1、上海市滬杭高速公路拓寬改建工程項目基本表格及用表說明前 言上海市滬杭高速公路拓寬改建工程基本表格是按照交通部公路工程施工監理規范、公路工程國內招標文件范本、公路工程質量檢驗評定標準和上海市公路工程施工施工質量驗收規范編制而成?？紤]到房建工程要參照建設部門有關規范規定，其項目用表自成體系，單獨列出。使用時要按表格要求的項目內容認真填寫完整，字跡要求清楚工整，用黑墨水筆或藍黑墨水筆填寫。本基本用表是按二級監理組織機構制定的用表。在用表過程中，若發現表格中的內容、標準及測（試）驗規程與中華人民共和國交通部發布的有關規范、測（試）驗規程以及與上海市滬杭高速公路拓寬改建工程項目招標文件的有關條款要求不一

2、致時，應執行交通部發布的規范和測（試）驗規程以及上海市滬杭高速公路拓寬改建工程項目招標文件中相關條款的規定，并請將使用過程中存在的問題，及時函告指揮部質安部，以便及時修訂。總 目 錄一、 工程監理文書簽批程序（1）二、 承包人用表（編號A）（3）三、 監理工程師用表（編號B）（41）四、 道路工程質量檢驗單（編號C1）（61）五、 橋梁工程質量檢驗單（編號C2）（97）六、 交通工程設施項目質量檢驗單（編號C3）（135）七、 工程質量檢驗評定表（編號H）（275）上海市滬杭高速公路拓寬改建工程項目工程監理文書簽批程序 表一編號名 稱報送范圍份數備注駐地監理工程師總監理工程師指揮部承包人A1單

3、位、分部、分項工程劃分表4A2工程業務聯系單5A3施工組織設計報審表4A4動員預付款支付申請表3A5施工技術方案報審表4A6工程技術交底書3A7施工放樣報驗單2A8臨時水準點復核（測量）成果表2A9工程基準線放樣（復核）記錄2A10工程控制點放樣（復核）記錄2A11建筑材料報驗單2A12進場設備報驗單3A13分包申請4A14工程開工申請單4A15承包人每旬工作計劃2A16中間檢驗申請單2A17工程報驗單2A18復工申請/4A19事故報告單4A20工程質量問題檢查報告4A21工程質量問題處理單4A22交工報驗單5A23缺陷責任期終止報驗單5A24承包人回復單4A25承包人申報表（通用）/4說明：

4、1、承包人發出的文件主送駐地監理工程師2、表中符號：發件，審查，審批，報備，收件，指揮部確認 上海市滬杭高速公路拓寬改建工程項目工程監理文書簽批程序 表二編號名稱報送范圍份數備注駐地監理工程師總監理工程師指揮部承包人B1監理工程師通知（通用）/4B2合同外工程通知單4B3工程檢驗認可書2B4移交證書3B5缺陷責任期終止證書3B6工程暫時停工指令/4B7復工指令/4B8現場指令2B9工地指示2B10工程監理報告單2說明：1、承包人發出的文件主送駐地監理工程師2、表中符號：發件，審查，審批，報備，收件，指揮部確認 上海市滬杭高速公路拓寬改建工程項目承 包 人 用 表（編號A）目 錄1、 用表說明2

5、、 單位、分部、分項工程劃分表 A13、 工程業務聯系單 A24、 施工組織設計報審表A35、 動員預付款支付申請表A46、 施工技術方案報審表A57、 工程技術交底書 A68、 施工放樣報驗單A79、 臨時水準點復核（測量）成果表 A810、 工程基準線放樣（復核）記錄 A911、 工程控制點放樣（復核）記錄 A1012、 建筑材料報驗單A1113、 進場設備報驗單A1214、 分包申請A1315、 工程開工申請單A1416、 承包人每旬工作計劃 A1517、 中間檢驗申請單A1618、 工程報驗單A1719、 復工申請A1820、 事故報告單A1921、 工程質量問題檢查報告A2022、

6、工程質量問題處理單A2123、 交工報驗單A2224、 缺陷責任期終止報驗單A2325、 承包人回復單A2426、 承包人申報表（通用）A25 承包人用表說明1、 A1單位、分部、分項工程劃分表本表由承包人按相關要求填報。2、 A2工程業務聯系單本表用于現場額外增加工作量申報和簽認。3、 A3施工組織設計報審表按合同通用條款和專用條款規定，承包人在合同簽訂后的28天內應提交兩套工程的實施性總體施工組織設計，由總監理工程師審批。報審表由承包人報給駐地和總監理工程師審查，由指揮部審批。4、 A4動員預付款申請表此表由承包人按合同通用條款和專用條款第60.5條款填寫，報總監理工程師審查后，報備審批，

7、作為支付憑證。5、 A5施工技術方案報審表技術方案包括特殊技術處理和特殊工藝方案等，其報審范圍是：a.招標文件“技術規范”中沒有作出規定的或b.“規范”中雖有規定，但由于種種原因必須改變的。如在“規范”允許范圍內的技術和工藝方案，由駐地和總監理工程師審查，報指揮部審批。6、 A6工程技術交底書本表作為承包人各分項工程技術交底記錄。7、 A7施工放樣報驗單每項工程開工前或某道重要工序施工前，承包人必須將測量放樣的結果報駐地監理工程師驗證，以至發現差錯得到糾正。8、 A8臨時水準點復核（測量）成果表本表用于控制網復測成果整理。9、 A9工程基準線放樣（復核）記錄10、A10工程控制點放樣（復核）記

8、錄 以上兩表用于測量放樣。11、A11建筑材料報驗單進場前的建筑材料，承包人按合同通用條款36.1、37.1、37.2、37.3、37.4款規定，在自檢合格的基礎上必須及時報驗，由駐地監理工程師檢查測試后，簽署證明。未經檢驗合格的建筑材料不準進場和在本工程上使用。12、A12進場設備報驗單某項工程開工前，承包人按合同通用條款36.1款必須將使用在該工程上的進場設備的品種、能力等向駐地監理工程師報驗，由道路或結構監理工程師根據“規范”要求進行查驗，對不能滿足施工要求的設備，可要求承包人更換或補充，直至監理工程師滿意為止。13、A13分包申請承包人在施工期間的分包申請應符合合同條款第4款的規定。此

