1、D.1表格說明 表格宜分為以下兩種類型： 1 施工單位用表。以SC表示。 2 監理機構用表。以JL表示。D.1.2 表頭應采用如下格式：SC3工程報驗申請表工程名稱： 編號： 其中 SC3表格類型及序號。 工程報驗申請表表格名稱。 工程名稱單項水土保持生態工程，如 x x 梯田，x x 壩。 編號一般由“年份流水號”表示，如061，即：2006年第1號。D.2 表格使用說明D.2.1 監理機構可根據建設項目的規模和復雜程度，采用全部或部分常用表格，如不能滿足需要時，可按表格的設計原則，另行增加。D.2.2 表格印制應統一用A3紙。D.3 建設監理工作常用表格目錄 施工單位用表目錄，應包括下列內
2、容：1 SC1工程開工報審表。2 SC2工程復工報審表。3 SC3 施工組織設計（方案）報審表。4 SC4 材料/苗木、籽種/設備報審表。5 SC5 監理通知回復單。6 SC6 工程報驗申請表。7 SC7 工程款支付申請表。8 SC8 費用索賠申請表。9 SC9 變更申請報告。10 SC10工程竣工驗收申請報告。11 SC11水土保持綜合治理工程量報審表。12 SC12骨干壩工程量報審表。D.3.2 監理機構用表目錄，應包括下列內容：1 JL1 工程開工令。2 JL2 監理通知。3 JL3 工程暫停施工通知。4 JL4 工程款支付證書。5 JL5 費用索賠審批表。6 JL6 工程驗收單。7 J
3、L7 監理工作聯系單。8 JL8 監理日記。9 JL9 綜合治理監理表。10 JL10骨干壩監理表。11 JL11治理面積現場核實記錄表。12 JL12林草措施成活率、保存率核查表。13 JL13監理資料移交清單。14 JL14會 議 紀 要。SC1 工程開工報審表工程名稱： 編號：工程地點省（自治區、直轄市） 縣（旗、市、區） 鄉（鎮） 村致： （監理機構） 本工程已具備開工條件，施工準備工作已就緒，請貴方審批。申請開工日期計劃工期 年 月 日至 年 月 日施工單位施工準備工作記錄序號檢查內容檢查結果1施工圖紙、技術標準、施工技術交底情況2主要施工設備到位情況3施工安全和質量保證措施落實情況
4、4材料、構配件質量及檢驗情況5現場施工人員安排情況6場地平整、交通、臨時設施準備情況7測量及試驗情況附件：施工組織設計 證明材料 施工單位（章） 項目負責人 日 期 審查意見：項目監理機構（章）總監理工程師 日 期說明：本表一式 份，由施工單位填寫。監理機構審核后，隨同審批意見，施工單位、監理機構、建設單位、設代機構各一份。SC2 工程復工報審表工程名稱： 編號：工程地點 省（自治區、直轄市） 縣（旗、市、區） 鄉（鎮） 村 致： （監理機構） 工程，接到暫停施工通知（第 號），已于 年 月 日暫停施工。鑒于致使該工程的停工因素已經消除，復工準備工作業已就緒，特報請貴方批準于 年 月 日復工。
5、附件：具備復工條件的情況說明。施工單位（章）項目負責人 日 期審查意見：項目監理機構（章）總監理工程師 日 期說明：本表一式 份，由施工單位填寫。監理機構審簽后，隨同審批意見，施工單位、監理機構、建設單位各一份。SC3 施工組織設計（方案）報審表工程名稱： 編號：工程地點省（自治區、直轄市） 縣（旗、市、區） 鄉（鎮） 村致： （監理機構）我方已根據工程設計和施工合同的有關規定完成了 工程施工組織設計（方案）的編制，請予以審查。附件：施工組織設計（方案） 施工單位（章）項目負責人日 期專業監理工程師審查意見： 專業監理工程師日 期總監理工程師審查意見：項目監理機構（章）總監理工程師日 期說明：
6、本表一式 份，由施工單位填寫。監理機構審簽后，隨同審批意見，施工單位、監理機構、建設單位、設代機構各一份。SC4 材料/苗木、籽種/設備報審表工程名稱： 編號：工程地點省（自治區、直轄市） 縣（旗、市、區） 鄉（鎮） 村致： （監理機構）我方于 年 月 日進場的材料/苗木、籽種/設備數量如下（見附件）。現將質量證明文件及自檢結果報上，請予以審驗。附件：1.數量清單。 2.質量證明文件。 3.自檢結果。施工單位（章）項目負責人日 期審驗意見：項目監理機構（章）總/專監理工程師日 期說明：本表一式 份，由施工單位填寫。監理機構審簽后，施工單位2份、監理機構、建設單位各一份。SC5 監理通知回復單工
