1、單位工程竣工驗收報驗表工程名稱xx南柳泰山廟文物保護修繕工程編 號地 點xx日 期致xx建筑工程監理有限公司（監理單位）：我方已按合同要求完成了xx南柳泰山廟文物保護修繕工程，經自檢合格，請予以檢查驗收。附件：施工單位名稱：xx建筑工程有限公司 項目經理（簽字）審查意見：經預驗收，該工程：1、 符合 不符合 我國現行法律、法規要求；2、 符合 不符合 我國現行工程建設標準；3、 符合 不符合 設計文件要求；4、 符合 不符合 施工合同要求；綜上所述，該工程預驗結論： 合格 不合格 可否組織正式驗收： 可 否監理單位名稱： 總監理工程師（簽字）： 日期注：本表有施工單位填報，由監理單位簽認，建設

2、單位、監理單位、施工單位各存一份單位工程竣工驗收報驗表工程名稱xx南柳泰山廟文物保護修繕工程編 號地 點xx日 期致xx建筑工程監理有限公司（監理單位）：我方已按合同要求完成了閻王殿修繕工程，經自檢合格，請予以檢查驗收。附件：施工單位名稱：xx建筑工程有限公司 項目經理（簽字）審查意見：經預驗收，該工程：5、 符合 不符合 我國現行法律、法規要求；6、 符合 不符合 我國現行工程建設標準；7、 符合 不符合 設計文件要求；8、 符合 不符合 施工合同要求；綜上所述，該工程預驗結論： 合格 不合格 可否組織正式驗收： 可 否監理單位名稱： 總監理工程師（簽字）： 日期注：本表有施工單位填報，由監

3、理單位簽認，建設單位、監理單位、施工單位各存一份分項/分部工程施工報驗表工程名稱xx南柳泰山廟文物保護修繕工程編 號地 點xx日 期現我方已完成 xx南柳泰山廟文物保護修繕工程閻王殿修繕 工程（部位）的椽望、大木結構、地面、隔扇、墻體、屋面工程, 經我方檢驗符合設計、規范要求，請予以驗收。附件： 名 稱 頁 數 編 號1、 質量控制資料匯總表 頁2、 隱蔽工程檢查記錄表 頁3、 預檢工程檢查記錄表 頁 4、 施工記錄 頁5、 施工試驗記錄 頁6、 分項工程質量驗收記錄 頁 7、 分部工程質量驗收記錄 頁8、 頁施工單位名稱： 質量檢查員(簽字)： 技術負責人(簽字)：審查意見：審查結論： 合格

4、 不合格監理單位名稱： (總)監理工程師(簽字)： 審查日期：注：本表由施工單位填報，由監理單位簽認，建設單位、監理單位、施工單位各存一份。分項工程質量驗收表表G 工程名稱xx南柳泰山廟文物保護修繕工程結 構 類 型磚木檢 驗 批 數9施工單位xx建筑保護工程有限公司項 目 經 理xx項目技術負責人xx分包單位/分包單位負責人/分包項目經理/序號檢驗批部位、區段施工單位檢查評定結果監理（建設）單位驗收意見1椽望安裝工程2大木歸安工程3大木梁維修工程4地面鋪墁工程5隔扇制安工程6墻體砌筑工程7屋面苫背工程8屋面瓦瓦工程9柱礎石調整安裝工程檢 驗 批 質 量 檢 查 記 錄備 注施 工單 位檢 查

5、結 論項目專業技術負責人： 年 月 日監 理（建設）單位驗 收結 論監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日單位工程竣工驗收報驗表工程名稱xx南柳泰山廟文物保護修繕工程編 號地 點xx日 期致xx建筑工程監理有限公司（監理單位）：我方已按合同要求完成了正殿修繕工程，經自檢合格，請予以檢查驗收。附件：施工單位名稱：xx建筑工程有限公司 項目經理（簽字）審查意見：經預驗收，該工程：9、 符合 不符合 我國現行法律、法規要求；10、 符合 不符合 我國現行工程建設標準；11、 符合 不符合 設計文件要求；12、 符合 不符合 施工合同要求；綜上所述，該工程預驗結論： 合格 不合格 可否

