1、附表1：水池(修復、加蓋)單元工程質量評定表單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程部位施工日期年月日年月日項次項目名稱質量標準檢驗結果評定主控項目1水泥砂漿按設計配合比制作，強度和抗滲等級符合設計要求按設計配合比制作，強度和抗滲等級符合設計要求合格2抹面厚度厚度均勻一致，符合設計厚度厚度均勻一致，符合設計厚度合格3防滲效果無滲漏無滲漏合格4裂縫無大裂紋，不允許有貫穿性裂縫無大裂紋，不允許有貫穿性裂縫合格5蓋板模板穩定性、剛度、強度蓋板模板穩定性、剛度和強度符合施工技術規范要求蓋板模板穩定性、剛度和強度符合施工技術規范要求合格6鋼筋鋼筋的規格、數量、品種、尺寸、安裝位置符合設計圖紙要

2、求鋼筋的規格、數量、品種、尺寸、安裝位置符合設計圖紙要求合格7蓋板混凝土振搗優良：有次序，無漏振合格：無架空漏振無架空漏振合格8蓋板混凝土優良：任一組抗壓強度最低不得低于設計強度的90%合格：任一組抗壓強度最低不低于設計強度的85%。任一組抗壓強度最低不低于設計強度的85%。合格一般項目1抹面保護、養護保護、養護良好，無破損保護、養護良好，無破損合格2抹面缺陷無漏抹、空鼓、脫殼、無掛漿、大面平整無漏抹、空鼓、脫殼、無掛漿、大面平整合格3蓋板模板表面表面光潔，無污物表面光潔，無污物合格4鋼筋綁扎接頭，在構件受拉區中不超過25%，在受壓區不超過5%綁扎接頭，在構件受拉區中不超過25%，在受壓區不超

3、過5%合格5蓋板混凝土養護優良：混凝土表面保持濕潤，無時干時濕的現象，有保溫保濕措施合格：混凝土表面保持濕潤，但局部有時干時濕的現象混凝土表面保持濕潤，但局部有時干時濕的現象合格施工單位質量自評意見主控項目結果合格，一般項目逐項檢驗合格。單元質量等級評定為：合格（簽字，加蓋公章）年月日監理單位復核意見經抽檢并查驗相關檢驗報告和檢驗資料，主控項目結果合格，一般項目逐項檢驗合格。單元質量等級評定為：合格（簽字，加蓋公章）年月日附表2：水池(防滲)單元工程質量評定表單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程部位施工日期年月日年月日項次項目名稱質量標準檢驗結果評定主控項目1水泥砂漿按設計配合比

4、制作，強度和抗滲等級符合設計要求按設計配合比制作，強度和抗滲等級符合設計要求合格2抹面厚度厚度均勻一致，符合設計厚度厚度均勻一致，符合設計厚度合格3防滲效果無滲漏無滲漏合格4裂縫無大裂紋，不允許有貫穿性裂縫無大裂紋，不允許有貫穿性裂縫合格5蓋板模板穩定性、剛度、強度蓋板模板穩定性、剛度和強度符合施工技術規范要求蓋板模板穩定性、剛度和強度符合施工技術規范要求合格6鋼筋鋼筋的規格、數量、品種、尺寸、安裝位置符合設計圖紙要求鋼筋的規格、數量、品種、尺寸、安裝位置符合設計圖紙要求合格7蓋板混凝土振搗優良：有次序，無漏振合格：無架空漏振無架空漏振合格8蓋板混凝土優良：任一組抗壓強度最低不得低于設計強度的

5、90%合格：任一組抗壓強度最低不低于設計強度的85%。任一組抗壓強度最低不低于設計強度的85%。合格9閘閥優良：開啟靈活合格：開啟靈活,不漏水開啟靈活,不漏水合格一般項目1抹面保護、養護保護、養護良好，無破損保護、養護良好，無破損合格2抹面缺陷無漏抹、空鼓、脫殼、無掛漿、大面平整無漏抹、空鼓、脫殼、無掛漿、大面平整合格3蓋板模板表面表面光潔，無污物表面光潔，無污物合格4鋼筋綁扎接頭，在構件受拉區中不超過25%，在受壓區不超過5%綁扎接頭，在構件受拉區中不超過25%，在受壓區不超過5%合格5蓋板混凝土養護優良：混凝土表面保持濕潤，無時干時濕的現象，有保溫保濕措施合格：混凝土表面保持濕潤，但局部有