7、程名稱： 編號：工程地點省（自治區、直轄市） 縣（旗、市、區） 鄉（鎮） 村致： （監理機構）我方接到 監理通知（編號 號）后，已按要求完成了 工作，現報上，請予以復查。詳細內容：施工單位（章）項目負責人日 期審驗意見：項目監理機構（章）總/專業監理工程師日 期說明：本表一式 份，由施工單位填寫。監理機構審簽后，施工單位、監理機構、建設單位、設代機構各一份。SC6 工程報驗申請表工程名稱： 編號：工程地點省（自治區、直轄市） 縣（旗、市、區） 鄉（鎮） 村致： （監理機構）我方已按施工合同要求完成下列工程或部位的施工工作，經自檢合格報請貴方驗收。單元工程驗收隱蔽工程驗收分部工程驗收工程或部分名
8、稱申請驗收時間 附件：自檢資料施工單位（章）項目負責人日 期監理機構驗收意見另行簽發：項目監理機構（章）總/專業監理工程師日 期說明：本表一式 份，由施工單位填寫。隨同審批意見，施工單位、監理機構、建設單位、設代機構各一份。SC7 工程款支付申請表工程名稱： 編號：工程地點省（自治區、直轄市） 縣（旗、市、區） 鄉（鎮） 村致： （監理機構）我方已完成了 工作，按施工合同的規定，建設單位應在 年 月 日前支付該項工程款共（大寫） （小寫： ）現報上 工程付款申請表，請予以審查并開具工程款支付證書。附件：1.工程量清單。 2.計算方法。施工單位（章）項目負責人日 期說明：本表一式 份，由施工單位
9、填寫。監理機構審簽后，作為付款證書的附件報送建設單位批準。SC8 費用索賠申請表工程名稱： 編號：工程地點省（自治區、直轄市） 縣（旗、市、區） 鄉（鎮） 村致： （監理機構）根據施工合同條款 條規定，由于以下附件所列的原因，我方要求索賠金額（大寫） （小寫： ），請予以批準。附件：索賠申請報告。主要內容包括： 1.事因簡述。 2.引用合同條款及其他依據。 3.索賠計算。 4.索賠事實發生的當時記錄。 5.索賠支持文件。施工單位（章）項目負責人日 期監理機構將另行簽發審批意見：項目監理機構（章）總監理工程師日 期說明：本表一式 份，由施工單位填寫。監理機構審簽后，隨同審批意見，施工單位、監理機
10、構、建設單位各一份。SC9 變更申請報告工程名稱： 編號：工程地點省（自治區、直轄市） 縣（旗、市、區） 鄉（鎮） 村致： （監理機構）由于 原因，茲提出 工程變更（內容見附件），請予以審批。附件：1.變更說明。 2.變更設計文件。提出單位（章）代 表 人日 期一致意見：建設單位（章） 設計單位（章） 項目監理機構（章）代表（簽名） 代表（簽名） 代表（簽名）日期 日期 日期說明：本表一式 份，由施工單位填寫。監理機構、設計單位、建設單位三方審簽后，隨同審批意見，施工單位、監理機構、建設單位、設代機構各一份。SC10 工程竣工驗收申請報告工程名稱： 編號：工程地點省（自治區、直轄市） 縣（旗、
11、市、區） 鄉（鎮） 村致： （監理機構）我方已按合同要求完成了 工程的全部建設內容，經自檢合格，請予以審查驗收。附件：施工單位（章）項目負責人日 期審查意見：經初步驗收，該工程：1.符合/不符合我國現行法律、法規要求。2.符合/不符合我國現行工程建設標準。3.符合/不符合設計文件要求。4.符合/不符合施工合同要求。綜上所述，該工程初步驗收合格/不合格，可以/不可以組織正式驗收。項目監理機構（章）總監理工程師日 期說明：本表一式 份，由施工單位填寫。監理機構審核后，隨同審批意見，施工單位、監理機構、建設單位、設代機構各一份。SC11 年水土保持綜合治理工程量報審表工程名稱： 編號：工程地點省（自
