1、附件1xx 地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 單位（子單位）工程質(zhì)量竣工驗收記錄 統(tǒng)表一工程名稱結構類型工程規(guī)模施工單位技術負責人開工日期項目經(jīng)理項目技術負責人竣工日期序號項 目驗 收 記 錄驗 收 結 論1分部工程共 分部，經(jīng)查 分部符合標準及設計要求 分部2質(zhì)量控制資料共 項，經(jīng)審查符合要求 項，經(jīng)核定符合規(guī)范要求 項。3安全和主要使用功能核查及抽查結果共核查 項，符合要求 項，共抽查 項，符合要求 項，經(jīng)返工處理符合要求 項。4觀感質(zhì)量驗收共抽查 項，符合要求 項，不符合要求 項5綜合驗收結論驗收單位建設單位監(jiān)理單位施工單位設計單位（公章）單位（項目）負責人：年

2、月 日（公章）總監(jiān)理工程師：年 月 日（公章）單位負責人：年 月 日（公章）單位（項目）負責人：年 月 日填表說明：1、單位（子單位）工程的名稱要填寫全稱，即批準項目的名稱，并注明是單位工程或子單位工程。2、安全和主要使用功能核查及抽查結果欄，包括兩個方面，一個是在分部、子分部工程抽查過的項目檢查檢測報告的結論；另一方面是單位工程抽查的項目要檢查其全部的檢查方法程序和結論。3、綜合驗收結論，填寫通過或同意驗收。不同意驗收就不一定形成表格，待返修完善后，再形成表格。4、該表驗收記錄由施工單位填寫，驗收結論由監(jiān)理單位填寫。綜合驗收結論由參加驗收各方共同商定，建設單位填寫，應對工程質(zhì)量是否符合設計和

3、規(guī)范要求及總體質(zhì)量水平做出評價。附件2xx 地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 單位（子單位）工程質(zhì)量控制資料核查記錄 統(tǒng)表二工程名稱施工單位序號項目資料名稱份數(shù)核查意見核查人1234567891012345678910結論：施工單位項目經(jīng)理： 年 月 日 總監(jiān)理工程師： 年 月 日填表說明：1、對質(zhì)量控制資料核查，應按項目分別進行，施工單位應先將資料分項目整理成冊，項目順序按本表順序。每個項目按分部工程核查，并判斷其能否滿足規(guī)定要求。2、核查由總監(jiān)理工程師組織，有關專業(yè)監(jiān)理工程師參加。3、由施工（總包）單位項目經(jīng)理和總監(jiān)理工程師簽字。4、具體資料項目按專業(yè)驗收規(guī)范的項目

4、進行核查。附件3xx 地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 單位（子單位）工程安全和功能檢驗資料核查記錄及主要功能抽查記錄 統(tǒng)表三工程名稱施工單位序號項目安全和功能檢查項目份數(shù)核查意見抽查結果核查（抽查）人1234567891012345678910結論：施工單位項目經(jīng)理： 年 月 日 總監(jiān)理工程師： 年 月 日注：抽查項目有驗收組協(xié)商確定。填表說明：1、按項目分別進行核查和檢查，對在分部、子分部已抽查的項目，核查其結論是否符合設計要求；對在單位工程（子單位）抽查的項目，應進行全面檢查，并核實其結論是否符合設計要求。2、總監(jiān)理工程師組織有關監(jiān)理工程師核查、檢查，有關施工單位

5、項目經(jīng)理、技術負責人參加。3、由施工（總包）單位項目經(jīng)理和總監(jiān)理工程師簽字。附件4xx 地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 單位（子單位）工程觀感質(zhì)量檢查記錄 統(tǒng)表四工程名稱施工單位序號項 目 抽查質(zhì)量狀況質(zhì)量評價好一般差1234567891012345678910觀感質(zhì)量綜合評價結論：施工單位項目經(jīng)理： 年 月 日 總監(jiān)理工程師： 年 月 日注：1、感檢查項目有驗收組協(xié)商確定。 2、質(zhì)量評定為差的項目，應進行返修。填表說明：1、由總監(jiān)理工程師組織有關監(jiān)理工程師，合同參加驗收的人員共同進行，通過現(xiàn)場全面檢查，在聽取有關人員的意見后，由總監(jiān)理工程師為主與監(jiān)理工程師共同確定質(zhì)

