1、安全管理臺賬匯總表安全管理規章制度匯編- 3 -安全管理文件登記臺帳- 5 -施工人員（三級安全教育）登記表 - 6 -施工現場“三類人員”名冊- 7 -特種作業人員名冊- 9 -施工設備進場驗收登記臺帳- 10 -施工設備定期檢查、維修、保養臺帳- 11 -消防器材、危險品使用管理臺帳- 12 -勞動防護用品使用管理臺帳- 13 -安全生產費用使用登記臺帳- 14 -危險源、安全隱患登記臺帳- 15 -危險性較大工程登記臺帳- 16 -安全檢查、督查登記臺帳- 17 -安全會議記錄- 18 -三級安全教育表- 19 -安全教育培訓活動記錄- 20 -安全技術交底通知書- 21 -安全技術交底

2、記錄- 22 -安全會議（教育培訓活動）簽到單- 23 -應急預案演練情況記錄- 24 -安全施工日記- 25 -施工安全月報- 26 -危險性較大項目安全專項施工方案審查記錄- 27 -施工設備進場驗收記錄- 28 -大型設備現場檢查記錄- 29 -大型支架現場檢查記錄- 30 -施工安全巡查記錄- 31 -電工定期檢查、維修、保養記錄- 32 -危險性較大工程現場檢查記錄- 33 -安全隱患處理意見書- 34 -工程安全事故電話記錄- 35 -工程安全事故報告- 36 -工程安全事故處理結果- 37 -項目負責人帶班檢查記錄- 38 -項目負責人蹲點帶班生產記錄- 39 -安全生產責任書匯

3、總表- 40 -臺州市沿海高速公路工程安全生產許可證及- 41 -管理人員報審表1- 41 -臺州市沿海高速公路工程安全生產許可證及- 42 -管理人員報審表2- 42 -臺州市沿海高速公路工程特種作業人員準入報審表- 43 -臺州市沿海高速公路工程特種作業人員離退場報審表- 44 -臺州市沿海高速公路工程大型起重機械和- 45 -自升式架設設施準入報審表- 45 -臺州市沿海高速公路工程大型起重機械和- 46 -自升式架設設施離退場報審表- 46 -臺州市沿海高速公路工程施工船舶準入報審表- 47 -工 程 施 工 船 舶 概 況 表- 48 -臺州市沿海高速公路工程施工船舶離退場報審表-

4、49 -臺州市沿海高速公路工程危險性較大工程確認報審表- 50 -臺州市沿海高速公路工程復工報審表- 51 -臺州市沿海高速公路工程起重作業許可證報審表- 52 -起重作業安全技術措施和應急處置措施落實情況現場確認表- 53 -臺州市沿海高速公路工程進入受限空間作業- 54 -許可證報審表- 54 -進入受限空間安全技術措施和應急處置措施- 55 -落實情況現場確認表- 55 -臺州市沿海高速公路工程高處作業許可證報審表- 56 -高處作業安全技術措施和應急處置措施- 57 -落實情況現場確認表- 57 -臺州市沿海高速公路工程臨時用電許可證報審表- 58 -臨時用電作業安全技術措施和應急處置

5、措施落實情況現場確認表- 59 -臺州市沿海高速公路工程爆破作業許可證報審表- 60 -爆破作業安全技術措施和應急處置措施落實情況現場確認表- 61 -臺州市沿海高速公路工程潛水作業許可證報審表- 62 -潛水作業安全技術措施和應急處置措施落實情況現場確認表 - 63 -臺州市沿海高速公路工程預防熱帶氣旋、- 64 -強冷空氣快報表- 64 -安全管理規章制度匯編項目名稱： AQ-SG101施工單位： 合同段： 序號規章制度名稱責任部門責任人頁碼安全管理文件登記臺帳項目名稱： AQ-SG102施工單位： 合同段： 序號文件作者文件標題文件日期收發文號頁碼來：發：來：發：來：發：來：發：來：發：

6、來：發：來：發：來：發：來：發：來：發：來：發：施工人員（三級安全教育）登記表 AQ-SG103項目名稱： 第 頁共 頁施工單位： 施工班組（隊）： 合同段： 序號姓 名性別年齡戶籍所在地身份證號進場時間工種公司教育 項目部教育班組教育備注時間考核情況時間考核情況時間考核情況項目經理簽名： 審核人： 填表人： 日期： 年 月 日注：本表由班組進行登記，專職安全員進行審核。應附相關教育資料。 施工現場“三類人員”名冊 AQ-SG104項目名稱： 臺州灣大橋及接線工程PPP模式融資和部分路段施工總承包第一合同段第一項目經理部 第 頁共 頁 施工單位： 中國建筑股份有限公司 合同段： PPP1（1）

7、 類 別姓 名進場日期身份證號技術職稱安全證書編號發證部門發證日期復審時間退場日期備注 總指揮部常務指揮長趙洪智2015.12高級工程師交安B（11）G1381交通運輸部項目經理楊寶定2015.12高級工程師交安B（12）G6628交通運輸部技術負責人劉金峰2015.12高級工程師交安B（12）G3163交通運輸部項目副經理李健2015.12高級工程師交安B（12）G7257交通運輸部安全總監徐建如2015.12高級工程師交安B（12）G7054交通運輸部項目負責人項目經理黃繼偉2016.2高級工程師交安B（12）G4836交通運輸部項目副經理饒方平2015.12高級工程師交安B（09）G05

8、95交通運輸部沈強2015.12中級工程師浙江省交通干部學校專職安全員秦駿2015.12工程師交安C2（15）G2847交通運輸部袁光旗2015.12工程師浙江省交通干部學校李鵬飛2015.12助理工程師浙江省交通干部學校付爾濤2016.4助理工程師浙江省交通干部學校陳殷2016.3助理工程師浙江省交通干部學校樂濤2016.5助理工程師浙江省交通干部學校徐少北2016.2助理工程師浙江省交通干部學校梁灝2016.2助理工程師浙江省交通干部學校杜雷鳴2016.2助理工程師浙江省交通干部學校舒瑩瑩2016.2助理工程師浙江省交通干部學校項目經理簽名： 填表人： 日期： 年 月 日注：1.三類人員的

