1、質量評定檢測記錄表工程材料、設備、半成品進場報驗表 表號：A 9 編號： 工程名稱合同編號 致 監理單位： 下列工程用材料、設備、半成品、構配件按合同規定已進場，現申報查驗，準予使用。序號材料/設備名稱規格型號數量生產廠合格證編號質保書編號復驗報告編號生產日期進場日期使用部位 附質保資料：出廠合格證、質量證明書、材料復驗報告 份 頁。 施工項目經理部（章）： 項目經理： 日期： 監理單位審核意見： 同意上述材料、設備、半成品、構配件進場使用。 不同意序號為 的材料、設備、半成品、構配件進場使用，理由是： 項目監理機構（章）： 監理員： 日期： 監理工程師： 日期： 主要施工設備進場報審表 表號

2、：A 9.1 編號： 工程名稱合同編號 致 監理單位： 我單位承擔的 工程的下列主要施工用設備、機具及檢測設備、工具已按合同規定進場，請查驗，準于使用。 1. 主要施工設備、機具序號設備名稱規格型號數量生產廠技術性能進場日期擬用日期擬用何處 2. 主要檢測設備、工具序號設備名稱規格型號數量制造廠校核日期有效期 附：詳細清單 頁。 施工項目經理部（章）： 項目經理： 日期： 監理單位審核意見： 同意上述設備、機具進場。 下列設備、機具能力或數量不能滿足施工需要，請盡快按施工進度要求 配足后進場：序號設備名稱進場技術性能應配技術性能進場數量應配數量 項目監理機構（章）： 監理工程師： 日期： 總監

3、理工程師： 日期： 分項/分部工程質量報驗單表號：A12 編號：單位工程名稱工程編號分部工程名稱分項工程名稱致（監理單位）： （分項/分部工程）已完成施工，按有關規定、驗評標準進行了自檢，質量等級為： 合格； 優良，請查驗。 附件：1. 質量保證資料匯總表 頁； 2. 預檢工程檢查記錄單 頁； 3. 隱蔽工程檢查記錄 頁； 4. 分項工程質量檢驗評定表 頁； 5. 分部工程質量檢驗評定表 頁； 6. 其他 頁。 專職質量檢驗員： 日期： 年 月 日 施工單位負責人： 日期： 年 月 日監理工程師審查意見：經檢查質量等級： 合格； 優良； 不合格； 不符合合同要求。監理工程師：日 期： 年 月

4、日 本表由施工單位根據施工情況，在分項或分部工程完工后填報所在監理區段，一式二份，監理單位、施工單位各一份。分項、分部工程不合格時，應發不合格工程項目通知。工程驗收申請表工程名稱: 編號:工程地點省（區） 縣（旗、市、區） 鄉（鎮） 村致： (監理機構)我方已按施工合同要求完成下列工程或部位的施工工作，經自驗合格報請貴方核驗。單位工程驗收隱蔽工程驗收分部工程驗收工程或部位名稱申請驗收時間附件：1、零星未完工程施工計劃。 2、自驗資料。 承建單位（章） 項目負責人 日 期 監理機構驗收意見另行簽發。 監理機構 總/專業監理工程師 日 期 造林密度、成活率施工自檢記錄表工程名稱： 編號：小斑號樣方

5、編號樣方位置樣方尺寸(m2)(長寬)林種株距(m)行距(m)總數(株)造林密度(坑/hm2)成活數(株)成活率(%)備注檢測結果統計設計造林密度 坑/hm2，造林成活率要求在80以上，共檢測樣方 個，其中合格樣方 個，合格率 %。測量人： 項目負責人： 檢測日期： 年 月 日小穴整地施工自檢記錄表工程名稱： 編號： 小斑號編號位置穴徑(cm)穴深(cm)覆土厚(cm)備注檢測結果統計設計規格尺寸：404040cm，覆土30cm，共檢測 點，其中合格點 個，合格率 %。測量人： 項目負責人： 檢測日期： 年 月 日大穴整地施工自檢記錄表工程名稱： 編號： 小斑號編號位置穴徑(cm)穴深(cm)覆

