1、序號(hào)表格名稱(chēng)編號(hào)1施工單位安全生產(chǎn)許可資質(zhì)報(bào)審表AJ-012施工單位安全生產(chǎn)“三類(lèi)”管理人員資格報(bào)審表AJ-023施工單位特種作業(yè)人員資格報(bào)審表AJ-034施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表AJ-04套用老表5施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電工程施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表AJ-056施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性建（構(gòu)）筑物安全許可驗(yàn)收手續(xù)報(bào)審表AJ-067危險(xiǎn)性較大工程(分部分項(xiàng)工程)安全專(zhuān)項(xiàng)施工方案報(bào)審表AJ-078大中型施工船機(jī)設(shè)備、施工安全設(shè)施、施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電工程安全許可驗(yàn)收手續(xù)報(bào)審表AJ-089安全生產(chǎn)事故及其處理報(bào)告AJ-0910安全監(jiān)理巡視檢查記錄表AJ-1011安全監(jiān)理旁站記錄表AJ-1112安全監(jiān)理告知書(shū)AJ-1213安全隱患整

2、改通知單AJ-1314安全隱患整改結(jié)果復(fù)查報(bào)審表AJ-1415工程暫停施工令A(yù)J-1516工程復(fù)工申請(qǐng)報(bào)審表AJ-1617工程報(bào)告單AJ-1718安全監(jiān)理專(zhuān)項(xiàng)會(huì)議紀(jì)要AJ-1819安全監(jiān)理工作月報(bào)AJ-1920安全監(jiān)理工作總結(jié)AJ-20施工單位安全生產(chǎn)許可資質(zhì)報(bào)審表 AJ-01工程名稱(chēng)如東縣長(zhǎng)沙鎮(zhèn)太陽(yáng)島基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)三期工程 編號(hào) 致: xx港灣工程建設(shè)監(jiān)理有限公司 現(xiàn)呈上我公司安全生產(chǎn)許可證件,請(qǐng)審查證書(shū)編號(hào)_簽發(fā)機(jī)構(gòu)_ _有效期 _ _ _附件:企業(yè)安全生產(chǎn)許可證施 工 單 位 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 日 期 監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn): 安全資質(zhì)合格,同意承包 報(bào)審資料不符合要求,重新報(bào)審 安全資質(zhì)不合格,不同

3、意承包安全監(jiān)理人員_ 日期_總監(jiān)理工程師_ 日期_本表由施工單位填報(bào),建設(shè)、施工、監(jiān)理各一份。 施工單位安全生產(chǎn)“三類(lèi)”管理人員資格報(bào)審表 AJ-02工程名稱(chēng)如東縣長(zhǎng)沙鎮(zhèn)太陽(yáng)島基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)三期工程 編號(hào)_致: xx港灣工程建設(shè)監(jiān)理有限公司 現(xiàn)呈上我公司安全生產(chǎn)“三類(lèi)”管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)，請(qǐng)審查。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人姓名_證書(shū)編號(hào)_證書(shū)有效期_項(xiàng)目經(jīng)理姓名_證書(shū)編號(hào)_證書(shū)有效期_項(xiàng)目專(zhuān)職安全管理人員：姓名證書(shū)編號(hào)證書(shū)有效期姓名證書(shū)編號(hào)證書(shū)有效期姓名證書(shū)編號(hào)證書(shū)有效期附件:“三類(lèi)”人員的安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)施 工 單 位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 日 期 監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn): 資格及數(shù)量均符合要求 不符合要求，

4、調(diào)整后重新報(bào)審安全監(jiān)理人員_ 日期_總監(jiān)理工程師_ 日期_本表由施工單位填報(bào),建設(shè)、施工、監(jiān)理各一份。施工單位特種作業(yè)人員資格報(bào)審表 AJ-03工程名稱(chēng) 如東縣長(zhǎng)沙鎮(zhèn)太陽(yáng)島基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)三期工程 編號(hào)_致：xx港灣工程建設(shè)監(jiān)理有限公司現(xiàn)呈上我項(xiàng)目部特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)合格證件.請(qǐng)審查。附件：特種作業(yè)人員名冊(cè)(姓名、年齡、工種、證件號(hào)、計(jì)劃在現(xiàn)場(chǎng)工作的起止時(shí)間)。特種作業(yè)人員安全培訓(xùn)合格證件。 施 工 單 位 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 日 期 監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn): 資格符合要求 上報(bào)材料不全,補(bǔ)充后重新報(bào)審安全監(jiān)理人員_ 日期_總監(jiān)理工程師_ 日期_本表由施工單位填報(bào),建設(shè)、施工、監(jiān)理各一份。施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電工程