9、身份證、安全證書等復印件依次裝訂成冊；2.備注欄應注明專職安全員分工等；3.本表由專職安全員進行登記，人員發生變化隨時更新。特種作業人員名冊 AQ-SG105項目名稱： 第 頁共 頁 施工單位： 合同段： 序號工種姓 名性別年齡進場日期身份證號工作班組工作地點證書編號發證部門 發證時間復審時間退場日期備注項目經理簽名： 填表人： 日期： 年 月 日注：1.特種作業人員包括：焊工、電工、切割工、起重工、起重信號工、安裝拆裝卸工、爆破作業人員、施工船舶作業人員、場內機動車輛駕駛人員等； 2.應將特殊工種作業人員的身份證、資格證書等復印件依次裝訂成冊； 3.本表由專職安全員進行登記、并對相關證書進行

10、查驗。人員發生變化應隨時更新。施工設備進場驗收登記臺帳AQ-SG106項目名稱： 第 頁共 頁施工單位： 合同段： 序號設備名稱規格型號產品合格證使用地點安裝單位檢測單位驗收情況驗收或檢測日期登記日期登記部門操作責任人查驗人備注 項目經理簽名： 填表人： 日期： 年 月 日注：1.本表由機械、設備管理人對進場設備進行查驗后登記，設備安裝、驗收、登記等環節完成后隨時補充。2.設備出廠合格證明、驗收檢測資料等應依次裝訂成冊。停用或已拆除設備在備注欄注明。3.由項目部機料（設備）科負責統計、登記。施工設備定期檢查、維修、保養臺帳AAQ-SG107項目名稱： 第 頁共 頁施工單位： 合同段： 設備名稱

11、使用地點 進場日期備注日 期類別檢查情況（或維修、保養內容）處理情況檢查人或維修保養人登記人注：1.每臺設備單獨填記，類別包括安裝、檢測（驗收）、定期檢查、維修及保養等； 2.本表專職安全員在每次設備檢查、檢修、保養后進行登記。 消防器材、危險品使用管理臺帳AAQ-SG108項目名稱： 臺州灣大橋及接線工程 第 頁共 頁施工單位： 中國建筑股份有限公司 合同段： PPP1 序號領用日期 物品名稱領用數量用途 使用地點 領用人 批準人保管責任人 登記人備注 注：本表專職安全員進行登記。 勞動防護用品使用管理臺帳AQ-SG109項目名稱： 合同段： 施工單位： 第 頁共 頁序號領用日期 物品名稱領

12、用數量用途 使用地點 領用人 批準人保管責任人 備注登記人 注：本表專職安全員進行登記。 安全生產費用使用登記臺帳 AQ-SG110項目名稱： 第 頁共 頁施工單位： 合同段： 序號使用日期付款對象（單位名稱）用途金額（元）批準人 備 注登記人注：本表由專職安全員進行登記，應附相關付款憑證發票或收據復印件。危險源、安全隱患登記臺帳 AQ-SG111項目名稱： 第 頁共 頁施工單位： 合同段： 序號排查日前工程地點、部位 危險因素、危險特征隱患等級防范措施現場責任人責任安全員公示情況銷號日期登記人注：1.危險特征主要包括：支架垮塌、基礎塌陷、高處墜落、吊裝失穩、路基（邊坡）滑坡、機械事故、觸電事

13、故、火災事故、爆炸事故、船舶傾覆、淹淹事故及其它等。 2.隱患等級分：按可能造成死傷人數分。一般（2人以下）、較大（3-9人）、重大（10-29人）、特別重大四級（30人以上）。 3.本表由專職安全員進行登記、技術負責人審核。危險性較大工程登記臺帳 AQ-SG112項目名稱： 第 頁共 頁施工單位： 合同段： 序號工程（方案）名稱工程地點專項方案上報日期方案安全驗算結果方案變更情況監理審查批準日期監理審查意見專家論證意見開始施工日期完工日期登記人注：1.本表專職安全員進行登記、技術負責人審核。 2.對危險性較大工程專項施工方案需經專家論證的，應將專家名單及相關意見附后。安全檢查、督查登記臺帳

14、AQ-SG113項目名稱： 第 頁共 頁施工單位： 合同段： 序號檢查日期檢查類別通知書編號隱患或危險因素情況描述 （通知書附后） 整改措施整改期限整改責任人整改落實情況安全員自查反饋情況登記人自查日期整改情況檢查人 注：1.檢查類別包括：項目部專職安全員檢查、施工企業定期或專項安全檢查、監理或業主安全檢查、安監機構及交通主管部門組織督查。 2.本表由項目部專職安全員（安全負責人）進行登記。 安全會議記錄 AQ-SG201項目名稱： 編 號 ： 施工單位： 合同段： 會議名稱會議時間 年 月 日 會議地點組織部門出席對象主持人參加人數缺席人員會議內容摘要：主持人（簽字）： 記錄人（簽字）：注：

15、記不下時可另附紙。三級安全教育表 AQ-SG202-1項目名稱： 編 號： 施工單位： 合同段： 姓名性別身份證號碼工種文化程度參加工作時間年 月 日公司級安全教育講課人聽課人教育日期 年 月 日項目部級安全教育講課人聽課人教育日期 年 月 日班組安全教育講課人聽課人教育日期 年 月 日 安全教育培訓活動記錄 AQ-SG202-2項目名稱： 臺州灣大橋及接線工程 編 號 ： 施工單位： 中國建筑股份有限公司 合同段： PPP1 活動名稱活動時間 年 月 日 午活動類別 參加對象 活動地點參加人數 主講人記錄人活動內容摘要：參加人員簽名： 注：活動類別分：新職工上崗、變換工種、操作規程和技能、經