6、組織正式驗收： 可 否監理單位名稱： 總監理工程師（簽字）： 日期注：本表有施工單位填報，由監理單位簽認，建設單位、監理單位、施工單位各存一份分項/分部工程施工報驗表工程名稱xx南柳泰山廟文物保護修繕工程編 號地 點xx日 期現我方已完成 xx南柳泰山廟文物保護修繕工程正殿修繕 工程（部位）的椽望、大木結構、斗拱、墻體、地面、隔扇、屋面工程, 經我方檢驗符合設計、規范要求，請予以驗收。附件： 名 稱 頁 數 編 號1、 質量控制資料匯總表 頁2、 隱蔽工程檢查記錄表 頁3、 預檢工程檢查記錄表 頁 4、 施工記錄 頁5、 施工試驗記錄 頁6、 分項工程質量驗收記錄 頁 7、 分部工程質量驗收記

7、錄 頁8、 頁施工單位名稱： 質量檢查員(簽字)： 技術負責人(簽字)：審查意見：審查結論： 合格 不合格監理單位名稱： (總)監理工程師(簽字)： 審查日期：注：本表由施工單位填報，由監理單位簽認，建設單位、監理單位、施工單位各存一份。分項工程質量驗收表表G 工程名稱xx南柳泰山廟文物保護修繕工程結 構 類 型磚木檢 驗 批 數13施工單位xx建筑保護工程有限公司項 目 經 理xx項目技術負責人xx分包單位/分包單位負責人/分包項目經理/序號檢驗批部位、區段施工單位檢查評定結果監理（建設）單位驗收意見1椽望安裝工程2大木歸安工程3大木梁維修工程4地面鋪墁工程5斗拱安裝、調整工程6斗拱構件維修

8、工程7隔扇制安工程8墻體砌筑工程9屋面苫背工程10屋面瓦瓦工程11柱礎石調整安裝工程12大木柱子維修工程13大木柱子制作工程檢 驗 批 質 量 檢 查 記 錄備 注施 工單 位檢 查結 論項目專業技術負責人： 年 月 日監 理（建設）單位驗 收結 論監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日單位工程竣工驗收報驗表工程名稱xx南柳泰山廟文物保護修繕工程編 號地 點xx日 期致xx建筑工程監理有限公司（監理單位）：我方已按合同要求完成了火神殿修繕工程，經自檢合格，請予以檢查驗收。附件：施工單位名稱：xx建筑工程有限公司 項目經理（簽字）審查意見：經預驗收，該工程：13、 符合 不符合

9、我國現行法律、法規要求；14、 符合 不符合 我國現行工程建設標準；15、 符合 不符合 設計文件要求；16、 符合 不符合 施工合同要求；綜上所述，該工程預驗結論： 合格 不合格 可否組織正式驗收： 可 否監理單位名稱： 總監理工程師（簽字）： 日期注：本表有施工單位填報，由監理單位簽認，建設單位、監理單位、施工單位各存一份分項/分部工程施工報驗表工程名稱xx南柳泰山廟文物保護修繕工程編 號地 點xx日 期現我方已完成 xx南柳泰山廟文物保護修繕工程火神殿修繕 工程（部位）的椽望、大木結構、墻體、地面、屋面工程, 經我方檢驗符合設計、規范要求，請予以驗收。附件： 名 稱 頁 數 編 號1、