6、土厚(cm)備注檢測結果統計設計規格尺寸：606060cm，覆土50cm，共檢測 點，其中合格點 個，合格率 %。測量人： 項目負責人： 檢測日期： 年 月 日小魚鱗坑整地施工自檢記錄表工程名稱： 編號： 小斑號編號位置長徑(cm)短徑(cm)坑深(cm)覆土厚(cm)備注檢測結果統計設計規格尺寸：804040cm，覆土30cm，共檢測 點，其中合格點 個，合格率 %。測量人： 項目負責人： 檢測日期： 年 月 日種草出苗率施工自檢記錄表工程名稱： 編號：小斑號樣方編號樣方位置樣方尺寸(m2)(長寬)草種成活數(株)備注檢測結果統計種草出苗率要求不低于30株/m2，共檢測樣方 個，其中合格樣方

7、 個，合格率 %。測量人： 項目負責人： 檢測日期： 年 月 日 工程現場記錄匯總表 序號工 程 項 目苗 木(株)樹 種(kg)草 種(kg)整地覆土（m3）草袋（個）保水劑（kg）面積(hm2)大魚鱗坑（個）小魚鱗坑（個）水平溝（個）水平階（個）大穴（個）小穴（個）（一）造林12345678合計（二）種草123456789合計（三）總計 施工單位： 填報時間 年 月 日工程竣工報驗單表號： A17 編號：單位工程名稱工程編號致：我方已按合同要求完成了 工程，經自檢合格，請予以檢查和驗收。附件： 承包單位（章）： 項目經理： 日 期：審查意見：經初步驗收，該工程1. 符合/不符合我國現行法律

8、、法規要求；2. 符合/不符合我國現行工程建設標準；3. 符合/不符合設計文件要求；4. 符合/不符合施工合同要求。綜上所述，該工程初步驗收合格/不合格，可以/不可以組織正式驗收。 項目監理機構（章）： 總監理工程師： 日 期：檢驗/試驗記錄登記表 表號：C 3 編號： 工程名稱合同編號序號檢驗試驗項目名稱取樣日期取樣人使用部位檢驗試驗單 位報告編號報告返回日期試驗結果經辦人備注記錄人：砌石工程施工記錄單位工程名稱工程編號砌體部位施工日期砂漿標號砂漿飽滿軸線位移標高偏差垂 直 度表面平整度砌石斷面示意圖：記錄人：技術負責人：年 月 日監理現場代表：年 月 日地基異常現象處理記錄單位工程名稱 工

9、程編號處 理 日 期 年 月 日至 年 月 日 異常現象及位置示意圖處理方案/處理情況及有關實驗結果驗收意見：專職質量檢查員：施工技術負責人：年 月 日 專業監理工程師： 年 月 日 建設單位代表：年 月 日基槽檢查記錄單位工程名稱 驗 收 日 期 基 壁 土 層 分 布 情 況 及 走 向（附示意圖） 槽 底 土 質 情 況（說明槽底土質類別，有無擾動情況）基坑實際尺寸序號長（m）寬（m）深（m）坡度（）槽底標高（m）檢查驗收情況：施工單位代表：年 月 日專業監理工程師：年 月 日建設單位現場代表：年 月 日工程砌石檢查記錄單位工程名稱分項工程名稱工程編號部 位標 高通 縫接 搓砂漿飽滿度預

10、埋（留）件軸線位移垂 直 度平整度檢 查 人技術負責人 年 月 日 監理現場代表：年 月 日 回彈儀檢驗混凝土、砂漿強度報告設計強度等級澆灌日期年 月 日檢驗日期年 月 日測試部位回彈值測區強度堿化深度L（mm）強度評定N/mm2(MPa)測試部位示意圖：試 驗 人試驗技術負責人年 月 日專業監理工程師年 月 日其他單位代表：年 月 日隱蔽工程檢查記錄工程編號： 單位工程名稱隱蔽項目工程地點工程數量隱蔽工程內容:檢查驗收意見：檢查人：施工單位技術負責人：年 月 日監理單位代表：年 月 日 質量評定表表A.1 土溝槽開挖及基礎處理單元工程質量評定表單位工程名稱單元工程量編號分部工程名稱檢驗日期年