16、常性、季節性等。注：參加人員簽名可用簽到單作附件。安全技術交底通知書 AQ-SG203-1項目名稱： 編 號： 施工單位： 合 同 段： 單位工程名稱施工內容交底單位接受交底單位 交底日期： 年 月 日項目經理項目總工程師主辦工程師項目安全管理人員接受交底負責人接受交底單位人員簽字： 安全技術交底記錄 AQ-SG203-2項目名稱： 臺州灣大橋及接線工程 編 號 ： 施工單位： 中國建筑股份有限公司 合 同 段： PPP1 交底工序或工程名稱交底時間 年 月 日 午參加對象及人數 共 人交底人 交底地點記錄人交底內容摘要：主要危險因素、危險特征及防范措施：參加人員簽名： 記錄人簽名： 注：參加

17、人員簽名可用簽到單作附件。安全教育培訓活動簽到單AQ-SG204項目名稱： 臺州灣大橋及接線工程 編 號 ： 施工單位： 中國建筑股份有限公司 合 同 段： PPP1（1） 序號姓名序號姓名序號姓名11835219363203742138522 3962340724418254292643102744112845122946133047143148153249163350173451 應急預案演練情況記錄AQ-SG205項目名稱： 編 號 ： 施工單位： 合同段： 演練名稱活動時間 年 月 日 午演練類別 參加對象 演練地點參加人數 主持人記錄人演練內容摘要：參加人員簽名： 注：演練類別分：火

18、災、高空墜落、觸電、坍塌、機械傷害等。注：參加人員簽名可用簽到單作附件。安全施工日記AQ-SG301項目名稱： 臺州灣大橋及接線工程 編 號 ： 施工單位： 中國建筑股份有限公司 合同段： PPP1(1) 日期年 月 日天氣記錄人施工現場安全狀況（安全防護、安全警示標志設置及作業人員防護用品佩戴情況等）：危險性較大工程施工安全措施落實情況：施工臨時用電安全措施落實情況：危險源、危險點安全監控措施及銷號情況：存在的主要安全隱患及整改措施、整改責任人： 其他有關活動記錄：項目經理審查簽字施工安全月報 （ ）月份 總第（ ）期 AQ-SG302項目名稱： 編 號 ： 施工單位： 合同段： 施工安保體

19、系運行及安全責任制落實，安全生產費用使用情況：現場人員情況（三類人員到崗情況、特種人員進退場及持證情況、安全教育情況）：施工設備進場驗收、登記及定期檢查維修保養情況：施工臨時用電安全情況及電力設施定期檢查維修保養情況：危險性較大工程施工情況及安全技術措施、專項施工方案實施情況：危險源、危險點安全監控措施及銷號情況：施工現場存在的主要安全隱患及改進措施：有關指令、整改通知書的落實情況：下月安全工作計劃：其他有關事項：項目經理簽名： 報出日期： 年 月 日（章）注：每月定期隨工程月報報建設單位、監理單位及安監機構。 危險性較大項目安全專項施工方案審查記錄AQ-SG303項目名稱： 編 號： 施工單

20、位： 合同段： 施工單位合同段方案名稱工程地點施工單位審查意見 項目技術負責人簽名： 日期： 年 月 日 施工單位技術負責人（總工）簽名： 日期： 年 月 日項目經理簽名： 日期： 年 月 日（章） 監理審查意見專業監理工程師簽名： 日期： 年 月 日 總監理工程師簽名： 日期： 年 月 日（章）施工設備進場驗收記錄AQ-SG304項目名稱： 臺州灣大橋及接線工程 編 號： 施工單位： 中國建筑股份有限公司 合同段： 施工單位合同段設備名稱型號/編號使用地點驗收日期設備來源 自有 租賃出租單位安裝單位安裝單位資質檢測單位檢測單位資質驗收意見及結論附件1.設備生產（制造）許可證、產品合格證復印件

21、； 2.檢測單位檢測報告；3.安裝單位資質證書復印件； 4.檢測單位資質證書復印件；5.設備操作規程。參加驗收單位及人員施工（承租）單位：專職安全員：驗收負責人：年 月 日安裝單位：驗收負責人：年 月 日出租單位：驗收負責人：年 月 日 注：設備進場后驗收。大型設備現場檢查記錄AQ-SG305項目名稱： 編 號： 施工單位： 合同段： 施工單位合同段設備名稱型號/編號使用地點安裝單位出租單位檢查內容施工自查情況描述監理核查情況設備制造許可證、產品合格證設備進場驗收、檢測及登記情況專項施工方案編制及審查情況設備與專項施工方案相符性設備基礎與專項施工方案相符性特種作業人員上崗證持有情況安全技術交底

22、落實情況其它安全保證措施情況 設備運轉情況其他施工自查意見： 安全員簽字及日期項目經理簽字及日期監理核查意見： 安全監理簽字及日期總監理工程師簽字及日期注：1.投入使用前檢查。 2.大型設備包括：起重機械、整體提升式腳手架、滑模爬模、架橋機、掛籃等。 大型支架現場檢查記錄AQ-SG306項目名稱： 編 號： 施工單位： 合同段： 施工單位合同段設備名稱型號/編號使用地點安裝單位拆除單位檢查內容施工自查情況描述監理核查情況專項施工方案編制及審批情況 腳手架鋼管、扣件抽樣檢測情況地基硬化是否符合要求搭設人員上崗證持有情況掃地桿、剪刀撐設置是否符合要求搭設人員安全技術交底情況 預壓方式與專項方案的符