10、質量控制資料匯總表 頁2、 隱蔽工程檢查記錄表 頁3、 預檢工程檢查記錄表 頁 4、 施工記錄 頁5、 施工試驗記錄 頁6、 分項工程質量驗收記錄 頁 7、 分部工程質量驗收記錄 頁8、 頁施工單位名稱： 質量檢查員(簽字)： 技術負責人(簽字)：審查意見：審查結論： 合格 不合格監理單位名稱： (總)監理工程師(簽字)： 審查日期：注：本表由施工單位填報，由監理單位簽認，建設單位、監理單位、施工單位各存一份。分項工程質量驗收表表G 工程名稱xx南柳泰山廟文物保護修繕工程結 構 類 型磚木檢 驗 批 數9施工單位xx建筑保護工程有限公司項 目 經 理xx項目技術負責人xx分包單位/分包單位負責

11、人/分包項目經理/序號檢驗批部位、區段施工單位檢查評定結果監理（建設）單位驗收意見1椽望安裝工程2大木歸安工程3大木梁維修工程4大木單步梁維修工程5地面鋪墁工程6墻體剔補工程7屋面苫背工程8屋面瓦瓦、調脊工程9大木柱子維修工程檢 驗 批 質 量 檢 查 記 錄備 注施 工單 位檢 查結 論項目專業技術負責人： 年 月 日監 理（建設）單位驗 收結 論監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日單位工程竣工驗收報驗表工程名稱xx南柳泰山廟文物保護修繕工程編 號地 點xx日 期致xx建筑工程監理有限公司（監理單位）：我方已按合同要求完成了后土殿、東耳房修繕工程，經自檢合格，請予以檢查驗收

12、。附件：施工單位名稱：xx建筑工程有限公司 項目經理（簽字）審查意見：經預驗收，該工程：17、 符合 不符合 我國現行法律、法規要求；18、 符合 不符合 我國現行工程建設標準；19、 符合 不符合 設計文件要求；20、 符合 不符合 施工合同要求；綜上所述，該工程預驗結論： 合格 不合格 可否組織正式驗收： 可 否監理單位名稱： 總監理工程師（簽字）： 日期注：本表有施工單位填報，由監理單位簽認，建設單位、監理單位、施工單位各存一份分項/分部工程施工報驗表工程名稱xx南柳泰山廟文物保護修繕工程編 號地 點xx日 期現我方已完成 xx南柳泰山廟文物保護修繕工程后土殿、東耳房修繕 工程（部位）的

13、大木結構、椽望、屋面、地面工程, 經我方檢驗符合設計、規范要求，請予以驗收。附件： 名 稱 頁 數 編 號1、 質量控制資料匯總表 頁2、 隱蔽工程檢查記錄表 頁3、 預檢工程檢查記錄表 頁 4、 施工記錄 頁5、 施工試驗記錄 頁6、 分項工程質量驗收記錄 頁 7、 分部工程質量驗收記錄 頁8、 頁施工單位名稱： 質量檢查員(簽字)： 技術負責人(簽字)：審查意見：審查結論： 合格 不合格監理單位名稱： (總)監理工程師(簽字)： 審查日期：注：本表由施工單位填報，由監理單位簽認，建設單位、監理單位、施工單位各存一份。分項工程質量驗收表表G 工程名稱xx南柳泰山廟文物保護修繕工程結 構 類

14、型磚木檢 驗 批 數7施工單位xx建筑保護工程有限公司項 目 經 理xx項目技術負責人xx分包單位/分包單位負責人/分包項目經理/序號檢驗批部位、區段施工單位檢查評定結果監理（建設）單位驗收意見1大木檁子維修工程2大木柱子維修工程3大木歸安工程4椽子安裝工程5屋面苫背工程6屋面瓦瓦、調脊工程7地面鋪墁工程檢 驗 批 質 量 檢 查 記 錄備 注施 工單 位檢 查結 論項目專業技術負責人： 年 月 日監 理（建設）單位驗 收結 論監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日單位工程竣工驗收報驗表工程名稱xx南柳泰山廟文物保護修繕工程編 號地 點xx日 期致xx建筑工程監理有限公司（監理