9、表承包人提出推薦意見一式四份，經總監理工程師審查并報指揮部審批后，退一份給承包人據此執行。14、A14工程開工申請單承包人在做好單位工程的開工準備后，應提出單位工程開工申請，經監理工程師審查，報指揮部總工室審批；對于承包人提出的分部工程和分項工程的開工申請，由駐地監理工程師審查，報總監理工程師審批。15、A15承包人每旬工作計劃承包人必須在每旬第八天下午向駐地監理工程師報告下一旬的工作計劃，以便監理安排工作和隨時掌握工程進度計劃，由駐地監理工程師在24小時內簽發。此表由承包人填寫一式三份，批準后退承包人一份。16、A16中間檢驗申請單承包人在某道工序、隱蔽工程或某一重要部位完成以后，必須按合同

10、通用條款第38.1款，報駐地監理工程師檢驗合格后方能進入下一道工序或繼續施工。駐地監理工程師對此的審查結果將作為工程驗收的依據。此表由承包人填報，一式三份，由駐地監理工程師簽發后，報備總監，退承包人一份。17、A17工程報驗單承包人自檢合格的單項工程或根據工程量清單項目可以計量的某一部分工程完工后，以本表報驗，經駐地監理工程師查驗后，合格工程簽發工程認可書，不合格工程則由駐地監理工程師簽署處理意見。18、A18復工申請本表用于被監理工程師指令暫停工程的復工申請，由承包人根據合同通用條款40.3款規定提出，總監理工程師在認為復工條件具備時批準，并簽發復工指令。19、A19事故報告單在施工期間，工

11、地所發生的一切安全事故，承包人應用最快的方式報告總監理工程師，同時采取必須的應急措施，并報送事故報告單五份，事后應立即組織調查事故原因，對事故進行認真處理，并提出詳細的事故報告和今后的安全防范措施報總監理工程師。20、A20工程質量問題檢查報告在施工期間，工地所發生的一切質量事故，承包人應用最快的方式報告總監理工程師，同時采取必須的應急措施，事后應立即組織調查事故原因，對事故進行認真處理，并提出詳細的事故報告和處理意見報總監理工程師。21、A21工程質量問題處理單 本表用于施工現場質量問題處理過程及問題處理結果記錄、檢查。22、A22交工報驗單承包人在對完成工程自檢合格的前提下報驗，駐地監理工

12、程師進行復查認為已符合合同要求后報總監工程師批準，簽發移交證書，對未完工程及缺陷修補要限期完成，批準進入缺陷責任期。23、A23缺陷責任期終止報驗單缺陷責任期結束時，由承包人提出報驗，經駐地監理工程師查驗合格后，由總監理工程師簽發缺陷責任期終止證書。此件作為完成合同工程全部項目的通知，是最終結算的依據。24、A24承包人回復單當收到“現場指令”或“工地指示”，承包人必須按指令或指示進行處理，并作出書面回復。25、A25承包人申報表本表適用于沒有專用表格，但根據合同規定和監理要求，承包人必須書面向監理工程師提出的申請、報審、報批、請示申報和報告等。上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合

13、同號監理單位 編號單位、分部、分項工程劃分表 1 工程編號單位工程名稱分部工程數分項工程數工程劃分簡圖或說明簡圖分部工程分項工程序號一二三四五 技術負責人： 填表人： 年 月 日上海市滬杭高速公路拓寬改建工程W板、禁入柵標段承包單位上海吳淞市政建設有限公司 合同號A8-W板、禁入柵監理單位江蘇交通工程咨詢監理有限公司 編號 01工程業務聯系單 2工程名稱A8公路拓寬改建工程-W板、禁入柵圍護項目 樁號 K1+060K19+130 原設計圖名稱 A8公路拓寬改建工程-W板、禁入柵圍護項目 圖號 變更原因：原圖紙設計中央立柱下需安裝一塊鐵板，但在實際操作中發現安裝鐵板，對翻新廠家的工期及施工現場都

14、有影響；同時對現場原有公用管線的保護可能不利。根據2009年8月25日的會議精神，項目部請求取消鐵板的安裝。變更內容摘要：附圖詳見圖號RC177R-06-05-01中（正常路段中央分隔帶波形梁護欄）一欄附件（附圖）： 份預估增減 工程預算 元附增減預算表 份駐地監理工程師審查意見：同意 修改后再報 不同意駐地監理工程師： 年 月 日總監理工程師審查意見：同意修改后再報 不同意總監理工程師： 年 月 日指揮部審查意見：同意修改后再報 不同意指 揮 部： 年 月 日注：施工單位若需變更設計或其他變更時，應填寫此業務聯系單。上海市滬杭高速公路拓寬改建工程W板、禁入柵標段承包單位上海吳淞市政建設有限公

15、司 合同號A8-W板、禁入柵 監理單位江蘇交通工程咨詢監理有限公司 編號 01 施工組織設計報審表 3致（指揮部總工室）上海滬杭高速公路拓寬工程建設指揮部：現報上A8公路拓寬改建工程-W板、禁入柵圍護項目工程的實施性總體施工組織設計及附件，請予審查和批準。 附件：、施工組織計劃、網絡圖條形圖 、詳細施工方法、順序、時間 、材料、設備、人員進場計劃、資源的安排 、資金流動計劃 、項目管理組織設置及人員分工、質保安保體系 、施工安排和方法總說明 、質量控制方法和手段 、重點工程施工措施 承包人： 年 月 日駐地監理工程師審查意見：同意 修改后再報 不同意駐地監理工程師： 年 月 日總監理工程師審查

16、意見：同意修改后再報 不同意總監理工程師： 年 月 日指揮部審查意見：同意修改后再報 不同意指揮部總工室： 年 月 日 上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號監理單位 編號動員預付款支付申請表 4致（指揮部）：我們已向業主提交了經過認可的履約保函和預付款保函，現根據合同條款規定，我們申請支付動員預付款總額的 的預付款 元，請予審核批準。附件： 、履約保函 、預付款保函 、投標書附件 承包人： 年 月 日總監理工程師審核意見：經審核，同意支付動員預付款 元。總監理工程師： 年 月 日指揮部審核意見：經審核，同意支付動員預付款 元。指 揮 部： 年 月 日上海市滬杭高速公路拓寬改建工