23、合性預壓期間沉降變形觀測情況施工自查意見： 安全員簽字及日期項目經理簽字及日期監理核查意見： 安全監理簽字及日期總監理工程師簽字及日期注：在投入使用前檢查。 施工安全巡查記錄AQ-SG307項目名稱： 編 號 ： 施工單位： 合同段： 巡視日期年 月 日 午天氣情況序號施工點（工程地點）隱患或危險因素描述處理意見、措施備注 主要問題及整改意見：巡查人員簽名： 日期： 年 月 日安全隱患處理意見書編號發出日期 年 月 日項目經理簽字及日期安全負責人簽字及日期電工定期檢查、維修、保養記錄AQ-SG308項目名稱： 編 號： 施工單位： 合 同 段： 日期年 月 日 午天氣情況工作類別檢查（或維修、

24、保養）內容、存在問題、處理情況及處理結果等詳細情況： 有關問題及建議：電工簽名： 日期： 年 月 日安全隱患處理意見書編號發出日期 年 月 日項目經理簽字及日期技術負責人簽字及日期危險性較大工程現場檢查記錄AQ-SG309項目名稱： 編 號： 施工單位： 合 同 段： 工程內容工程地點檢查內容檢查情況描述檢查評價工程建設強制性標準（條文）執行情況專項施工方案安全措施貫徹情況危險部位安全警示標志及防護設施情況施工現場臨時用電安全措施落實情況施工現場危險品使用安全措施落實情況機械設備定期檢查、維修、保養情況作業人員個人防護用品佩戴情況特種作業人員持證上崗情況現場施工技術管理人員現場指揮情況其它施工

25、安全措施落實情況其它有關情況： 主要問題及處理意見：檢查人簽名： 日期： 年 月 日安全隱患處理意見書編號發出日期 年 月 日項目經理簽字及日期技術負責人簽字及日期 安全隱患處理意見書AQ-SG310項目名稱： 編 號： 施工單位： 合 同 段： 致（部門、班組）： 年 月 日，經檢查發現現場存在下列安全隱患應立即進行整改，消除隱患：123處理意見及要求：123 專職安全員簽名及日期主送接收人簽名及日期項目經理簽名及日期抄送接收人簽名及日期復查情況及意見： 專職安全員簽名及日期項目經理簽名及日期附件資料 工程安全事故電話記錄AQ-SG001項目名稱： 編 號： 施工單位： 合同段： 來電時間：

26、 年 月 日 時 分 報告單位報告人電話項目名稱及合同段事故發生時間 年 月 日 時 分施工單位事故地點部位 傷亡情況 死亡： 人，失蹤： 人，重傷： 人，輕傷： 人事故經過及初步原因 已采取措施及發展趨勢 初步處理意見接電人： 時間： 年 月 日 時 分負責人： 時間： 年 月 日 時 分工程安全事故報告 AQ-SG002項目名稱： 編 號： 施工單位： 合 同 段： 事故單位事故發生時間年 月 日 時 分項目名稱及合同段事故發生地點部位 傷亡情況 死亡： 人，失蹤： 人，重傷： 人，輕傷： 人事故類型 預估直接經濟損失萬元事故發生簡要經過： 應急搶險及救援情況：事故原因的初步分析：已采取的

27、及即將采取的措施： 報告單位簽發人報出時間 年 月 日 時 分聯系人及聯系電話 注：應附事故項目基本情況及項目法人、勘察、設計、施工、監理等單位名稱、資質等級情況，施工單位安全生產許可證號及發證機構，施工單位“三類人員”的姓名及崗位證書情況，監理人員執業資格等相關資料。工程安全事故處理結果AQ-SG003項目名稱： 編 號： 施工單位： 合同段： 事故發生單位 事故發生時間年 月 日 時 分項目名稱及合同段事故發生地點部位 事故類型 傷亡情況 事故性質 重大 一般 事故直接經濟損失萬元事故發生簡要經過：事故責任鑒定： 事故處理情況：有關責任人處理情況：整改措施及要求： 處理單位處理日期年 月

28、日項目負責人帶班檢查記錄AQ-SG401-1項目名稱： 編 號 ： 施工單位： 合 同 段： 工程部位檢查時間檢查內容檢查人員現場主要存在的問題和整改措施：整改責任人帶班領導整改情況 施工單位：（蓋章） 年 月 日項目負責人蹲點帶班生產記錄AQ-SG401-2項目名稱： 編 號 ： 施工單位： 合 同 段： 工程部位蹲點時間蹲點生產內容蹲點生產人員蹲點帶班生產主要工作描述： 施工單位：（蓋章） 年 月 日安全生產責任書匯總表項目名稱： 臺州灣大橋及接線工程 AQ-SG402施工單位： 中國建筑股份有限公司 合同段： PPP1 安全生產責任書名稱甲方名稱乙方名稱簽訂時間環境與職業健康安全管理協議

29、書中國建筑股份有限公司臺州灣大橋及接線工程項目華億生態建設有限公司環境與職業健康安全管理協議書中國建筑股份有限公司臺州灣大橋及接線工程項目江蘇地基工程有限公司環境與職業健康安全管理協議書中國建筑股份有限公司臺州灣大橋及接線工程項目核工業華東建設工程有限公司環境與職業健康安全管理協議書中國建筑股份有限公司臺州灣大橋及接線工程項目浙江省臺州市交通工程公司環境與職業健康安全管理協議書中國建筑股份有限公司臺州灣大橋及接線工程項目湖北和誠建設發展有限公司環境與職業健康安全管理協議書中國建筑股份有限公司臺州灣大橋及接線工程項目浙江省三門建安工程有限公司環境與職業健康安全管理協議書中國建筑股份有限公司臺州灣