6、時干時濕的現象混凝土表面保持濕潤，但局部有時干時濕的現象合格施工單位質量自評意見主控項目結果合格，一般項目逐項檢驗合格。單元質量等級評定為：合格（簽字，加蓋公章）年月日監理單位復核意見經抽檢并查驗相關檢驗報告和檢驗資料，主控項目結果合格，一般項目逐項檢驗合格。單元質量等級評定為：合格（簽字，加蓋公章）年月日附表3水池單元工程質量評定表單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程部位施工日期年月日年月日項次項目名稱質量標準檢驗結果評定主控項目1建基面無松動巖塊、無擾動土體無松動巖塊、無擾動土體合格2模板穩定性、剛度、強度蓋板模板穩定性、剛度和強度符合施工技術規范要求蓋板模板穩定性、剛度和強

7、度符合施工技術規范要求合格3鋼筋鋼筋的規格、數量、品種、尺寸、安裝位置符合設計圖紙要求鋼筋的規格、數量、品種、尺寸、安裝位置符合設計圖紙要求合格4蓋板混凝土振搗優良：有次序，無漏振合格：無架空漏振無架空漏振合格5蓋板混凝土優良：任一組抗壓強度最低不得低于設計強度的90%；合格：任一組抗壓強度最低不低于設計強度的85%。任一組抗壓強度最低不低于設計強度的85%。合格6防滲效果蓄水后無滲漏現象蓄水后無滲漏現象合格7外觀質量池壁表面平順、無裂縫、無破損池壁表面平順、無裂縫、無破損合格一般項目1工程位置蓄水池位置合理，符合設計或規范要求蓄水池位置合理，符合設計或規范要求合格2基坑清理無樹根、草皮、亂石

8、、積水無樹根、草皮、亂石、積水合格3工程結構除池體外，有按設計布設的小型沉沙池、進水管和溢洪管除池體外，有按設計布設的小型沉沙池、進水管和溢洪管合格4抹面保護、養護保護、養護良好，無破損保護、養護良好，無破損合格5抹面缺陷無漏抹、空鼓、脫殼、無掛漿、大面平整無漏抹、空鼓、脫殼、無掛漿、大面平整合格6蓋板模板表面表面光潔，無污物表面光潔，無污物合格7鋼筋綁扎接頭，在構件受拉區中不超過25%，在受壓區不超過5%綁扎接頭，在構件受拉區中不超過25%，在受壓區不超過5%合格8蓋板混凝土養護優良：混凝土表面保持濕潤，無時干時濕的現象，有保溫保濕措施合格：混凝土表面保持濕潤，但局部有時干時濕的現象混凝土表

9、面保持濕潤，但局部有時干時濕的現象合格9容積允許偏差：10總測點數合格點數合格率合格10880%施工單位質量自評意見主控項目結果合格，一般項目逐項檢驗合格。單元質量等級評定為：合格（簽字，加蓋公章）年月日監理單位復核意見經抽檢并查驗相關檢驗報告和檢驗資料，主控項目結果合格，一般項目逐項檢驗合格。單元質量等級評定為：合格（簽字，加蓋公章）年月日附表4管道安裝單元工程質量評定表單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程部位施工日期年月日年月日項次項目名稱質量標準檢驗結果評定主控項目1管道及管件的材質、規格、耐壓等級符合設計,具備產品質量合格證、安裝使用說明書和出產質量檢測報告管材以50噸為

