1、分項工程安全技術要求和驗收（基坑支護）工程名稱：佳佳樂園C區1#商業樓 基坑支護驗收記錄表 單位名稱基坑深度/地下水位工程名稱分段驗收部位專業施工單位分段驗收深度驗收項目序號安全技術要求結 果土方開挖1施工機械進場經過驗收并留有記錄。2操作司機持證上崗。3挖土機作業位置穩固安全，距坑槽邊距離符合規范。4按規定程序挖土，不超挖。5挖土機作業時，設專人監護，人員不得進入其作業半徑。臨邊防護6基坑周邊按規定設置1.2m高臨邊防護欄桿，立柱間距2m；防護欄桿能承受1KN外力。7防護欄桿里坑邊距離0.5m。8基坑周邊有警示標志，夜間有警示燈。坑壁支護9方案：支護深度（ ）m，放坡坡度（ ）。10支護結構
2、類型（ ），支護結構符合規范及方案要求。排水措施11方案：排水方法（ ），排水溝截面（ ），集水井間距（ ）m12方案：降水井點間距（ ）m排水設備、設施齊全可靠。13防止地表水灌入坑內的排水措施。14采用坑外降水時對鄰近建筑應有防止危險沉降的措施。 驗收項目序號安全技術要求結 果坑邊載荷15坑邊堆土及材料距坑上邊緣1，2m。堆置高度1.5m。16施工機械距坑邊距離應經計算確定。上下通道17方案：人員上下通道（ ）處 寬度 （ ）m 坡度 （ ）搭設穩固可靠，臨邊防護符合要求。18方案：車輛上下通道（ ）處坡腳寬度 （ ）m坡度 （ ）坡道邊坡穩定。基坑支護變形監測19按方案對支護設施進行變形
3、監測；有監測記錄。20按方案對周圍毗鄰建筑物、重要管線和道路進行沉降觀測，有監測記錄。作業環境21基坑內作業人員應有可靠的安全立足點。22垂直交叉作業時上下應有隔離保護。23光線不足是應設置足夠的照明。驗收結論驗收人員技術負責人：安全員：施工員：監理工程師： 年 月 日基坑支護周邊沉降觀測記錄表 單位名稱觀測部位工程名稱儀器型號觀測點編號第 次第 次第 次第 次 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日標高（m）沉降量（mm）標高（m）沉降量（mm）標高（m）沉降量（mm）標高（m）沉降量（mm） 本次累計本次累計本次累計本次累計觀測者復測者技術負責人： 制表：基坑支護變形監測記錄表 單位名稱
4、監測部位工程名稱監測周期/監測日期監測項目序號監測要求監測記錄（要求先測支護初始值）監測點12345678910支護結構頂部水平位移監測1每隔5-8m設一監測點重點部位加密布點初始值本次值累計值支護結構傾斜監測2根據支護結構深度、水平位移在支護結構側面布點初始值本次值累計值支護結構沉降監測3對支護結構的關鍵部位監測初始值本次值累計值支護結構應力監測4對樁身鋼筋和樁頂圈梁鋼筋較大應力斷面處監測設計值本次值支撐結構受力監測5測試值6設計值本次值7設計值本次值地下水位監測8控制在基底標高以下0.5m1m側壁滲漏監測9無滲漏監測人監測負責人施工現場安全技術資料之十二編號：12.2分項工程安全技術要求和