6、量評價，評價分為好、一般、差。只要不影響安全和使用功能，都可通過驗收，評為差時，能修的盡量修，不能修的按“統(tǒng)一標準”規(guī)定進行處理。2、由施工（總包）單位項目經(jīng)理和總監(jiān)理工程師簽字。附件5xx 地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 單位工程質(zhì)量驗收記錄匯總表 統(tǒng)表五工程名稱序號子單位工程名稱施工單位檢查評定驗 收 意 見123456質(zhì)量控制資料份安全和功能檢驗（檢測）報告份觀感質(zhì)量驗收驗收單位建設單位（公章）單位（項目）負責人：監(jiān)理單位（公章）總監(jiān)理工程師： 年 月 日施工單位（公章）單位負責人： 年 月 日設計單位（公章）單位（項目）負責人： 年 月 日填表說明：1、單位工

7、程的名稱填寫要具體，即批準項目的名稱。2、“子單位工程名稱”的填寫應為該單位工程所包含的全部子單位工程。3、安全和主要使用功能核查及抽查結果欄，包括在各子單位工程抽查過的項目，其全部的檢查方法程序和結論。4、在驗收單位中，施工單位一欄應包含所有參建子單位（土建、安裝、裝修）工程的施工單位，其單位負責人簽字、公章由土建施工單位開始從左至右依次簽字、蓋章。對監(jiān)理、設計單位欄的要求同前句。5、該表驗收記錄及驗收結論經(jīng)各子單位施工單位統(tǒng)計后，由最后階段子單位工程的監(jiān)理單位匯總填寫。附件6xx 地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 分部工程質(zhì)量驗收記錄 統(tǒng)表六工程名稱施工單位技術部門

8、負責人質(zhì)量部門負責人分包單位分包單位負責人分包技術負責人序號分項工程名稱檢驗批數(shù)施工單位檢查評定驗 收 意 見123456質(zhì)量控制資料份安全和功能檢驗（檢測）報告份觀感質(zhì)量驗收驗收單位分包單位項目經(jīng)理： 年 月 日施工單位項目經(jīng)理： 年 月 日勘察單位項目負責人： 年 月 日設計單位項目負責人： 年 月 日監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師： 年 月 日填表說明：1、分部（子分部）工程的名稱填寫要具體，并注明是分部還是子分部；2、分項工程填寫要是全部分項工程，并寫明檢驗批的數(shù)量；3、資料審查要按子分部工程分別檢查，并判斷其能否達到完整的要求；判定達到3、4項要求施工單位填寫“合格”，監(jiān)理單位填寫“同意驗收”

9、，并將資料附在后邊；4、安全和功能抽查，每項檢測有單項報告，其結果能達到設計要求；5、觀感質(zhì)量驗收按單位（子單位）工程的程序和要求進行，并附評價表；6、各單位的項目經(jīng)理、項目負責人及總監(jiān)理工程師簽字確認。附件7xx 地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 分部工程質(zhì)量驗收記錄匯總表 統(tǒng)表七工程名稱施工單位技術部門負責人質(zhì)量部門負責人分包單位分包單位負責人分包技術負責人序號子分部工程名稱施工單位檢查評定驗 收 意 見123456質(zhì)量控制資料份安全和功能檢驗（檢測）報告份觀感質(zhì)量驗收驗收單位施工單位項目經(jīng)理： 年 月 日勘察單位項目負責人： 年 月 日設計單位項目負責人： 年 月

10、 日監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師： 年 月 日填表說明：1、分部工程的名稱填寫要具體。2、“子分部工程名稱”填寫應為該分部工程所含的全部子分部工程。3、資料審查要按子分部工程分別匯總。4、各單位的項目經(jīng)理、項目負責人及總監(jiān)理工程師簽字確認。附件8xx 地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 分項工程質(zhì)量驗收記錄 統(tǒng)表八 （子）單位工程名稱（子）分部工程名稱檢驗批數(shù)施工單位項目經(jīng)理項目技術負責人分包單位分包單位負責人分包單位項目經(jīng)理序號檢驗批部位、區(qū)段施工單位檢查評定結果監(jiān)理單位驗收結論12345678910檢查結論項目專業(yè)技術負責人：年 月 日驗收結論監(jiān)理工程師：年 月 日填表說明：

