1、 工程勘察資質申請表申報企業： XXXXXXXXXXXXXXX（公章）填報日期： XXXX年XX月XX日 填 表 須 知一、工程勘察資質申請表系申請工程勘察資質的專用表格。二、本表要求用計算機打印，格式規范，不得涂改。三、申請企業在申請工程勘察資質時需提交本表，為便于檔案管理，申請企業所提交的申請表必須和標準申請表的規格一致，紙張應為A4紙。申請表應與附件材料分開，其他要求提交的材料統一收集在附件材料中。四、申請企業應按要求逐項填報有關內容，需提交表中未列出的內容時，可在附件材料中說明。各頁如紙張不夠，可加附頁。五、申請企業填報材料必須真實，審查部門所做結論必須客觀、明確，如有虛報、造假行為，
2、一經查實，將按有關規定嚴肅處理。 初審部門審查意見表企業名稱此次申請內容現有資質等級范圍首次申請 升級 增項 延續 重新核定 吸收合并 整體改制 跨省變更 其他指標類別序號考核指標審查標準審查認定值達標情況綜合指標1注冊資本2機構章程-3資質證書-4辦公場所或房屋租賃合同-5其他（改制證明、設備等）人員指標6主要技術負責人或總工程師7主要專業技術人員業績指標8工程業績誠信記錄1串通投標、弄虛作假、發生重大質量安全事故2違反國家工程建設強制性標準3超越資質等級承攬業務4其他違反法律、法規行為核驗原件與復印件是否一致：是 否 核驗人簽字：（此欄內應填寫明確意見） 負 責 人（簽字）： 初審部門（蓋
3、章）： 年 月 日注：1.初審部門印章應為本單位公章或行政許可專用章，內設機構印章無效；2.本表誠信記錄涉及的紙質申報材料，經初審部門審查后，不再報住房城鄉建設部，由初審部門在有效期內保管；綜合、人員和業績指標涉及的紙質申報材料初審后上報住房城鄉建設部審查。本人鄭重聲明：本企業此次填報的工程勘察資質申請表及附件材料的全部數據、內容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為，此次資質申請提供的資料如有虛假，本企業愿接受住房城鄉建設主管部門及其他有關部門依法給予的處罰。 企業法定代表人：（簽名） （公章） 年 月 日企業法定代表人聲明申 請 情 況現有資質
4、及取得時間此次申請內容首次申請 升級 增項 延續 重新核定 吸收合并 整體改制 跨省變更 其他工程勘察資質類別及等級 綜合資質 專業資質： 巖土工程（分項）專業資質： 勞務資質： 法定代表人（簽名） 公章一、 企業基本情況企業名稱法定代表人職務總工程師學歷職稱工程勘察工齡所學專業執業資格通訊地址郵政編碼電 話企業上級主管隸屬關系（國資委、地方、其他）最早成立時間營業執照注冊號企業性質組織機構代碼資質證書編號注冊資本（萬元）60歲及以下工程勘察專業技術人員、技術工人情況人員總數： 人其中： 1.注冊人員： 人2.高級專業技術職稱： 人3.中級專業技術職稱： 人4.初級專業技術職稱： 人5.技術工
5、人： 人 注：本表有關人員情況的欄目均按企業實際人員情況填寫。二、企業主要技術負責人情況表姓名性別年齡學歷職稱所學 專業執業資格工程勘察工齡身份證號注：本表中人員需提供專業技術人員基本情況及業績表。三、從事工程勘察注冊人員情況一覽表序號姓名年齡從事專業注冊專業及等級注冊證書號（執業印章號）是否離退 休身份證號碼本人簽名注: 1.本表中的注冊人員為與所申請工程勘察資質相關的人員,與所申請工程勘察資質無關的人員可不必填寫；2.本表按注冊土木工程師（巖土）、一級注冊結構工程師的順序填寫；3.本表中人員需提供專業技術人員基本情況及業績表。序號姓名性別年齡職稱學歷所學專業所在專業技術崗 位工程勘察工齡身
6、份證號碼本人簽名一巖土工程或巖土工程（分項）主導專業非主導專業二水文地質勘察主導專業非主導專業四、從事工程勘察非注冊專業技術人員情況一覽表三工程測量主導專業非主導專業注：1.本表中的人員為與所申請工程勘察資質相關的人員,與所申請工程勘察資質無關的人員不必填寫；2.本表主要專業技術人員按照先主導專業后非主導專業順序填寫；3.本表中主導專業非注冊人員需提供專業技術人員基本情況及業績表。五、從事工程勘察專業技術工人情況一覽表序號姓名性別年齡所在專業技術崗 位身份證號碼本人簽名注：本表中的人員為與所請工程勘察資質相關的人員,與所申請工程勘察資質無關的人員不必填寫。六、企 業 業 績序號工程勘察類型工程
7、勘察項目名稱項目所在地項目規模等級項目規模指標工作起止時間建成時間備注一巖土工程或巖土工程（分項）二水文地質勘察三工程測量注：1.工程勘察資質標準中對企業業績有考核要求的需填寫此表； 2.項目規模等級、項目規模指標按新標準附件3工程勘察項目規模劃分表填寫。 七、技術裝備概況序號技術裝備名稱型號規格數量性能用途備注八、主要專業技術人員業績一覽表序號姓名項目名稱項目規模及技術指標起止時間本人在工程勘察中所起作用完成項目的工程勘察企業及資質等級工程項目所在地完成工程項目勘察企業所屬省市或部門甲級項目乙級項目丙級項目注：1.工程勘察資質標準中要求提供個人業績的需填寫此表； 2.本表中業績應與“專業技術
8、人員基本情況及業績表”中填寫內容一致。九、企業簡歷企業名稱變化：企業資質變化： 附件3專業技術人員基本情況及業績表企業名稱：（蓋章） 填表日期：姓 名性別出生年月身份證號學歷所學專業所在專業技術崗位技術職稱畢業院校及 畢業時間工作簡歷起止時間工作單位所在專業技術崗位證明人及電話本人完成主要勘察項目概況序號項目名稱項目規模等級及指標起止時間本人在工程勘察中所起作用完成項目的工程勘察企業及資質等級證明人及電話 本人承諾以上填寫內容真實有效。我知道虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為，以上關于我本人的基本信息及其業績如有虛假，本人愿接受住房城鄉建設主管部門及其他有關部門依法給予的處罰。 本人簽字：注：申報企業必須對此材料真實性負責附件4工程勘察企業業績基本情況表項目名稱項目地點工程規模及復雜程度工程勘察起止時間主體工程勘察主要內容注：申報企業必須對此材料真實性負責。工程勘察企業名稱（蓋章）：企業法定代表人或委托人簽字： 聯系人： 電話： 建設單位名稱（蓋章）：建設單位法定代表人或委托人簽字： 聯系人： 電話：
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