1、表1 排架搭設(shè)前作業(yè)部位安全許可檢查表施工單位分部工程名稱施工部位（高程樁號）檢查日期 檢查項目檢 查 要 點檢查結(jié)果備注邊坡清理邊坡清理干凈，無危石及浮碴符合 不符合預(yù)留洞口、孔口清理預(yù)留洞口、孔口周邊清理干凈，無雜物符合 不符合安全防護措施馬道、開口線、豎井井口防護擋墻或欄桿設(shè)置到位且符合安全要求。符合 不符合工完場清施工垃圾、雜物全部清除符合 不符合架子隊申報意見專職安全員簽字： 年 月 日安環(huán)部安全許可檢查意見專職安全員簽字： 年 月 日注：1、檢查合格，在“”打“”；否則，在備注欄填寫存在問題及整改要求 2、本表由架子隊負責填寫申報，安環(huán)部檢查許可并存檔。表2 排架搭設(shè)過程安全監(jiān)控表
2、施工單位分部工程名稱施工部位（高程樁號）排架用途搭設(shè)高度作業(yè)級別檢查日期檢查項目檢 查 要 點檢查結(jié)果落實安全規(guī)章制度1、作業(yè)班組是否有班組長跟班監(jiān)控指導(dǎo)有 無 2、架子工、焊工、電工等是否持有特種作業(yè)證有 無3、作業(yè)前是否對全體作業(yè)人員進行安全技術(shù)交底已交底 未交底4、每班是否按要求開展班前會、預(yù)知危險活動開展 未開展搭設(shè)過程控制措施1、現(xiàn)場存在交叉作業(yè)危險時，是否做好協(xié)調(diào)工作和安全防護是否2、安排監(jiān)護人員、設(shè)置警戒區(qū)域、懸掛警示牌是否到位已到位未到位3、作業(yè)班組是否按報批施工措施方案作業(yè)是否4、是否嚴格按作業(yè)程序書落實安全措施是否5、材料及工具應(yīng)用繩索進行上下傳遞，無拋投違章行為符合不符合
3、6、鋼管材質(zhì)和扣件質(zhì)量均應(yīng)符合規(guī)范要求，且桿件連接固定牢靠符合不符合7、剪刀撐、斜撐、掃地桿應(yīng)按要求及時設(shè)置符合不符合8、連墻件應(yīng)按設(shè)計要求及時設(shè)置，拉桿連接固定牢靠符合不符合9、上、下爬梯和通道應(yīng)按標準要求隨排架上升及時設(shè)置符合不符合10、臨空面應(yīng)搭設(shè)防護欄桿，無開放部位符合不符合11、搭設(shè)操作平臺、跳板應(yīng)及時綁扎牢固，無空檔部位符合不符合12、按防護要求及時掛設(shè)密目安全網(wǎng)已掛設(shè)未掛設(shè)13、電焊作業(yè)時是否在下方采取消防措施（澆濕竹夾板，配備滅火器，安排消防監(jiān)護人員等）已采取未采取14、每單元完工是否經(jīng)技術(shù)、工程、質(zhì)量、安監(jiān)人員檢查驗收合格簽證后，進入下一單元作業(yè)已驗收 未驗收監(jiān)督檢查與隱患整
4、改1、安全管理人員是否對搭設(shè)全過程跟蹤檢查監(jiān)控是 否2、檢查發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)后是否有糾正處罰手段有無3、檢查發(fā)現(xiàn)隱患問題是否及時下發(fā)隱患整改通知單已下發(fā) 未下發(fā)4、對落實隱患整改情況是否進行復(fù)查驗證，實現(xiàn)閉合已閉合 未閉合檢查部門 安全環(huán)保部 工區(qū) 技術(shù)部 質(zhì)量管理部檢查部位檢查人員檢查時間檢查問題處置措施現(xiàn)場立即整改 下發(fā)隱患整改通知單 下發(fā)處罰單 下發(fā)停工整改通知書備注：注：1、供排架搭設(shè)過程專項（聯(lián)合）檢查使用； 2、需要補充說明的事項，在備注欄表述； 3、由安環(huán)部負責存檔。表3 排架搭設(shè)完工安全許可驗收表施工單位分部工程名稱施工部位排架用途搭設(shè)高度作業(yè)級別完工日期檢查項目檢 查 要 點檢查