11、1、將分項工程名稱填寫具體和檢驗批表的名稱一致；2、檢驗批逐項填寫，并注明部位、區(qū)段，以便檢查是否有沒有檢查到的部位；3、由項目專業(yè)技術負責人和該專業(yè)的監(jiān)理工程師簽字。附件9xx 地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 子單位工程、分部、分項工程劃分表 統(tǒng)表九子單位工程名稱分部工程數(shù)子分部工程數(shù)分項工程數(shù)分部工程名稱子 分 部 工 程 名 稱12345678910123456（子）分部工程名稱分 項 工 程 名 稱12345678910123456填表人： 項目經(jīng)理： 總監(jiān)： 年 月 日附件10施工單位總結（寫作要點）一、工程概況合同段工程起止時間、主要工程內(nèi)容。二、機構組成

12、主要人員、設備投入情況、管理機構設置。三、設計變更情況四、質(zhì)量管理情況質(zhì)量控制措施；施工中工程材料、試驗、質(zhì)量等自檢或復試情況及工程質(zhì)量問題的處理情況；對完工工程質(zhì)量的評價（子單位、分部、子分部、分項、檢驗批）。五、施工進度控制六、安全生產(chǎn)與文明施工情況七、環(huán)境保護措施八、施工中新技術、新材料、新工藝的應用情況九、對建設單位、設計單位和監(jiān)理單位的評價十、施工體會附件11監(jiān)理單位總結（寫作要點）一、監(jiān)理工作概況合同段監(jiān)理組織形式、管理結構、人員投入情況。二、工程質(zhì)量管理質(zhì)量管理措施；施工過程中材料、試驗、質(zhì)量檢查情況；質(zhì)量問題和事故處理情況；工程質(zhì)量評定驗收情況。三、計量支付、工程進度和合同管理

13、情況四、設計變更情況五、驗收中存在問題及處理情況六、對設計單位、施工單位和建設單位評價七、監(jiān)理工作體會附件12設計單位總結（寫作要點）一、概況1、任務來源及依據(jù)2、沿線自然地理概況3、主要技術指標的運用情況二、設計內(nèi)容或要點三、施工期間設計服務情況四、設計變更情況 1、重大設計變更理由 2、設計中存在問題的變更 3、設計變更一覽表（與原設計工程量和造價比較）五、工程設計創(chuàng)新點六、設計體會七、對工程質(zhì)量的評定認可附件13勘察單位總結（寫作要點）一、工程規(guī)模（建筑面積、層數(shù)或道路、橋梁長度等）二、工程主要勘察范圍及內(nèi)容三、實際地質(zhì)情況與勘察報告的差異及處理措施四、工程施工對持力層控制是否滿足要求五

14、、對工程質(zhì)量的評定認可附件14xx 地 鐵 工 程工程工程質(zhì)量評估報告 B3.3建設單位： 設計單位： 承包單位： 監(jiān)理單位 (章)： 總監(jiān)理工程師： 公司技術負責人: 日期： 工程質(zhì)量評估報告編寫要點及要求工程質(zhì)量評估報告是（子）單位工程完工后，在施工單位質(zhì)量自檢合格的基礎上，由監(jiān)理工程師根據(jù)日常巡查、旁站掌握的情況，結合對工程初驗的意見，編寫對工程質(zhì)量予以正確評定的報告。一、 工程質(zhì)量評估報告的總體要求。工程質(zhì)量評估報告應能客觀、公正、真實地反映所評估的（子）單位工程、分部、分項工程、檢驗批的施工質(zhì)量狀況，能對監(jiān)理過程進行綜合描述，能反映工程的主要質(zhì)量狀況、反映出工程的結構安全、重要使用功

