1、工程勘察設計資質申請表申報企業： 福建XXXXXX公司 （公章）填報日期： XXXX年 XX月 XX日 填 表 須 知一、工程勘察設計基本情況登記表系申請工程勘察、工程設計包括綜合、行業、專業（含事務所）和專項工程設計資質檢查的專用表格。二、本表要求用計算機打印，格式規范，不得涂改。三、申請企業在申請工程勘察、工程設計資質檢查時需提交本表，并須提交相應附件材料，所需提交材料內容和份數按我廳有關文件規定辦理。為便于檔案管理，申請單位所提交的申請表必須和標準申請表的規格一致，紙張應為A4紙。申請表也可與附件材料分開，要求提交的附件材料應統一收集。附件材料要列出詳細目錄及頁碼范圍，以便于查詢。四、申
2、請企業應按要求逐項填報有關內容，各頁如紙張不夠，可加附頁。五、申請企業填報材料必須真實，審查部門所做結論必須客觀、明確，如有虛報、造假行為，一經查實，將按有關規定嚴肅處理。 本人鄭重聲明：本企業此次填報的工程勘察設計基本情況登記表及附件材料的全部數據、內容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為，此次資質申請提供的資料如有虛假，本企業愿接受建設行政主管部門及其他有關部門依法給予的處罰。 企業法定代表人：（簽名）XXX （公章） XXXX年 XX月 XX日初審部門審查意見 年 月 日企業法定代表人聲明企 業 現 有 資 質 情 況現有資質勘察資質類別及
3、等級 設計資質類別及等級 綜合資質： 綜合資質： 專業資質： 行業資質： 勞務資質： 專業資質： 專項資質： 事務所資質：法定代表人（簽名） XXX 公章一、 企業基本情況企業名稱福建XXXXXX公司法定代表人XXX職務XX總工程師XXX學歷XX職稱XX工程勘察設計工齡XX所學專業XXX執業資格XXXXX通訊地址XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX郵政編碼35XXXX電 話XXXXXXXXXXXXXXX企業上級主管XXXXXXXXXXXXX隸屬關系（國資委、地方、其他）XXXXXXXXXXX最早成立時間XXXX.X營業執照注冊號XXXXXXXXXX企業類型XXXXXXXXXXX
4、工商注冊時間XXXX.X資質證書編號XXXXXXXXXXXXX注冊資本（萬元）XXXX60歲及以下從事工程勘察設計專業技術人員情況人員總數： XXX 人其中： 1、高級專業技術職稱： XX人2、中級專業技術職稱： XX人3、初級專業技術職稱： XX人從事工程勘察設計主要專業技術人員情況注冊人員總數： XX人非注冊人員總數： XX人從事工程項目管理注冊人員情況注冊建造師： XX人注冊監理工程師： XX人注：本表有關人員情況的欄目均按企業實際人員情況填寫二、企業主要技術負責人情況一覽表姓名性別年齡學歷職稱所學 專業執業資格工程設計工齡身份證號負責行業陳XXXXXXXXXXXXXX35XXXXXXX
5、XXX林XXXXXXXXXXXXX35XXXXXXXXXX黃XXXXXXXXXXXXX35XXXXXXXXXX注： 1、本表中的人員為與所申請行業資質相關的人員，與所申請行業資質無關的人員不必填寫。 2、本表中人員需填寫“專業技術人員基本情況及業績表”。三、從事工程勘察設計注冊人員情況一覽表序號姓名年齡從事專業注冊專業及等級執業注冊證書號（執業印章號）是否離退 休身份證號碼備注1XXXXXXXXXXXXXXXXX否35XXXXXXXXX2XXXXXXXXXXXXXXXXX否35XXXXXXXXX3XXXXXXXXXXXXXXXXX否35XXXXXXXXX注: 1.本表中的注冊人員為與申請資質等