5、結(jié)果備注施工技術(shù)要求嚴格按報經(jīng)批準的施工詳圖和技術(shù)要求搭設(shè)符合 不符合構(gòu)件材質(zhì)及規(guī)格要求構(gòu)件材質(zhì)和規(guī)格符合要求，無影響強度和剛度的彎曲或破損，桿件連接和焊接質(zhì)量滿足要求。符合 不符合排架基礎(chǔ)底座排架基礎(chǔ)承載力足夠，底座穩(wěn)固，有防止支撐滑動與下沉等措施。符合 不符合立桿、橫桿間距和搭接立桿、橫桿的布置間距和接頭符合設(shè)計要求，扣件連接牢固，橫桿水平和立桿垂直度符合規(guī)定。符合 不符合作業(yè)平臺腳手板鋪設(shè)操作平臺鋪設(shè)的腳手板符合要求符合 不符合連墻件設(shè)置連墻件設(shè)置符合要求符合 不符合剪刀撐設(shè)置斜撐和平聯(lián)的布置與安裝符合設(shè)計要求符合 不符合安全防護設(shè)施作業(yè)平臺四周、臨空邊設(shè)有護欄，有防止墜落的水平安全網(wǎng)和
6、防止物體打擊的防護棚。符合 不符合上下爬梯或通道安裝有符合規(guī)定的上下爬梯和通道，有防踏空措施。符合 不符合安全標識有明顯的限載標志及安全警示標志牌符合 不符合架子隊申報意見簽字： 年 月 日聯(lián)合驗收許可意見安環(huán)部工區(qū)技術(shù)部質(zhì)量部監(jiān)理簽字：日期：簽字：日期：簽字：日期：簽字：日期：簽字：日期： 注：1、作業(yè)級別按作業(yè)高度分為：2 m一級5m； 5 m二級15m；15 m三級30m；四級30m； 2、檢查合格，在“”打“”；否則，在備注欄填寫存在問題及整改要求； 3、本表一式兩份，由作業(yè)廠隊和安環(huán)部各持一份存檔。表4 排架使用過程安全監(jiān)控表施工單位分部工程名稱施工部位排架用途搭設(shè)高度作業(yè)級別檢查日
7、期檢查項目檢 查 要 點檢查結(jié)果安全規(guī)章制度落實情況1、排架是否經(jīng)過完工安全許可驗收并履行驗收簽證是否2、排架上施工作業(yè)是否制定有專項安全技術(shù)措施有 無3、作業(yè)班組是否有班組長跟班監(jiān)控指導(dǎo)有 無4、安全管理人員是否履行巡視檢查職責是 否5、特殊工種是否持有特種作業(yè)證有 無6、作業(yè)前是否對全體作業(yè)人員進行安全技術(shù)交底及崗前安全培訓(xùn)已交底 未交底7、每班是否按要求開展班前會、預(yù)知危險活動開展 未開展使用過程控制措施1、排架使用全過程是否安排有專人值班看護有 無2、每班開工前是否經(jīng)作業(yè)負責人和安監(jiān)員對排架的結(jié)構(gòu)、安全防護及作業(yè)環(huán)境檢查確認后，方允許上排架作業(yè)。已檢查未檢查3、排架是否有明顯的限載、禁
8、止等必須的安全警示標牌有無4、作業(yè)人員是否正確穿戴勞保著裝和采取“雙保險”作業(yè)正確 不正確5、排架上需要堆放的構(gòu)件和材料是否用繩索或鐵絲綁扎固定，零散物件和工具是否設(shè)置工具箱（袋）是否6、施工中需要移動操作平臺或擋腳板，是否做到及時恢復(fù)原狀。做到未做到7、施工中做到保證不改變排架驗收時的結(jié)構(gòu)（包括連墻件、立桿、橫桿、斜撐、拉條、卡扣等），無擅自改變結(jié)構(gòu)現(xiàn)象符合不符合8、排架上所有焊機、焊把線、照明線、打磨機具線是否采取絕緣可靠的電纜和漏電保護措施。已采取未采取9、排架上進行動火作業(yè)是否采取有效防火隔離措施（配備水管及滅火器、清除或隔離易燃材料、澆濕竹夾板、派專人監(jiān)護和檢查消除火災(zāi)隱患等）有措施
9、無措施10、嚴禁交叉作業(yè)，存在交叉作業(yè)時是否事先協(xié)調(diào)好作業(yè)關(guān)系。已協(xié)調(diào)未協(xié)調(diào)監(jiān)督檢查與隱患整改1. 安全管理人員是否對使用過程跟蹤檢查監(jiān)控是 否2. 檢查發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)是否有糾正處罰手段有無3. 檢查發(fā)現(xiàn)隱患問題是否及時下發(fā)隱患整改通知單已下發(fā) 未下發(fā)4. 對落實隱患整改情況是否進行得查驗證，實現(xiàn)閉合已閉合未閉合檢查部門 安全環(huán)保部 工區(qū) 技術(shù)部 質(zhì)量管理部檢查部位檢查人員檢查時間檢查問題處置措施現(xiàn)場立即整改 下發(fā)隱患整改通知單下發(fā)處罰單 下發(fā)停工整改通知書備注：注：1、供排架搭設(shè)過程專項（聯(lián)合）檢查使用；2、需要補充說明的事項，在備注欄表述；3、由安環(huán)部負責存檔。表5 排架拆除安全許可驗收表施