17、程W板、禁入柵標段承包單位上海吳淞市政建設有限公司 合同號A8-W板、禁入柵監理單位江蘇交通工程咨詢監理有限公司 編號02施工技術方案報審表 5致（指揮部總工室）上海滬杭高速公路拓寬工程建設指揮部： 現報上A8公路拓寬改建工程-禁入柵項目工程的技術、工藝方案，方案詳細說明和圖表見附件，請予審查和批準。 附件：技術、工藝方案說明和圖表。 承包人： 年 月 日駐地監理工程師審查意見：同意修改后再報不同意駐地監理工程師： 年 月 日總監理工程師審查意見：同意修改后再報不同意 總監理工程師：年 月 日指揮部審查意見：同意修改后再報不同意 指揮部總工室：年 月 日上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包

18、單位 合同號 監理單位 編號 工程技術交底書 6工程名稱工程規模技術交底人日期地點內容：主持單位參加單位上海市滬杭高速公路拓寬改建工程W板、禁入柵標段承包單位上海吳淞市政建設有限公司 合同號A8-W板、禁入柵監理單位江蘇交通工程咨詢監理有限公司 編號01施 工 放 樣 報 驗 單 7致（測量監理工程師）王占成先生： 根據合同要求，我們已完成 A8公路拓寬改建工程-W板護欄、禁入柵圍護項目 （起訖樁號或工程部位名稱）的施工放樣工作，清單如下，請予查驗。 附件： 、測量及放樣資料 、導線點、水準點調整情況及一覽表 、控制樁及控制點的護樁設置一覽表及草圖 承包人： 年 月 日樁號或位置工程或部位名稱

19、放樣內容備 注查驗結果： 測量員： 年 月 日測量監理工程師意見： 合格 糾正差錯后再報 糾正差錯后合格 測量監理工程師： 年 月 日 上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號監理單位 編號臨時水準點復核（測量）成果表 8 引放依據 標高位 置測放（復）值采用值編號標高編號標高編號標高編號標高水準點閉合圖12L /（m）測量人： 記錄人： 復核人： 日期：上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號監理單位 編號工程基準線放樣（復核）記錄 9單位工程名稱放樣復核內容引 放 依 據放樣記錄圖及說明 放樣人： 年 月 日意見及簽證復核人：年 月 日監理意見及簽證 測量監理工程師

20、： 年 月 日說明：1、未經復核簽注不作施工或交底之用。 2、本單一式兩份復核簽注退回放樣人二份備查。上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號監理單位 編號工程控制點放樣（復核）記錄 10項目名稱放樣復核內容放樣資料及依據放樣記錄圖示及說明要求復核日期 年 月 日施工單位： 技術負責人： 放樣人：年 月 日復核記錄及意見簽注測量監理工程師： 年 月 日說明：1、未經復核簽注不作施工或交底之用。2、本單一式兩份復核簽注退回放樣人一份。 上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號監理單位 編號建 筑 材 料 報 驗 單 11致（試驗監理工程師）： 下列建筑材料經自檢試驗符合技

21、術規范要求，報請驗證，并準予進場。附件：、材料出廠質量保證書、材料自檢試驗報告 承包人： 年 月 日材料名稱材料來源、產地材料規格用途（用在何工程或部位）本批材料數量承包人的試驗試樣來源取樣方式試樣數量取樣地點、日期試驗日期、操作人試驗結果材料預計進場日期致（承包人） ： 我證明上述材料的取樣、試驗等是符合/不符合合同要求的，經抽檢復查，試驗的結果表明，這些材料符合/不符合合同技術規范要求，可以/不可以進場，在指定工程部位上使用。 試驗監理工程師： 年 月 日上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號監理單位 編號進 場 設 備 報 驗 單 12致（道路、結構監理工程師）：下列施工設

22、備已按合同規定進場，請查驗簽證，準予在 工程中使用。 承包人： 年 月 日設備名稱規格型號數 量進場日期技術狀況擬用何處備 注 附件：機械的主要技術指標及最大生產能力。致（承包人） ：以上設備，經查驗1、 性能、數量能滿足施工需要的設備： （準予進場的設備）2、性能不符合施工要求的設備： （由承包人更換后再報的設備）3、數量或能力不足的設備： （由承包人補充的設備） 道路/結構監理工程師： 年 月 日上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號監理單位 編號分 包 申 請 13致（指揮部）： 我要求同意下列分包，我證明執行這項分包工程的單位是有經驗的、有能力勝任的，并且保證將按合同文件

23、的規定進行。附件：1、分包單位資質、經驗、能力、信譽、財務 2、主要人員經歷等資料 承包人： 年 月 日分包單位名稱分包人姓名項目號分包工程名稱單 位數量單價分包金額占合同價的%合 計分包工程開工日期：分包工程預計竣工日期：總監理工程師建議：同意分包：不同意分包：總監理工程師： 年 月 日指揮部審批意見：批準分包：不準分包：指 揮 部： 年 月 日上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號監理單位 編號工 程 開 工 申 請 單 14致（指揮部總工室）：根據合同要求，我們已經做好 工程開工前的一切準備工作，現要求該項工程正式開工，請予批準。計劃開工日期： 計劃竣工日期： 本項工程現場

24、負責人姓名： 附件：1、施工組織設計報審表及附件 2、施工技術方案報審表及附件 3、施工放樣報驗單及附件 4、建筑材料報驗單及附件 5、進場設備報驗單及附件 6、分項工程月進度計劃 承包人： 年 月 日道路、結構工程師意見試驗工程師意見測量工程師意見 同意開工 不同意開工 簽字： 年 月 日 同意開工 不同意開工 簽字： 年 月 日 同意開工 不同意開工 簽字：年 月 日駐地監理工程師意見總監理工程師意見指揮部意見本項工程可以/不可以開工簽 字：年 月 日本項工程可以/不可以開工簽 字：年 月 日本項工程可以/不可以開工簽 字：年 月 日上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號監理

25、單位 編號承包人每旬工作計劃15致（駐地監理工程師）：現報上分項工程 的 月 日至 月 日施工安排，請批準。 承包人： 年 月 日計劃施工項目施工項目說明要求監理安排樁 號部 位檢 查試 驗測 量上述計劃滿足/不滿足總的施工進度計劃要求，可以/不可以按此計劃施工，需按總進度計劃修改。 同意 修改后再報 不同意 駐地監理工程師： 年 月 日上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號監理單位 編號中間檢驗申請單 16致（駐地監理工程師）：下列作業已按合同要求完成，請予檢驗。附件：現場質量檢驗單及自檢文件工程項目檢驗項目地點及樁號檢驗內容要求到現場檢驗時間備 注 承包人： 年 月 日現場監