11、 月 日單元工程名稱、部位評定日期年 月 日項次項目名稱質量標準檢驗結果評定檢查項目1溝槽開挖開挖斷面尺寸、坡度、水平位置、高程應按設計要求進行2基礎處理除岸坡結合槽基礎外，其它溝槽基礎必須進行處理項次項目名稱質量標準設計值實測值合格數（點）合格率 （%）評定檢測項目1標高允許偏差0+5cm2寬、深邊線范圍允許偏差0+10cm施工單位自評意見質量等級監理單位核定意見核定質量等級檢查項目質量全部符合質量標準，檢測項目合格率 % 施工單位名稱監理單位名稱檢查負責人核定人表A.2 石質溝槽開挖及基礎處理單元工程質量評定表單位工程名稱單元工程量編號分部工程名稱檢驗日期年 月 日單元工程名稱、部位評定日

12、期年 月 日項次項目名稱質量標準檢驗結果評定檢查項目1石溝槽開挖開挖斷面尺寸、坡度、水平位置、高程應按設計要求進行2基礎處理基礎面無松動巖塊、懸掛體、陡坎、尖角等，且無爆破裂縫3開挖面開挖面平整，無反坡及陡于設計坡度項次項目名稱質量標準設計值實測值合格數（點）合格率 （%）評定檢測項目1標高允許偏差-10+20cm2寬、深邊線范圍允許偏差0+30cm施工單位自評意見質量等級監理單位核定意見核定質量等級檢查項目質量全部符合質量標準，檢測項目合格率 % 施工單位名稱監理單位名稱檢查負責人核定人表A.3 干砌石單元工程質量評定表單位工程名稱單元工程量分部工程名稱檢驗日期年 月 日 單元工程名稱、編號

13、評定日期年 月 日項次項目名稱質量標準檢驗記錄評定檢查項目1面石用料大小均勻，質地堅硬，不得使用風化石料，單塊重量不小于25kg，最小邊不小于20cm2腹石砌筑排緊擠實，無淤泥雜質3面石砌筑嚴禁使用小塊石，不得出現通縫、浮石、空洞4縫 寬無寬度在1.5cm以上、長度在0.5m以上的連續縫項次項目名稱質量標準設計值實測值合格數（點）合格率 （%）評定檢測項目1砌石厚度允許偏差為設計厚度的10%2表面平整度用2m直尺測量,凹凸不超過5cm施工單位自評意見質量等級監理單位核定意見核定質量等級檢查項目質量全部符合質量標準，檢測項目合格率 % 施工單位名稱監理單位名稱檢查負責人核定人表A.4 漿砌石單元

14、工程質量評定表單位工程名稱單元工程量編號分部工程名稱檢驗日期年 月 日單元工程名稱、部位評定日期年 月 日項次項目名稱質量標準檢驗結果評定檢查項目1原材料符合規范要求2砂漿配合比符合設計要求3砌筑采用坐漿法施工；空隙用碎石填塞，不得用砂漿充填4勾縫無裂縫、脫皮現象項次項目名稱質量標準設計值實測值合格數（點）合格率 （%）評定檢測項目1砌石結構尺寸允許偏差為設計尺寸的4%2表面平整度用2m直尺測量,凹凸2cm3軸線位置允許偏差小于1cm4標 高允許偏差1.5cm施工單位自評意見質量等級監理單位核定意見核定質量等級檢查項目質量全部符合質量標準，檢測項目合格率 % 施工單位名稱監理單位名稱檢查負責人

15、核定人表A.5 土方夯實單元工程質量評定表單位工程名稱單元工程量編號分部工程名稱檢驗日期年 月 日單元工程名稱、部位評定日期年 月 日項次項目名稱質量標準檢驗結果評定檢查項目1土料土質、含水率土質、含水率符合設計要求2夯實作業程 序碾壓機械碾跡及搭接碾壓符合要求3土塊直徑小于5cm4分段施工符合設計要求項次項目名稱質量標準設計值實測值合格數（點）合格率 （%）評定檢測項目1鋪土厚度允許偏差0-5cm2壓實指標符合設計要求施工單位自評意見質量等級監理單位核定意見核定質量等級檢查項目質量全部符合質量標準，檢測項目合格率 % 施工單位名稱監理單位名稱檢查負責人核定人表A.6 削坡單元工程質量評定表單

16、位工程名稱單元工程量編號分部工程名稱檢驗日期年 月 日單元工程名稱、部位評定日期年 月 日項次項目名稱質量標準檢驗結果評定檢查項目1削坡形式符合設計要求2排水設施位置、結構尺寸應符合設計要求3生物護坡選擇易生根、能蔓延、耐旱的草灌類種植項次項目名稱質量標準設計值實測值合格數（點）合格率 （%）評定檢測項目1削坡坡比允許偏差為設計值的5% 2排水渠寬、深允許偏差為設計尺寸的5%施工單位自評意見質量等級監理單位核定意見核定質量等級檢查項目質量全部符合質量標準，檢測項目合格率 % 施工單位名稱監理單位名稱檢查負責人核定人表A.7 土地整治單元工程質量評定表單位工程名稱單元工程量分部工程名稱檢驗日期年