30、大橋及接線工程項目中南建設集團有限公司環境與職業健康安全管理協議書中國建筑股份有限公司臺州灣大橋及接線工程項目浙江立達建設工程有限公司臺州市沿海高速公路工程安全生產許可證及管理人員報審表1 AQ-SG403-1項目名稱： 合 同 段： 監理單位： 施工單位： 致 （監理辦）： 現將我單位的安全生產許可證及管理人員資格資料上報，請予以審查。注冊資本資質類別和等級安全生產許可證有效期項目經理姓名崗位證書安全生產考核合格證書編號專職安全員姓名崗位證書安全生產考核合格證書編號附： 安全生產許可證 項目經理崗位證書、安全生產考核合格證書 專職安全員安全生產考核合格證書 其他 項目經理： 項目經理部（章）

31、： 日期：審查意見： 安全監理工程師： 日期：審核意見：總監理工程師： 監理辦(章)： 日期： 說明：本表按一式二份報審，審查批準后，項目經理部、監理辦各一份。臺州市沿海高速公路工程安全生產許可證及管理人員報審表2 AQ-SG403-2項目名稱： 合 同 段： 監理單位： 施工單位： 致 （監理辦）： 經我單位審查，擬選擇的 （分包單位）具有承擔下列工程的施工資質和施工能力，其項目經理和專職安全員配備符合要求，可以保證工程項目按合同的規定進行施工，分包后，我方仍承擔總包單位的全部責任。請予以審查。分包工程名稱分包類別分包工程數量分包工程規模分包工程造價注冊資本資質類別和等級安全生產許可證有效期

32、項目經理姓名崗位證書安全生產考核合格證書編號專職安全員姓名崗位證書安全生產考核合格證書編號附：企業資質證書、安全生產許可證 項目經理崗位證書、安全生產考核合格證書 專職安全員安全生產考核合格證書 項目經理： 項目經理部（章）： 日期：審查意見：安全監理工程師： 日期：審核意見：總監理工程師： 監理辦(章)： 日期：說明：本表按一式二份報審，審查批準后，項目經理部、監理辦各一份。臺州市沿海高速公路工程特種作業人員準入報審表 AQ-SG404-1 項目名稱： 臺州灣大橋及接線工程 合 同 段： PPP1-1 監理單位：浙江公路水運工程監理有限公司 施工單位：中國建筑股份有限公司 致 浙江公路水運工

33、程監理有限公司 （監理辦）：經我單位審查，下列特種作業人員的特種作業操作證齊全有效，請予以準入的審核。附：特種作業操作證（復印件） 份特種作業人員身份證（復印件） 份項目經理： 項目經理部（章）： 日期：審查意見:安全監理工程師： 日期：審核意見：總監理工程師： 監理辦(章)： 日期： 說明：1.工作單位應填寫施工總包單位或施工分包單位名稱，必要時應抽查證書原件。 2.申報準入的特種作業人數填不下時，可另增加附頁附后。 3.本表一式二份報審，審查批準后，項目經理部、監理辦各一份。臺州市沿海高速公路工程特種作業人員離退場報審表 AQ-SG404-2項目名稱： 合 同 段： 監理單位： 施工單位：

34、 致 （監理辦）：本項目經理部根據目前工程情況，決定離退場以下特種作業人員：1、 （工種） （姓名）截止于 年 月 日退場。2、 （工種） （姓名）截止于 年 月 日退場。3、 （工種） （姓名）截止于 年 月 日退場。上述特種作業人員離退場手續已齊全，特此報送你們，請查收。項目經理： 項目經理部（章）： 日期：審查意見： 安全監理工程師： 日期：審核意見：總監理工程師： 監理辦(章)： 日期：說明： 本表按一式二份報審，審查批準后，項目經理部、監理辦各一份。臺州市沿海高速公路工程大型起重機械和自升式架設設施準入報審表 AQ-SG405-1項目名稱： 合 同 段： 監理單位： 施工單位： 致

35、（監理辦）： 根據目前工程施工需求，用于 號房/部位的 （大型起重機械/自升式架設設施）已檢測合格，驗收手續齊全，請予以準入的審查。附：產品合格證書 建設工程施工現場機械安裝驗收合格證 建筑機械安裝質量檢測報告 建筑機械安裝質量檢測報告中不合格項的整改合格資料 其他 項目經理： 項目經理部（章）： 日期：審查意見： 安全監理工程師： 日期：審核意見：總監理工程師： 監理辦(章)： 日期：說明：1.本表應為逐臺申報（一機一份）。必要時應抽查證書原件。 2.本表按一式二份報審，審查批準后，項目經理部、監理辦各一份。臺州市沿海高速公路工程大型起重機械和自升式架設設施離退場報審表 AQ-SG405-2

36、項目名稱： 合 同 段： 監理單位： 施工單位： 致 （監理辦）：本項目經理部根據目前工程情況，決定離退場以下特殊施工設備：1、 (設備名稱) （設備編號），截止于 年 月 日退場。2、 (設備名稱) （設備編號），截止于 年 月 日退場。3、 (設備名稱) （設備編號），截止于 年 月 日退場。上述特殊施工設備離退場手續已齊全，特此報送你們，請審查。項目經理： 項目經理部（章）： 日期：審查意見： 安全監理工程師： 日期：審核意見：總監理工程師： 監理辦(章)： 日期：說明： 本表按一式二份報審，審查批準后，項目經理部、監理辦各一份。臺州市沿海高速公路工程施工船舶準入報審表 AQ-SG406

37、-1項目名稱： 合 同 段： 監理單位： 施工單位： 致 （監理辦）： 根據工程施工需要，用于 水域/部位的 （工程施工船舶）已自查合格，驗收手續齊全，請予以準入的審查。附：船舶證書 船舶適航證書 最低安全配員證書 主要骨干船員適任證書（船長、大副、輪機長、駕長等） 中華人民共和國船舶安全檢查記錄簿（最近期） 工程施工船舶概況表 （見附表） 載客證書（交通船） 水上水下活動許可證 其他 項目經理： 項目經理部（章）： 日期：審查意見： 安全監理工程師： 日期：審核意見：總監理工程師： 監理辦(章)： 日期：說明：1.本表應為逐艘申報。必要時應抽查證書原件。2.本表按一式二份報審，審查批準后，項