26、理意見 附件：檢驗資料道路、結構工程師試驗工程師測量工程師簽字： 年 月 日 簽字： 年 月 日簽字：年 月 日以上工作內容按要求檢驗合格/不合格，可以/不可以繼續進行施工。 駐地監理工程師： 年 月 日上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號監理單位 編號工 程 報 驗 單 17致（駐地監理工程師）：按合同規定和要求，已完成 并經自檢合格，報請驗收。 附件：自檢資料自檢結果：自檢項目自檢點數合格點數合格率自檢結果備 注 承包人： 年 月 日 專業監理工程師意見： 專業監理工程師： 年 月 日 駐地監理工程師： 年 月 日注：合格工程將由監理工程師另發工程檢驗認可書。上海市滬杭高速

27、公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號監理單位 編號復 工 申 請 18致（總監理工程師）：鑒于第 號工程暫時停工指令所指 工程停工因素已經消除，特報請批準復工。 附件：具備復工條件的情況說明 承包人： 年 月 日 駐地監理工程師意見： 具備復工條件 不具備復工條件 滿足上述意見提出的條件后再報 駐地監理工程師： 年 月 日 總監理工程師意見： 具備復工條件 不具備復工條件 滿足上述意見提出的條件后再報 總監理工程師： 年 月 日附注：1、本表用于指令暫停工程的復工申請。 2、申請批準后，根據總監理工程師簽發的復工指令執行。上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號監理單位 編號事

28、故 報 告 單 19致（指揮部）： 年 月 日，在 工程發生 事故，現報告如下： 1、事故發生的工程部位，性質和類型： 2、事故原因（初步調查結果或根據現場情況判斷）： 3、事故責任分析： 4、現場補救措施及造成的損失： 5、初步處理意見： 承 包 人 ： 年 月 日 駐地監理工程師 ： 年 月 日 總監理工程師 ： 年 月 日 指 揮 部 ： 年 月 日上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號監理單位 編號工程質量問題檢查報告 20工程名稱樁號或地點部位 發生日期： 年 月 日 時質量問題簡單經過情況原因及責任分 析補救措施及返工損失施工單位處理意見施工單位負責人： 技術負責人：

29、 質量檢查員：上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號監理單位 編號工程質量問題處理單 21 工程名稱： 樁號：（部位） 原設計圖名稱： 圖號： 補強設計圖名稱： 圖號： 補強設計原因：補強設計內容：承包人： 年 月 日附件（附圖）駐地監理工程師審查意見：同意 修改后再報 不同意駐地監理工程師： 年 月 日駐地監理工程師審查意見：同意 修改后再報 不同意總監理工程師： 年 月 日駐地監理工程師審查意見：同意 修改后再報 不同意指揮部： 年 月 日上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號監理單位 編號交 工 報 驗 單 22致（總監理工程師）：現 已按合同要求基本完成，并

30、已通過自檢，特報請進行竣工驗收。（下述未完工程將在缺陷責任期內完成）。 上述工程中的缺陷及未完項目：項目名稱責任內容完成時間備 注 附件：交工報告、竣工圖、自檢資料 承包人： 年 月 日駐地監理工程師查驗意見總監理工程師審查意見指揮部審查意見 合格 基本合格，限期完成 缺陷修補及未完工 程 不合格、改正后再報簽字： 年 月 日 合格，簽定后，移交 證書另發 基本合格，最終完善 缺陷修補 不具備驗收條件，滿 足后再報簽字： 年 月 日 合格，簽定后，移交 證書另發 基本合格，最終完善 缺陷修補 不具備驗收條件，滿 足后再報簽字： 年 月 日上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號監理

31、單位 編號缺陷責任期工程終止報驗單 23致（指揮部）： 根據 年 月 日的工程竣工試驗意見（移交證書第 號），現已按合同要求完成了 在缺陷責任期內的養護、維修工作，特此報驗。附件：自檢資料 承包人： 年 月 日缺陷修補和養護情況簡要說明： 總監理工程師查驗意見： 合格不合格，遵照上述意見改正后再報 駐地監理工程師： 年 月 日指揮部審批意見： 合格（缺陷責任證明書另發） 不合格，遵照上述意見改正后再報 指 揮 部： 年 月 日 上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 W板、禁入柵 標段承包單位上海吳淞市政建設有限公司 合同號A8-W板、禁入柵監理單位江蘇交通工程咨詢監理有限公司 編號 01 承包人回復

32、單 A24致（監理工程師） 王占成先生： 根據第 002 號現場指令/工地指示，我部作如下回復：此次我公司申報的山東富凱交通有限公司提供的防阻塊在鍍鋅厚度抽樣檢測過程中有部分鍍鋅厚度未符合設計要求，接頭焊縫采用單面焊，焊縫不飽滿，也不符合要求。對此，我公司表示非常抱歉。為保證本次翻交的順利完成，我公司將本批防阻塊先使用上去，待翻交之后，我方將責成山東富凱交通有限公司將符合設計標準的防阻塊送至現場，項目部安排人員在保證安全的前提下全部無條件調換，直至符合設計及施工規范要求。 請予審查。承包人： 年 月 日 駐地監理工程師意見： 駐地監理工程師： 年 月 日上海市寶安公路拓寬改建工程C01標段施工

33、單位上海吳淞市政建設有限公司 合同號 C01標監理單位上海富達工程管理咨詢有限公司 編號01施工單位申請表（通用） 25致 上海富達工程管理咨詢有限公司： 事由： 橋梁工程暫停施工 申報內容： 由于彭家涇橋施工過程中碰到國家總參部隊鐵塔及攀線，廣福橋南側碰到民房和北側地下800天然氣管道，與我施工樁基位置沖突，造成以上兩處段面均無法施工，故向業主及監理單位提出暫停施工的要求，請予以批準！ 項目負責人： 年 月 日附件： 障礙物示意圖專業監理工程師審查意見： 專業監理工程師： 年 月 日 總監理工程師意見： 總監理工程師： 年 月 日 指揮部意見： 指揮部： 年 月 日上海市滬杭高速公路拓寬改建

