1、基巖掘進工序質量驗收記錄表工程名稱： 部位:主體02 m 工程量: 2 m主控項目檢 驗 項 目質 量 情 況驗收結論1.光爆圖表齊全，參數選擇合理符合規定符合2.臨時支護必須符合規程規定主控項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率優良率等級合格優良123453、全寬（2840）中線左（1420）中線右（1420）-30+2000+200左上1483中1479下1476右上1486中1491下14784、拱高(1420) 墻高(1600)-30+2000+200頂左1485中1466右1457底中16295、坡度 (+7.6)不超過1不超過0.5底+7.7施工單位檢查
2、結果 合格或優良質量驗收員：（簽字）年 月 日監理單位驗收結論 合格或優良監理工程師 ：（簽字） 年 月 日錨桿支護工序質量驗收記錄表工程名稱： 部位:主體02m 工程量: 2m主控項目檢驗項目質量情況驗收結論1.桿體及配件的材質、品種、規格、強度、結構必須符合設計要求。符合設計要求符合2.水泥卷、樹脂卷和砂漿錨固的材質、規格、配比、性能必須符合設計要求。符合設計要求符合檢驗項目標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率優良率等級合格優良左右頂底上中下上中下左中右中3.錨桿安裝質量基本密貼壁面密貼壁面鍥緊密貼壁面鍥緊密貼壁面鍥緊密貼壁面鍥緊密貼壁面鍥緊密貼壁面鍥緊密貼壁面鍥緊密貼壁面鍥緊密貼
3、壁面鍥緊密貼壁面鍥緊密貼壁面鍥緊4.錨桿扭矩（100Nm）不小于100Nm設計5.抗拔力頂（100KN）幫（70KN）90設計頂部105100107106幫部75757779一般項目檢驗項目合格標準測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率優良率等級合格優良左右上中下上中下1.凈寬有中線（2620/2620）-50+1500+150265527052715276527352765檢驗項目合格優良測點部位頂合格率優良率等級左中右2.凈高（4720）-50+1500+150482548154860檢驗項目設計值合格標準允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級1234563.間 距800100間
4、距8158008058154.排 距 800排 距7957908558505.孔 深23500+50頂部23752365237023602350幫部23552350236523506.角 度 75797981807.外露長度5045404539施工單位檢查結果 合格或優良 質量驗收員：（簽字） 年 月 日監理單位驗收結論 合格或優良監理工程師 ：（簽字） 年 月 日預應力錨索支護工序質量驗收記錄表工程名稱： 部位：0-2m 工程量： 2m主控項目檢 驗 項 目質 量 情 況驗收結論1.預應力錨索的材質、規格、承載力、強度必須符合設計要求。符合設計要求符合2預應力錨索的錨固材料、錨固方式必須符合
5、設計要求。符合設計要求符合主控項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率優良率等級合格優良123453.安裝質量基本密貼壁面密貼壁面鍥緊密貼壁面鍥緊密貼壁面鍥緊4預應力( 150 )90%不小于設計5鉆孔方向（ 90 ）30206安裝有效深度 （ 6000 ）任一根95%任一根100%一般項目檢驗項目（設計值）合格標準測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123451孔間距 （2000 ）排距 （ 2000 ）100間距排距2孔深 （ 6000）0+2003外露長度100施工單位檢查結果合格或優良質量驗收員：（簽字） 年 月 日監理單位驗收結論 合格或優良監理工程師：
6、（簽字） 年 月 日巷道鋼筋網噴射混凝土支護工序質量驗收記錄表 工程名稱： 部位:主體02 m 工程量:2m主控項目檢驗項目質量情況驗收結論1、鋼筋網的材質、規格，品種和焊條質量必須符合設計要求符合設計要求符合2、網格焊牢，或壓接、或綁扎，并在使用前清除銹污符合設計要求符合3、水泥、水、骨料、外加劑的質量必須符合設計要求符合設計要求符合4、配合比、外加劑摻量必須符合設計要求符合設計要求符合5、噴射混凝土強度必須符合設計要求符合設計要求符合主控項目檢驗項目(設計值)標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率優良率等級合格優良12345671.凈寬（2600）中線左（1300）中線右（1300）
