1、危險性較大的分部分項工程安全監理平行檢驗工作用表附件2-1 施工安全行為基坑支護工程 編號：工程名稱施工單位檢查時間形象進度及工序（部位）檢查具體部位寫明工程名稱、基坑開挖深度檢查內容（重點）1、重大危險源網上登記2、專項施工方案及監測方案3、專家論證4、基坑監測5、降水及水位觀測6、深基坑應急救援預案檢查方式對照設計文件和專項施工方案檢查責任施工單位行為檢查記錄1重大危險源網上登記1.1重大危險源網上登記符合要求 1.2重大危險源網上登記不符合要求 2專項施工方案和監測方案2.1專項施工方案和監測方案符合要求 2.2無專項施工方案或監測方案，或方案不符合要求 專項施工方案施工單位審批程序不符

2、合要求 專項施工方案內容不符合要求 其他情況 3專家論證3.1專項施工方案及監測方案按規定組織專家論證,并按專家組意見修改完善。3.2專項施工方案及監測方案未按規定組織專家論證，或未按專家組意見修改完善。4基坑監測報告4.1有基坑監測報告，監測結果無異?；虮O測結果有異常且采取措施。4.2無基坑監測報告，或監測結果有異常且未采取措施。變形監測結果有異常且未采取措施 沉降觀測結果有異常且未采取措施 其他情況 5 降水及水位觀測記錄5.1有降水及水位觀測記錄且觀測結果無異常；5.2無降水及水位觀測記錄或觀測結果有異常并未采取措施；6深基坑應急救援預案6.1深基坑應急救援預案符合要求 6.2無深基坑應

3、急救援預案或內容不符合要求 處理意見1、重大危險源網上登記不符合要求的，責令施工單位改正。2、無專項施工方案及監測方案的，已開始施工的，責令局部停工，施工單位或監測單位改正；未開始施工的，責令施工單位或監測單位改正。3、方案不符合要求的，責令施工或監測單位改正。4、專項施工方案和監測方案未按規定組織專家論證，或未按專家組意見修改完善的。已施工的，責令施工單位局部停工改正；未施工的，責令施工單位改正。5、無基坑監測報告，或監測結果有異常且未采取措施的，責令施工單位改正。6、無降水及水位觀測記錄或觀測結果有異常并未采取措施或內容不符合要求的，責令施工單位改正。7、無深基坑應急救援預案的，責令施工單

4、位改正。備注1、危險性較大的基坑支護工程應按要求進行檢查并填寫本表。2、當危險性較大的基坑支護工程進入以下工序（部位）時，應進行檢查并填寫本表：基坑開挖時；支護結構施工時等。3、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必須詳細說明。1、根據現場檢查情況，在檢查記錄相應的“”上打“”。2、檢查過程中發現檢查紀錄未列明的情況，請在“其他情況”內填寫。施工項目負責人或施工項目管理人員（簽字）：監理單位檢查人員（簽字）： 危險性較大的分部分項工程安全監理平行檢驗工作用表 附件2-2 施工安全行為建筑邊坡工程 編號：工程名稱施工單位檢查時間形象進度及工序（部位）檢查具體部位寫明工程名稱、建筑邊坡高度檢

5、查內容（重點）1、重大危險源網上登記2、專項施工方案及監測方案3、專家論證4、建筑邊坡監測報告5、應急救援預案檢查方式對照設計文件和專項施工方案檢查施工單位行為檢查記錄1重大危險源網上登記1.1重大危險源網上登記符合要求 1.2重大危險源網上登記不符合要求 2專項施工方案和監測方案2.1專項施工方案和監測方案符合要求 2.2無專項施工方案或監測方案，或方案不符合要求專項施工方案施工單位審批程序不符合要求 專項方案內容不符合要求 其他情況 3專家論證3.1專項施工方案及監測方案按規定組織專家論證,并按專家組意見修改完善。3.2專項施工方案及監測方案未按規定組織專家論證，或未按專家組意見修改完善。

6、4建筑邊坡監測報告4.1有建筑邊坡監測報告，監測結果無異?；虮O測結果有異常且采取措施。4.2無建筑邊坡監測報告，或監測結果有異常且未采取措施。5應急救援預案5.1應急救援預案符合要求 5.2無應急救援預案或內容不符合要求 處理意見1、重大危險源網上登記不符合要求的，責令施工單位改正。2、無專項施工方案及監測方案的，已開始施工的，責令局部停工，施工單位或監測單位改正；未開始施工的，責令施工單位或監測單位改正。3、方案不符合要求的，責令施工或監測單位改正。4、專項施工方案和監測方案未按規定組織專家論證，或未按專家組意見修改完善的。已施工的，責令施工單位局部停工改正；未施工的，責令施工單位改正。5、

7、無建筑邊坡監測報告，或監測結果有異常且未采取措施的，責令施工單位改正。6、無應急救援預案或內容不符合要求的，責令施工單位改正。備注1、建筑高邊坡工程應按要求進行檢查并填寫本表。2、當建筑高邊坡進入以下工序（部位）時，應進行檢查并填寫本表：邊坡開挖時；支護結構開始施工時；土方開挖完成后轉入基礎施工時等。3、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必須詳細說明。1、根據現場檢查情況，在檢查記錄相應的“”上打“”。2、檢查過程中發現檢查紀錄未列明的情況，請在“其他情況”內填寫。施工項目負責人或施工項目管理人員（簽字）：監理單位檢查人員（簽字）： 危險性較大的分部分項工程安全監理平行檢驗工作用表附件

8、2-3 施工安全行為-腳手架工程 編號：工程名稱施工單位檢查時間形象進度及工序（部位）檢查具體部位請寫明工程名稱檢查內容（重點）1、重大危險源網上登記2、專項施工方案3、專家論證4、特種作業人員操作證件(架子工)5、勞務分包合同及勞務分包單位資質6、鋼管、扣件和安全網等材料的出廠合格證檢查方式對照規范和專項施工方案，檢查施工單位行為檢查記錄1重大危險源網上登記1.1重大危險源網上登記符合要求 1.2重大危險源網上登記不符合要求 2專項施工方案2.1專項施工方案符合要求 2.2無專項施工方案或方案不符合要求 專項施工方案審批程序不符合要求 專項施工方案內容不符合要求 其他情況 3專家論證3.1專

9、項施工方案按規定組織專家論證,并按專家組論證報告修改完善。3.2專項施工方案未按規定組織專家論證，或未按專家組論證報告修改完善。4專業人員操作證件（架子工）4.1有架子工操作證，且證件有效 4.2無架子工操作證，或證件無效 5勞務分包合同及勞務分包單位資質5.1勞務分包合同及勞務分包單位資質符合要求 5.2勞務分包合同或勞務分包單位資質不符合要求 6鋼管、扣件和安全網等材料的出廠合格證6.1材料出廠合格證符合要求 6.2無材料出廠合格證或出廠合格證不符合要求 處理意見1、重大危險源網上登記不符合要求的，責令施工單位改正。2、無專項施工方案，已搭設的，責令施工單位局部停工改正；未搭設的，責令施工

10、單位改正。3、專項方案不符合要求的，責令施工單位改正。4、專項施工方案未按規定組織專家論證，或未按專家組論證報告修改完善的。已搭設的，責令施工單位局部停工改正；未搭設的，責令施工單位改正。5、無架子工操作證，或證件無效的, 責令施工單位改正。6、勞務分包合同及勞務分包單位資質不符合要求的，責令施工單位改正。7、鋼管、扣件和安全網等材料的出廠合格證不符合要求的，責令施工單位改正。備注1、危險性較大的腳手架工程應按要求進行檢查并填寫本表。2、當危險性較大的腳手架工程進入以下工序（部位）時，應進行檢查并填寫本表：腳手架基礎施工完畢，起步架搭設時；安全立網首次掛設時；懸挑架承力架錨固件安裝時；首段落地

11、腳手架或懸挑架投入使用前；架體搭設高度達到40m時；架體搭設達到最終使用高度投入使用前；懸挑式卸料平臺架首次投入使用前；附著式升降架初始安裝時；附著式升降架安裝（包括安全裝置）完畢時；附著式升降架架體每次開始升降前；附著式升降架架體升降完成時等。2、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必須詳細說明。1、根據現場檢查情況，在檢查記錄相應的“”上打“”。2、檢查過程中發現檢查紀錄未列明的情況，請在“其他情況”內填寫。施工項目負責人或施工項目管理人員（簽字）：監理單位檢查人員（簽字）： 危險性較大的分部分項工程安全監理平行檢驗工作用表附件2-4 施工安全行為模板支架 編號：工程名稱施工單位檢查