38、目經理部、監理辦各一份。附： 工 程 施 工 船 舶 概 況 表船 名船籍港船 種航 區長/寬/吃水水面以上高度總 噸載重噸（干舷）主機功率VHF聯系人及手機船員人數消防設備救生設備防污設備申報進場時間說明：該“附表”每艘船舶一份，應與工程施工船舶準入報審表一并申報。臺州市沿海高速公路工程施工船舶離退場報審表 AQ-SG406-2項目名稱： 合 同 段： 監理單位： 施工單位： 致 （監理辦）：我單位根據目前工程情況，決定離退場以下施工船舶：1、 （船名）截止于 年 月 日退場。2、 （船名）截止于 年 月 日退場。3、 （船名）截止于 年 月 日退場。上述施工船舶離退場手續已齊全，請予核查。

39、項目經理： 項目經理部（章）： 日期：審查意見： 安全監理工程師： 日期：審核意見：總監理工程師： 監理辦(章)： 日期：說明： 本表按一式二份報審，審查批準后，項目經理部、監理辦各一份。臺州市沿海高速公路工程危險性較大工程確認報審表 AQ-SG407項目名稱： 合 同 段： 監理單位： 施工單位： 致 （監理辦）： 根據設計文件和施工組織設計（方案），現將我單位確認的下列危險性較大工程和需經專家組論證審查的危險性較大工程上報，請予以審查。如實際情況發生變化，另將補報調整的危險性較大工程清單。危險性較大工程名稱工程規模/數量部位計劃施工日期是否需要專家組論證審查是否是否是否是否是否項目經理：

40、項目經理部（章）： 日期：審查意見：安全監理工程師： 日期：審核意見：總監理工程師： 監理辦(章)： 日期：說明：1.本表應依據中華人民共和國交通運輸部2007年1號令、中華人民共和國住房和城鄉建設部2009年87號令所規定的進行確認。 2.本表按一式三份報審，審查批準后，項目經理部、監理辦、指揮部各一份。臺州市沿海高速公路工程復工報審表 AQ-SG408項目名稱： 合 同 段： 監理單位： 施工單位： 致 （監理辦）： 我單位接到編號為 的工程暫停令后，已按要求完成了 工作，請予以復查并簽發工程復工指令。 附：關于 工程暫停令的整改落實的情況項目經理： 項目經理部（章）： 日期：復查意見：安

41、全監理工程師： 日期：審核意見：總監理工程師： 監理辦(章)： 日期：說明：本表一式二份，復查合格后，項目經理部、監理辦各一份。臺州市沿海高速公路工程起重作業許可證報審表 AQ-SG409項目名稱： 合 同 段： 監理單位： 施工單位： 施工作業隊 伍填報人所 屬承包人作業項目作業地點作業主要內容描述吊裝貨物名 稱貨物規格（長寬高）m吊裝重量(貨物重量1.25)起重機標準負載能力（滿足以上吊裝半徑和吊裝半徑和吊裝角度的情況下）作業級別作業起止時間從 年 月 日 時至 年 月 日 時現 場主要人員現場負責人現場監督吊裝指揮(操作證編號)起重工(司機)(操作證編號)司索人員(操作證編號)主要風險識

42、 別序號主要安全措施檢查情況(是否)附件1是否編制有起重機作業安全方案,作業過程安排有序,作業人員分工明確、職責清楚,并按規定進行了技術交底12是否編制有起重作業應急處置措施方案23是否編制有安全規章制度和操作規程34是否組織進行作業前安全培訓教育45現場指揮人員、操作人員、司索人員是否持有有效資格證書56起重設備現場擺放、作業空間是否符合安全要求，或根據現場的實際情況制定了防范措施和應急措施67對使用兩臺及以上起重機械，且起重重量在50噸及以上的吊裝作業，是否編制有起重作業安全專項施工方案78起重作業涉及高處、臨時用電等作業時，是否有辦理相關作業許可證89其它需要補充的安全技術措施（可附頁）

43、9(1)(2)(3)作業許可審批施工作業隊伍審核（批）人： 年 月 日承包人/工區審核（批）人： 年 月 日監理人 審核人： 年 月 日完工驗收 驗收人： 年 月 日說明：本表一式三份填報，驗收合格后，施工作業隊伍、項目經理部、監理辦各一份。附：起重作業安全技術措施和應急處置措施落實情況現場確認表 施工作業隊 伍填報人所 屬承包人作業項目作業地點作業人數填報時間 年 月 日預計當天作業時間 時至 時該項目預計是否 明天繼續進行施工現 場主要人員現場負責人現場監督吊裝指揮(操作證編號)起重工(司機)(操作證編號)司索人員(操作證編號)序號一、基本安全要求（將作業許可證審批時編制的安全措施（含專項

44、方案、作業計劃書中的措施）逐條列入）檢查情況(是否)確認人123456789二、主要的應急處置措施及準備情況三、因作業環境變化所增加的對應措施收工驗收 驗收人： 年 月 日說明：本表一式三份，許可審批起止時間內，施工作業隊伍每日填報，作業完工后，施工作業隊伍、項目經理部、監理辦各一份。臺州市沿海高速公路工程進入受限空間作業許可證報審表 AQ-SG410項目名稱： 合 同 段： 監理單位： 施工單位： 施工作業隊 伍填報人所 屬承包人作業項目作業地點作業人數受限空間名 稱原有介質作業主要內容描述作業起止時 間從 年 月 日 時 至 年 月 日現場負責人現場監督主要風險識 別序號主要安全措施檢查情