12、治區、直轄市） 縣（旗、市、區） 鄉（鎮） 村序號圖斑新增治理措施（上報）新增治理措施（核實）基本農田(hm)喬木林(hm)灌木林(hm)經濟林(hm)草地(hm)封禁(hm)谷坊(座)澇地(處)溝頭防護(處)淤地壩(座)其他基本農田(hm)喬木林(hm)灌木林(hm)經濟林(hm)草地(hm)封禁(hm)谷坊(座)澇地(處)溝頭防護(處)淤地壩(座)其他施工單位（章）項目負責人日 期項目監理機構（章）專業監理工程師日 期說明：本表一式 份，由施工單位填寫。監理機構審簽后，施工單位、監理機構、建設單位各一份。SC12 骨干壩工程量報審表工程名稱： 編號：工程地點省（自治區、直轄市） 縣（旗、市
13、、區） 鄉（鎮） 村批復時間工程性質完工時間總投資中央投資到位中央投資完成工程量壩高 m壩頂寬 m壩坡坡比上游下游馬道上游在壩高 m處，寬 m 下游在壩高 m處，寬 m 涵管在壩高 m處，內徑 m；或矩（拱）形：寬 m，高 m，拱高 m臥管比降 ： ；臺階數 臺；放水孔尺寸：豎井高 m； m消力池長 m；寬 m；高 m反濾體貼坡式 高 m； 棱體式 高 m溢洪道完成土方量 m完成石方量 m完成混凝土方量 m施工單位（章）項目負責人日 期監理核實情況壩高 m壩頂寬 m壩坡坡比上游下游馬道上游在壩高 m處，寬 m 下游在壩高 m處，寬 m 涵管在壩高 m處，內徑 m；或矩（拱）形：寬 m，高 m，
14、拱高 m臥管比降 ： ；臺階數 臺；放水孔尺寸：豎井高 m； m消力池長 m；寬 m；高 m反濾體貼坡式 高 m； 棱體式 高 m溢洪道完成土方量 m完成石方量 m完成混凝土方量 m項目監理機構（章）總監理工程師 日 期說明：本表一式 份，由施工單位填寫。監理機構審簽后，隨同審批意見，施工單位、監理機構、建設單位、設代機構各一份。JL1 工程開工令工程名稱： 編號：工程地點省（自治區、直轄市） 縣（旗、市、區） 鄉（鎮） 村致： （施工單位）你方 年 月 日報送的 工程項目開工申請已通過審核，同意于 年 月 日開工，實際開工日期，從即日起算起。項目監理機構（章）總監理工程師日 期今已收到開工令
15、。 施 工 單 位（章） 項目經理簽名 日 期說明：本表一式 份，由監理機構填寫。施工單位簽收后，施工單位、監理機構、建設單位、設代機構各一份。JL2 監理通知工程名稱： 編號：工程地點省（自治區、直轄市） 縣（旗、市、區） 鄉（鎮） 村致： （施工單位）事由： 內容：項目監理機構（章）總/專業監理工程師日 期 施 工 單 位（章） 項目經理簽名 日 期說明：1.本表一式 份，由監理機構填寫。施工單位簽收后，施工單位、監理機構、建設 單位建設單位各一份。 2.一般通知由監理工程師簽發，重要通知由總監理工程師簽發。 3.本通知可用于對施工單位的指示。JL3 工程暫停施工通知工程名稱： 編號：工程
16、地點省（自治區、直轄市） 縣（旗、市、區） 鄉（鎮） 村致： （施工單位）由于 原因，現通知你方必須于 年 月 日 時起，對 工程部位工序暫停施工，并按下述要求做好各項工作。要求：項目監理機構（章）總監理工程師日 期 施 工 單 位（章） 項目經理簽名 日 期說明：本表一式 份，由監理機構填寫。施工單位審簽后，施工單位、監理機構、建設單位、設代機構各一份。JL4 工程款支付證書工程名稱： 編號：工程地點省（自治區、直轄市） 縣（旗、市、區） 鄉（鎮） 村致： （建設單位）根據施工合同的約定，經審核施工單位的付款申請（第 號）和報表，并扣除有關款項同意本期支付工程款共（大寫） （小寫： ）。請按
17、合同規定及時付款。其中：1.施工單位申請款為： 2.審核施工單位應得款為： 3.本期應扣款為： 4.本期應付款為：附件：1.施工單位的工程付款申請表及附件。 2.項目監理機構審查記錄。項目監理機構（章）總監理工程師日 期說明：本表一式 份，由監理機構填寫。施工單位審簽后，施工單位、監理機構、建設單位各一份。JL5 費用索賠審批表工程名稱： 編號：工程地點省（自治區、直轄市） 縣（旗、市、區） 鄉（鎮） 村致： （施工單位）根據施工合同條款 條的規定，你方提出的 費用索賠申請（第 號），索賠（大寫）： ，經我方審核評估：不同意此項索賠。同意此項索賠，金額（大寫）： （小寫： ）。 同意/不同意索