12、時間形象進度及工序（部位）檢查具體部位寫明工程名稱檢查內容（重點）1、重大危險源網上登記2、專項施工方案3、專家論證4、勞務分包合同及勞務分包單位資質5、扣件、鋼管等材料出廠合格證檢查方式對照專項施工方案和規范標準等檢查施工單位行為檢查記錄1重大危險源網上登記1.1重大危險源網上登記符合要求 1.2重大危險源網上登記不符合要求 2專項施工方案2.1專項施工方案符合要求 2.2無專項施工方案或方案不符合要求 2.2.1專項施工方案施工單位審批程序不符合要求 2.2.2專項施工方案內容不符合要求 2.2.3其他情況 3專家論證3.1超過一定規模的危險性較大的模板工程及支撐體系專項施工方案按規定組織

13、專家論證,并按專家組論證報告修改完善。 3.2超過一定規模的危險性較大的模板工程及支撐體系專項施工方案未按規定組織專家論證，或未按專家組論證報告修改完善。 4勞務分包合同及勞務分包單位資質4.1勞務分包合同及勞務分包單位資質符合要求 4.2勞務分包合同或勞務分包單位資質不符合要求 5鋼管、扣件和安全網等材料的出廠合格證5.1材料出廠合格證符合要求 5.2無材料出廠合格證或出廠合格證不符合要求 處理意見1、無重大危險源網上登記的，責令施工單位改正。2、無專項施工方案，已搭設的，責令施工單位局部停工改正；未搭設的，責令施工單位改正。3、專項方案不符合要求的，責令施工單位改正。4、專項施工方案未按規

14、定組織專家論證，或未按專家組論證報告修改完善的。已搭設的，責令模板工程局部停工改正；未搭設的，責令施工單位改正。5、勞務分包合同及勞務分包單位資質不符合要求的，責令施工單位改正。6、鋼管、扣件和安全網等材料的出廠合格證不符合要求的，責令施工單位改正。備注1、危險性較大的模板支架應按要求進行檢查并填寫本表。2、當危險性較大的模板支架進入以下工序（部位）時，應進行檢查并填寫本表：支撐架放樣起步時；支撐架搭設完成、混凝土澆筑前；高大模板支撐架拆除前等。3、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必須詳細說明。1、根據現場檢查情況，在檢查記錄相應的“”上打“”。2、檢查過程中發現檢查紀錄未列明的情況

15、，請在“其他情況”內填寫。施工項目負責人或施工項目管理人員（簽字）：監理單位檢查人員（簽字）： 危險性較大的分部分項工程安全監理平行檢驗工作用表附件2-5 施工安全行為施工升降機、塔式起重機 編號：工程名稱施工單位檢查時間形象進度及工序（部位）檢查具體部位寫明單位工程具體名稱和建筑起重機械（施工升降機或塔式起重機）編號 檢查內容（重點）1、重大危險源網上登記2、產權備案3、安裝（或拆卸）告知書4、使用登記5、安裝、拆卸專項施工方案6、操作人員操作證件7、起重機械檢測報告8、安全保護裝置、吊具、索具維護和保養記錄9、安裝單位資質證書、安全生產許可證檢查方式1、核查相關資料、報告項目是否齊全；2、

16、核查相關資料審批手續或報告結論是否符合要求。檢查記錄1重大危險源網上登記1.1重大危險源網上登記符合要求 1.2重大危險源網上登記不符合要求 2產權備案證2.1產權備案證符合要求 2.2產權備案證不符合要求 3安裝（或拆卸）告知書3.1安裝（或拆卸）告知書符合要求 3.2安裝（或拆卸）告知書不符合要求 4使用登記4.1使用登記符合要求 4.2驗收合格后30日未進行使用登記 5安裝、拆卸專項施工方案5.1安裝、拆卸專項施工方案符合要求 5.2安裝、拆卸專項施工方案不符合要求 無安裝、拆卸專項施工方案 安裝、拆卸專項施工方案審批程序不符合要求 安裝、拆卸專項施工方案內容不符合要求 6特種作業人員操

17、作證件（起重信號工、起重司機、起重司索工、安裝拆卸工）6.1有特種作業人員操作證件，且證件有效 6.2無特種作業人員操作證件，或證件無效 7起重機械檢測報告7.1有起重機械檢測報告，且報告認定檢測合格 7.2無起重機械檢測報告，或報告認定檢測不合格起重機械未經具備相應資質的檢測機構檢測 檢測不合格仍在使用 其他情形 8限位裝置定期檢查記錄和設備維保記錄8.1限位裝置定期檢查記錄和設備維保記錄符合要求 8.2限位裝置定期檢查記錄或設備維保記錄不符合要求無限位裝置定期檢查記錄或設備維保記錄 限位裝置定期檢查記錄或設備維保記錄的填寫周期、內容不符合要求 9安裝單位資質證書、安全生產許可證9.1安裝單

18、位資質證書、安全生產許可證符合要求 9.2無安裝單位資質證書、安全生產許可證或證書不符合要求 處理意見1、重大危險源網上登記不符合要求的，責令使用單位改正。2、產權備案證不符合要求的，責令使用單位停止使用改正。3、安裝（或拆卸）告知書不符合要求的，責令使用單位停止使用改正。4、驗收合格后30日未進行使用登記的，責令使用單位停止使用改正。5、安裝、拆卸專項施工方案不符合要求的，責令施工單位改正。6、特種作業人員操作證件不符合要求的，責令使用單位停止使用改正。7、無起重機械檢測報告或報告認定檢測不合格的，責令使用單位停止使用改正。8、限位裝置定期檢查記錄和設備維保記錄不符合要求的，責令使用單位停止

19、使用改正。9、無安裝單位資質證書、安全生產許可證或證書不符合要求的，責令使用單位停止使用改正。備注1、當建筑起重機械進入以下工序（部位）時，應進行檢查并填寫本表：塔吊基礎承臺隱蔽驗收；初始安裝作業時；檢測作業時；首次和末次頂升或加節作業時；附墻桿錨固件隱蔽驗收；首次和末次附墻桿安裝作業時；使用登記；起重機械拆除作業時等。2、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必須詳細說明。1、根據現場檢查情況，在檢查記錄相應的“”上打“”。2、檢查過程中發現檢查紀錄未列明的情況，請在“其他情況”內填寫。施工項目負責人或施工項目管理人員（簽字）：監理單位檢查人員（簽字）： 危險性較大的分部分項工程安全監理

20、平行檢驗工作用表附件2-6 施工安全行為裝配（吊裝）工程 編號：工程名稱建設單位施工單位監理單位檢查時間形象進度及工序（部位）檢查具體部位寫明單位工程具體名稱 檢查內容（重點）1、重大危險源網上登記2、專項施工方案3、專家論證4、地基基礎地耐力5、特種作業人員操作證件6、吊裝設備年度檢測報告7、定期使用維護和保養記錄檢查方式1、核查相關資料、報告項目是否齊全；2、核查相關資料審批手續或報告結論是否符合要求。檢查記錄1重大危險源網上登記1.1重大危險源網上登記符合要求 1.2重大危險源網上登記不符合要求 2專項施工方案2.1專項施工方案符合要求 2.2無專項施工方案，或專項施工方案不符合要求專項

21、施工方案審批程序不符合要求 專項施工方案內容不符合要求 其他情況 3專家論證3.1采用非常規起重設備、方法，且單件起吊重量在100KN及以上的起重吊裝工程專項施工方案按規定組織專家論證,并按專家組意見修改完善。3.2采用非常規起重設備、方法，且單件起吊重量在100KN及以上的起重吊裝工程專項施工方案未按規定組織專家論證，或未按專家組意見修改完善。4地基基礎地耐力4.1有大型吊裝設備所坐落地基基礎地耐力報告，且報告認定合格4.2無大型吊裝設備所坐落地基基礎地耐力報告，或報告認定不合格5特種作業人員操作證件（起重信號工、起重司機、起重司索工、安裝拆卸工）5.1有特種作業人員操作證件，且證件有效 5

22、.2無特種作業人員操作證件，或證件無效 6吊裝設備年度檢測報告6.1有吊裝設備年度檢測報告，且報告認定合格 6.2無吊裝設備年度檢測報告，或報告認定不合格 吊裝設備未經具備相應資質的檢測機構檢測 檢測不合格仍在使用 其他情形 7定期使用維護和保養記錄7.1定期使用維護和保養記錄符合要求 7.2 無定期使用維護和保養記錄，或記錄填寫、周期不符合要求 處理意見1、重大危險源網上登記的不符合要求的，責令施工單位改正。2、無專項施工方案的，責令施工單位局部停工改正。3、專項施工方案不符合要求的，責令施工單位改正。4、采用非常規起重設備、方法，且單件起吊重量在100KN及以上的起重吊裝工程專項施工方案未