45、況(是否)附件1是否編制有進入受限空間作業安全方案或作業計劃書，作業過程安排有序，作業人員分工明確、職責清楚，并按規定進行了技術交底。12是否編制有進入受限空間作業應急處置措施方案。23是否編制有安全規章制度和操作規程。34是否組織進行作業前安全培訓教育。45考慮作業人員在受限空間內可能出現的墜落或滑跌風險，并制定預防墜落或滑跌的安全措施。56進入受限空間作業涉及起重、高處、潛水等作業時，還應辦理相應的作業許可證。67其它需要補充的安全技術措施（可附頁）。7（1）（2）（3）作業許可 審 批施工作業隊伍審批人： 年 月 日 完工驗收 驗收人： 年 月 日說明：本表一式三份填報，驗收合格后，施工

46、作業隊伍、項目經理部、監理辦各一份。附：進入受限空間安全技術措施和應急處置措施落實情況現場確認表施工作業隊 伍填報人所 屬承包人作業項目作業地點作業人數填報時間 月 日預計當天作業時間 時至 時該項目預計是否明天繼續進行施工現 場負責人現場監護序號一、基本安全要求（將作業許可證審批時編制的安全措施（含專項方案、作業計劃書中的措施）逐條列入）檢查情況(是否)確認人123456789二、主要的應急處置措施及準備情況三、因作業環境變化所增加的對應措施收工驗收 驗收人： 年 月 日說明：本表一式三份，許可審批起止時間內，施工作業隊伍每日填報，作業完工后，施工作業隊伍、項目經理部、監理辦各一份。臺州市沿

47、海高速公路工程高處作業許可證報審表 AQ-SG411項目名稱： 合 同 段： 監理單位： 施工單位： 施工作業隊 伍填報人所 屬承包人作業項目作業地點作業人數作業主要內容描述作業級別作業起止時間從 年 月 日 時至 年 月 日 時現場負責人現場監督主要風險識別序號主要安全措施檢查情況(是否)附件1是否編制有高處作業方案或作業計劃書，作業過程安排有序，作業人員分工明確、職責清楚，并按規定進行了技術交底12是否編制有高處作業應急處置措施方案23是否編制有安全規章制度和操作規程34是否組織進行作業前安全培訓教育45高處作業涉及起重、進入受限空間、臨時用電等作業時，是否辦理相應的作業許可證56其它需要

48、補充的安全技術措施6（1）（2）（3）作業許可審批施工作業隊 伍 審核人： 年 月 日 承包人 審核（批）人： 年 月 日 監理人 審批人： 年 月 日 完工驗收 驗收人： 年 月 日說明：本表一式三份填報，驗收合格后，施工作業隊伍、項目經理部、監理辦各一份。附： 高處作業安全技術措施和應急處置措施落實情況現場確認表 施工作業隊 伍填報人所 屬承包人作業項目作業地點作業人數填報時間 至 時預計當天作業時間 時至 時該項目預計是否在明天繼續進行施工現場負責人現場監督序號一、基本安全要求（將作業許可證審批時編制的安全措施（含專項方案、作業計劃書中的措施）逐條列入）檢查情況(是否)確認人123456

49、二、主要的應急處置措施及準備情況三、因作業環境變化所增加的對應措施收工驗收 驗收人： 年 月 日說明：本表一式三份，許可審批起止時間內，施工作業隊伍每日填報，作業完工后，施工作業隊伍、項目經理部、監理辦各一份。臺州市沿海高速公路工程臨時用電許可證報審表 AQ-SG412項目名稱： 合 同 段： 監理單位： 施工單位： 施工作業隊 伍填報人所 屬承包人作業項目用電地點用電設備及 功 率電源接入點工作電壓作業主要內容描述用電起止時 間從 年 月 日 時至 年 月 日 時現場負責人現場監督臨時線路安裝人員主要風險識 別序號主要安全措施檢查情況(是否)附件1是否編制有臨時用電作業方案或作業計劃書，作業

50、過程安排有序，作業人員分工明確、職責清楚，并按規定進行了技術交底12是否編制有臨時用電作業應急處置措施方案23是否編制有安全規章制度和操作規程34是否組織進行作業前安全培訓教育45安裝臨時線路人員特有有效電工作業操作證56臨時用電作業涉及起重、高處、進入受限空間、潛水、爆破等作業時，還應辦理相應的作業許可證67附件（如送、斷電工作票等）78其它需要補充的安全技術方案（可附頁）8（1）（2）（3）作業許可審批施工作業隊伍審核人： 年 月 日承包人審批人： 年 月 日線路鋪設驗收 驗收人： 年 月 日送電開始 送電人： 電工證號： 年 月 日 完工驗收 驗收人： 年 月 日說明：本表一式三份填報，

51、驗收合格后，施工作業隊伍、項目經理部、監理辦各一份。附：臨時用電作業安全技術措施和應急處置措施落實情況現場確認表施工作業隊 伍填報人所 屬承包人作業項目用電地點填報時間 時至 時預計當天用電時間時間 時至 時該項目預計是否在明天繼續用電用電設備及 功 率電源接入點工作電壓現場 負責人現場監督臨時線路 安裝人員序號一、基本安全要求（將作業許可證審批時編制的安全措施（含專項方案、作業計劃書中的措施）逐條列入）檢查情況(是否)確認人12345678二、主要的應急處置措施及準備情況三、因作業環境變化所增加的對應措施收工驗收 驗收人： 年 月 日說明：本表一式三份，許可審批起止時間內，施工作業隊伍每日填