5、施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表 AJ-05工程名稱(chēng)_ 編號(hào)_致:(現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理機(jī)構(gòu)名稱(chēng))_現(xiàn)報(bào)上本工程施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電工程施工組織設(shè)計(jì)，本組織設(shè)計(jì)由本公司電氣工程技術(shù)人員編制，經(jīng)公司技術(shù)部門(mén)和安全部門(mén)審核及公司技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)。請(qǐng)予以審查和批準(zhǔn)。附件: 施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電工程施工組織設(shè)計(jì)及其審核，審查批準(zhǔn)文件。 施 工 單 位 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 日 期 監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn):電氣專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師_ 日期 安 全 監(jiān) 理 人 員 日期_總 監(jiān) 理 工 程 師 日期_本表由施工單位填報(bào),建設(shè)、施工、監(jiān)理各一份。施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)性建（構(gòu)）筑物安全許可驗(yàn)收手續(xù)報(bào)審表AJ-06工程名稱(chēng)_ 編號(hào)_致:(現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理機(jī)構(gòu)名稱(chēng))_我項(xiàng)目部因工程

6、需要而搭設(shè)的臨時(shí)建（構(gòu)）筑物，已經(jīng)我公司安全、技術(shù)、質(zhì)量部門(mén)檢查驗(yàn)收合格，現(xiàn)上報(bào)，請(qǐng)予審查和批準(zhǔn)投入使用。附件：臨時(shí)建（構(gòu)）筑物總平面圖；臨時(shí)建（構(gòu)）筑物清單一覽表（指明建筑面積、結(jié)構(gòu)型式、層次、層高、用途）；裝配式活動(dòng)房屋的生產(chǎn)（制造）許可證，產(chǎn)品合格證；公司安全、技術(shù)、質(zhì)量部門(mén)檢查驗(yàn)收意見(jiàn)。施 工 單 位 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 日 期 監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn):安 全 監(jiān) 理 人 員 日期_總 監(jiān) 理 工 程 師 日期_本表由施工單位填報(bào),建設(shè)、施工、監(jiān)理各一份。危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程 安全專(zhuān)項(xiàng)施工方案報(bào)審表 AJ-07工程名稱(chēng) 編號(hào)_致:(現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理機(jī)構(gòu)名稱(chēng))_現(xiàn)報(bào)上本工程危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程：安全專(zhuān)

7、項(xiàng)施工方案,該方案已經(jīng)本公司技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)。請(qǐng)予審查批準(zhǔn)。附件:專(zhuān)項(xiàng)施工方案及審查批準(zhǔn)文件；專(zhuān)家論證審查意見(jiàn)（如有） 施 工 單 位 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 日 期 監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn):專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師 日期 安 全 監(jiān) 理 人 員 日期_總 監(jiān) 理 工 程 師 日期_本表由施工單位填報(bào),建設(shè)、施工、監(jiān)理各一份。大中型船機(jī)設(shè)備、施工安全設(shè)施、施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電工程 安 全 許 可 驗(yàn) 收 手 續(xù) 報(bào) 審 表 AJ-08工程名稱(chēng) 編號(hào)_致:(現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理機(jī)構(gòu)名稱(chēng))_本工程已進(jìn)場(chǎng)的施工機(jī)械：已搭設(shè)完成的施工安全設(shè)施：已完工的臨時(shí)用電工程,已按建設(shè)工程強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的要求進(jìn)行了安全許可驗(yàn)收,現(xiàn)上報(bào)安全許可驗(yàn)收資料,請(qǐng)