5、驗收（模板工程）工程名稱：佳佳樂園C區1#商業樓 內蒙古自治區建筑安全監督總站編制模板工程驗收記錄表 單位名稱驗收部位工程名稱班組級負責人模板及支撐系統類型驗收日期驗收項目序號安全技術要求結 果模板及支撐系統材質1鋼管外徑48壁厚3.5mm，材質符合國標，無銹蝕，變形不得超過規范要求。2扣件材質符合國標（GB15813）規定，檢測合格，無銹蝕、裂縫、變形及滑絲，緊固力矩4065N.m。3各類模板及配件符合國標要求。4木材材質符合國標要求，有腐朽、折裂、枯節等弊病不得使用。5型鋼材質規格符合國標要求。立柱穩定6支撐系統高度（ ）m7下部支撐結構具有承受上層荷載的能力；多層支模，上下層立柱要垂直，
6、并在同一垂直線上。8立柱底部應設木墊板，嚴禁墊磚塊或其它脆性材料；設置縱橫向掃地桿；地基土應平整堅實，有排水措施。9方案：梁下立柱縱距 （ ）m 梁下立柱橫距 （ ）m 梁下水平支撐間距 （ ）m 板下立柱間距 （ ）m 板下水平支撐間距 （ ）m縱橫向剪刀撐間距 （ ）m水平剪刀撐間距 （ ）m模板存放10大模板存放應劃分存放區，放在專用的存放架上，樓層存放有可靠的防傾倒措施。11樓層上臨時堆放模板離樓層邊1m,堆放高度1m。12各類模板按規格分類堆放整齊，堆放處地面平整堅實，堆放高度不應超過1.6m驗收項目序號安全技術要求結 果施工載荷13模板上堆料均勻平穩，不得集中堆放14方案限定荷載（
7、 ），施工荷載不得超過方案規定。模板安裝152m以上支模必須搭設操作平臺或腳手架，有完善的安全防護措施。16支拆3m以上模板必須搭設腳手架工作臺并設防護欄桿。17安裝挑梁、陽臺、雨棚及挑檐等模板，其支撐應獨立設置，不得與腳手架相連。不得與操作平臺及其他設施相連。18安裝模板時應有有效的臨時防傾覆固定設施運輸道路19混凝土車輛必須搭設專用通道，專用通道應平整堅固、穩定，必要時兩側設防護欄桿擋腳板20混凝土泵送管支架不得與模板支撐系統相連。作業環境、21作業區內的預留孔洞應封堵嚴密、牢固。22臨邊作業應按規定進行防護。23垂直交叉作業按規定設置隔離防護措施。驗收結論驗收人員技術負責人：施工員：安全
8、員：監理工程師： 年 月 日混凝土拆模申請表單位名稱拆模部位工程名稱模板類型拆除班組及負責人監護人員砼設計強度等級澆注日期計劃拆模日期同條件試塊強度值（附報告單）（ ）MPa同條件試塊強度達到設計強度的（ ）%齡期（ ）天拆模時混凝土強度的要求（是否可以承受上一層傳下來的施工荷載）：同條件試塊強度值應達到設計強度的 %在選擇的類型劃構件類型板跨度2m50%跨度2m，8m75%跨度8m100%梁跨度8m75%跨度8m100%懸臂構件100%拆模安全措施： 施工員： 年 月 日審批意見項目技術負責人： 年 月 日審批意見監理工程師： 年 月 日施工現場安全技術資料之十二編號：12.3分項工程安全技
9、術要求和驗收（腳手架工程）工程名稱：佳佳樂園C區1#商業樓 內蒙古自治區建筑安全監督總站編制落地式鋼管腳手架驗收記錄表 單位名稱假體類型/總高度工程名稱驗收部位班組級負責人分段驗收高度驗收日期合格牌編號驗收項目序號安全技術要求結 果地基基礎1基礎平整堅實（基礎宜高出自認地坪50mm）.2有排水措施。3立桿底部設置底座和通長墊板。4設置掃地桿（距墊板200mm）。架體與建筑物拉結5方案：按（ ）步（ ）跨布置，第一步必須設置。6連墻件距主節點300mm，連接點牢固、可靠。7架體開口處連墻件設置2步。8架體高度24m時，必須采用剛性連接。桿件間距與接頭9方案：立桿縱距（ ）m，允許偏差50mm 立