15、單位）：我方已按合同要求完成了圣母殿、西耳房修繕工程，經自檢合格，請予以檢查驗收。附件：施工單位名稱：xx建筑工程有限公司 項目經理（簽字）審查意見：經預驗收，該工程：21、 符合 不符合 我國現行法律、法規要求；22、 符合 不符合 我國現行工程建設標準；23、 符合 不符合 設計文件要求；24、 符合 不符合 施工合同要求；綜上所述，該工程預驗結論： 合格 不合格 可否組織正式驗收： 可 否監理單位名稱： 總監理工程師（簽字）： 日期注：本表有施工單位填報，由監理單位簽認，建設單位、監理單位、施工單位各存一份分項/分部工程施工報驗表工程名稱xx南柳泰山廟文物保護修繕工程編 號地 點xx日

16、期現我方已完成 xx南柳泰山廟文物保護修繕工程圣母殿、西耳房修繕 工程（部位）的大木結構、椽望、屋面、地面工程, 經我方檢驗符合設計、規范要求，請予以驗收。附件： 名 稱 頁 數 編 號1、 質量控制資料匯總表 頁2、 隱蔽工程檢查記錄表 頁3、 預檢工程檢查記錄表 頁 4、 施工記錄 頁5、 施工試驗記錄 頁6、 分項工程質量驗收記錄 頁 7、 分部工程質量驗收記錄 頁8、 頁施工單位名稱： 質量檢查員(簽字)： 技術負責人(簽字)：審查意見：審查結論： 合格 不合格監理單位名稱： (總)監理工程師(簽字)： 審查日期：注：本表由施工單位填報，由監理單位簽認，建設單位、監理單位、施工單位各存

17、一份。分項工程質量驗收表表G 工程名稱xx南柳泰山廟文物保護修繕工程結 構 類 型磚木檢 驗 批 數7施工單位xx建筑保護工程有限公司項 目 經 理xx項目技術負責人xx分包單位/分包單位負責人/分包項目經理/序號檢驗批部位、區段施工單位檢查評定結果監理（建設）單位驗收意見1大木柱子維修工程2大木維修安裝工程3大木歸安工程4椽子制作、安裝工程5屋面苫背工程6屋面瓦瓦、調脊工程7地面鋪墁工程檢 驗 批 質 量 檢 查 記 錄備 注施 工單 位檢 查結 論項目專業技術負責人： 年 月 日監 理（建設）單位驗 收結 論監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日單位工程竣工驗收報驗表工程名

18、稱xx南柳泰山廟文物保護修繕工程編 號地 點xx日 期致xx建筑工程監理有限公司（監理單位）：我方已按合同要求完成了三王殿修繕工程，經自檢合格，請予以檢查驗收。附件：施工單位名稱：xx建筑工程有限公司 項目經理（簽字）審查意見：經預驗收，該工程：25、 符合 不符合 我國現行法律、法規要求；26、 符合 不符合 我國現行工程建設標準；27、 符合 不符合 設計文件要求；28、 符合 不符合 施工合同要求；綜上所述，該工程預驗結論： 合格 不合格 可否組織正式驗收： 可 否監理單位名稱： 總監理工程師（簽字）： 日期注：本表有施工單位填報，由監理單位簽認，建設單位、監理單位、施工單位各存一份分項

19、/分部工程施工報驗表工程名稱xx南柳泰山廟文物保護修繕工程編 號地 點xx日 期現我方已完成 xx南柳泰山廟文物保護修繕工程三王殿 工程（部位）的大木結構、椽望、墻體、屋面、地面工程, 經我方檢驗符合設計、規范要求，請予以驗收。附件： 名 稱 頁 數 編 號1、 質量控制資料匯總表 頁2、 隱蔽工程檢查記錄表 頁3、 預檢工程檢查記錄表 頁 4、 施工記錄 頁5、 施工試驗記錄 頁6、 分項工程質量驗收記錄 頁 7、 分部工程質量驗收記錄 頁8、 頁施工單位名稱： 質量檢查員(簽字)： 技術負責人(簽字)：審查意見：審查結論： 合格 不合格監理單位名稱： (總)監理工程師(簽字)： 審查日期：

