設計負責人 （簽字）（設計單位印章） 年 月 日 建設工程消防施工質量合格承 諾 書 ： 我單位承擔的 已完工，消防設施經調試已開通，并經檢驗，施工質量符合工程建設國家消防標準。如有違反，愿意承擔相應法律責任。特此承諾建設工程施工負責人 （簽字）（施工單位印章） 年 月 日 建設工程消防施工質量監理合格承 諾 書： 受你單位的委托，根據國家有關法律、法規的規定，我單位組織對 的消防施工進行了全過程監理，認為該建設工程消防施工質量符合工程建設國家消防標準。如有違反，愿意承擔相應法律責任。特此承諾建設工程監理負責人 （簽字）（工程監理單位印章） 年 月 日