10、一批,管件每種規格檢查5個.檢查管材及管件的材質、規格、耐壓等級和產品質量合格證、安裝使用說明書和出廠質量檢測報告,做好施工記錄管材及管件的材質、規格、耐壓等級和產品質量合格證、安裝使用說明書和出廠質量檢測報告,基本齊全合格2管材及管件的外觀質量管材的內外表面應清潔、光滑,不允許有氣泡、明顯的劃傷、凹陷、雜質、顏色不均等缺陷。管端應切割平整,并與管軸線垂直管材的內外表面應清潔、光滑,無氣泡、明顯的劃傷、凹陷、雜質、顏色不均等缺陷。管端切割平整,并與管軸線垂直合格3管道連接管道連接符合要求管道連接符合要求合格一般項目1水壓實驗優良：壓力達到管材允許工作壓力1.5倍,保持1小時,壓力波動2%合格：

11、壓力達到管材允許工作壓力1.5倍,保持1小時,壓力波動1%壓力達到管材允許工作壓力1.5倍,保持1小時,壓力波動1%合格2嚴密性試驗優良：壓力達到設計工作壓力1.5倍,保持1小時,少量漏水,無破裂、脫離現象合格：壓力達到設計工作壓力1.5倍,保持1小時,無漏水,無破裂、脫離現象壓力達到設計工作壓力1.5倍,保持1小時,無漏水,無破裂、脫離現象合格3閘閥優良：開啟靈活合格：開啟靈活,不漏水開啟靈活,不漏水合格4管線鋪設優良：低溫鋪設,留有余量合格：低溫鋪設,留有余量,軸線偏差40cm低溫鋪設,留有余量,軸線偏差40cm合格施工單位質量自評意見主控項目結果合格，一般項目逐項檢驗合格。單元質量等級評

12、定為：合格（簽字，加蓋公章）年月日監理單位復核意見經抽檢并查驗相關檢驗報告和檢驗資料，主控項目結果合格，一般項目逐項檢驗合格。單元質量等級評定為：合格（簽字，加蓋公章）年月日附表5土方開挖單元工程質量評定表單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程部位施工日期年月日年月日項次項目名稱質量標準檢驗結果評定主控項目1根據設計管線、測量放線管道中心線在10cm內管道中心線在10cm內合格2管槽邊坡坡度須符合規范要求開挖邊坡不低于1：0.5開挖邊坡不低于1：0.5合格3管槽開挖時，合理作好降、排水工作管槽內無積水管槽內無積水合格項次項目名稱質量標準（允許偏差：cm）實測點數合格點數合格率評定一

13、般項目1管槽中心線1010880%合格2管槽深度510990%合格3管槽底寬510770%合格施工單位質量自評意見主控項目結果合格，一般項目逐項檢驗合格。單元質量等級評定為：合格（簽字，加蓋公章）年月日監理單位復核意見經抽檢并查驗相關檢驗報告和檢驗資料，主控項目結果合格，一般項目逐項檢驗合格。單元質量等級評定為：合格（簽字，加蓋公章）年月日附表6土方回填單元工程質量評定表單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程部位施工日期年月日年月日項次項目名稱質量標準檢驗結果評定主控項目1回填土料土質、含水率無不合格土，含水量適中無不合格土，含水量適中合格2土塊粒徑土塊限制在10cm以內土塊在10

14、cm以內合格3管道上方30cm內用人工回填夯實表面平整表面平整合格項次項目名稱質量標準（允許偏差：cm）實測點數合格點數合格率評定一般項目1表面回填平整度510880%合格施工單位質量自評意見主控項目結果合格，一般項目逐項檢驗合格。單元質量等級評定為：合格（簽字，加蓋公章）年月日監理單位復核意見經抽檢并查驗相關檢驗報告和檢驗資料，主控項目結果合格，一般項目逐項檢驗合格。單元質量等級評定為：合格（簽字，加蓋公章）年月日附表7混凝土單元工程施工質量驗收評定表表單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期年月日年月日項次工序編號工序質量驗收評定等級11-1合格21-2合格31