23、按規定組織專家論證，或未按專家組意見修改完善，責令施工單位局部停工、改正。5、無大型吊裝設備所坐落地基基礎地耐力報告的，或報告認定不合格的，責令施工單位改正。6、無特種作業人員操作證件的，責令吊裝設備停止使用并限期改正。7、無吊裝設備年度檢測報告，或報告認定不合格的，責令吊裝設備停止使用并限期改正。8、無定期使用維護和保養記錄或記錄填寫周期不符合要求的，責令施工單位改正。備注1、危險性較大的裝配（吊裝）工程應按要求進行平行檢驗并填寫本表。2、當起重機械進入以下工序（部位）時，應進行檢查并填寫本表：基礎承臺隱蔽驗收；初始安裝作業時；檢測作業時；首次和末次頂升或加節作業時；附墻桿錨固件隱蔽驗收；首

24、次和末次附墻桿安裝作業時；使用登記；起重機械拆除作業時等。3、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必須詳細說明。1、根據現場檢查情況，在檢查記錄相應的“”上打“”。2、檢查過程中發現檢查紀錄未列明的情況，請在“其他情況”內填寫。施工項目負責人或施工項目管理人員（簽字）：監理單位檢查人員（簽字）： 危險性較大的分部分項工程安全監理平行檢驗工作用表附件2-7 施工安全行為地下暗挖工程 編號：工程名稱施工單位檢查時間形象進度及工序（部位）檢查具體部位寫明地下暗挖工程單位工程名稱檢查內容（重點）1、重大危險源網上登記2、專項施工方案3、專家論證4、風險評估5、監測制度6、監控量測方案7、暗挖設備

25、安裝質量檢測報告檢查方式對照設計文件、專項施工方案和規范標準等檢查施工單位行為檢查記錄1重大危險源網上登記1.1重大危險源網上登記符合要求 1.2重大危險源網上登記不符合要求2專項施工方案2.1專項施工方案符合要求 2.2無專項施工方案，或不符合要求2.2.1專項施工方案審批程序不符合要求 2.2.2專項施工方案內容不符合要求 2.2.3其他情況 3 監控量測方案3.1監控量測方案符合要求 3.2無監控量測方案或方案不符合要求3.2.1監控量測方案審批程序不符合要求 3.2.2監控量測方案內容不符合要求 3.2.3其他情況 4專家論證4.1專項施工方案和監控量測方案按規定組織專家論證,并按專家

26、組意見修改完善 4.2專項施工方案或監控量測方案未按規定組織專家論證，或未按專家組意見修改完善 5 風險評估5.1有風險評估，并按評估要求加強相關措施 5.2無風險評估，或未按評估要求加強相關措施 6監測制度6.1施工單位監測和第三方監測制度符合要求 6.2施工單位監測或第三方監測制度不符合要求 7暗挖設備安裝質量檢測報告7.1暗挖設備安裝質量檢測報告符合要求 7.2無暗挖設備安裝質量檢測報告或檢測報告不符合要求。處理意見1、重大危險源網上登記的不符合要求的，責令施工單位改正。2、無專項施工方案，已開挖的，責令施工單位局部停工改正；未開挖的，責令施工單位改正。3、無監控量測方案或監控量測方案未

27、按規定組織專家論證，或未按專家組意見修改完善，已開挖的，責令施工單位局部停工改正，未開挖的，責令施工單位改正。4、專項施工方案或監控量測方案不符合要求的，責令施工單位改正。5、專項施工方案未按規定組織專家論證，或未按專家組意見修改完善，已開挖的，責令施工單位局部停工改正；未開挖的，責令施工單位改正。6、無風險評估，或未按評估要求加強相關措施的，責令施工單位改正。7、施工單位監測制度不符合要求的，責令施工單位改正；第三方監測制度不符合的，上報建設單位。8、無暗挖設備安裝質量檢測報告或檢測報告不符合要求的，責令建設單位牽頭組織施工、安裝、監理等單位改正。備注1、當地下暗挖工程進入以下工序（部位）時

28、，應進行檢查并填寫本表：暗挖開始時；支護結構施工時等。2、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必須詳細說明。1、根據現場檢查情況，在檢查記錄相應的“”上打“”。2、檢查過程中發現檢查紀錄未列明的情況，請在“其他情況”內填寫。施工項目負責人或施工項目管理人員（簽字）：監理單位檢查人員（簽字）： 危險性較大的分部分項工程安全監理平行檢驗工作用表附件2-8 施工安全行為鉆爆法施工的城市隧道工程 編號：工程名稱施工單位檢查時間形象進度及工序（部位）檢查具體部位寫明城市隧道工程單位工程名稱檢查內容（重點）1、重大危險源網上登記2、專項施工方案3、監控量測方案4、專家論證5、風險評估6、監測制度7、

29、設備安裝質量檢測報告8、隧道施工氣體檢測檢查方式對照設計文件、專項施工方案和規范標準檢查施工單位行為檢查記錄1重大危險源網上登記1.1重大危險源網上登記符合要求 1.2重大危險源網上登記不符合要求 2專項施工方案2.1專項施工方案符合要求 2.2無專項施工方案，或方案不符合要求2.2.1專項施工方案施工單位審批程序不符合要求 2.2.2專項施工方案內容不符合要求 2.2.3其他情況 3 監控量測方案3.1監控量測方案符合要求 3.2無監控量測方案，或方案不符合要求 4專家論證4.1專項施工方案和監控量測方案按規定組織專家論證,并按專家組意見修改完善 4.2專項施工方案或監控量測方案未按規定組織

30、專家論證，或未按專家組意見修改完善 5風險評估5.1有風險評估，并按評估要求加強相關措施 5.2無風險評估，或未按評估要求加強相關措施 6監測制度6.1施工單位監測和第三方監測制度符合要求 6.2施工單位監測或第三方監測制度不符合要求 7設備安裝質量檢測報告7.1有設備安裝質量檢測報告，且報告認定合格 7.2無設備安裝質量檢測報告，或報告認定不合格7.2.1設備未經具備相應資質的檢測機構檢測 7.2.2檢測不合格仍在使用 7.2.3其他情形 8隧道施工氣體檢測8.1有氧氣濃度、有毒有害氣體檢測，且報告認定合格 8.2無氧氣濃度、有毒有害氣體檢測，或報告認定不合格 9驗收記錄9.1有驗收記錄，且

31、簽章符合要求 9.2無驗收記錄，或簽章不符合要求9.2.1施工單位技術負責人未簽章 9.2.2其他情況 處理意見1、重大危險源網上登記的不符合要求的，責令施工單位改正。2、無專項施工方案，已開挖的，責令施工單位局部停工改正；未開始開挖的，責令施工單位改正。3、無監控量測方案或監控量測方案未按規定組織專家論證，或未按專家組意見修改完善，已開挖的，責令施工單位局部停工改正，未開挖的，責令施工單位改正。4、專項施工方案或監控量測方案不符合要求的，責令施工單位改正。5、專項施工方案未按規定組織專家論證，或未按專家組意見修改完善，已開挖的，責令施工單位局部停工改正；未開挖的，責令施工單位改正。6、無風險

32、評估，或未按評估要求加強相關措施的，責令施工單位改正。7、施工單位監測制度不符合要求的，責令施工單位改正；第三方監測制度不符合要求的，上報建設單位。8、無暗挖設備安裝質量檢測報告，或報告認定不合格的，責令施工單位停工改正。9、無氧氣濃度、有毒有害氣體檢測，或報告認定不合格的，責令施工單位停工改正。備注1、當鉆爆法施工的城市隧道工程進入以下工序（部位）時，應進行檢查并填寫本表：隧洞開挖時；初期支護時；二次襯砌時等。2、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必須詳細說明。1、根據現場檢查情況，在檢查記錄相應的“”上打“”。2、檢查過程中發現檢查紀錄未列明的情況，請在“其他情況”內填寫。施工項目