34、工程項目監 理 工 程 師 用 表（編號B）目 錄1、監理用表說明2、監理工程師通知（通用）B13、合同外工程通知單B24、工程檢驗認可書B35、移交證書B46、缺陷責任期終止證書B57、工程暫時停工指令B68、復工指令B79、現場指令B810、工地指示B911、工程監理報告單B10監理用表說明1、B1監理工程師通知（通用）本表適宜于沒有專用表格，而又必須以書面通知給承包人的任何意見、批準、指示和決定等。2、B2合同外工程通知單由于工程實際情況需要或客觀情況的變化而發生合同內不包含的工程，不管由誰提出，都必須由指揮部簽發，并通知承包人執行。3、B3工程檢驗認可書本表用于承包人以A17工程報驗單

35、報驗工程，經駐地監理工程師檢查合格后，由總監理工程師簽發，承包人以此作為計量和申請付款的依據。4、B4移交證書本表用于證明全部工程或單位工程的竣工，在批準承包人以A22交工報驗單報驗的工程后，總監理工程師根據合同條款中的通用條款簽發本移交證書。5、B5缺陷責任期終止證書缺陷責任期滿，承包人以A23缺陷責任工程報驗單報驗，經總監理工程師檢查合格后簽發。6、B6工程暫時停工指令依據合同通用條款40.1款由駐地監理工程師簽發本工程暫時停工指令，報備總監。重大工程暫時停工指令必須報總監理工程師批準。7、B7復工指令當以B6工程暫時停工指令停止施工的工程，其暫停因素已消除，駐地監理工程師在檢查證實后，報

36、總監簽發。8、B8現場指令本現場指令為專業監理工程師或駐地監理工程師在施工現場簽發的“應急”指令，它必須在規定時間內得到總監理工程師或其授權的駐地監理工程師以B9工地指示的確認。9、B9工地指示一般情況由駐地監理工程師簽發，報備總監。其使用范圍是：a.對現場監理人員向承包人發出的現場指令的確認；或b.按合同規定要求承包人必須履行的義務。10、 B10工程監理報告單每月底，各專業監理工程師必須按月報告書的要求向駐地工程師提交一份監理報告，以便駐地監理工程師匯總，編寫合同監理組月報告書上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號監理單位 編號監理工程師通知（通用） B1致（承包人） ： 事

37、由：通知內容： 通知人職位： 簽字： 年 月 日注：本書面通知適用于沒有專用表格，而又必須書面通知承包人的任何意見、批準、指示和決定。 上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號監理單位 編號合 同 外 工 程 通 知 單 B2致（承包人） ： 茲委托你進行下列不包括在合同內的額外工程，正式變更指令另行簽發。工程內容及細節：計價及付款方式： 指揮部： 年 月 日 承包人簽收： 承包人： 年 月 日上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號監理單位 編號工 程 檢 驗 認 可 書 B3致（承包人） ： 你以第 號工程報驗單所報的 工程，經檢驗確認為合格。測量放樣認可材料試驗認

38、可施工質量認可簽字： 年 月 日簽字： 年 月 日簽字： 年 月 日備注： 駐地監理工程師： 年 月 日 總監理工程師： 年 月 日(刪除)上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號監理單位 編號移 交 證 書 B4致（承包人） ：茲證明第 號竣工報驗單所報 工程已按照合同和監理工程師的指示（該報驗單中注明的工程缺陷和未完工程除外）完成。因此從 年 月 日開始，該工程進入缺陷責任期。備注： 總監理工程師： 年 月 日指揮部意見：指揮部： 年 月 日附注：本證書適用于工程的部分（分項、分部工程）和全部（包括單位工程）工程的竣工?？偙O理工程師批準的竣工之日就是“缺陷責任期”的起始日上海市

39、滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號監理單位 編號缺陷責任期終止證書 B5致（承包人） ：茲證明根據合同規定于 年 月 日完成了工程最終驗收（移交證書第 號）的 工程，已按照所有合同條款、變更指令及補充條款的要求完成了缺陷責任期的修補、養護工作。備注： 總監理工程師： 年 月 日指揮部意見：指揮部： 年 月 日上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號監理單位 編號工 程 暫 時 停 工 指 令 B6致（承包人） ：由于 的原因，根據合同有關條款，現通知你于 年 月 日 時起對 工程暫停施工，在沒有收到我或我的授權人簽發的復工指令前不準復工。 駐地監理工程師： 年 月 日

40、總監理工程師： 年 月 日 承包人簽收： 承包人： 年 月 日上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號監理單位 編號復 工 指 令 B7致（承包人） ：簽于第 號工程暫停指令所述工程的工程暫停因素已消除，請你于 年 月 日時起對 的工程恢復施工，根據造成工程暫停的原因和合同規定的責任： 1、 于此日起開始計算你的工期，直到后面的暫?；蚩⒐?。 2、 合同工期不變，由指令變更的工期延長除外。 附：第 號復工申請。 備注：駐地監理工程師： 年 月 日 總監理工程師： 年 月 日 承包人簽收： 承包人： 年 月 日上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號監理單位 編號現 場 指

41、 令 B8致（承包人或工地代理人） ： 請你按下述指示內容立即執行：駐地監理工程師/專業監理工程師： 年 月 日 承包人或工地代理人簽收：第 號現場指令于 年 月 日 時收到，我將根據指令內容執行。 承包人或工地代理人： 年 月 日上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號監理單位 編號工 地 指 示 B9 指示類別： 1、 對現場指令確認 2、 按合同要求承包商必須履行的義務致（承包人） ：茲確認由專業監理工程師于 年 月 日發出之第 號現場指令，請你按該指令執行。 根據合同第 條 款的規定，請你按下述要求完成你必須履行的義務。 總監理工程師或其授權的駐地監理工程師： 年 月 日

42、承包人簽收： 承包人： 年 月 日上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號監理單位 編號工 程 監 理 報 告 單 B10 專業監理工程師/駐地監理工程師： 年 月 日上海市滬杭高速公路拓寬改建工程項目交通工程實施項目質量檢驗單（編號C-3）交通工程實施項目質量檢驗單目錄1、交通工程實施項目質量檢驗單使用說明2、波形梁護欄現場質量檢驗報告單C313、隔離柵安裝現場質量檢驗報告單C324、標志現場質量檢驗報告單C335、視線誘導標現場質量檢驗報告單C346、標線現場質量檢驗報告單C357、防眩實施安裝工程現場質量檢驗報告單C368、緊急電話安裝現場質量檢驗報告單C379、照明實施安裝