6、級相關的人員，與所申請資質等級無關的人員可不必須填寫。2. 本表按注冊建筑師、注冊結構工程師、注冊造價師、其他設計注冊工程師的順序填寫。四、從事工程勘察設計技術骨干人員情況一覽表序號姓名性別年齡職稱學歷所學專業所在專業技術崗 位工程勘察工齡身份證號碼備注一巖土工程1XXXXXXXXXXXXXXXXXXX35XXXXXXXXX2XXXXXXXXXXXXXXXXXXX35XXXXXXXXX3XXXXXXXXXXXXXXXXXXX35XXXXXXXXX二水文地質1XXXXXXXXXXXXXXXXXXX35XXXXXXXXX2XXXXXXXXXXXXXXXXXXX35XXXXXXXXX三工程測量1XX
7、XXXXXXXXXXXXXXXXX35XXXXXXXXX2XXXXXXXXXXXXXXXXXXX35XXXXXXXXX注：1、申請工程設計綜合資質的企業不需填寫此表、 2、本表中的人員與申請資質等級相關的人員，與所申請資質等級無關的人員可不必填寫。 3、本表中人員需填寫“專業技術人員基本情況及業績表”。 五、工程勘察設計非注冊人員業績一覽表（主導專業）序號姓名項目名稱項目規模及技術指標起止時間本人在工程設計中所起作用完成項目的工程設計企業及資質等級工程項目所在省（市）完成工程項目設計企業所屬省（市）1XXXXXX項目XXXXXXXXXXXXX2XXXXXX項目XXXXXXXXXXXXX六、工程
8、勘察設計非注冊人員業績一覽表（非主導專業）序號姓名項目名稱項目規模及技術指標起止時間本人在工程設計中所起作用完成項目的工程設計企業及資質等級工程項目所在省（市）完成工程項目設計企業所屬省（市）1XXXXXX項目XXXXXXXXXXXXX2XXXXXX項目XXXXXXXXXXXXX七、企 業 業 績序號工程勘察專業或工程設計類型工程勘察、工程設計項目名稱項目規模復雜程度項目技術指標工程項目所在省、市工作始末時間建成時間1XXXXXXXXX項目XXXXXXXXXXXXXX.XXXXX.X2 XXXXXXXXX項目XXXXXXXXXXXXXX.XXXXX.X3 XXXXXXXXXXX項目XXXXXX
9、XXXXXXXX.XXXXX.X 注：1、工程設計資質標準中對企業業績有考核指標要求的需填寫此表。2、本表中企業工程設計業績需提供業績證明，包括：工程設計合同主要頁的復印件；建設單位（業主）出具的工程竣工、移交、試運行證明文件，或工程竣工驗收文件的復印件。八、業務成果序號獲獎項目名稱或編制工程建設標準、規范、擁有工程設計專利、專有技術、工藝包名稱獲獎類型及等級或編制工程建設標準、規范、擁有工程設計專利、專有技術、工藝包等級獲獎、專利批準時間或編制標準、規范完成時間頒獎單位、工程建設標準、規范委托單位或專利、專有技術、工藝包批準或認定、認可單位備注一、專利、專有技術、工藝包（軟件包）1XXXXX
10、項目XXXXXXXXX.XXXXXX2XXXXX項目XXXXXXXXX.XXXXXX二、獲獎情況1XXXXX項目XXXXXXXXX.XXXXXX2XXXXX項目XXXXXXXXX.XXXXXX三、主編、參編國家、行業工程建設標準、規范1XXXXX項目XXXXXXXXX.XXXXXX2XXXXX項目XXXXXXXXX.XXXXXX注：申請工程設計行業、專業、專項資質的企業不需填寫此表。九、主要技術裝備概況序號技術裝備名稱型號規格數量主要性能備注1XXXXX設備XXXXXXXXXXXX2XXXXX設備XXXXXXXXXXXX3XXXXX設備XXXXXXXXXXXX十、企業簡歷本頁主要填寫企業名稱變化情況及時間，企業資質變化情況及時間（包括資質范圍、注冊資金、企業法人等情況的變化），其他無關情況不必羅列。企業名稱變化：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX企業資質變化：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
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