33、負責人或施工項目管理人員（簽字）：監理單位檢查人員（簽字）： 危險性較大的分部分項工程安全監理平行檢驗工作用表附件2-9 安全實體基坑支護工程放坡開挖 編號：工程名稱施工單位檢查時間形象進度及工序（部位）檢查具體部位寫明基坑支護工程具體軸線號、標高、深度檢查內容（重點）1、放坡比例2、截、排水措施3、積土、料具堆放4、開挖5、降水6、臨邊防護檢查方式1、現場檢查2、現場實測實量檢查記錄1放坡比例2.1放坡比例滿足要求 2.2放坡比例不滿足要求 2截、排水措施3.1截、排水措施符合要求 3.2未設置截、排水措施或措施不符合要求 3積土、料具堆放4.1積土、料具堆放距槽邊距離滿足要求 4.2積土、

34、料具堆放距槽邊距離不滿足要求 4開挖4.1按施工方案分層開挖 4.2未按施工方案分層開挖 5降水5.1深基坑施工按規定進行降水 5.2深基坑施工違規采用坑外降水 6臨邊防護6.1臨邊防護措施符合要求 6.2臨邊防護措施不符合要求 處理意見1、放坡比例不滿足要求的，責令施工單位改正。2、未設置截、排水措施的，責令施工單位改正。3、積土、料具堆放距槽邊距離不滿足要求的，責令施工單位改正。4、未按施工方案分層開挖的，責令施工單位改正。5、深基坑施工違規采用坑外降水的，責令施工單位改正。6、臨邊防護措施不符合要求的，責令施工單位改正。備注1、危險性較大的基坑支護工程應按要求進行平行檢驗并填寫本表。2、

35、當危險性較大的基坑支護工程進入以下工序（部位）時，應到場進行平行檢驗并填寫本表：基坑開挖時；支護結構施工時等。3、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必須詳細說明。1、根據現場檢查情況，在檢查記錄相應的“”上打“”。2、檢查過程中發現檢查紀錄未列明的情況，請在“其他情況”內填寫。施工項目負責人或施工項目管理人員（簽字）：監理單位檢查人員（簽字）： 危險性較大的分部分項工程安全監理平行檢驗工作用表附件2-10 安全實體基坑支護工程噴錨支護 編號：工程名稱施工單位檢查時間形象進度及工序（部位）檢查具體部位寫明基坑支護工程具體軸線號、標高、深度檢查內容（重點）1、基坑支護形式2、放坡比例3、支

36、撐體系4、截、排水措施5、積土、料具堆放6、降水7、臨邊防護檢查方式1、現場檢查2、現場實測實量檢查記錄1基坑支護形式1.1基坑支護形式符合要求 1.2基坑支護形式不符合要求 2放坡比例2.1放坡比例符合要求 2.2放坡比例不符合要求 3 支撐體系3.1邊坡坡面、坡腳未出現溜坡、塌方 3.2邊坡坡面、坡腳出現溜坡、塌方 4截、排水措施4.1截、排水措施符合要求 4.2未設置截、排水措施或措施不符合要求 5積土、料具堆放5.1積土、料具堆放距槽邊距離符合要求 5.2積土、料具堆放距槽邊距離不符合要求 6降水6.1深基坑施工按規定進行降水 6.2深基坑施工違規采用坑外降水 7臨邊防護7.1臨邊防護

37、措施符合要求 7.2臨邊防護措施不符合要求 處理意見1、基坑支護形式不符合要求的，責令施工單位改正。2、放坡比例不符合要求的，責令施工單位改正。3、邊坡坡面、坡腳出現溜坡、塌方的，責令施工單位改正。4、截、排水措施不符合要求的，責令施工單位改正。5、積土、料具堆放距槽邊距離不符合要求的，責令施工單位改正。6、深基坑施工違規采用坑外降水的，責令施工單位改正。7、臨邊防護措施不符合要求的，責令施工單位改正。備注1、危險性較大的基坑支護工程應按要求進行平行檢驗并填寫本表。2、當危險性較大的基坑支護工程進入以下工序（部位）時，應到場進行平行檢驗并填寫本表：基坑開挖時；支護結構施工時等。3、責令相關責任

38、人改正的，違法違規事實在記錄中必須詳細說明。1、根據現場檢查情況，在檢查記錄相應的“”上打“”。2、檢查過程中發現檢查紀錄未列明的情況，請在“其他情況”內填寫。施工項目負責人或施工項目管理人員（簽字）：監理單位檢查人員（簽字）： 危險性較大的分部分項工程安全監理平行檢驗工作用表附件2-11 安全實體基坑支護工程圍護樁支護 編號：工程名稱施工單位檢查時間形象進度及工序（部位）檢查具體部位寫明基坑支護工程具體軸線號、標高、深度檢查內容（重點）1、基坑支護形式2、放坡比例3、支護體系4、截、排水措施5、積土、料具堆放6、降水7、臨邊防護檢查方式1、現場檢查2、現場實測實量檢查記錄1基坑支護形式1.1

39、基坑支護形式符合要求 1.2基坑支護形式不符合要求 2放坡比例2.1放坡比例符合要求 2.2放坡比例不符合要求 3支護體系3.1內支撐、冠梁等支撐體系位移、沉降未超過設計要求 3.2內支撐、冠梁等支撐體系位移、沉降超過設計要求 4截、排水措施4.1截、排水措施設置符合要求 4.2截、排水措施設置不符合要求 5積土、料具堆放5.1積土、料具堆放距槽邊距離符合要求 5.2積土、料具堆放距槽邊距離不符合要求 6降水6.1深基坑施工按規定進行降水 6.2深基坑施工違規采用坑外降水 7臨邊防護7.1有臨邊防護措施，且防護措施符合要求 7.2無臨邊防護措施或，或防護措施不符合要求 處理意見1、基坑支護形式

40、不符合要求的，責令施工單位改正。2、放坡比例不符合要求的，責令施工單位改正。3、內支撐、冠梁等支撐體系位移、沉降超過設計要求的，責令施工單位改正。4、截、排水措施不符合設計要求的，責令施工單位改正。5、積土、料具堆放距槽邊距離不符合要求的，責令施工單位改正。6、深基坑施工違規采用坑外降水的，責令施工單位改正。7、臨邊防護措施不符合要求的，責令施工單位改正。備注1、危險性較大的基坑支護工程應按要求進行平行檢驗并填寫本表。2、當危險性較大的基坑支護工程進入以下工序（部位）時，應到場進行平行檢驗并填寫本表：基坑開挖時；支護結構施工時等。3、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必須詳細說明。1、

41、根據現場檢查情況，在檢查記錄相應的“”上打“”。2、檢查過程中發現檢查紀錄未列明的情況，請在“其他情況”內填寫。施工項目負責人或施工項目管理人員（簽字）：監理單位檢查人員（簽字）： 危險性較大的分部分項工程安全監理平行檢驗工作用表附件2-12 安全實體基坑支護地下連續墻支護 編號：工程名稱施工單位檢查時間形象進度及工序（部位）檢查具體部位寫明基坑支護工程具體軸線號、標高、深度檢查內容（重點）1、基坑支護形式2、導墻3、對周圍環境的防護要求檢查方式1、現場檢查2、現場實測實量檢查記錄1基坑支護形式1.1基坑支護形式符合要求 1.2基坑支護形式不符合要求 2導墻設置2.1導墻設置符合設計及施工方案

42、要求 2.2導墻設置不符合設計及施工方案要求 未按每隔1-1.5m距離設置 導墻開挖后，直至導墻混凝土澆筑前，導墻槽邊未設圍擋和安全標志 其他情況 3對周圍環境的防護要求3.1成槽及基坑開挖過程中對鄰近建筑物、構造物和地下管線的影響（安全變形）有按方案采取措施 3.2成槽及基坑開挖過程中對鄰近建筑物、構造物和地下管線的影響（安全變形）未按方案采取措施 處理意見1、地下連續墻不符合設計或規范要求的，責令施工單位改正。2、導墻設置不符合設計及施工方案要求的，責令施工單位改正。3、成槽及基坑開挖過程中對鄰近建筑物、構造物和地下管線的影響（安全變形）未按方案采取措施的，責令施工單位改正。備注1、危險性

43、較大的基坑支護工程應按要求進行平行檢驗并填寫本表。2、當危險性較大的基坑支護工程進入以下工序（部位）時，應到場進行檢驗并填寫本表：基坑開挖時；支護結構施工時等。3、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必須詳細說明。1、根據現場檢查情況，在檢查記錄相應的“”上打“”。2、檢查過程中發現檢查紀錄未列明的情況，請在“其他情況”內填寫。施工項目負責人或施工項目管理人員（簽字）：監理單位檢查人員（簽字）： 危險性較大的分部分項工程安全監理平行檢驗工作用表附件2-13 安全實體建筑邊坡工程 編號：工程名稱施工單位檢查時間形象進度及工序（部位）檢查具體部位寫明單位工程名稱、建筑邊坡高度檢查內容（重點）