43、現場質量檢驗報告單C3810、活動護欄安裝質量檢查表 C3911、標志工程安裝質量檢查表C31012、隔離柵安裝質量檢查表C31113、標線施工質量檢查表C31214、波形板、護欄立柱工程安裝質量檢查表C313交通工程實施項目質量檢驗單用表說明1、本表為交通工程實施項目現場質量檢驗報告單，是將分項工程檢驗結果匯于本表內，由承包人填寫。“規定值或允許偏差”應填寫與公路工程質量檢驗評定標準和上海市公路工程施工質量驗收規范相一致的數值?！皺z驗結果”應填寫是否合格或合格率。“檢驗頻率和方法”應填寫實驗檢測數量和檢測方法。2、結論一欄由現場監理工程師填寫，對質量作出結論；合格、不合格、改正后再檢測，并另

44、附抽檢記錄表及試驗報告單，蓋上“監理抽檢”紅色印油章。3、試驗檢測報告附在現場質量檢驗報告單后面。4、一般項目試驗檢測記錄可采用C135表，較復雜的試驗檢測記錄則另采用有關專用試驗檢測報告表。2、 施工過程中原始記錄表可采用各施工單位通常使用的記錄表，其格式應能明確反映施工有關操作的全過程和真實記錄，并經駐地監理工程師同意認可。本基本表格不再統一施工原始記錄的表式。3、 交通工程實施質量檢查表（C39 C313）供施工過程中對交通工程設施質量檢查記錄使用，承包商自檢和監理抽檢均用該表，后者應加蓋“監理抽檢”紅色印油章。上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號監理單位 編號波形梁護欄

45、現場質量檢驗報告單C31工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率1立柱外邊緣距路肩邊線距離（mm）2立柱中距（mm）3立柱豎直度（mm/m）4護欄順直度（mm/m）5橫梁中心高度（mm）結論： 監理工程師： 年 月 日承包人： 年 月 日上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號監理單位 編號 隔離柵安裝現場質量檢驗報告單C32工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率1立柱豎直度（mm/m）2柱頂高度（mm）3立柱中距（mm）4隔離柵順直度（mm/m）5混凝土強度（MPa）結論： 監理工程師： 年

46、 月 日承包人： 年 月 日上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號監理單位 編號標志現場質量檢驗報告單C33工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率1立柱豎直度（mm/m）2標志板（）3標志板下緣至路面凈空（mm）4標志板內側距路肩邊線距離（mm）5基礎尺寸（mm）6混凝土強度（MPa）結論： 監理工程師： 年 月 日承包人： 年 月 日上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號 監理單位 編號 視線誘導現場質量檢驗報告單C34工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率1反射器中心高度

47、（mm）2反射器中距（mm）3反射器安裝角度（）4反射器橫向偏位（mm）結論： 監理工程師： 年 月 日承包人： 年 月 日上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號 監理單位 編號 標線現場質量檢驗報告單C35工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率1厚度（mm）溶劑常溫涂料溶劑加溫涂料熱溶型涂料2標線寬度（mm）3標線長度（mm）4縱向間距（mm）5橫向偏位（mm）結論： 監理工程師： 年 月 日承包人： 年 月 日上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號 監理單位 編號 防眩設施安裝現場質量檢驗報告單C36工程名稱施工時間

48、樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率1板條設置間距（mm）2豎直度（mm/m）3防眩高度（mm）4順直度（mm/m）結論： 監理工程師： 年 月 日承包人： 年 月 日上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號 監理單位 編號 緊急電話安裝現場質量檢驗報告單C37工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率1基礎頂面高程（mm）2通話質量音量及清晰度準確度3立柱中心至路肩邊線間距（mm）4立柱順直度（mm/m）5基礎尺寸（mm）6基礎厚度（mm）7混凝土強度（MPa）結論： 監理工程師： 年 月 日 承包人： 年

49、 月 日上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號監理單位 編號 照明設施現場質量檢驗報告單C38工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率1燈柱地面以上高度（mm）2燈柱豎直度（mm/m）3平面位置（mm）縱向橫向結論： 監理工程師： 年 月 日承包人： 年 月 日上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號監理單位 編號活動護欄安裝質量檢查表樁號： C39檢 查 內 容檢查結果基本要求1、安裝完成后，彎曲、焊接無任何裂紋和漏焊。2、護欄地基礎應滿足設計要求。3、活動護欄的制作應符合現行國家JTJ07494及合同文件的規定。4、設置

50、地點、內容正確。質保資料1、供貨廠家的質保單齊全。2、材料檢驗、驗收資料齊全。3、自檢、抽檢資料齊全。外觀鑒定1、金屬構件鍍鋅的損壞面積不超過該構件表面積的1，不符合要求時，調換。2、焊接要平整，焊接深度要符合設計。實測項目項 目允許偏差檢測情況合格率1、鍍鋅光滑2、幾何加工角度3、插入靈活4、基礎留孔尺寸（mm）5、混凝土強度（MPa）6、安裝水平度7、8、備注檢查者：單位：日期：上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號監理單位 編號標志工程安裝質量檢查表樁號： C310檢 查 內 容檢查結果基本要求1、安裝完成后，標志板面應無任何裂紋和劃痕。2、地基承載力應滿足設計要求。3、標

51、志的制作應符合現行國家道路交通標志和標線及合同文件的規定。4、設置地點、內容正確。質保資料1、供貨廠家的質保單齊全。2、材料檢驗、驗收資料齊全。3、自檢、抽檢資料齊全。外觀鑒定1、金屬構件鍍鋅的損壞面積不超過該構件表面積的1，不符合要求時，每處扣2分。2、鋼筋砼柱表面蜂窩麻面不超過該面積的0.5%，深度不超過10mm，不符合要求時每超過0.5%，扣5分。實測項目項 目允許偏差檢測情況合格率1、立柱豎直度（mm/m）2、標志板安裝角度3、標志板內側距路肩邊線距離（mm）4、基礎尺寸（mm）5、混凝土強度（MPa）6、標志板下緣出路面凈空（mm）7、鍍鋅層厚度，（三點式均值不小于80m，單一不小于

52、60m）8、反光膜是否合格9、標志板面內容、幾何尺寸、平整度是否符合設計要求10檢查者：單位：日期：上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號監理單位 編號 隔離柵安裝質量檢查表樁號： C311檢 查 內 容檢查結果基本要求1、安裝完成后，隔離柵應無任何裂紋和損壞。2、焊接部位要求過渡圓滑，無焊渣，無虛焊，無氣孔等缺陷。3、隔離柵的制作應符合現行國家高速公路交通安全設施設計及施工規范及合同文件的規定。4、設置地點、內容正確。質保資料1、供貨廠家的質保單齊全。2、材料檢驗、驗收資料齊全。3、自檢、抽檢資料齊全。外觀鑒定1、構件鍍鋅塑面不得破損，不符合要求時，必須更換。2、鍍塑層必須均勻