10、工單位分部工程名稱施工部位排架用途搭設(shè)高度作業(yè)級別計劃拆除日期檢查項目施 工 要 求檢查結(jié)果備 注排架施工項目完工系統(tǒng)錨桿、噴砼、封錨、永久監(jiān)測、缺陷處理等已經(jīng)完工，并驗收合格。符合 不符合拆除方案排架拆除施工方案應(yīng)經(jīng)過審批符合 不符合排架結(jié)構(gòu)完整排架整體結(jié)構(gòu)應(yīng)完整可靠符合 不符合相鄰排架結(jié)構(gòu)對有連接的相鄰排架，應(yīng)采取相應(yīng)措施，保證排架結(jié)構(gòu)（包含桿件、斜撐、爬梯通道、安全防護等）拆除后不會影響相鄰排架使用符合 不符合安全措施邊坡雜物清理完成，坡面干凈符合 不符合排架上材料和雜物應(yīng)清理干凈符合 不符合排架下方施工設(shè)備及臨時設(shè)施撤離，拆除范圍警戒、警示措施到位符合 不符合拆除前的各項準備工作已完備
11、符合 不符合架子隊申報意見 簽字： 年 月 日聯(lián)合驗收許可意見技術(shù)部質(zhì)量管理部工區(qū)安全環(huán)保部簽字：日期：簽字：日期：簽字：日期：簽字：日期：注：1、作業(yè)級別按作業(yè)高度分為：2 m一級5m； 5 m二級15m；15 m三級30m；四級30m；2、檢查合格，在“”打“”；否則，在備注欄填寫存在問題及整改要求；3、本表一式兩份，由架子隊和安環(huán)部各持一份存檔。表7.2.5.7-6 排架拆除過程安全監(jiān)控表施工單位分部工程名稱施工部位排架用途搭設(shè)高度作業(yè)級別計劃拆除日期檢查項目檢 查 要 點檢查結(jié)果落實安全規(guī)章制度1、排架拆除是否經(jīng)過安全許可檢查批準是否2、作業(yè)班組是否有帶班職工跟班監(jiān)控指導(dǎo)有 無3、架子
12、工、焊工、電工是否持有特種作業(yè)操作證有 無4、作業(yè)前是否對全體作業(yè)人員進行安全技術(shù)交底及崗前安全培訓(xùn)已交底 未交底5、班前會、預(yù)知危險活動是否每班按要求開展開展 未開展拆除過程控制措施1、現(xiàn)場存在交叉作業(yè)時是否做好協(xié)調(diào)工作及安全防護是否2、安排安全哨、設(shè)置警戒區(qū)域、懸掛警示牌是否到位已到位 未到位3、每班拆除前是否經(jīng)作業(yè)負責人和安全員對排架的結(jié)構(gòu)、安全防護及作業(yè)環(huán)境檢查確認后，方安排作業(yè)人員上排架作業(yè)確認 未確認4、作業(yè)班組是否嚴格按作業(yè)程序指導(dǎo)書要求進行作業(yè)是 否5、拆除作業(yè)應(yīng)遵守“自上而下、先搭后拆”原則，逐層按照順序（操作平臺、梯道、防護設(shè)施、剪刀撐、連墻件）拆除符合不符合6、拆除的材料
13、是否做到用繩索捆牢下傳、無向下拋投和堆放在排架上的現(xiàn)象已做到未做到7、拆除時動火作業(yè)是否在下方采取消防措施（清除易燃物、澆濕竹夾板、安排消防監(jiān)護人員、配足滅火器材）采取未采取續(xù)表監(jiān)督檢查與隱患整改1. 安全管理人員是否對拆除全過程跟蹤檢查監(jiān)控是 否2. 檢查發(fā)現(xiàn)違章作業(yè)后是否有糾正處罰手段有 無3. 檢查發(fā)現(xiàn)較大隱患問題是否立即責令停止作業(yè)、下發(fā)停工整改指令，待落實整改后恢復(fù)作業(yè)已整改 未整改4. 對落實隱患整改情況是否進行復(fù)查驗證，實現(xiàn)閉合已閉合未閉合檢查部門 安全環(huán)保部 工區(qū) 技術(shù)部 質(zhì)量管理部檢查部位檢查人員檢查時間檢查問題處理措施現(xiàn)場立即整改 下發(fā)隱患整改通知單 下發(fā)處罰單 下發(fā)停工整改通知書備注：注：1、供排架搭設(shè)過程專項（聯(lián)合）檢查使用； 2、需要補充說明的事項，在備注欄表述； 3、由安環(huán)部負責存檔。
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