44、1、邊坡支護形式2、邊坡坡度3、排水措施4、坡頂堆載5、邊坡施工方法檢查方式1、現場檢查2、現場實測實量檢查記錄1邊坡支護形式1.1邊坡支護形式符合要求 1.2邊坡支護形式不符合要求 2邊坡坡度2.1邊坡坡度符合要求 2.2邊坡坡度不符合要求 3排水措施3.1排水措施符合要求 3.2排水措施不符合要求 4坡頂堆載4.1坡頂堆載距離符合要求，未超量堆載 4.2坡頂堆載距離不符合要求，或超量堆載 5邊坡施工方法5.1按施工方案規定的方法進行邊坡施工 5.2未按施工方案規定的方法進行邊坡施工 處理意見1、邊坡支護形式不符合要求的，責令施工單位改正。2、邊坡坡度不符合要求的，責令施工單位改正。3、排水

45、措施不符合要求的，責令施工單位改正。4、坡頂堆載距離不符合要求，或超量堆載的，責令施工單位改正。5、未按施工方案規定的方法進行邊坡施工的，責令施工單位改正。備注1、 建筑高邊坡應按要求進行平行檢驗并填寫本表。2、當建筑高邊坡進入以下工序（部位）時，應到場進行平行檢驗并填寫本表：邊坡開挖時；支護結構開始施工時；土方開挖完成后轉入基礎施工時等。3、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必須詳細說明。1、根據現場檢查情況，在檢查記錄相應的“”上打“”。2、檢查過程中發現檢查紀錄未列明的情況，請在“其他情況”內填寫。施工項目負責人或施工項目管理人員（簽字）：監理單位檢查人員（簽字）： 危險性較大的

46、分部分項工程安全監理平行檢驗工作用表附件2-14 安全實體落地式鋼管腳手架工程 編號：工程名稱施工單位檢查時間形象進度及工序（部位）檢查具體部位請寫明檢查的單位工程(幢號)名稱、樓層、軸線號檢查內容（重點）1、鋼管和扣件規格2、架體基礎處理3、縱橫桿設置4、連墻件設置5、剪刀撐設置6、扣件扭緊力矩7、架體變形情況檢查方式1、現場檢查2、現場實測實量檢查記錄1鋼管和扣件規格1.1鋼管和扣件規格符合方案和規范要求 1.2鋼管或扣件規格不符合方案或規范要求 2架體基礎處理2.1架體基礎處理符合方案和規范要求 2.2架體基礎處理不符合方案或規范要求 架體基礎未平整夯實并進行硬化處理 架體基礎明顯開裂或

47、沉降變形 其他情形 3縱橫桿設置3.1縱橫桿設置符合方案和規范要求 3.2縱橫桿設置不符合方案或規范要求 縱橫桿間距大于方案或規范要求 未設置縱、橫向掃地桿 立桿接頭除頂層頂部外，未采用對接扣件連接 其他情形 4連墻件設置4.1連墻件設置符合方案和規范要求 4.2連墻件設置不符合方案或規范要求 連墻件未采用剛性連墻件 連墻件設置數量少、間距大 其他情形 5剪刀撐設置5.1剪刀撐設置符合方案和規范要求 5.2剪刀撐設置不符合方案或規范要求 全立面未連續設置剪刀撐 其他情形 6扣件擰緊扭力矩6.1扣件擰緊扭力矩符合方案和規范要求 6.2扣件擰緊扭力矩不符合方案或規范要求 7架體變形情況7.1架體無

48、傾斜或變形 7.2架體有明顯傾斜或變形 8立桿間距8.1立桿間距符合方案和規范要求 8.2立桿間距不符合方案或規范要求 處理意見1、鋼管或扣件規格不符合方案或規范要求的，責令施工單位改正。2、架體基礎處理不滿足方案或規范要求的，責令施工單位局部停工改正。3、縱橫桿設置不滿足方案或規范要求的，責令施工單位改正。4、連墻件設置不滿足方案或規范要求的，責令施工單位局部停工改正。5、剪刀撐設置不滿足方案或規范要求的，責令施工單位改正。6、扣件擰緊扭力矩不符合方案或規范要求的，責令施工單位改正。7、架體有明顯傾斜或變形的，責令施工單位局部停工改正。8、立桿間距不符合方案或規范要求的，責令施工單位局部停工

49、改正。備注1、危險性較大的腳手架工程應按要求進行平行檢驗并填寫本表。2、當危險性較大的腳手架工程進入以下工序（部位）時，應到場進行平行檢驗并填寫本表：腳手架基礎施工完畢，起步架搭設時；安全立網首次掛設時；懸挑架承力架錨固件安裝時；首段落地腳手架或懸挑架投入使用前；架體搭設高度達到40m時；架體搭設達到最終使用高度投入使用前；懸挑式卸料平臺架首次投入使用前等。3、責令相關責任單位改正的，違法違規事實在記錄中必須詳細說明。1、根據現場檢查情況，在檢查記錄相應的“”上打“”。2、檢查過程中發現檢查紀錄未列明的情況，請在“其他情況”內填寫。施工項目負責人或施工項目管理人員（簽字）：監理單位檢查人員（簽

50、字）：危險性較大的分部分項工程安全監理平行檢驗工作用表附件2-15 安全實體型鋼懸挑式鋼管腳手架工程 編號：工程名稱施工單位檢查時間形象進度及工序（部位）檢查具體部位請寫明檢查的單位工程(幢號)名稱、樓層、軸線號檢查內容（重點）1、鋼管和扣件規格2、懸挑架基礎設置3、縱橫桿設置4、連墻件設置5、剪刀撐設置6、扣件擰緊扭力矩。7、架體變形情況檢查方式1、現場檢查2、現場實測實量檢查記錄1鋼管和扣件規格1.1鋼管和扣件規格符合方案和規范要求 1.2鋼管或扣件規格不符合方案或規范要求 2懸挑架基礎設置2.1懸挑架基礎設置符合方案和規范要求 2.2懸挑架基礎設置不符合方案或規范要求 懸挑梁未使用高度超

51、過160mm的雙軸對稱型鋼 懸挑梁留置在建筑物內的留置長度不大于其懸臂長度的1.25倍 沿建筑物交圈所有立桿，未滿設懸挑梁 超長懸挑梁（懸挑長度超過兩米）沒有專項技術加固措施 2.2.5預埋件與懸挑梁間隙未使用硬質填充物填滿，預埋件與懸挑梁采用壓板連接時，壓板尺寸偏小 2.2.6懸挑梁未設置上垃鋼絲繩，并未用法蘭調緊 2.2.7其他情形 3縱橫桿設置3.1縱橫桿設置滿足方案和規范要求 3.2縱橫桿設置不滿足方案或規范要求縱橫桿間距大于方案或規范要求 未設置縱、橫向掃地桿 立桿接頭除頂層頂部外，未采用對接扣件連接 其他情形 4連墻件設置4.1連墻件設置滿足方案和規范要求 4.2連墻件設置不滿足方

52、案或規范要求連墻件未采用剛性連墻件 連墻件設置數量少、間距大 其他情形 5剪刀撐設置5.1剪刀撐設置滿足方案和規范要求 5.2剪刀撐設置不滿足方案或規范要求未全立面連續設置剪刀撐 其他情形 5剪刀撐設置6扣件擰緊扭力矩6.1扣件擰緊扭力矩符合方案和規范要求 6.2扣件擰緊扭力矩不符合方案或規范要求 7架體變形情況7.1架體無明顯傾斜或變形 7.2架體有明顯傾斜或變形 8立桿間距8.1立桿間距符合方案和規范要求 8.2立桿間距不符合方案或規范要求 處理意見1、鋼管或扣件規格不符合方案或規范要求的，責令施工單位改正。2、懸挑架基礎設置不滿足方案或規范要求的，責令施工單位局部停工改正。3、縱橫桿設置

53、不滿足方案或規范要求的，責令施工單位改正。4、連墻件設置不滿足方案或規范要求的，責令施工單位局部停工改正。5、剪刀撐設置不滿足方案或規范要求的，責令施工單位改正。6、扣件擰緊扭力矩不符合方案或規范要求的，責令施工單位改正。7、架體有明顯傾斜或變形的，責令施工單位局部停工改正。8、立桿間距不符合方案或規范要求的，責令施工單位局部停工改正。備注1、 危險性較大的腳手架工程應按要求進行平行檢驗并填寫本表。2、 當危險性較大的腳手架工程進入以下工序（部位）時，應到場進行平行檢驗并填寫本表：腳手架基礎施工完畢，起步架搭設時；安全立網首次掛設時；懸挑架承力架錨固件安裝時；首段落地腳手架或懸挑架投入使用前；