53、亮澤。實測項目項 目允許偏差檢測情況合格率1、隔離柵鋼絲4.5（mm）2、柵孔幾何尺寸（mm）3、立柱規格，長寬厚4、鍍鋅（塑）厚度（均勻、亮澤）5、立柱基礎標號6、立柱垂直度（mm/m）7、立柱頂高度（mm）8、立柱中距（mm）9、隔離柵順直度（mm/m）檢查者：單位：日期：上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號監理單位 編號標線施工質量檢查表樁號： C312檢 查 內 容檢查結果基本要求1、安裝完成后，各類標線、箭頭、文字、立面、標記，嚴格按設計與規范。2、標線的尺寸與道路的配合規定。3、標線采用熱塑性涂料按道路與交通標志標線GB576896。4、增加標線夜間反光性，必須摻玻

54、璃微珠。質保資料1、供貨廠家的質保單齊全。2、材料檢驗、驗收資料齊全。3、自檢、抽檢資料齊全。外觀鑒定1、涂料運輸、袋裝完好，無漏現象，無其它雜物，不符合要求時，要求調換。2、厚度不均勻平整面積超過規定的，要求返工。實測項目項 目允許偏差檢測情況合格率1、標線寬度（mm）2、標線厚度（mm）3、玻璃微珠粒徑4、行車道間隔5、中心線實線間隔6、斑馬線寬度與間隔7、標線色度8、標線線型9、檢查者：單位：日期：上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段承包單位 合同號監理單位 編號波形板、護欄立柱工程安裝質量檢查表樁號： C313檢 查 內 容檢查結果基本要求1、安裝完成后，護欄、標志板面應無任何裂紋和劃

55、痕。2、立體應滿足設計要求。3、護欄的制作應符合現行國家JTJ07494及合同文件的規定。4、設置地點、內容正確。質保資料1、供貨廠家的質保單齊全。2、材料檢驗、驗收資料齊全。3、自檢、抽檢資料齊全。外觀鑒定1、金屬構件鍍鋅的損壞面積不超過該構件表面積的1，不符合要求時，每處扣2分。2、鍍鋅：金屬表面無掛鋅，鍍鋅面積1不符合要求時立即調換。實測項目項 目允許偏差檢測情況合格率1、立柱豎直度（mm/m）2、立柱規格尺寸3、立柱埋設深度mm/m4、波形鋼板厚度s=3mm5、螺檢材料6、波形板長度（mm）7、波形板立柱鍍鋅量8、配套件鍍鋅9、橫梁中心高度（mm）10、護欄順直度（mm/m）11、立柱

56、中距（mm）檢查者：單位：日期：上海市滬杭高速公路拓寬改建工程項目質量檢驗評定表（編號H）上海市滬杭高速公路拓寬改建工程項目質量檢驗評定表目錄1、填表說明2、分項工程質量檢驗評定表封面格式3、分項工程質量檢驗評定表H14、分項工程基本要求評定表H25、分項工程外觀鑒定評定表H36、分項工程質量保證資料評定表H47、壓實度檢測結果評定表H58、彎沉檢測結果評定表H69、路面結構層厚度檢測結果評定表H710、水泥混凝土抗壓強度檢測結果評定表H811、水泥混凝土抗彎強度檢測結果評定表H912、水泥砂漿抗壓強度檢測結果評定表H1013、半剛性基層材料抗壓強度檢測結果評定表H1114、檢測結果評定表H1

57、215、分部工程質量檢驗評定表H1316、單位工程質量檢驗評定表H1417、公路工程竣工技術資料檢查評分表H15質量檢驗評定用表（編號H）填表說明按JTG F80/1-2004公路工程質量檢驗評定標準編制的質量檢驗評定用表共有14個，其中H1H12為分項工程質量檢驗評定用表，H13為分部工程質量檢驗評定用表，H14為單位工程質量檢驗評定用表。施工單位與監理單位共同使用。1、H1分項工程質量檢驗評定表本表是H2H12各表評定結果的匯總表，分別由承包人、監理組和市高（擴）指逐級填寫。實測項目的評定結果：路基路面壓實度和路面厚度兩項目是否合格和合格率兩欄均應填寫；混凝土抗壓強度和抗彎強度、彎沉值、半

58、剛性材料抗壓強度、砂漿抗壓強度等五項目僅填是否合格；其余各檢測項目僅填合格率。2、H2分項工程基本要求評定表按JTG F80/1-2004分項工程基本要求逐條檢驗評定。符合要求時填寫“符合要求”，否則填寫“不符合要求”。3、H3分項工程外觀鑒定評定表按JTG F80/1-2004分項工程外觀鑒定逐條檢驗評定。符合要求時減“0”分，不符合要求時按規定減分，如減2分，填寫“2”。4、H4分項工程質量保證資料評定表按JTG F80/1-2004第條逐項檢查評定。符合要求時減分數填“0”，否則按規定減分，如減2分，填寫“2”。該分項工程不需要某項保證資料時，則該項內容不應評定。5、H5壓實度檢測結果評

59、定表按JTG F80/1-2004附錄B規定填寫。將壓實度實測值逐點填入該表，如代表值合格，有扣分點時，按規定計算合格率；無扣分點時，則合格率為100。注意不要附上原始試驗報告，以下各評定表同樣。6、H6彎沉檢測結果評定表按JTG F80/1-2004附錄I規定填寫。將實測回彈彎沉值逐點填寫再按附錄I評定。7、H7路面結構層厚度檢測結果評定表按JTG F80/1-2004附錄H規定填寫，填寫要求與H5表相同。8、H8水泥混凝土抗壓強度檢測結果評定表按JTG F80/1-2004附錄D規定填寫。將每組混凝土試件測定值逐個填入表格，再按規定評定。9、H9水泥混凝土抗彎強度檢測結果評定表按JTG F