10、桿橫距（ ）m，允許偏差20mm 立桿步距（ ）m，允許偏差20mm10立桿全高（2080m）垂直度允許偏差100mm11主節點處小橫桿全部設置，作業層小橫桿等間距設置且最大間距1/2縱距12立桿接頭對接；立桿、大橫桿接頭錯開，同步或同跨內不得有2個接頭，相鄰兩步或兩跨內接頭錯開500mm。剪刀撐與橫向斜撐13每道剪刀撐寬度46跨，且6m，角度4560，搭接長度1m，用三個扣件固定，桿端距離100mm。14高度24m的腳手架必須在外側立面兩端設置剪刀撐，并由底到頂連續設置；高度24m的腳手架，在外側立面沿長度和高度連續設置剪刀撐。15橫向斜撐在同一節間，由底到頂呈之字型連續布置。16高度24m
11、的腳手架，除拐角處、開口處設置橫向斜撐外，中間每隔6跨設置一道。腳手板與防護欄桿17腳手板鋪滿，板間緊靠且離墻面150mm。18腳手板搭接或對接符合規范規定，無探頭板。19作業層、斜道和平臺設1.2m高防護欄桿和18cm高的擋腳板。驗收項目序號安全技術要求結 果架體封閉與防護20腳手架外立桿內側設密目立網全封閉，封閉嚴密，綁繩綁扎牢固可靠。21作業層下設隨層網、首層網，封閉嚴密，綁扎牢固可靠。22作業層下宜每隔12m滿鋪一道腳手板，每隔10m設一道平網。桿件及構配件材質規 格23鋼管外徑48mm，壁厚3.5mm，材質符合國標，無銹蝕、裂紋、變形。24扣件三證齊全，符合國標，無銹蝕、脆裂、變形及
12、滑絲；緊固力矩4064N.m。25腳手板厚50mm，材質符合國標；木腳手板無劈裂、腐朽；鋼腳手板無銹蝕、裂紋、變形；竹腳手板無劈裂、變形。通道防護26方案：設置上下通道 （ ）處 上下通道寬度 （ ）m 轉彎處平臺寬度 （ ）m 上下通道坡度 （ ） 防滑條間距 （ ）27坡道及平臺兩側設置防護欄桿和擋腳板；腳手板拼接嚴密，綁扎牢固。28上下通道按規定設置剪刀撐、連墻件卸料平臺29卸料平臺方案有專門設計計算。30卸料平臺必須自成受力系統，禁止與腳手架連接。31平臺按規定設置防護欄桿、擋腳板及密目網平臺腳手板拼接嚴密，綁扎牢固。32明顯處設置限荷牌，限定荷載（ ）33形成定型化、工具化。門 洞3
13、4架體門洞符合規范的構造要求。驗收結論驗收人員技術負責人：安全員：施工員：監理工程師： 年 月 日懸挑式腳手架驗收記錄表 單位名稱搭設高度工程名稱分段驗收高度懸挑結構類型合格牌編號班組級負責人驗收項目序號安全技術要求結 果懸挑梁及懸挑架1方案：懸挑梁型號（ ）挑出長度（ ）固定端長度（ ）布置間距（ ）錨固筋規格（ ）2方案：懸挑架桿件規格（ ） 連接方法 （ ）3懸挑梁、懸挑架與建筑結構連接牢固；懸挑架應采用剛性框架和剛性結點。架體穩定懸挑梁上焊接短管底座，立桿插入固定并設縱橫向掃地桿。5連墻件按兩步三跨布置；第一步必須設置；采用剛性連接6連墻件距主節點300mm，連接點牢固可靠。桿件間距7
14、方案：立桿橫距（ ），允許偏差20mm；立桿步距（ ），允許偏差20mm。8立桿全高（ ）垂直度允許偏差100mm。9主節點小橫桿全部設置；作業層小橫桿等間距設置，間距1/2跨。10立桿接頭對接，立桿、大橫桿接頭錯開，同步或同跨內不得有2個接頭，相鄰兩步或兩跨內接頭錯開500mm。剪刀撐與橫向斜撐11腳手架外側立面按規范要求設置剪刀撐。12每道剪刀撐寬度46跨，且6m，角度4560，搭接長度1m，用三個扣件固定，桿端距離100mm。13橫向斜撐在同一節間，由底到頂呈之字型連續布置。14腳手架除拐角處、開口處設置橫向斜撐外，中間每隔6跨設置一道。驗收項目序號安全技術要求結 果腳手板與防護欄桿15