17、 月 日單元工程名稱、編號評定日期年 月 日項次項目名稱質量標準檢驗記錄評定檢查項目1渣場攔擋措施渣場堆渣要“先攔后棄”，攔擋措施應符合設計及規范要求。3渣體碾壓整平并進行邊坡處理堆渣至設計高度時，應進行渣面整平，并對渣體邊坡進行削坡處理，棄渣堆放、整平及邊坡穩定坡度應符合設計及規范要求。4渣體排水設施渣場外沿、內側等均應設置排水設施，排水設施的類型、結構尺寸等應符合設計及規范要求。5渣場覆土及恢復石質渣場應采取粘土防滲處理，然后覆土利用，土質渣場整平后可直接利用。覆土厚度及其恢復措施應符合設計及規范要求。項次項目名稱質量標準設計值實測值合格數（點）合格率（%）評定檢測項目1渣體邊坡不大于自然

18、穩定邊坡2覆土厚度不低于設計厚度施工單位自評意見質量等級監理單位核定意見核定質量等級檢查項目質量全部符合質量標準，檢測項目合格率 %。施工單位名稱監理單位名稱質檢負責人核定人表A.8 漿砌石護坡（框格護坡）單元工程質量評定表單位工程名稱單元工程量分部工程名稱檢驗日期 年 月 日單元工程名稱、編號評定日期 年 月 日項次項目名稱質量標準檢驗記錄評定檢查項目1水泥、砂、石料質量、規格符合設計及規范要求2砂漿配合比、試塊取樣及強度符合設計及規范要求3框格布置符合設計要求4砌筑緊密、錯縫、砂漿飽滿、大空隙用小石填塞，不得用砂漿充填5勾縫密實、縫寬一致、無通縫、空鼓、脫皮現象、縫面平整美觀6框格整地、植

19、草符合設計及規范要求項次項目名稱質量標準設計值實測值合格數（點）合格率 （%）評定檢測項目1砌石厚度允許偏差為設計102表面平整度用2m靠尺凸凹不超過5cm施工單位自評意見質量等級監理單位核定意見核定質量等級檢查項目質量全部符合質量標準，檢測項目合格率 %施工單位名稱監理單位名稱質檢負責人核定人表A.9 排（截）水溝渠單元工程質量評定表單位工程名稱單元工程量分部工程名稱檢驗日期 年 月 日單元工程名稱、編號評定日期 年 月 日項次項目名稱質量標準檢驗記錄評定檢查項目1土質溝渠土質、夯實符合設計要求，密實度93%2漿砌石溝渠原材料符合規范中的要求3砌筑工藝及取樣符合規范中的要求4勾縫、抹面密實、

20、縫寬一致、無通縫、空鼓、脫皮現象、縫面平整美觀5順接工程排水出口合理、通暢，并采取消能措施。符合設計規范要求。項次項目名稱質量標準設計值實測值合格數（點）合格率 （%）評定檢測項目1溝渠底度不低于設計的10%2溝渠坡面平整度用2m靠尺凸凹2cm施工單位自評意見質量等級監理單位核定意見核定質量等級檢查項目質量全部符合質量標準，檢測項目合格率 %施工單位名稱監理單位名稱質檢負責人核定人表A.10 護岸（護底）單元工程質量評定表單位工程名稱單元工程量分部工程名稱檢驗日期年 月 日單元工程名稱、編號評定日期年 月 日項次項目名稱質量標準檢驗記錄評定檢查項目1水泥、砂、石料質量、規格符合設計及規范要求2