52、報，作業完工后，施工作業隊伍、項目經理部、監理辦各一份。臺州市沿海高速公路工程爆破作業許可證報審表 AQ-SG413項目名稱： 合 同 段： 監理單位： 施工單位： 施工作業隊 伍填報人所 屬承包人作業項目作業地點作業人數作業主要內容描述作業級別作業起止時間從 年 月 日 時至 年 月 日 時現場負責人現場監督爆破作業人員（操作證號）主要風險識 別序號主要安全措施檢查情況(是否)附件1是否編制有爆破作業安全方案或作業計劃書，作業過程安排有序，作業人員分工明確、職責清楚，按規定進行了技術交底12是否編制有爆破作業應急處置措施方案23是否編制有安全規章制度和操作規程34是否組織進行作業前安全培訓教

53、育45施工作業隊伍持有有效的“爆破施工企業資質證書”，向當地公安機會辦理了爆炸物品使用證和爆破作業許可證，爆破作業人員持有有效的資格證書（與爆破作業相應爆破員作業證）（以上需附復印件）56爆破作業單位、作業人員及其承擔的重要爆破工程均應投購保險67現場指揮、現場負責人、現場監督、監護、警戒人員、爆破作業人員建立了明確的聯絡方式78爆破設計前，應對爆破區域進行地形地質勘測，對爆破對象和爆破區域周圍環境、建（構）筑物及設施進行調查89爆破作業涉及潛水、起重、高處、進入受限空間、臨時用電等作業時，還應辦理相應的作業許可證910爆破設計書或爆破說明書，應由具備相應資質的設計單位和設計人員編制1011各

54、種爆破作業均應按審批的爆破設計書或爆破說明書實施，爆破設計書、說明書、修改和補充設計文件均應編號存檔1112其它需補充的安全技術措施（可附頁）12作業許可審批施工作業隊伍保衛部門審核人： 年 月 日施工作業隊 伍審核人： 年 月 日承包人審核人： 年 月 日監理人審批人： 年 月 日完工驗收 驗收人： 年 月 日說明：本表一式三份填報，驗收合格后，施工作業隊伍、項目經理部、監理辦各一份。附：爆破作業安全技術措施和應急處置措施落實情況現場確認表施工作業隊 伍填報人所 屬承包人作業項目作業地點作業人數填報時間 時至 時預計當天作業時間時間 時至 時該項目預計是否在明天繼續用電現場負責人現場監督爆破

55、作業人員（操作證書）序號一、基本安全要求（將作業許可證審批時編制的安全措施（含專項方案、作業計劃書中的措施）逐條列入）檢查情況(是否)確認人12345678二、主要的應急處置措施及準備情況三、因作業環境變化所增加的對應措施收工驗收 驗收人： 年 月 日說明：本表一式三份，許可審批起止時間內，施工作業隊伍每日填報，作業完工后，施工作業隊伍、項目經理部、監理辦各一份。臺州市沿海高速公路工程潛水作業許可證報審表 AQ-SG414項目名稱： 合 同 段： 監理單位： 施工單位： 施工作業隊 伍填報人所 屬承包人作業項目作業地點作業人數作業主要內容描述作業類別作業起止時間 從 年 月 日 時 至 年 月

56、 日 時現場負責人現場監督潛水員（操作證編號）主要風險識 別序號主要安全措施檢查情況(是否)附件1是否編制有潛水作業安全方案或作業計劃書，作業過程安排有序，作業人員分工明確、職責清楚，按規定進行了技術交底（包括作業區域的水文、氣象、水質和地質情況和施工船舶的不涉及一定范圍等情況）12是否編制有潛水作業應急處置措施方案23是否編制有安全規章制度和操作規程34是否組織進行作業前安全培訓教育45潛水員受過潛水專業訓練，并持有有效的潛水員資格證書56潛水作業涉及臨時用電、水下爆破等作業時，還應辦理相應的作業許可證67其它需要補充的安全技術措施（可附頁）7（1）（2）（3）作業許可審批施工作業隊 伍審核

57、人： 年 月 日承包人審核人： 年 月 日監理人審批人： 年 月 日完工驗收 驗收人： 年 月 日說明：本表一式三份填報，驗收合格后，施工作業隊伍、項目經理部、監理辦各一份。附：潛水作業安全技術措施和應急處置措施落實情況現場確認表 施工作業隊 伍填報人所 屬承包人作業項目作業地點作業人數填報時間 時至 時預計當天作業時間時間 時至 時該項目預計是否在明天繼續用電現場負責人現場監督潛水員（操作證書）序號一、基本安全要求（將作業許可證審批時編制的安全措施（含專項方案、作業計劃書中的措施）逐條列入）檢查情況(是否)確認人12345678二、主要的應急處置措施及準備情況三、因作業環境變化所增加的對應措

58、施收工驗收 驗收人： 年 月 日說明：本表一式三份，許可審批起止時間內，施工作業隊伍每日填報，作業完工后，施工作業隊伍、項目經理部、監理辦各一份。臺州市沿海高速公路工程預防熱帶氣旋、強冷空氣快報表 AQ-SG415項目名稱： 合 同 段： 監理單位： 施工單位： 致 （監理辦）：序號檢 查 和 準 備 的 項 目實 施 情 況1現場船舶撤離情況未撤離的船舶（船名、簡述原因）應急救助船舶的配備2調度室值班人員到位情況3項目部領導值班安排情況4施工現場人員撤離情況5大臨設施（包括生活、辦公住房及倉庫）6塔吊等各種起重機械7發電機房8架橋機9各類模板及移動模架10各類掛籃11各類腳手架12各類懸掛物的拉結或加固13排水設施14其他說明：1.施工單位在收到強冷空氣襲擊或臺風消息、警報、緊急警報時，務必在收悉后一小時內將此表檢查實施的情況分別報告監理辦和建設單位（可以電傳）； 2.一般情況下按消息、警報和緊急警報分三次報告。 月份強冷空氣襲擊 消 息（ ） 二一 年 警 報（ ） 號臺風 緊急警報（ ）項目經理簽字： 項目經理部（章）： 年 月 日 時報 安全監理工程師簽字： 年 月 日 時