60、80/1-2004附錄C規定填寫評定，填寫要求與H8表相同。10、H10水泥砂漿抗壓強度檢測結果評定表按JTG F80/1-2004附錄F填寫評定，填寫要求與H8表相同。11、H11半剛性基層材料抗壓強度檢測結果評定表按JTG F80/1-2004附錄G填寫評定，是將評定路段內每個試件7天齡期的浸水無側限抗壓強度值填入本表，整個評定段一起進行計算評定。12、H12檢測結果評定表除H5表H11表按數理統計方法評定的項目以外，按單點（組）測定值是否符合標準要求進行評定，用合格率表示評定結果的所有檢測項目均用本表評定，將檢測結果填入表中。如合格標準是設計值，則填寫實測值；如合格標準是偏差值，則應填寫

61、實測偏差值。13、H13分部工程質量檢驗評定表14、H14單位工程質量檢驗評定表以上兩表按JTG F80/1-2004第和3.3.3款規定填寫。15、H15公路工程竣工技術資料檢查評分表上海市滬杭高速公路拓寬改建工程項目 標段分項工程質量檢驗評定表所 屬 標 段： 分項工程名稱： 分部工程名稱： 單位工程名稱： 施 工 單 位： 監 理 單 位： 上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段分項工程質量檢驗評定表分項工程名稱：所屬分部工程名稱：合同號：工 程 部 分：施 工 單 位：編 號：（樁號、墩臺、孔號）監 理 單 位： H1評定程序施工單位初評駐地辦復評指揮部終評實測項目項次檢查項目權值合格率

62、（%）是否合格實得分合格率（%）是否合格實得分該實測項目實得分外 觀 鑒 定 減 分質 量 保 證 資 料 減 分工程質量等級評定：得分/質量等級：評定負責人/評定時間檢查項目得權值檢查項目權值分項工程實得分=注： 上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段分項工程基本要求評定表分項工程名稱：所屬分部工程名稱：合同號：工 程 部 分：施 工 單 位：編 號：（樁號、墩臺、孔號）監 理 單 位： H2序 號基 本 要 求施工單位初評駐地辦復評指揮部終評結 論評 定 負 責 人評 定 時 間上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段分項工程外觀鑒定評定表分項工程名稱：所屬分部工程名稱：合同號：工 程 部 分：

63、施 工 單 位：編 號：（樁號、墩臺、孔號）監 理 單 位： H3序 號外 觀 鑒 定減 分 數施工單位初評駐地辦復評指揮部終評合 計 減 分評 定 負 責 人評 定 時 間上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段分項工程質量保證資料評定表分項工程名稱：所屬分部工程名稱：合同號：工 程 部 分：施 工 單 位：編 號：（樁號、墩臺、孔號）監 理 單 位： H4序 號質 量 保 證 資 料減 分 數備注施工單位初評駐地辦復評指揮部終評合 計 減 分評 定 負 責 人評 定 時 間上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段 壓實度檢測結果評定表編 號：結構層次 H5檢測樁號規定值（%）扣分值范圍（%）極值（

64、%）實 測 值 （%）代表值（%）k=k-tas/n低于極值的點數扣分點數合格率（%）12345678910填表者：日期：上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段彎沉檢測結果評定表編 號：測定部位 H6檢 測 樁 號設計值（0.01mm）實 測 值 （0.01mm）代表值（0.01mm）Lr=L+Zas合 格 否12345678910填表者：日期：上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段路面結構層厚度檢測結果評定表編 號：結構層次 H7檢測樁號設計值（mm）代表值允許偏差（%）厚度極值（%）實 測 值 （mm）代表值（%）Xt=X-tas/n小于極值的點數合格率（%）12345678910填表者：日期

65、：上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段水泥混凝土抗壓強度檢測結果評定表編 號：工程部位 H8檢查部位設計強度（MPa）0.9R（MPa）K2R（MPa）1.15R（MPa）0.95R（MPa）實 測 值 （MPa）Rn-k1Sn（MPa）Rmin（MPa）Rn（MPa）是否合格備注12345678910填表者：日期：上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段水泥混凝土抗彎強度檢測結果評定表編 號：工程部位 H9檢查部位設計強度（MPa）1.05Rsz（MPa）0.85Rsz（MPa）實 測 值 （MPa）R（MPa）判斷強度（MPa）Rsz+kRmin（MPa）是否合格12345678910填表者：

66、日期：上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段水泥砂漿抗壓強度檢測結果評定表編 號：工程部位 H10檢查部位設計強度（MPa）0.75R（MPa）實 測 值 （MPa）Rn（MPa）Rmin（MPa）是否合格12345678910填表者：日期：上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段半剛性基層材料抗壓強度檢測結果評定表編 號：結構層位 H11檢測樁號設計強度（MPa）實 測 值 （MPa）R（MPa）判斷強度（MPa）Rd/1-ZaCv是否合格12345678910填表者：日期：上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段檢 測 結 果 評 定 表 編 號：工程部位 H12檢 測 項 目設計值（規定值）允許偏

67、差實測值或測偏差值合格率（%）12345678910填表者：日期：上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段分部工程質量檢驗評定表分部工程名稱：所屬單位工程：所屬建設項目：工程部分：（樁號、墩臺號、孔號）施工單位：監理單位：H13施工單位分 項 工 程備 注工程名稱質 量 評 定實得分數權 值加權得分等 級合 計加權平均分質量等級評定意見檢驗負責人：計算：復核：年月日上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段單位工程質量檢驗評定表單位工程名稱：所屬建設項目：路線名稱：工程地點、樁號：施工單位：監理單位： H14施工單位分 部 工 程備 注工程名稱質 量 評 定實得分數權 值加權得分等 級合 計加權平均分質

68、量等級評定意見檢驗負責人：計算：復核：年 月 日上海市滬杭高速公路拓寬改建工程 標段公路工程竣工技術資料檢查評分表施工單位：監理單位： H15工程名稱工程范圍開竣工日期序號檢查內容檢查重點核查情況標準分實得分1施工組織設計有質量目標設計，施工組織設計符合要求，審批手續齊全。102技術交底書面記錄齊全，手續完備。53測量復核記錄水準點，基準線，控制點的復測。104重大質量事故是否報告及時并按規定認真處理，技術處理資料是否完備。-(010)5工程質量評定分項、分部、單位工程質量評定資料齊全，填寫真實準確，手續完備。306洽商記錄、竣工圖洽商記錄齊全，有編號，手續完備。竣工圖清晰完備，變更與洽商相符。257其它開竣工報告，施工合同，工程造價，施工總結是否齊全、完備。208合計100檢驗負責人：計算：復核： 年 月 日