54、架體搭設高度達到40m時；架體搭設達到最終使用高度投入使用前；懸挑式卸料平臺架首次投入使用前等。3、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必須詳細說明。1、根據現場檢查情況，在檢查記錄相應的“”上打“”。2、檢查過程中發現檢查紀錄未列明的情況，請在“其他情況”內填寫。施工項目負責人或施工項目管理人員（簽字）：監理單位檢查人員（簽字）：危險性較大的分部分項工程安全監理平行檢驗工作用表附件2-16 安全實體附著式升降腳手架工程 編號：工程名稱施工單位檢查時間形象進度及工序（部位）檢查具體部位請寫明檢查的單位工程(幢號)名稱、樓層、軸線號檢查內容（重點）1、主框架與水平梁桁架設置2、附著支承設置

55、3、防墜落裝置設置4、防傾覆裝置設置5、升降機構與同步控制系統6、架體構架搭設檢查方式1、現場檢查2、現場實測實量檢查記錄1主框架與水平梁架的設置1.1主框架與水平梁桁架設置符合要求 1.2主框架與水平梁桁架設置不符合要求豎向主框架非定型加強（螺栓連接或焊接）的格構式結構或片式框架結構 豎向主框架與水平梁桁架、架體構架不能整體起作用 水平梁桁架整體未采用焊接或螺栓連接的定型桁架梁式結構 局部采用鋼管腳手架形式搭設的水平梁桁架未進行加強 主框架與水平梁桁架各節點軸線未匯交于一點 相鄰豎向主框架間距太大超過8m，與架體高度乘積大于110平方米 其他情況 2附著支承2.1附著支承性能與設置符合設計要

56、求 2.2附著支承性能與設置不符合要求2.2.2每個豎向主框架內能單獨承受該跨度全部荷載的附著支承數量少于兩個 2.2.3附著支承與建筑物固定螺栓設置使用單螺栓時，未采取防止扭轉的措施 2.2.4附著支承與建筑物附著處混凝土強度未達到c10以上 2.2.5其他情況 3、防墜落裝置3.1防墜落裝置設置符合要求 3.2防墜落裝置設置不符合要求3.2.1每個豎向主框架處未設置防墜落裝置 3.2.2防墜落裝置未設置在獨立附著支承上 3.2.3其他情況 4、防傾覆裝置4.1防傾覆裝置符合要求 4.2防傾覆裝置不符合要求4.2.1防傾覆裝置未用螺栓與豎向主框架或附著支承連接 4.2.2在各種工況下，位于同

57、一豎向平面的防傾裝置不少于兩套 4.2.3其他情況 5、升降動力裝置5.1升降動力裝置符合要求 5.2升降動力裝置不符合要求5.2.1升降動力裝置采用手拉葫蘆，使用環鏈慢速電動葫蘆時電動葫蘆額定起重重量不小于5噸 5.2.2升降動力裝置未采用同一型號、同一批次的產品 5.2.3升降動力裝置中控臺無自動荷載控制功能 5.2.4其他情況 6、架體構架結構6.1架體構架搭設符合要求 6.2架體構架搭設不符合要求6.2.1腳手架懸臂部分未設置連墻件 6.2.2腳手架剪刀撐未沿腳手架全長與全高設置 6.2.3其他情況 處理意見1、主框架與水平梁架的設置不符合要求的，責令施工單位局部停工改正。2、附著支承

58、設置不符合要求的，責令施工單位局部停工改正。3、防墜落裝置設置不符合要求的，責令施工單位改正。4、防傾覆裝置設置不符合要求的，責令施工單位局部停工改正。5、升降動力裝置設置不符合要求的，責令施工單位改正。6、架體構架結構設置不符合要求的，責令施工單位改正。備注1、危險性較大的腳手架工程應按要求進行平行檢驗并填寫本表。2、當附著式升降腳手架工程進入以下工序（部位）時，應到場進行平行檢驗并填寫本表：初始安裝時；安裝（包括安全裝置）完畢時；架體每次升降開始前；架體升降完成時等。3、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必須詳細說明。1、根據現場檢查情況，在檢查記錄相應的“”上打“”。2、檢查過程

59、中發現檢查紀錄未列明的情況，請在“其他情況”內填寫。施工項目負責人或施工項目管理人員（簽字）：監理單位檢查人員（簽字）：危險性較大的分部分項工程安全監理平行檢驗工作用表附件2-17 安全實體扣件式鋼管架模板支架 編號：工程名稱施工單位檢查時間形象進度及工序（部位）檢查具體部位寫明單位工程具體名稱和具體部位（單位工程、樓層、軸線或橋梁工程樁號等）檢查內容（重點）1、鋼管和扣件規格2、支架基礎3、立柱間距4、立柱接長5、可調支托6、自由端長度7、掃地桿、水平拉桿和剪刀撐8、扣件擰緊扭力矩9、固結點10、支架預壓（橋梁工程）檢查方式對照施工圖、專項施工方案和規范標準等進行現場檢查檢查記錄1鋼管和扣件

60、規格1.1鋼管和扣件規格符合方案和規范要求 1.2鋼管或扣件規格不符合方案或規范要求 2 支架基礎2.1支架基礎符合方案和規范要求 2.2支架基礎不符合方案或規范要求 支架基礎未硬化處理 支架基礎明顯開裂或沉降變形 其他情形 3立柱間距3.1立柱間距符合方案和規范要求 3.2立柱間距不符合方案或規范要求 4立柱接長4.1立柱接長符合方案和規范要求 4.2立柱接長未采用對接扣件連接 5可調支托5.1可調支托設置符合方案和規范要求 5.2可調支托不符合方案或規范要求未采用頂托受力 螺桿伸出鋼管頂部大于200mm 其他情形 6自由端長度6.1自由端長度符合方案和規范要求 6.2自由端長度不符合方案或

61、規范要求 7掃地桿、水平拉桿和剪刀撐7.1掃地桿、水平拉桿和剪刀撐設置符合方案和規范要求 7.2掃地桿、水平拉桿和剪刀撐設置不符合方案或規范要求 8扣件擰緊扭力矩8.1扣件擰緊扭力矩符合方案和規范要求 8.2扣件擰緊扭力矩不符合方案或規范要求 9固結點設置 9.1固結點設置符合方案和規范要求 9.2固結點設置不符合方案或規范要求 10支架預壓（橋梁工程）10.1支架預壓符合設計、方案和規范要求 10.2未按規定進行支架預壓，或支架預壓不符合設計、方案或規范要求 處理意見1、鋼管或扣件規格不符合方案或規范要求的，責令施工單位改正。2、支架基礎不符合方案或規范要求的，責令施工單位改正。3、立柱間距

62、不符合方案或規范要求的，責令施工單位局部停工改正。4、立柱接長未采用對接扣件連接的，責令施工單位改正。5、可調支托不符合方案或規范要求的，責令施工單位改正。6、自由端長度不符合方案或規范要求的，責令施工單位改正。7、掃地桿、水平拉桿和剪刀撐設置不符合方案或規范要求的，責令施工單位改正。8、扣件擰緊扭力矩不符合方案或規范要求的，責令施工單位改正。9、固結點設置不符合方案或規范要求的，責令施工單位改正。10、未按規定進行支架預壓，或支架預壓不符合設計、方案或規范要求的，責令施工單位局部停工改正。備注1、危險性較大的模板支架應按要求進行平行檢驗并填寫本表。2、當危險性較大的模板支架進入以下工序（部位

63、）時，應到場進行平行檢驗并填寫本表：支撐架放樣起步時；支撐架搭設完成、混凝土澆筑前；高大模板支撐架拆除前等。3、自由端長度指的是立桿伸出頂層水平桿中心線至支撐點的長度。4、當支架立柱高度超過5m時應按規范要求設置固結點。5、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必須詳細說明。1、根據現場檢查情況，在檢查記錄相應的“”上打“”。2、檢查過程中發現檢查紀錄未列明的情況，請在“其他情況”內填寫。施工項目負責人或施工項目管理人員（簽字）：監理單位檢查人員（簽字）：危險性較大的分部分項工程安全監理平行檢驗工作用表附件2-18 安全實體碗扣式鋼管架模板支架 編號：工程名稱施工單位檢查時間形象進度及工序