8、予審查,批準(zhǔn)其投入使用。附件：驗(yàn)收合格證明材料，施工機(jī)械、安全設(shè)施使用周期計(jì)劃。施 工 單 位 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 日 期 監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn): 驗(yàn)收的組織和程序符合規(guī)定、資料齊全，同意投入使用。 驗(yàn)收的組織和程序不符合規(guī)定、資料不全，不同意投入使用。安全監(jiān)理人員_ 日期_總監(jiān)理工程師_ 日期_本表由施工單位填報(bào),建設(shè)、施工、監(jiān)理各一份。安全生產(chǎn)事故及分析處理報(bào)告 AJ-09工程名稱(chēng) 編號(hào)_致:(現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理機(jī)構(gòu)名稱(chēng))_年_月_日_時(shí)_分，在_發(fā)生 _安全事故，現(xiàn)報(bào)告如下：1、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及原因初步分析:2、事故性質(zhì)的初步認(rèn)定:3、造成的損失的初步估計(jì)及人員傷亡情況:4、已采取的應(yīng)急措施:5、初步的處理意

9、見(jiàn):待進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)詳細(xì)調(diào)查分析后,再作詳細(xì)報(bào)告。施 工 單 位 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 日 期 本表由施工單位填報(bào)，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)、建設(shè)、施工、監(jiān)理各一份。安 全 監(jiān) 理 巡 視 檢 查 記 錄 表 AJ-10工程名稱(chēng) 編號(hào)_巡視檢查的部位或工序巡視檢查的起止時(shí)間施工情況:施工安全設(shè)施狀況:現(xiàn)場(chǎng)專(zhuān)職安全管理人員或其他施工管理人員在崗情況:發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題:已采取的監(jiān)理措施或處理意見(jiàn):巡視檢查的監(jiān)理人員_ 記錄時(shí)間_安 全 監(jiān) 理 旁 站 記 錄 表 AJ-11工程名稱(chēng) 編號(hào)_旁站監(jiān)理的部位或工序旁站監(jiān)理的起止時(shí)間作業(yè)人員執(zhí)行安全操作規(guī)程的情況:現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施齊全和完好狀況:現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)供電設(shè)施狀況:施工船機(jī)設(shè)備完好

10、及運(yùn)行情況:抽查特種作業(yè)人員持證情況:現(xiàn)場(chǎng)有無(wú)存在安全事故隱患:現(xiàn)場(chǎng)專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員及其他施工管理人員在崗情況:旁站監(jiān)理人員_ 記錄時(shí)間_安 全 監(jiān) 理 告 知 書(shū) AJ-12工程名稱(chēng) 編號(hào)_致: (被告知單位名稱(chēng)) 為了有利于安全監(jiān)理工作的開(kāi)展,促進(jìn)工程的安全文明施工,現(xiàn)將以下事項(xiàng)特此告知。希得到貴部的支持和配合。事項(xiàng)：總監(jiān)理工程師_ 日期_被告知單位(部門(mén))簽收意見(jiàn):被告知單位(部門(mén))_負(fù)責(zé)人_日期_本表由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填送，監(jiān)理、被告之單位各一份。安 全 隱 患 整 改 通 知 單 AJ-13工程名稱(chēng) 編號(hào)_致: (施工單位)_ _經(jīng)查,在 部位(工序)的施工中,違背了已批準(zhǔn)的安全技術(shù)措施

11、和安全專(zhuān)項(xiàng)施工方案.不符合建設(shè)工程強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定,存在著安全事故隱患.要求你部立即分析原因,制定措施,落實(shí)整改,并于_月_日前,將整改結(jié)果上報(bào)監(jiān)理復(fù)查。安全監(jiān)理人員_ 日期_總監(jiān)理工程師_ 日期_施工單位簽收意見(jiàn):施工單位 _項(xiàng)目負(fù)責(zé)人_日 期 _本表由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填送，建設(shè)、施工、監(jiān)理各一份。安全隱患整改結(jié)果復(fù)查報(bào)審表 AJ-14工程名稱(chēng) 編號(hào)_致:(現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理機(jī)構(gòu)名稱(chēng))_根據(jù)號(hào)的要求,我們已于_年_月_日完成整改,并由項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人組織了整改核驗(yàn),已消除了安全隱患,現(xiàn)特上報(bào)申請(qǐng)復(fù)查。附件：整改實(shí)施情況說(shuō)明；整改核驗(yàn)的組織及結(jié)論意見(jiàn)。 施工單位 _項(xiàng)目負(fù)責(zé)人_日 期 _監(jiān)理機(jī)構(gòu)復(fù)查意見(jiàn):專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工