18、賠的理由：索賠金額的計算：項目監理機構（章）總監理工程師日 期說明：本表一式 份，由監理機構填寫。施工單位審簽后，施工單位、監理機構、建設單位各一份。JL6 工程驗收單工程名稱： 編號：工程地點省（自治區、直轄市） 縣（旗、市、區） 鄉（鎮） 村致： （承建單位） 第 號工程驗收申請表所報之（建設項目內容） 。 驗收意見：驗收組人員名單姓名工作單位職務職稱簽字項目監理機構（章）總監理工程師日 期說明：本表一式 份，由監理機構填寫。施工單位審簽后，施工單位、監理機構、建設單位各一份。JL7 監理工作聯系單工程名稱： 編號：工程地點省（自治區、直轄市） 縣（旗、市、區） 鄉（鎮） 村致： 事由：單
19、 位（章）負責人日 期說明：本表作為監理機構、建設單位、施工單位相互聯系時使用。JL8 監理日記工程名稱： 編號：工程地點省（自治區、直轄市） 縣（旗、市、區） 鄉（鎮） 村項目監理機構（章）專業監理工程師日 期說明：本表一式 份，由監理機構填寫，按季或年裝訂成冊。JL9 綜合治理監理表工程名稱： 編號：工程地點省（自治區、直轄市） 縣（旗、市、區） 鄉（鎮） 村計劃工期開工時間監理時間工程施工情況措施類別當年計劃實際完成完成率（%）累計完成基本農田梯田（hm)壩地（hm)小計林草措施喬木林（hm)灌木林（hm)經濟林（hm)草地（hm)封禁（hm)小計骨干壩新建（座）加固（座）淤地壩（座）小
20、型水利水保工程谷坊（座）溝頭防護（處）澇池（座）水窖（座）道路（條/km）小計 總體評價：項目監理機構（章）專業監理工程師 日 期說明：本表一式 份，由監理機構填寫。施工單位、監理機構、建設單位各一份。JL10 骨干壩監理表工程名稱： 編號：工程地點省（自治區、直轄市） 縣（旗、市、區） 鄉（鎮） 村工程性質壩體填筑方式計劃完工時間已完工程量壩體土方m石方m混凝土m放水工程土方m石方m混凝土m反濾體土方m石方m混凝土m其他工程土方m石方m混凝土m完成工程量合計完成土方 m完成石方 m完成混凝土 m 存在問題及總體評價：項目監理機構（章）專業監理工程師 日 期說明：本表一式 份，由監理機構填寫。
21、施工單位、監理機構、建設單位各一份。JL11 治理面積現場核實記錄表工程名稱： 編號：工程地點省（自治區、直轄市） 縣（旗、市、區） 鄉（鎮） 村圖斑號措施類型上報核實備注長（m)寬（m)面積（hm)長（m)寬（m)面積（hm) 項目監理機構（章） 專業監理工程師 日 期說明：本表一式 份，由施工單位填寫。監理機構審簽后，施工單位、監理機構、建設單位各一份。JL12 林草措施成活率、保存率核查表工程名稱： 編號：工程地點省（自治區、直轄市） 縣（旗、市、區） 鄉（鎮） 村流域名稱圖斑號樣方編號樣方尺寸(m)(長寬)林草種 株行距(m)(株距行距)監理核查結果備注總數（棵）成活（棵）成活率（%）
22、保存率（%） 項目監理機構（章） 專業監理工程師 日 期說明：本表一式 份，由施工單位填寫。監理機構審簽后，施工單位、監理機構、建設單位各一份。JL13 監理資料移交清單工程名稱： 編號：工程地點省（自治區、直轄市） 縣（旗、市、區） 鄉（鎮） 村致： （建設單位）本工程已完工驗收，現將監理資料及貴方提供的有關資料、文件一并移交。資料清單見下表：序號文件名稱文件號份數備注項目監理機構（章）專業監理工程師 日 期 建設單位（章）項目負責人 日 期說明：本表一式 份，由監理機構填寫。監理機構、建設單位各一份。JL14 會 議 紀 要工程名稱： 編號：會議名稱會議時間會議地點會議主要議題組織單位主持人參加單位主要參加人（簽名）會議主要內容及結論項目監理機構（章）：總/專業監理工程師：日 期：說明：本表由監理機構填寫，簽字后送達與會單位。全文記錄可加附頁。
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