64、（部位）檢查具體部位寫明單位工程具體名稱和具體部位（單位工程、樓層、軸線或橋梁工程樁號等）檢查內容（重點）1、鋼管規格和碗扣焊接質量2、支架基礎3、立柱間距4、可調支托5、自由端長度6、掃地桿、橫桿、斜桿和剪刀撐7、上碗扣鎖緊情況8、固結點9、支架預壓（橋梁工程）檢查方式對照施工圖、專項施工方案和規范標準等進行現場檢查檢查記錄1鋼管規格和碗扣焊接質量1.1鋼管規格和碗扣焊接質量符合方案和規范要求 1.2鋼管規格或碗扣焊接質量不符合方案或規范要求 2 支架基礎2.1支架基礎符合方案和規范要求 2.2支架基礎不符合方案或規范要求支架基礎未硬化處理 支架基礎明顯開裂或沉降變形 其他情形 3立柱間距3

65、.1立柱間距符合方案和規范要求 3.2立柱間距不符合方案或規范要求 4可調支托4.1可調支托設置符合方案和規范要求 4.2可調支托不符合方案或規范要求未采用頂托受力 螺桿伸出鋼管頂部大于200mm 其他情形 5自由端長度5.1自由端長度符合方案和規范要求 5.2自由端長度不符合方案或規范要求 6掃地桿、橫桿、斜桿和剪刀撐6.1掃地桿、橫桿、斜桿和剪刀撐設置符合方案和規范要求 6.2掃地桿、橫桿、斜桿和剪刀撐設置不符合方案或規范要求 7上碗扣鎖緊情況7.1上碗扣鎖緊 7.2上碗扣未鎖緊 8固結點設置8.1固結點設置符合方案和規范要求 8.2固結點設置不符合方案或規范要求 9支架預壓（橋梁工程）9

66、.1支架預壓符合設計、方案和規范要求 9.2未按規定進行支架預壓，或支架預壓不符合設計、方案或規范要求 處理意見1、鋼管規格或碗扣焊接質量不符合方案或規范要求的，責令施工單位改正。2、支架基礎不符合方案或規范要求的，責令施工單位改正。3、立柱間距不符合方案或規范要求的，施工單位局部停工改正。4、可調支托不符合方案或規范要求的，責令施工單位改正。5、自由端長度不符合方案或規范要求的，責令施工單位改正。6、掃地桿、橫桿、斜桿和剪刀撐設置不符合方案或規范要求的，責令施工單位改正。7、上碗扣未鎖緊的，責令施工單位改正。8、固結點設置不符合方案或規范要求的，責令施工單位改正。9、未按規定進行支架預壓，或

67、支架預壓不符合設計、方案或規范要求的，責令施工單位局部停工改正。備注1、 危險性較大的模板支架應按要求進行抽查抽測并填寫本表。2、當危險性較大的模板支架進入以下工序（部位）時，應到場進行平行檢驗并填寫本表：支撐架放樣起步時；支撐架搭設完成、混凝土澆筑前；高大模板支撐架拆除前等。3、自由端長度指的是立桿伸出頂層水平桿中心線至支撐點的長度。4、當支架立柱高度超過5m時應按規范要求設置固結點。5、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必須詳細說明。1、根據現場檢查情況，在檢查記錄相應的“”上打“”。2、檢查過程中發現檢查紀錄未列明的情況，請在“其他情況”內填寫。施工項目負責人或施工項目管理人員（

68、簽字）：監理單位檢查人員（簽字）：危險性較大的分部分項工程安全監理平行檢驗工作用表附件2-19 安全實體塔式起重機 編號：工程名稱施工單位檢查時間形象進度及工序（部位）檢查具體部位寫明單位工程具體名稱和塔式起重機編號 檢查內容（重點）1、安全距離2、塔吊基礎3、附墻裝置4、自由端高度5、安全裝置檢查方式1、現場觀測檢查；2、現場抽測塔吊附墻架間距，安全距離。檢查記錄1安全距離1.1塔吊安全距離符合方案和規范要求 1.2塔吊安全距離不符合方案或規范要求塔吊任何部位與架空輸電線的安全距離不滿足方案或規范要求，或未采取安全防護措施 在兩臺及以上塔機同時作業的場所，每兩臺塔式起重機之間小于最小架設距離

69、 塔吊尾部與周圍建筑物及其外圍施工設施之間小于安全距離 其他情形 2塔吊基礎2.1塔吊基礎符合方案和規范要求 2.2塔吊基礎不符合方案或規范要求塔吊基礎周邊無排水措施，有明顯積水 地腳螺栓螺母松動，防松措施不可靠 其他情形 3、附墻裝置3.1附墻裝置安裝符合使用說明書和規范要求 3.2附墻裝置安裝不符合使用說明書或規范要求附墻架與建筑物連接不符合方案要求 附墻采用非原廠配件，且其附墻桿計算書、設計圖以及制造材料未經制造廠家或經安裝單位技術負責人審核專家認證。 附墻間距超過使用說明書要求 其他情形 4自由端高度4.1塔吊最高附著點以上的自由高度符合使用說明書要求 4.2塔吊最高附著點以上的自由高

70、度不符合使用說明書要求 5安全裝置5.1安全裝置符合方案和規范要求 5.2安全裝置不符合方案或規范要求 起重量限制器失效、不可靠 起重力矩限制器失效、不可靠 行程限位裝置失效、不可靠 小車斷繩保護裝置失效、不可靠 小車斷軸保護裝置失效、不可靠 鋼絲繩防脫裝置失效、不可靠 其他情形 處理意見1、塔吊任何部位與架空輸電線的安全距離不符合方案或規范要求，或未采取安全防護措施的，每兩臺塔式起重機之間小于最小架設距離的，責令施工單位停止使用改正；塔吊尾部與周圍建筑物及其外圍施工設施之間下于安全距離的，責令施工單位改正2、塔吊基礎不符合方案或規范要求的，責令施工單位改正。3、附墻裝置安裝不符合使用說明書或

71、規范要求，責令施工單位改正。4、自由端高度不符合使用說明書要求的，責令施工單位停止使用改正。5、安全裝置裝置失效、不可靠，責令施工單位停止使用改正。備注1、當塔式起重機進入以下工序（部位）時，應到場進行平行檢驗并填寫本表：基礎承臺隱蔽驗收；初始安裝作業時；檢測作業時；首次和末次頂升或加節作業時；附墻桿錨固件隱蔽驗收；首次和末次附墻桿安裝作業時；使用登記；起重機械拆除作業時等。2、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必須詳細說明。1、根據現場檢查情況，在檢查記錄相應的“”上打“”。2、檢查過程中發現檢查紀錄未列明的情況，請在“其他情況”內填寫。施工項目負責人或施工項目管理人員（簽字）：監理

72、單位檢查人員（簽字）：危險性較大的分部分項工程安全監理平行檢驗工作用表附件2-20 安全實體施工升降機 編號：工程名稱施工單位檢查時間形象進度及工序（部位）檢查具體部位寫明單位工程具體名稱和施工升降機編號 檢查內容（重點）1、安全距離2、基礎與地面措施3、安全裝置4、附墻裝置5、自由端高度檢查方式1、現場觀測檢查；2、現場抽測附墻架間距、安全距離。檢查記錄1安全距離1.1施工升降機及運動部件外緣與架空線路的安全距離符合方案和規范要求 1.2施工升降機及運動部件外緣與架空線路的安全距離不符合方案或規范要求 2基礎與地面設施2.1基礎與地面設施滿足方案和規范要求 2.2基礎與地面設施不滿足方案或規

73、范要求施工升降機地面防護圍欄門機電聯鎖裝置失效、不可靠 金屬結構和電氣設備的金屬外殼未可靠接地 基礎周邊無排水措施，有明顯積水 其他情形 3安全裝置3.1安全裝置滿足方案和規范要求 3.2安全裝置不滿足方案或規范要求 防墜安全器超過有效檢定期限(1年)或壽命期限(5年) 上下限位、極限開關失效、不可靠 吊籠單(雙)行門電聯鎖裝置失效、不可靠 其他情形 4、附墻裝置4.1附墻裝置安裝符合使用說明書和規范要求 4.2附墻裝置安裝不符合使用說明書或規范要求附墻架與建筑物連接不符合方案要求 附墻采用非原廠配件，且其附墻桿計算書、設計圖以及制造材料未經制造廠家確認或經安裝單位技術負責人審核專家認證。 附