21、砂漿配合比、試塊取樣及強度符合設計及規范要求3反濾層符合設計要求4伸縮縫、排水管安裝符合設計要求5砌筑緊密、錯縫、砂漿飽滿、大空隙用小石填塞，不得用砂漿充填6勾縫密實、縫寬一致，無通縫、空鼓、脫皮現象、縫面平整美觀項次項目名稱質量標準設計值實測值合格數（點）合格率（%）評定檢測項目1砌石厚度允許偏差為設計102表面平整度用2m靠尺凸凹5cm3坡腳標高允許偏差+5 cm，-10cm4齒墻深度允許偏差5cm施工單位自評意見質量等級監理單位核定意見核定質量等級檢查項目質量全部符合質量標準，檢測項目合格率 %施工單位名稱監理單位名稱質檢負責人核定人表A.11 造林（喬木林、灌木林）單元工程質量評定表單

22、位工程名稱單元工程量 分部工程名稱檢驗日期 年 月 日單元工程名稱 （圖斑號）評定日期 年 月 日項次項目名稱質量標準檢驗結果評定檢查項目1整地整地形式及規格符合設計要求，土埂密實；帶狀整地工程，應保證條帶水平，每條帶510m中間修一高0.2m左右橫埂總測點數合格點數合格率2栽植樹種及密度符合設計要求，苗木應栽正踩實總測點數合格點數合格率3苗木苗木應達到設計苗齡的苗木等級二級以上，根系完好，木質化充分檢測項目1成活率降雨量400mm或灌溉造林，成活率85%；降雨量400mm，成活率70%總測點數合格點數合格率承建單位自評意見質量等級監理單位核定意見核定質量等級承建單位名稱監理單位名稱檢查負責人

23、核定人表A.12 人工種草單元工程質量評定表單位工程名稱單元工程量 分部工程名稱檢驗日期 年 月 日單元工程名稱 （圖斑號）評定日期 年 月 日項次項目名稱質量標準檢驗結果評定檢查項目1整地整地規格符合設計要求；質量應達到精耕細作總測點數合格點數合格率2播種播種草種與播種密度符合設計要求；播種深度適宜，播后應鎮壓總測點數合格點數合格率3種籽質量等級應達到國家或省級規定質量等級標準三級以上檢測項目1成苗數成苗數應不小于30株/m2總測點數合格點數合格率承建單位自評意見質量等級監理單位核定意見核定質量等級承建單位名稱 監理單位名稱檢查負責人核定人表A.13 分部工程質量評定表單位工程名稱承建單位分

24、部工程名稱施工日期自 年 月 日至 年 月 日主要工程量評定日期 年 月 日項次單元工程類別工程量單元工程個數合格個數其中優良個數備注123456合 計主要單元工程、重要隱蔽工程及關鍵部位的單元工程承建單位自評意見監理單位復核意見本分部工程的單元工程質量全部合格，優良率為 %，主要單元工程、重要隱蔽工程及關鍵部位單元工程 項，質量 。施工中 發生過質量事故。原材料質量 。中間產品質量 。自評等級：評定人：項目經理或經理代表： （公章） 年 月 日復核意見：復核等級：監理工程師： 年 月 日總監或總監代表： （公章） 年 月 日質量監督部門核定意見：核定等級： 核定人： （公章） 年 月 日 年

25、 月 日表A.7 單位工程質量評定表工程項目名稱承建單位單位工程名稱施工日期自 年 月 日至 年 月 日主要工程量評定日期 年 月 日項次分部工程名稱合格優良1234567 分部工程共 個，其中優良 個，優良率 %，主要分部工程優良率 %。原材料質量中間產品質量外觀質量應得 分，實得 分，得分率 %。施工質量檢驗資料質量事故情況承建單位自評等級：評定人：項目經理： （公章） 年 月 日 建設（監理）單位復核等級：復核人：負責人（總監）：（公章） 年 月 日質量監督機構核定等級：核定人：質量監督機構負責人：（公章） 年 月 日表A.8 工程項目質量評定表工程項目名稱項目法人工程等級設計單位建設地點監理單位主要工程量承建單位開工、竣工日期 年 月至 年 月評定日期年 月 日序號單位工程名稱單元工程質量統計分部工程質量統計單位工程等級外觀個數（個）其中優良（個）優良率（%）個數（個）其中優良（個）優良率（%）質量得分率%12345678910單元工程、分部工程合計評定結果本項目單位工程 個，質量全部合格。其中優良單位工程 個，優良率 %。監理單位意見項目法人意見質量監督機構核定意見工程項目質量等級：總監：監理單位： （公章）年 月 日工程項目質量等級：項目法人負責人：項目法人： （公章）年 月 日工程項目質量等級：質量監督機構負責人：質量監督機構： （公章）年 月 日