1、房屋建筑和市政基礎設施工程竣工驗收備案表工 程 名 稱： 建設單位（章）： 工 程 概 況 表 （一）工 程 名 稱工 程 詳細地址建筑面積結構類型竣工驗收日期層 數地上 層、地下 層施工許可證號發證機關建 設 單位 單位名稱聯系電話法定代表人項目負責人勘 察單位單位名稱資質等級證書編號法定代表人項目負責人注冊勘察工程師證書編號設 計單位單位名稱資質等級證書編號法定代表人項目負責人注冊結構工程師證書編號監 理單位單位名稱資質等級證書編號法定代表人項目負責人注冊監理工程師證書編號施 工單位單位名稱資質等級證書編號法定代表人項目負責人注冊建造師 證書編號備注：建設單位直接發包的，所有專業分承包單位
2、應填寫工程概況表（二）工 程 概 況 表 （二）專業分承包單位單位名稱資質等級證書編號法定代表人項目負責人項目經理 證書編號專業分承包單位單位名稱資質等級證書編號法定代表人項目負責人項目經理 證書編號專業分承包單位單位名稱資質等級證書編號法定代表人項目負責人項目經理 證書編號專業分承包單位單位名稱資質等級證書編號法定代表人項目負責人項目經理 證書編號專業分承包單位單位名稱資質等級證書編號法定代表人項目負責人項目經理 證書編號專業分承包單位單位名稱資質等級證書編號法定代表人項目負責人項目經理 證書編號專業分承包單位單位名稱資質等級證書編號法定代表人項目負責人項目經理 證書編號專業分承包單位單位名
3、稱資質等級證書編號法定代表人項目負責人項目經理 證書編號竣 工 驗 收 備 案 申 報建設單位單位（項目）負責人： 年 月 日（公 章）備案機關意見：建設單位 新建、改建、擴建的 工程，于 年 月 日竣工驗收會議通過驗收，結論為工程質量合格。經對建設單位 年 月 日報送的竣工驗收備案文件及工程質量監督機構 年 月 日提交的工程質量監督報告核查，符合要求，準予備案。 備案機關經辦人： 備案機關負責人：年 月 日（公 章）建設工程竣工驗收報告工 程 名 稱： 建設單位(章)： 陜西省住房和城鄉建設廳印填 表 說 明1、竣工驗收報告由建設單位填寫；2、竣工驗收報告一式四份，字跡要清晰工整，建設單位、
4、城建檔案管理部門、備案機關、監督機構各存一份；3、報告內容必須真實可靠，如發現虛假情況，不予備案；4、報告須經建設、勘察、設計、施工、監理單位法定代表人簽字，并加蓋單位公章后方為有效；建設工程竣工驗收條件1、完成建設工程設計和合同約定的各項內容；2、有完整的技術檔案和施工管理資料，各專項驗收應符合要求：3、有工程使用的主要建筑材料、建筑構配件和設備的進場檢驗報告，有關安全和功能的檢測資料應完整。4、有勘察、設計、施工、監理等單位分別簽署的質量合格文件；5、有施工單位簽署的工程質量保修書，建設單位提供住宅工程使用說明書和質量保證書。竣工項目審查表（一）工程名稱工程用途工程詳細地址工程規模結構類型
5、建筑工程地上 （層）地下 （層）總高度 （m）市政工程建筑面積（）抗震設防烈 度度設計使用年 限（年）竣工驗收日期年 月 日注冊監督號建設單位單位名稱聯系電話法定代表人項目負責人勘察單位單位名稱資質等級證書編號法定代表人項目負責人注冊勘察師證書編號設計單位單位名稱資質等級證書編號法定代表人項目負責人注冊結構工程師證書編號監理單位單位名稱資質等級證書編號法定代表人項目總監理工程 師注冊證書編號施工單位單位名稱資質等級證書編號法定代表人項目負責人項目經理證書編號備注：建設單位直接發包的，所有專業分承包單位應填寫竣工驗收審查表（二）竣工驗收審查表（二）專業分承包單位單位名稱資質等級證書編號法定代表人
6、項目負責人項目經理證書編號專業分承包單位單位名稱資質等級證書編號法定代表人項目負責人項目經理證書編號專業分承包單位單位名稱資質等級證書編號法定代表人項目負責人項目經理證書編號專業分承包單位單位名稱資質等級證書編號法定代表人項目負責人項目經理證書編號專業分承包單位單位名稱資質等級證書編號法定代表人項目負責人項目經理證書編號專業分承包單位單位名稱資質等級證書編號法定代表人項目負責人項目經理證書編號專業分承包單位單位名稱資質等級證書編號法定代表人項目負責人項目經理證書編號竣工項目審查表（三）審查項目及內容審 查 情 況一、完成建設工程設計項目及內容1、地基與基礎工程2、主體結構工程3、建筑裝飾裝修工
7、程4、建筑屋面工程5、建筑給水排水及采暖工程6、建筑電氣工程7、智能建筑工程8、通風與空調工程9、電梯安裝工程10、建筑節能工程二：完成合同約定的各項內容情況1、總包合同約定2、分包合同約定3、專業承包合同約定 竣工項目審查表（四）三：技術檔案和施工管理資料1、建設前期、施工圖設計審查等技術檔案2、監理技術檔案和管理資料3、施工技術檔案和管理資料四：工程使用的主要建筑材料、建筑構配件和設備的進場試驗報告1、主要建筑材料2、構配件3、設備五、勘察、設計、施工、工程監理等單位分別簽署的質量合格文件1、勘察單位工程質量檢查報告2、設計單位工程質量檢查報告3、施工單位工程竣工報告4發單位i程不拆遷an
8、161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616161616、工程監理單位工程質量評估報告六：工程質量保修書、工程使用說明書、工程質量保證書審查結論：審查人簽字： 建設單位項目負責人：年 月
9、日竣工工程質量驗收實施情況驗收組織機構建設單位應按照國家和地方現行有關竣工工程質量驗收的規定組織竣工工程質量驗收，不得簡化程序。建設單位驗收負責人簽字表姓名職務職稱工程竣工驗收分組人員簽名表驗 收 專 業 組組長組 員建 設勘 察設 計施 工監 理建筑工程設備安裝工程工程技術資料（其他）注：建設、監理、設計、施工單位的專業人員均必須參加相應的驗收專業組。本表必須現場簽署，由建設單位保存。單位工程質量竣工驗收記錄序號分部工程名稱驗收意見驗收記錄1地基與基礎工程1、共分部，經查分部符合標準及設計要求。2、質量控制資料核查（完整、不完整）。3、安全和主要使用功能檢測結果：共檢測項，符合要求項。4、觀感質量評價：好一般差2主體結構工程3建筑裝飾裝修工程4建筑屋面工程5建筑給水、排水及采暖工程6建筑電氣工程7智能建筑工程8通風與空調工程9電梯安裝工程10建筑節能工程存在缺陷問題：綜合驗收結論：建設單位（公章）項目負責人簽字：年 月 日監理單位（公章）項目負責人簽字：年 月 日勘察單位（公章）項目負責人簽字：年 月 日設計單位（公章）項目負責人簽字：年 月 日施工單位（公章）項目負責人簽字：年 月 日
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