74、墻間距超過使用說明書要求 其他情形 5自由端高度5.1自由端高度符合使用說明和規范要求5.2自由端高度不符合使用說明或規范要求處理意見1、施工升降機及運動部件外緣與架空線路的安全距離不符合方案或規范要求的，責令施工單位停止使用改正。2、基礎與地面設施不符合方案或規范要求的，責令施工單位改正。3、防墜安全器未在有效檢定期限(1年)、壽命期限(5年)內使用，施工升降機未裝設超載控制裝置，責令施工單位停止使用改正；上下限位、極限開關失效、動作不可靠，吊籠單(雙)行門電聯鎖裝置失效、動作不可靠，傳動系統制動裝置不靈敏、不可靠，責令施工單位改正。4、附墻裝置安裝不符合使用說明書和規范要求的，責令施工單位

75、改正。5、自由端高度不符合使用說明或規范要求的，責令施工單位停止使用改正。備注1、當施工升降機進入以下工序（部位）時，應到場進行平行檢驗并填寫本表：初始安裝作業時；檢測作業時；首次和末次頂升或加節作業時；附墻桿錨固件隱蔽驗收；首次和末次附墻桿安裝作業時；使用登記；拆除作業時等。2、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必須詳細說明。1、根據現場檢查情況，在檢查記錄相應的“”上打“”。2、檢查過程中發現檢查紀錄未列明的情況，請在“其他情況”內填寫。施工項目負責人或施工項目管理人員（簽字）：監理單位檢查人員（簽字）：危險性較大的分部分項工程安全監理平行檢驗工作用表附件2-21安全實體裝配（吊裝

76、）工程 編號：工程名稱施工單位檢查時間形象進度及工序（部位）檢查具體部位寫明單位工程裝配（吊裝）具體軸線號、標高檢查內容（重點）1、安全距離2、吊裝設備基礎3、安全裝置4、安全警戒檢查方式現場檢查檢查記錄1安全距離1.1吊裝設備任何部位與架空線路的安全距離符合方案和規范要求 1.2吊裝設備任何部位與架空線路的安全距離不符合方案或規范要求 2吊裝設備基礎2.1吊裝過程，吊裝設備基礎符合方案和規范要求 2.2吊裝過程，吊裝設備基礎不符合方案或規范要求 吊裝過程基礎下沉 吊裝過程地錨松動 其他情形 3安全裝置3.1安全裝置符合方案和規范要求 3.2安全裝置不符合方案或規范要求過載保護裝置失效 超高限

77、位裝置失效 卷揚機的過纏繞或欠纏繞保護裝置失效 其他情形 4安全警戒4.1有警戒區域和安全警示標志，且有專人監護 4.2無警戒區域和安全警示標志，或無專人監護 處理意見1、吊裝設備任何部位與架空線路的安全距離不符合方案或規范要求的，責令施工單位停止使用改正。2、吊裝過程，吊裝設備基礎不滿足方案或規范要求的，責令施工單位停止使用改正。3、過載保護裝置失效，超高限位裝置失效，卷揚機的過纏繞或欠纏繞保護裝置失效的，責令施工單位停止使用改正。4、無警戒區域和安全警示標志，或無專人監護的，責令施工單位改正。備注1、危險性較大的裝配（吊裝）工程應按要求進行抽查抽測并填寫本表。2、當起重機械進入以下工序（部

78、位）時，應到場進行平行檢驗并填寫本表：基礎承臺隱蔽驗收；初始安裝作業時；檢測作業時；首次和末次頂升或加節作業時；附墻桿錨固件隱蔽驗收；首次和末次附墻桿安裝作業時；使用登記；拆除作業時等。3、責令相關責任人改正的，違法違規事實在記錄中必須詳細說明。1、根據現場檢查情況，在檢查記錄相應的“”上打“”。2、檢查過程中發現檢查紀錄未列明的情況，請在“其他情況”內填寫。施工項目負責人或施工項目管理人員（簽字）：監理單位檢查人員（簽字）：危險性較大的分部分項工程安全監理平行檢驗工作用表附件2-22 安全實體地下暗挖工程 編號：工程名稱施工單位檢查時間形象進度及工序（部位）檢查具體部位寫明地下暗挖工程標段、

79、區間段、標高檢查內容（重點）1、開挖方式2、支護結構3、支護方案實施情況4、防排水措施5、通風、照明、防塵、降溫、防毒等措施及應急器材配備情況檢查方式現場檢查檢查記錄1 開挖方式1.1 開挖方式符合專項方案和規范要求 1.2 開挖方式不符合專項方案或規范要求 2 支護結構2.1 支護結構的形式、制作、架設及連接方式符合設計和規范要求 2.2 支護結構的形式、制作、架設及連接方式不符合設計或規范要求 3 支護方案實施情況3.1 支護與開挖有同步進行 3.2 支護與開挖未同步進行 4 防排水措施4.1 防排水措施設置符合設計和規范要求 4.2 防排水措施設置不符合設計或規范要求 5 通風、照明、防

80、塵、降溫、防毒等措施及應急安全器材配備情況5.1 通風、照明、防塵、降溫和防毒等措施及應急安全器材配備符合方案和規范要求 5.2 通風、照明、防塵、降溫和防毒等措施及應急安全器材配備不符合方案或規范要求 處理意見1、開挖方式不符合專項方案或規范要求的，責令施工單位局部停工改正。2、支護結構的形式、制作、架設及連接方式不符合設計或規范要求的，責令施工單位局部停工改正。3、支護與開挖未同步進行的，責令施工單位局部停工改正。4、防排水措施設置不滿足設計或規范要求的，責令施工單位改正。5、通風、照明、防塵、降溫和防毒等措施及應急安全器材配備不符合方案或規范要求，責令施工單位改正。備注1、當地下暗挖工程

81、進入以下工序（部位）時，應到場進行平行檢驗并填寫本表：暗挖開始時；支護結構施工時等。2、責令相關責任人改正的，違法違規事實在抽查抽測記錄中必須詳細說明。1、根據現場檢查情況，在檢查記錄相應的“”上打“”。2、檢查過程中發現檢查紀錄未列明的情況，請在“其他情況”內填寫。施工項目負責人或施工項目管理人員（簽字）：監理單位檢查人員（簽字）：危險性較大的分部分項工程安全監理平行檢驗工作用表附件2-23 安全實體鉆爆法施工的城市隧道工程 編號：工程名稱施工單位檢查時間形象進度及工序（部位）檢查具體部位寫明城市隧道工程標段、區間檢查內容（重點）1、通風、照明、防塵、降溫、防水和防毒等措施及應急安全器材配備

82、情況2、開挖與支護方案實施情況3、排水措施檢查方式對照設計圖紙、施工方案和規范標準等進行現場檢查檢查記錄1 通風、照明、防塵、降溫、防毒等措施及應急安全器材配備情況1.1 通風、照明、防塵、降溫和防毒等措施及應急安全器材配備符合方案和規范要求 1.2 通風、照明、防塵、降溫和防毒等措施及應急安全器材配備不符合方案或規范要求 2 開挖與支護方案實施情況2.1 鉆爆法施工的光面爆破和預裂爆破等爆破施工符合方案和規范要求 2.2 鉆爆法施工的光面爆破和預裂爆破等爆破施工不符合方案或規范要求 2.3 支護結構的形式、制作、架設及連接方式符合設計和規范要求 2.4 支護結構的形式、制作、架設及連接方式不

83、符合設計或規范要求 2.5 初期支護和二次襯砌與開挖施工工序搭接不符合方案或規范要求 2.6 初期支護或二次襯砌與開挖施工工序搭接不符合方案或規范要求 3 防排水措施3.1 防排水措施設置符合方案和規范要求 3.2 防排水措施設置不符合方案或規范要求 處理意見1、通風、照明、防塵、降溫和防毒等措施及應急安全器材配備不符合方案計或規范要求的，責令施工單位改正。2、鉆爆法施工的光面爆破和預裂爆破等爆破施工不符合方案或規范要求的，責令施工單位局部停工改正。3、支護結構的形式、制作、架設及連接方式不符合設計或規范要求的，責令施工單位局部停工改正。4、初期支護或二次襯砌與開挖施工工序搭接不符合方案或規范要求的，責令施工單位局部停工改正。5、防排水措施設置不符合方案或規范要求的，責令施工單位改正。備注1、當鉆爆法施工的城市隧道工程進入以下工序（部位）時，應到場進行平行檢驗并填寫本表：隧洞開挖時；初期支護時；二次襯砌時等。2、責令相關責任人改正的，違法違規事實在抽查抽測記錄中必須詳細說明。1、根據現場檢查情況，在檢查記錄相應的“”上打“”。2、檢查過程中發現檢查紀錄未列明的情況，請在“其他情況”內填寫。施工項目負責人或施工項目管理人員（簽字）：監理單位檢查人員（簽字）：