15、能及觀感質(zhì)量等方面的情況。 二、 應隨工程進展階段編寫質(zhì)量評估報告。工程竣工后、各方組織驗收前，應編寫（子）單位工程的質(zhì)量評估報告。三、 工程質(zhì)量評估報告的內(nèi)容。工程質(zhì)量評估報告內(nèi)容一般應包括工程概況、質(zhì)量評估依據(jù)、（子）單位、（子）分部、分項工程劃分及質(zhì)量評定驗收、質(zhì)量評估意見四個部分。 1、 工程概況。應說明工程所在地理位置、建筑面積或區(qū)間長度、設計、施工、監(jiān)理單位，建筑物功能、結構型式、裝飾特色、設備安裝等。2、 質(zhì)量評估依據(jù)。（1）設計文件；（2）建筑工程施工質(zhì)量驗收統(tǒng)一標準標準、各專業(yè)施工驗收規(guī)范及相應的國家、地方現(xiàn)行標準；（3）國家、地方現(xiàn)行有關建筑工程質(zhì)量管理辦法、規(guī)定等。3、

16、（子）單位、（子）分部、分項工程、檢驗批的質(zhì)量評定。應敘述（子）單位工程劃分及施工單位工程質(zhì)量自評等級情況，要著重反映監(jiān)理工程師對檢驗批、分項、（子）分部、（子）單位工程質(zhì)量等級的核查情況；設備安裝、調(diào)試、試運轉情況；對質(zhì)量控制資料的核查、安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查、觀感質(zhì)量檢查等情況；反映工程的結構、安全、重要使用功能、裝飾工程的質(zhì)量特色等，此外還應說明建筑物有無異常的沉降、裂縫、傾斜等情況。 4、 質(zhì)量評估意見。（子）單位工程竣工后，監(jiān)理工程師可以根據(jù)對檢驗批、分項、（子）分部、（子）單位工程的質(zhì)量評定、質(zhì)量控制資料核查記錄、安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄、觀感質(zhì)量檢查

17、記錄評估工程的結構安全、重要使用功能及主要質(zhì)量情況，并應有確切的質(zhì)量評估結論性意見。 附件15xx軌道交通工程單位工程質(zhì)量驗收報告工程名稱 驗收日期 建設單位 xx地鐵建設有限責任公司（法人章）江蘇省建設工程質(zhì)量監(jiān)督總站印制工程基本情況及質(zhì)量驗收組主要成員工程名稱結構類型層數(shù)工程地址工程類別城市軌道工程規(guī)模工程規(guī)劃許可證號開竣工日期驗收日期施工許可證號單位名稱法人代表項目負責人聯(lián)系電話聯(lián)系電話建設單位勘察單位設計單位監(jiān)理單位施工單位質(zhì)量驗收組主要成員姓名單位專業(yè)職稱/職務質(zhì)量驗收情況及意見質(zhì)量驗收時間、程序、內(nèi)容和組織形式 年 月 日，xx地鐵建設有限責任公司在 組織召開了xx地鐵 單位工程驗

18、收會議。參加驗收會議的單位有： 。xx市軌道交通建設工程質(zhì)量安全監(jiān)督站對本次驗收會議的形式、程序和執(zhí)行標準等進行了全過程監(jiān)督。 驗收會議由xx地鐵建設有限責任公司介紹工程建設情況和質(zhì)量情況。會議驗收人員對工程實體和竣工資料進行了復查，對子單位驗收中遺留的問題進行了重點檢查。建設單位執(zhí)行基本建設程序情況 根據(jù)國家城鄉(xiāng)與住房建設部、江蘇省、xx市有關基本建設程序的規(guī)定，經(jīng)各部門審查,xx地鐵 號線 期 工程已完成前期準備，按照基本建設程序要求滿足開工條件。xx地鐵 單位工程設計、監(jiān)理、施工等任務的確定均符合建設工程質(zhì)量管理條例的要求，并按要求辦理了質(zhì)量、安全報監(jiān)手續(xù)。現(xiàn) 站（或區(qū)間）在xx市軌道交