15、腳手板鋪滿，板間緊靠且離墻面150mm。16腳手板搭接或對接符合規范規定，無探頭板。17作業層、斜道和平臺設1.2m高防護欄桿和18cm高擋腳板。架體封閉與防護18腳手架外立桿內側設密目立網全封閉，封閉嚴密，綁扎牢固可靠。19作業層下設隨層網、首層網，封閉嚴密，綁扎牢固可靠。20作業層下宜每隔12m滿鋪一道腳手板，每隔10m設一道平網。挑梁及腳手架材質規格21懸挑梁、懸挑架所用型材符合國標要求，檢測合格，無銹蝕、裂紋、變形。22腳手管外徑48mm，壁厚3.5mm材質符合國標，無銹蝕、裂紋、變形。23扣件三證齊全，符合國標，無銹蝕、脆裂、變形及滑絲；緊固力矩4065N.m。24腳手板厚50mm，
16、材質符合國標要求；木腳手板無劈裂、腐朽；鋼腳手板無銹蝕、裂紋、變形；竹腳手板無劈裂、變形。荷載25方案：架體施工荷載按（ ）設計，無超載，材料無集中堆放。驗收結論驗收人員技術負責人：安全員：施工員：監理工程師 年 月 日附著式腳手架驗收記錄表 單位名稱使用單位工程名稱主體結構/高度標準層層高安裝單位安裝負責人架體高度使用條件項目查驗情況項目查驗情況建設部認證的生產和使用證防墜裝置的使用說明書當地安監部門生產備案登記提升設備的使用說明書安裝及使用單位資質證書控制系統的操作說明書安裝使用操作規程架體材料合格證材質單專業工種上崗使用證書專項施工組織設計防墜裝置的合格證附著點隱蔽工程驗收記錄提升設備的
17、合格證安全技術交底控制系統的合格證檢驗檢測報告驗收項目序號安全技術要求結果架體構造1架體型式（ ）；機位數（ ）2豎向主框架型材規格（ ），應焊接或螺栓連接。3水平梁架型材規格（ ），應焊接或螺栓連接。4架體高度（ ）m，5倍樓層高。5架體寬度（ ）m，1.2m。6架體支承跨度（ ）m，直線布置支承跨度8m，折線或曲線布置支承跨度5.4m。7架體懸臂高度（ ）m，應6m和2/5架體高度。8架體全高與支承跨度的乘積110m2。9腳手架立桿縱距（ ）m，橫距（ ）m，總步數（ ）；立桿根部應在水平梁架上弦可靠固定，且與框架立桿成一垂直線；架體應按規范要求設置剪刀撐、連墻件。10水平架梁及豎向主框架
18、在兩相鄰附著支撐結構處高差20mm;豎向主框架和防傾倒向裝置垂直偏差5和60mm；預留穿墻螺栓孔和預埋件應垂直于工程結構外表面，其中心誤差應15mm.驗收項目序號安全技術要求結果附著支撐11附著支撐與工程結構每個樓層必須設連接點；確保架體主框架沿豎向側，在任何情況下的附著支撐均不得少于2處。12穿墻螺栓規格（ ），雙螺母固定，螺桿露出螺母3扣；滿足承載要求；墊板規格（ ），應80mm80mm8mm。13鋼挑梁型材規格（ ），與工程結構連接牢固可靠。14附著支撐或鋼挑梁與工程結構連接處砼強度達到設計計算要求，且C10升降裝置15必須有同步升降和荷載控制裝置，應自動顯示、自動控制，且具備超載報警停