15、-3合格施工單位自評意見各工序施工質量全部合格，其中優良工序占0%，且主要工序達到合格等級。單元工程質量等級評定為：合格（簽字，加蓋公章）年月日監理單位復核意見經抽查并查驗相關檢驗報告和檢驗資料，各工序施工質量全部合格，其中優良工序占0%，且主要工序達到合格等級。單元工程質量等級評定為：合格（簽字，加蓋公章）年月日基礎面處理施工質量驗收評定表表單位工程名稱工序編號1-1分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期年月日年月日項次檢驗項目質量標準檢查（測）記錄合格數合格率主控項目1基礎面軟基預留保護層已挖除；基礎面符合設計要求預留保護層已挖除；基礎面符合設計要求/2地表水和地下水妥善引排或封堵

16、妥善引排或封堵/施工單位自評意見主控項目檢驗合格，一般項目逐項檢驗點的合格率/%，且不合格點不集中分布。工序質量等級評定為：合格（簽字，加蓋公章）年月日監理單位復核意見經復核，主控項目檢驗合格，一般項目逐項檢驗點的合格率/%，且不合格點不集中分布。工序質量等級評定為：合格（簽字，加蓋公章）年月日模板制作及安裝施工質量驗收評定表表單位工程名稱工序編號1-2分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期年月日年月日項次檢驗項目質量標準檢查（測）記錄合格數合格率主控項目1穩定性、剛度和強度滿足混凝土施工荷載要求，并符合模板設計要求滿足混凝土施工荷載要求，并符合模板設計要求/4結構物邊線與設計邊線外露

17、表面內模板：允許偏差-10mm0；外模板：允許偏差0+10mm-8,-9,-10,-9,-85100%隱蔽內面允許偏差15mm10,11,8,10,125100%一般項目1模板平整度、相鄰兩板面錯臺外露表面鋼模：允許偏差2mm；0,0,1,2,1.5,2.5583.3%隱蔽內面允許偏差5mm2,3,4,0,5.5480%2局部平整度外露表面鋼模：允許偏差3mm；1,2,1,2.5,3.5480%隱蔽內面允許偏差10mm5,4,3,5,7,10.5583.3%3板面縫隙外露表面鋼模：允許偏差1mm；0,0,0,1,1,0,1.5685.7%隱蔽內面允許偏差2mm1,0,1,2,1,1.5,2.5

18、,2787.5%4結構物水平斷面內部尺寸允許偏差20mm15,13,7,6,8,9,7,6,21,9990%5脫模劑涂刷產品質量符合標準要求，涂刷均勻，無明顯色差產品質量符合標準要求，涂刷均勻，無明顯色差/6模板外觀表面光潔、無污物表面光潔、無污物/施工單位自評意見主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率84.26%，且不合格點不集中分布。工序質量等級評定為：合格（簽字，加蓋公章）年月日監理單位復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率84.26%，且不合格點不集中分布。工序質量等級評定為：合格（簽字，加蓋公章）年月日混凝土澆筑施工質量驗收評定表表單位

19、工程名稱工序編號1-3分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期年月日年月日項次檢驗項目質量標準檢查（測）記錄合格數合格率主控項目1入倉混凝土料無不合格料入倉。如有少量不合格料入倉，應及時處理至達到要求砂漿鋪筑均勻，無漏鋪/2平倉分層厚度不大于振搗棒有效長度的90%，鋪設均勻，分層清楚，無骨料集中現象鋪設均勻，分層清楚，無骨料集中現象/3混凝土振搗振搗器垂直插入下層5cm，有次序，間距、留振時間合理，無漏振、無超振振搗器垂直插入下層5cm，有次序，間距、留振時間合理，無漏振、無超振/4鋪筑間歇時間符合要求，無初凝現象鋪筑間歇時間符合要求，無初凝現象/5混凝土養護表面保持濕潤；連續養護時間基