19、通建設工程質(zhì)量安全監(jiān)督站監(jiān)督下，已完成了所有子單位工程質(zhì)量驗收，質(zhì)量合格。現(xiàn)按照建設工程質(zhì)量管理條例、國家規(guī)范及xx地鐵建設有限責任公司的相關規(guī)定， 站（或區(qū)間）滿足單位工程驗收條件，同意驗收。對勘察情況的評價公司承擔的 工程勘察符合國家法律法規(guī)、工程建設強制性標準和合同要求，勘察孔布置合理、數(shù)量滿足要求，工程地質(zhì)勘察報告詳實，能夠基本反映施工現(xiàn)場地質(zhì)情況，能有效的指導設計和施工，達到了合同要求。對設計情況的評價設計院在工程設計過程中能夠根據(jù)地質(zhì)勘察報告和地鐵工程功能需求、嚴格執(zhí)行國家有關法律法規(guī)及工程建設強制性標準進行設計，設計成果的完整，接口、預埋等明確，技術方案可實施性強，做到科學合理、

20、美觀大方。同時，設計交底全面，現(xiàn)場配合及時，并能根據(jù)現(xiàn)場條件變化及時進行設計變更工作，滿足施工需要。對監(jiān)理情況的評價 公司能夠認真履行合同，堅持監(jiān)理程序，加強事前控制、嚴格事中控制、做好事后控制，對各工序認真嚴格把關，采取日常巡查、現(xiàn)場旁站、平行檢驗等監(jiān)理工作方法，做到一般工序不漏監(jiān)，關鍵工序重點監(jiān)理，上道工序未經(jīng)檢查驗收合格不得進行下道工序施工，使工序質(zhì)量始終處于受控狀態(tài)。監(jiān)理資料完整、齊全，符合檔案編制要求。對施工情況的評價 公司能夠按照圖紙設計要求和施工合同約定完成各項內(nèi)容；工程施工質(zhì)量整體受控，嚴格執(zhí)行了設計文件、相關設計變更及國家有關強制性標準和施工質(zhì)量驗收規(guī)范，對xx市軌道交通建設

21、工程質(zhì)量安全監(jiān)督站、監(jiān)理單位在過程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題及時予以整改和回復，實測實量各項質(zhì)量指標均達到施工質(zhì)量驗收規(guī)范要求。竣工資料及時、完整、系統(tǒng)、科學，數(shù)據(jù)真實，其質(zhì)量符合歸檔要求。需整改的問題質(zhì)量驗收結論性意見 xx地鐵 單位工程質(zhì)量合格，同意驗收（詳見驗收意見）。同時，施工、監(jiān)理單位應認真履行缺陷責任期間的各項義務。質(zhì)量驗收組成員簽字附件16xx 地 鐵 工 程 承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 工 程 交 接 證 明 書 C3.6工程名稱交接日期移交的工程實體范圍：工程質(zhì)量情況：特別保護要求：交接資料和相關物資、設備的名稱和狀況：遺留問題、處理意見及限定日期：附件：建設單位交付部

22、門交付施工單位交付監(jiān)理單位意見： 部門主管： 日 期： 意見： （公章） 負責人： 日 期： 意見： （公章） 負責人： 日 期： 建設單位接受部門接受施工單位接受監(jiān)理單位意見： 部門主管： 日 期： 意見： （公章） 負責人： 日 期： 意見： （公章） 負責人： 日 期： 填表說明：1、該證明書須附交接驗收會的驗收意見、會議紀要及參會人員簽到表。附件17單位（子單位）工程質(zhì)量驗收通知書xx市軌道交通建設工程質(zhì)量安全監(jiān)督站：我單位建設的 工程，已完成設計文件和合同約定的內(nèi)容，工程資料完整，工程質(zhì)量符合國家規(guī)范及相關技術標準要求，有相關部門的認可文件，施工單位已簽署保修證書，具備質(zhì)量驗收的條件，現(xiàn)定于 年 月 日 時（地點 ）進行質(zhì)量驗收，請你單位派員參加，予以監(jiān)督。質(zhì)量驗收組主要成員名單分 組姓 名單 位專 業(yè)職務/職稱軌道站簽收人： 建設單位：xx地鐵建設有限責任公司年 月 日 年 月 日