12、程師_ 日期_安全監(jiān)理人員_ 日期_總監(jiān)理工程師_ 日期_本表由施工單位填報(bào),建設(shè)、施工、監(jiān)理各一份。工 程 暫 停 施 工 令 AJ-15工程名稱(chēng) 編號(hào)_致:(施工單位)在_部位(工序)的施工中，由于_的原因，現(xiàn)我部經(jīng)建設(shè)單位同意，通知你于_年_月_日_時(shí)_分前，對(duì)(部位或工序)暫停施工，待完成整改并獲批準(zhǔn)后再行復(fù)工。總監(jiān)理工程師_ 日期_施工單位簽收意見(jiàn)：施工單位 _項(xiàng)目負(fù)責(zé)人_日 期 _建設(shè)單位意見(jiàn)：建設(shè)單位代表_日期_本表由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填報(bào),安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)、建設(shè)、施工、監(jiān)理各一份。工 程 復(fù) 工 申 請(qǐng) 報(bào) 審 表 AJ-16工程名稱(chēng) 編號(hào)_致: (現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理機(jī)構(gòu)名稱(chēng)) 鑒于_工程停工

13、因素(工程暫停施工令第_號(hào))已經(jīng)整改消除，并由本公司安全部門(mén)組織了整改核驗(yàn)，現(xiàn)特申請(qǐng)批準(zhǔn)復(fù)工。附件：安全事故隱患整改實(shí)施情況的說(shuō)明；整改核驗(yàn)的組織及結(jié)論意見(jiàn)。施工單位 _項(xiàng)目負(fù)責(zé)人_日 期 _監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)：安全監(jiān)理人員_日期_總監(jiān)理工程師_日期_建設(shè)單位意見(jiàn)：建設(shè)單位代表_日期_本表由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填報(bào),安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)、建設(shè)、施工、監(jiān)理各一份。工 程 報(bào) 告 單 AJ-17工程名稱(chēng) 編號(hào)_致: (建設(shè)單位或安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)) 根據(jù)交通部關(guān)于公路水運(yùn)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法等規(guī)定，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)特此報(bào)告如下：監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) _總監(jiān)理工程師_日 期 _本表由監(jiān)理機(jī)構(gòu)填送,監(jiān)理、送達(dá)單位各一份

14、。安 全 監(jiān) 理 專(zhuān) 項(xiàng) 會(huì) 議 紀(jì) 要 AJ-18工程名稱(chēng) 編號(hào)_會(huì)議地點(diǎn)會(huì)議時(shí)間會(huì)議主持單位會(huì)議主持人會(huì)議主要議項(xiàng)：會(huì)議出席人員簽 到 者工 作 單 位職 務(wù)記錄整理單位記錄整理人會(huì)議紀(jì)要附于本表之后，由會(huì)議主持單位整理會(huì)議記錄，并起草成文，會(huì)議紀(jì)要送達(dá)出席會(huì)議的各單位。安 全 監(jiān) 理 工 作 月 報(bào) AJ-19工程名稱(chēng) 編號(hào)_第_期_年 _月 _日 _年 _月 _日內(nèi)容提要： 本月施工安全生產(chǎn)情況簡(jiǎn)要介紹; 本月施工安全監(jiān)理的主要工作及效果; 施工單位安全生產(chǎn)保證體系運(yùn)行情況及現(xiàn)場(chǎng)安全文明施工狀況的評(píng)價(jià); 危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程施工安全狀況分析; 安全生產(chǎn)問(wèn)題及安全生產(chǎn)事故的分析處理情況; 當(dāng)月簽發(fā)的有關(guān)安全監(jiān)理文件; 下月安全監(jiān)理工作的計(jì)劃打算; 有關(guān)安全生產(chǎn)及安全監(jiān)理工作的照片.監(jiān) 理 機(jī) 構(gòu) _總監(jiān)理工程師 _