20、本滿足設計要求表面保持濕潤；連續養護時間基本滿足規范要求/一般項目1砂漿鋪筑厚度宜為23cm，均勻平整，無漏鋪厚度宜為23cm，均勻平整，無漏鋪/2積水和泌水無外部水流入，泌水排除及時無外部水流入，泌水排除及時/3混凝土表面保護保護時間、保溫材料質量符合要求保護時間、保溫材料質量符合要求/4脫模脫模時間符合施工技術規范或設計要求脫模時間符合施工技術規范要求/施工單位自評意見主控項目檢驗合格，一般項目逐項檢驗點的合格率/%，且不合格點不集中分布。工序質量等級評定為：合格（簽字，加蓋公章）年月日監理單位復核意見經復核，主控項目檢驗合格，一般項目逐項檢驗點的合格率/%，且不合格點不集中分布。工序質量

21、等級評定為：合格（簽字，加蓋公章）年月日附表8抽水機房單元工程施工質量驗收評定表單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程部位施工日期年月日年月日項次項目名稱質量標準檢驗結果評定主控項目1地面類型符合設計，所用材料符合國家標準符合設計，所用材料符合國家標準合格2水泥或細石面層密實、平整、光潔，無裂紋、脫皮、起砂密實、平整、光潔，無裂紋、脫皮、起砂合格3模板穩定性、剛度、強度蓋板模板穩定性、剛度和強度符合施工技術規范要求蓋板模板穩定性、剛度和強度符合施工技術規范要求合格4鋼筋鋼筋的規格、數量、品種、尺寸、安裝位置符合設計圖紙要求鋼筋的規格、數量、品種、尺寸、安裝位置符合設計圖紙要求合格5

22、混凝土振搗優良：有次序，無漏振合格：無架空漏振無架空漏振合格6混凝土優良：任一組抗壓強度最低不得低于設計強度的90%；合格：任一組抗壓強度最低不低于設計強度的85%。抗壓強度最低不低于設計強度的85%。合格7外觀質量表面平順、無裂縫、無破損池壁表面平順、無裂縫、無破損合格8磚、砂漿質量磚、砂漿標號應符合設計要求磚、砂漿標號符合設計要求合格9組砌方法砌法正確，無通縫，轉角處斜搓和直搓通順、密實砌法正確，無通縫，轉角處斜搓和直搓通順、密實合格7砌縫砂漿飽滿度飽滿度80%為合格，95%為優良飽滿度80%合格一般項目1模板表面表面光潔，無污物表面光潔，無污物合格2鋼筋綁扎接頭，在構件受拉區中不超過25

23、%，在受壓區不超過5%綁扎接頭，在構件受拉區中不超過25%，在受壓區不超過5%合格3混凝土養護優良：混凝土表面保持濕潤，無時干時濕的現象，有保溫保濕措施合格：混凝土表面保持濕潤，但局部有時干時濕的現象混凝土表面保持濕潤，但局部有時干時濕的現象合格4埋件、預留孔位置、尺寸符合設計位置、尺寸符合設計合格5抹灰接搓平整，線角順直、清晰、潔凈，色澤均勻接搓平整，線角順直、清晰、潔凈，色澤均勻合格6門窗及玻璃品種、規格及安裝門窗品種、規格符合設計要求，制作質量符合國家標準；安裝牢固，框與墻體間縫隙嵌填密實，無變形，開關靈活，無回彈，無卡阻；玻璃安裝牢固，壓條平直，光滑，寬度一致，無裂紋，無釘子、卡子外露門窗品種、規格符合設計要求，制作質量符合國家標準；安裝牢固，框與墻體間縫隙嵌填密實，無變形，開關靈活，無回彈，無卡阻；玻璃安裝牢固，壓條平直，光滑，寬度一致，無裂紋，無釘子、卡子外露合格施工單位質量自評意見主控項目結果合格，一般項目逐項檢驗合格。單元質量等級評定為：合格（簽字，加蓋公章）年月日監理單位復核意見經抽檢并查驗相關檢驗報告和檢驗資料，主控項目結果合格，一般項目逐項檢驗合格。單元質量等級評定為：合格（簽字，加蓋公章）年月日