20、注：本表由施工單位填報，由監理單位簽認，建設單位、監理單位、施工單位各存一份。分項工程質量驗收表表G 工程名稱xx南柳泰山廟文物保護修繕工程結 構 類 型磚木檢 驗 批 數8施工單位xx建筑保護工程有限公司項 目 經 理xx項目技術負責人xx分包單位/分包單位負責人/分包項目經理/序號檢驗批部位、區段施工單位檢查評定結果監理（建設）單位驗收意見1椽望安裝工程2大木歸安工程3地面鋪墁工程4墻體砌筑工程5屋面苫背工程6屋面瓦瓦調脊工程7大木柱子維修工程8大木柱子制作工程檢 驗 批 質 量 檢 查 記 錄備 注施 工單 位檢 查結 論項目專業技術負責人： 年 月 日監 理（建設）單位驗 收結 論監理

21、工程師：（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日單位工程竣工驗收報驗表工程名稱xx南柳泰山廟文物保護修繕工程編 號地 點xx日 期致xx建筑工程監理有限公司（監理單位）：我方已按合同要求完成了娘娘殿修繕工程，經自檢合格，請予以檢查驗收。附件：施工單位名稱：xx建筑工程有限公司 項目經理（簽字）審查意見：經預驗收，該工程：29、 符合 不符合 我國現行法律、法規要求；30、 符合 不符合 我國現行工程建設標準；31、 符合 不符合 設計文件要求；32、 符合 不符合 施工合同要求；綜上所述，該工程預驗結論： 合格 不合格 可否組織正式驗收： 可 否監理單位名稱： 總監理工程師（簽字）： 日期注

22、：本表有施工單位填報，由監理單位簽認，建設單位、監理單位、施工單位各存一份分項/分部工程施工報驗表工程名稱xx南柳泰山廟文物保護修繕工程編 號地 點xx日 期現我方已完成 xx南柳泰山廟文物保護修繕工程娘娘殿 工程（部位）的大木結構、椽望、墻體、隔扇、斗拱、屋面、地面工程, 經我方檢驗符合設計、規范要求，請予以驗收。附件： 名 稱 頁 數 編 號1、 質量控制資料匯總表 頁2、 隱蔽工程檢查記錄表 頁3、 預檢工程檢查記錄表 頁 4、 施工記錄 頁5、 施工試驗記錄 頁6、 分項工程質量驗收記錄 頁 7、 分部工程質量驗收記錄 頁8、 頁施工單位名稱： 質量檢查員(簽字)： 技術負責人(簽字)

23、：審查意見：審查結論： 合格 不合格監理單位名稱： (總)監理工程師(簽字)： 審查日期：注：本表由施工單位填報，由監理單位簽認，建設單位、監理單位、施工單位各存一份。分項工程質量驗收表表G 工程名稱xx南柳泰山廟文物保護修繕工程結 構 類 型磚木檢 驗 批 數13施工單位xx建筑保護工程有限公司項 目 經 理xx項目技術負責人xx分包單位/分包單位負責人/分包項目經理/序號檢驗批部位、區段施工單位檢查評定結果監理（建設）單位驗收意見1大木梁維修工程2地面鋪墁工程3斗拱安裝、調整工程4椽望安裝工程5大木歸安工程6斗拱構件維修工程7隔扇制安工程8墻體砌筑工程9屋面苫背工程10屋面瓦瓦調脊工程11柱礎石調整安裝工程12大木柱子維修工程13大木柱子制作工程檢 驗 批 質 量 檢 查 記 錄備 注施 工單 位檢 查結 論項目專業技術負責人： 年 月 日監 理（建設）單位驗 收結 論監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日