1、軌道交通建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督申報表工程名稱 工程地點(diǎn) xx市軌道交通建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站印制xx市軌道交通建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站:我單位建設(shè)的 工程按照國務(wù)院建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例、房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程質(zhì)量監(jiān)督管理規(guī)定、城市軌道交通工程安全質(zhì)量管理暫行辦法和有關(guān)規(guī)定,現(xiàn)到你站申請辦理工程質(zhì)量安全監(jiān)督手續(xù),請予注冊登記。 建設(shè)單位(蓋章): 年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人(簽字): 聯(lián) 系 人(簽字): 電話:一、工 程 概 況工程概況工程類型1、車站結(jié)構(gòu);2、區(qū)間結(jié)構(gòu);3、軌道;4、變電所;5、接觸網(wǎng); 6、設(shè)備安裝工程;7、車輛段設(shè)備安裝;8、鋼結(jié)構(gòu)雨棚;9、聲屏障10
2、、信號系統(tǒng);11、通信系統(tǒng);12、公安通信保障系統(tǒng);13、火災(zāi)自動報警及氣體滅火系統(tǒng)(FAS)工程;14、電扶梯;15、綜合信息監(jiān)控系統(tǒng)(IMS); 16、車站旅客資訊系統(tǒng)(PIS);17、系統(tǒng)環(huán)境與設(shè)備監(jiān)控系統(tǒng)及綜合布線系統(tǒng)(BAS);18、裝飾裝修工程;19、站臺門;20、防淹門;21、人防門; 22、自動售檢票系統(tǒng)(AFC);23、場站路基;24、場站道路;25、地面建筑;26、室外建筑環(huán)境; 27、排水;28、河道改移;29其他。工程造價: 萬元應(yīng)繳安監(jiān)費(fèi): 萬元1、新建 2、改建 3、擴(kuò)建 1、政府投資項(xiàng)目 2、BT項(xiàng)目 3、BOT項(xiàng)目 4、其他 工程可行性研究批準(zhǔn)文件辦理監(jiān)督手續(xù)時
3、 工程形象進(jìn)度 國家發(fā)改委批準(zhǔn)文號:_開 工 日 期計(jì)劃竣工日期質(zhì)量創(chuàng)優(yōu)目標(biāo)安全文明施工目標(biāo)工程規(guī)模圍護(hù)類型地基類型施工方法二、申 報 資 料申報資料序號申報資料名稱文件(證書、合同)號辦 理 或 發(fā)證日期1工程可行性研究批準(zhǔn)文件2施工中標(biāo)通知書、施工合同、單位資質(zhì)證書、企業(yè)安全生產(chǎn)許可證書3監(jiān)理中標(biāo)通知書、監(jiān)理合同及單位資質(zhì)證書4巖土工程勘察文件審查報告5施工圖設(shè)計(jì)文件審查批準(zhǔn)書6施工現(xiàn)場安全管理網(wǎng)絡(luò)及安全施工措施7工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案8項(xiàng)目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員等安全生產(chǎn)知識考核合格證書9建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件審查表10施工現(xiàn)場周邊環(huán)境及地下設(shè)施情況交底表11危險性較大的
4、分部分項(xiàng)工程清單和超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項(xiàng)工程清單12擬進(jìn)場大型機(jī)械設(shè)備清單13軌道交通建設(shè)工程文明施工承諾書14保險繳納憑證15安全文明施工措施費(fèi)支付計(jì)劃或憑證16其它規(guī)定需要的文件備注三、建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況登記表建設(shè)單位名稱地址組織機(jī)構(gòu)代碼證法人代表聯(lián)系電話項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話勘察單位名稱地址組織機(jī)構(gòu)代碼證資質(zhì)等級資質(zhì)證書號法人代表聯(lián)系電話項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話資格等級資格證書號設(shè)計(jì)單位名稱地址組織機(jī)構(gòu)代碼證資質(zhì)等級資質(zhì)證書號法人代表聯(lián)系電話項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話建筑師姓名結(jié) 構(gòu) 工程師姓 名資格等級資格等級監(jiān)理單位名稱地址組織機(jī)構(gòu)代碼證資質(zhì)等級資質(zhì)證書號法人代表聯(lián)系電話總監(jiān)理工程師