19、機、欠載報警功能。16控制柜應設漏電、短路、缺相等保護，絕緣電阻、接地電阻應符合用電規范要求。17升降時控制各吊點同步差3cm，控制各吊點承載力80%額定承載；控制裝置靈敏可靠。18升降時架體上不得有人、設備及材料等。防墜防傾斜裝置19防墜裝置在每個豎向主框架均設置，且保證不與升降裝置設置在同一附著支撐上。20防墜裝置必須靈敏可靠，制動時間3秒，制動距離8cm（整體假）。21防傾斜裝置應與豎向主框架或附著支撐結構剛性連接；防傾斜裝置在同一豎向平面設置2處，導向間隙5mm。架體防護22架體外側必須用密目式安全立網封閉，封閉嚴密，綁扎牢靠；分段提升架體兩端敞開處在提升前應封閉嚴密。23架體底層腳手
20、板必須鋪設嚴密，且應用平網及密目安全網兜底。24各作業層腳手板應鋪滿鋪嚴，與架體固定綁牢，無探頭板；不得使用竹腳手板。25各作業層應按臨邊防護要求設置防護欄桿及擋腳板。26架體離墻間隙應控制，有翻板構造措施封閉。27人員上下各作業層應設專用通道和扶梯。驗收結論驗收人員總包單位技術負責人：分包單位技術負責人：安裝單位技術負責人：安全員： 監理工程師： 年 月 日注：腳手架每次升降后必須進行驗收，驗收責任人簽字，合格后方能投入使用。掛式腳手架驗收記錄表 單位名稱主體結構/高度工程名稱使用高度安裝單位驗收數量合格牌編號驗收項目序號安全技術要求結 果架體制作1方案：型鋼型號規格（ ），螺栓或焊條型號規
21、格（ ）；應焊接或螺栓連接。2掛鉤材質規格（ ）掛點間距2m，埋件滿足承載要求。3立桿縱距（ ），橫距（ ），步距（ ）。材質4制作架體的鋼材及焊條材質符合國家標準，無銹蝕、變形、開焊。腳手板5腳手板采用5cm厚木板，材質符合要求，無枯節、腐朽、開裂。6腳手板鋪設嚴密，綁扎牢固，無探頭板。架體防護7腳手板外側必須用密目立網封閉，封閉嚴密，綁扎牢固。8架體底層腳手板必須鋪設嚴密，且應用平網及密目安全網兜底。9作業層應按臨邊防護要求設置防護欄桿及擋腳板。荷載10架體使用前按2KN/m2荷載試壓4小時，架體及懸掛點無變形、開焊，滿足承載要求。11架體使用應掛限荷牌（ ），限定施工荷載1KN/m2。驗
22、收結論驗收人員總包單位技術負責人：專業單位技術負責人：安裝負責人：安全員監理工程師： 年 月 日注：應分段驗收，每次驗收合格后掛一次驗收合格牌，驗收合格牌必須有編號，并注明驗收日期。懸挑式鋼平臺驗收記錄表 單位名稱合格牌編號工程名稱安裝日期安裝部位安裝數量驗收項目序號安全技術要求結 果平 臺1方案：平臺長寬（ ）主梁規格（ ），次梁規格（ ）。材 料2構配件三證齊全。3鋼絲繩無銹蝕，斷絲數量不得超過標準。4平臺采用剛性連接，滿足承載要求。支撐點及拉結點5擱置點和上部拉結點必須位于建筑物上，不得設置在腳手架等施工設施或設備上。6平臺根部應與建筑物可靠連接。7斜拉桿或鋼絲繩構造上兩邊各設前后兩道，兩道中的每一道均應作單道受力計算。8設置4個經過驗算的吊環，用甲類3號沸騰鋼制作。9吊運平臺時應使用卡環，不得使吊鉤直接鉤掛吊環。防 護10建筑物銳角利口圍系鋼絲繩處應加襯軟墊物，平臺外口應略高于內口，左右不得晃動。11平臺鋪設牢固、嚴密，不準使用竹腳手板，三側面必須設不低于1.2m高的固定防護欄桿及密目立網。荷 載12明顯處掛限荷牌（ ）嚴禁超載。驗收結論驗收人員技術負責人：安全員：施工員：監理工程師： 年 月 日
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