7、主要巷道中線左上13590+1500+100中1368下1346一般巷道中線右上1350-50+1500+150中1334下13382.凈高(2900)腰線上（1300）腰線下（1600 ）主要巷道頂左13550+1500+100中1343右1361一般巷道底中1630-50+1500+1503.噴厚 (120)90%不小于設計112621253133一般項目檢驗項目(設計值)允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級12345671.表面平整度50222.基礎深度(100)90%左115右1203.網至巖面噴厚 301352363424、保護層噴厚2040136230335施工單位檢查
8、結果 合格或優良質量驗收員：（簽字） 年 月 日監理單位驗收結論合格或優良監理工程師 ：（簽字） 年 月 日 水溝混凝土工序質量驗收記錄表單位工程名稱： 部位： 工程量： m主控項目檢 驗 項 目質 量 情 況驗收結論1、水泥、骨料、水、外加劑的質量必須符合設計要求及規程的有關規定。2、配比、計量、攪拌、養護的質量符合設計要求及規程的有關規定。3、混凝土強度必須符合符合設計要求及規程的有關規定。一般項目檢驗項目設計值合格標準檢查點檢查記錄測點部位12345合格率等級1、位置502、上沿標高203、深度304、寬度305、壁厚-10左右施工單位檢查結果優良或合格質量驗收員：（簽字） 年 月 日監
9、理單位驗收結論優良或合格監理工程師：（簽字） 年 月 日基巖掘進分項工程質量驗收記錄表工程名稱： 部位:主體025 m 工程量: 25 m主控項目檢 驗 項 目質 量 情 況驗收結論1.光爆圖表齊全，參數選擇合理符合規定符合2.臨時支護必須符合規程規定主控項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率優良率等級合格優良123453、全寬（2840）中線左（1420）中線右（1420）-30+2000+200左上1483中1479下1476右上1486中1491下14784、拱高(1420) 墻高(1600)-30+2000+200頂左1485中1466右1457底中1629
10、5、坡度 (+7.6)不超過1不超過0.5底+7.7施工 單位檢查結論優良或合格項目專業技術負責人：（簽字） 年 月 日驗收結論優良或合格監理工程師：（簽字） 年 月 日錨桿支護分項工程質量驗收記錄表工程名稱： 部位:主體025m 工程量: 25m主控項目檢驗項目質量情況驗收結論1.桿體及配件的材質、品種、規格、強度、結構必須符合設計要求。符合設計要求符合2.水泥卷、樹脂卷和砂漿錨固的材質、規格、配比、性能必須符合設計要求。符合設計要求符合檢驗項目標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率優良率等級合格優良左右頂底上中下上中下左中右中3.錨桿安裝質量基本密貼壁面密貼壁面鍥緊密貼壁面鍥緊密貼壁
11、面鍥緊密貼壁面鍥緊密貼壁面鍥緊密貼壁面鍥緊密貼壁面鍥緊密貼壁面鍥緊密貼壁面鍥緊密貼壁面鍥緊密貼壁面鍥緊4.錨桿扭矩（100Nm）不小于100Nm設計5.抗拔力頂（100KN）幫（70KN）90設計頂部105100107106幫部75757779一般項目檢驗項目合格標準測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率優良率等級合格優良左右上中下上中下1.凈寬有中線（2620/2620）-50+1500+150265527052715276527352765檢驗項目合格優良測點部位頂合格率優良率等級左中右2.凈高（4720）-50+1500+150482548154860檢驗項目設計值合格標準允許偏差測點部位
12、檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級1234563.間 距800100間 距8158008058154.排 距 800排 距7957908558505.孔 深23500+50頂部23752365237023602350幫部23552350236523506.角 度 75797981807.外露長度5045404539施工 單位檢查結論優良或合格項目專業技術負責人：（簽字） 年 月 日驗收結論優良或合格監理工程師：（簽字） 年 月 日預應力錨索支護分項工程質量驗收記錄表工程名稱： 部位：0-25m 工程量： 25m主控項目檢 驗 項 目質 量 情 況驗收結論1.預應力錨索的材質、規格、承載力、強度必