5、聯(lián)系電話總監(jiān)代表聯(lián)系電話現(xiàn)場監(jiān)理機(jī)構(gòu)人員基本情況序號姓名年齡學(xué)歷專業(yè)職稱崗位證書號123456789施工總承包單位名稱地址組織機(jī)構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證號資質(zhì)等級資質(zhì)證書號法人代表聯(lián)系電話安全考核證號企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話安全考核證號企業(yè)分管安全負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話安全考核證號項(xiàng)目經(jīng)理姓名聯(lián)系電話資質(zhì)等級及證書號安全考核證號項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系電話資質(zhì)等級及證書號安全考核證號質(zhì)檢員崗位證書號專職安全員安全考核證號專職安全員安全考核證號專職安全員安全考核證號專業(yè)承包單位名稱地址組織機(jī)構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證號資質(zhì)等級資質(zhì)證書號法人代表聯(lián)系電話安全考核證號單位技術(shù)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話安全考核證號單位分管安全負(fù)責(zé)
6、人聯(lián)系電話安全考核證號項(xiàng)目經(jīng)理姓名聯(lián)系電話資質(zhì)等級及證書號安全考核證號項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系電話資質(zhì)等級及證書號安全考核證號質(zhì)檢員崗位證書號專職安全員安全考核證號專職安全員安全考核證號專職安全員安全考核證號勞務(wù)分包單位名稱地址組織機(jī)構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證號資質(zhì)等級資質(zhì)證書號法人代表聯(lián)系電話安全考核證號單位分管安全負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話安全考核證號專職安全員安全考核證號專職安全員安全考核證號專職安全員安全考核證號監(jiān)測單位名稱地址組織機(jī)構(gòu)代碼證資質(zhì)等級資質(zhì)證書號資質(zhì)等級法人代表聯(lián)系電話法人代表項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話項(xiàng)目負(fù)責(zé)人檢測單位名稱地址組織機(jī)構(gòu)代碼證資質(zhì)等級資質(zhì)證書號法人代表聯(lián)系電話項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話申
7、報 須 知一、申報程序:1、建設(shè)單位在開工前,到xx市軌道交通建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站領(lǐng)取本表(網(wǎng)上申報質(zhì)量、安全監(jiān)督的應(yīng)打印本表),按單位工程一式三份填報。在領(lǐng)取施工許可證前辦理監(jiān)督注冊手續(xù)。2、申報質(zhì)量、安全監(jiān)督注冊時,應(yīng)攜帶本表及本表“申報資料”中所列材料。所提交的申報資料應(yīng)為原件并攜帶復(fù)印件,復(fù)印件須加蓋法人章。3、申報材料齊全的,按財政、物價等部門核定的標(biāo)準(zhǔn),繳納工程安全監(jiān)督管理費(fèi);資料不全或不符合條件的,退回申報資料,待材料齊全后重新申報。4、符合工程質(zhì)量、安全監(jiān)督注冊條件的,軌道站在辦理工程監(jiān)督注冊后,發(fā)出軌道交通建設(shè)工程監(jiān)督通知書。二、填報說明: 1、建設(shè)單位按本表的要求,逐項(xiàng)填
8、寫,內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、齊全。2、建設(shè)單位須加蓋法人章,各方責(zé)任主體單位名稱填寫全稱。3、未取得施工圖審查合格書的,可以提交施工圖審查機(jī)構(gòu)出具的經(jīng)技術(shù)性審查符合國家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)論性文件代替。4、辦理監(jiān)督手續(xù)時工程已經(jīng)開工的,應(yīng)如實(shí)將工程的形象進(jìn)度在“辦理監(jiān)督手續(xù)時工程形象進(jìn)度”一欄中填寫清楚。如:樁基、基礎(chǔ)、主體、已完工等。5、“建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況登記表”應(yīng)認(rèn)真、準(zhǔn)確、清楚地填寫。6、專職安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)按照建質(zhì)200891號文件要求配備。7、“工程規(guī)模”如:車站結(jié)構(gòu)填寫“結(jié)構(gòu)、層次、長寬、地上、地下”等;區(qū)間結(jié)構(gòu)填寫“里程”等;地面建筑填寫“結(jié)構(gòu)、層次”等。8、“圍護(hù)類型”如:地下連續(xù)墻、SMW工法樁、高壓旋噴樁、鉆孔灌注樁、放坡開挖等。9、“地基類型”如:天然地基、復(fù)合地基(包括深層攪拌樁、擠密樁、碎石樁、石灰樁)等。10、“施工方法”如:明挖法、噴錨暗挖法、盾構(gòu)法等。11、表格不夠填寫的可添加附頁。