13、須符合設計要求。符合設計要求符合2預應力錨索的錨固材料、錨固方式必須符合設計要求。符合設計要求符合主控項目檢驗項目（設計值）標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率優良率等級合格優良123453.安裝質量基本密貼壁面密貼壁面鍥緊密貼壁面鍥緊密貼壁面鍥緊4預應力( 150 )90%不小于設計1571585鉆孔方向（ 90 ）302089906安裝有效深度 （ 6000 ）任一根95%任一根100%60236043一般項目檢驗項目（設計值）合格標準測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級123451孔間距 （2000 ）排距 （ 2000 ）100間距20212045排距203420602孔深
14、 （ 6000）0+200603060503外露長度100277257施工 單位檢查結論優良或合格項目專業技術負責人：（簽字） 年 月 日驗收結論優良或合格監理工程師：（簽字） 年 月 日巷道鋼筋網噴射混凝土支護分項工程質量驗收記錄表 工程名稱： 部位:主體025 m 工程量:25m主控項目檢驗項目質量情況驗收結論1、鋼筋網的材質、規格，品種和焊條質量必須符合設計要求符合設計要求符合2、網格焊牢，或壓接、或綁扎，并在使用前清除銹污符合設計要求符合3、水泥、水、骨料、外加劑的質量必須符合設計要求符合設計要求符合4、配合比、外加劑摻量必須符合設計要求符合設計要求符合5、噴射混凝土強度必須符合設計要
15、求符合設計要求符合主控項目檢驗項目(設計值)標準規定測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率優良率等級合格優良12345671.凈寬（2600）中線左（1300）中線右（1300）主要巷道中線左上13590+1500+100中1368下1346一般巷道中線右上1350-50+1500+150中1334下13382.凈高(2900)腰線上（1300）腰線下（1600 ）主要巷道頂左13550+1500+100中1343右1361一般巷道底中1630-50+1500+1503.噴厚 (120)90%不小于設計112621253133一般項目檢驗項目(設計值)允許偏差測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率
16、等級12345671.表面平整度50222.基礎深度(100)90%左115右1203.網至巖面噴厚 301352363424、保護層噴厚2040136230335施工 單位檢查結論優良或合格項目專業技術負責人：（簽字） 年 月 日驗收結論優良或合格監理工程師：（簽字） 年 月 日水溝混凝土分項工程質量驗收記錄表單位工程名稱： 部位： 工程量： m主控項目檢 驗 項 目質 量 情 況驗收結論1、水泥、骨料、水、外加劑的質量必須符合設計要求及規程的有關規定。2、配比、計量、攪拌、養護的質量符合設計要求及規程的有關規定。3、混凝土強度必須符合符合設計要求及規程的有關規定。一般項目檢驗項目設計值合格
17、標準檢查點檢查記錄測點部位12345合格率等級1、位置502、上沿標高203、深度304、寬度305、壁厚-10左右施工 單位檢查結論優良或合格項目專業技術負責人：（簽字） 年 月 日驗收結論優良或合格監理工程師：（簽字） 年 月 日 分部工程質量驗收記錄表工程名稱: 部位： 工程量: m序號分項工程名稱項數驗收情況備注合格項數優良項數合格率(%)優良率(%)1掘進分項2錨桿支護分項指定分項3錨索支護分項指定分項4噴射混凝土支護分項指定分項5水溝分項678合計檢查結論合格或優良施工單位負責人: 年 月 日驗收結論合格或優良監理單位總監: 年 月 日驗收結論合格或優良建設單位負責人: 年 月 日 單位工程竣工質量驗收匯總記錄表工程名稱施工單位項目經理技術負責人支護形式工 程 量開工日期竣工日期序號項 目驗收記錄驗收結論1分部工程質量匯總共 分部，其中：合格 分部；優良 分部；合格率 %；優良率 %；指定分部工程 分部，合格 分部，優良 分部。合格或優良2質量控制資料核查共核查 項，其中：齊全 項，基本齊全 項。合格或優良3觀感質量檢查應得 分，實得 分，得分率 %。合格或優良4綜合驗收結論合格或優良檢驗單位建設單位監理單位施工單位設計單位單位負責人：（簽章） 年 月 日總監：（簽章） 年 月 日單位負責人：（簽章） 年 月 日專業代表：（簽章） 年 月 日
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