1、施工測量放線報驗申請表工程名稱：吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目 編號： 致：xx工程建設監理有限責任公司吉木薩爾縣分公司（監理單位） 根據合同約定，我方已完成（部位）熱力管網平面和標高位置的測量放線，經自檢合格，請予以查驗。附件： 定位方線圖承包單位（章）驗收人（簽字）：日 期： 年 月 日查驗結果：查驗結論： 合格 糾錯后重報 專業監理工程師 日 期 工程定位測量及復核記錄工程名稱吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目定位依據施工單位xx建設（集團）有限責任公司測量時間2013年 月 日使用儀器經緯儀、水準儀、鋼卷尺控制方法道路中心線工程草圖：圖中單位為米施工單位主測者： （章） 2013年7月

2、21日監理（建設）單位復核人：（章） 2013年7月21日隱 蔽 工 程 驗 收 記 錄地 基 驗 槽工程名稱吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目分項工程名稱挖土方施工單位xx建設（集團）有限責任公司工程部位熱力管網工程基礎驗槽日期年 月 日設計要求地質土層原土基槽底設計標高實際地質土層原土內容及草圖：軸線尺寸情況：基礎軸線位置、幾何尺寸符合圖紙設計要求地質土層符合情況：符合設計要求臟土及有機物處理情況：基底土層無臟土及有機物設計標高誤差情況：符合土方開挖工程檢驗批質量驗收驗收結論：建設單位：（章）項目負責人： 年 月 日設計單位：（章）監理單位：（章）施工單位：（章）項目負責人： 年 月 日監理

3、工程師： 年 月 日項目經理： 年 月 日熱網工程管道隱蔽驗收表工程名稱吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程子分部工程名稱管道安裝施工單位xx建設（集團）有限責任公司驗收部位管道安裝驗收日期施工圖設計土單位及圖號隱蔽工程驗收內容項次隱蔽項目名稱或管線編號材質規格數量(m)敷設標高(m)坡度連接方法檢查結果1H1Q235-A螺旋焊接鋼管D2196760m85.650.003焊接合格2HR1Q235-A螺旋焊接鋼管D2196720m85.650.003焊接合格3H1D1596175m焊接合格4HR1D1596175m焊接合格簡圖及說明施工單位監理(建設)單位驗收意見:符合設計及現行施工規

4、范及要求。項目專業工長（施工員）：項目專業質量檢查員： 年 月 日（公章）驗收意見：項目專業監理工程師：年 月 日（公章）隱 蔽 工 程 驗 收 記 錄驗收日期： 年 月 日 第 1 頁工程名稱依據圖紙吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程隱蔽工程驗收內容檢驗批名稱部位（軸線、標高、樁號）（）截面尺寸（）規格主筋連接方式簡圖說明（如無變更可標竣工圖號）回填砂驗收意見自檢意見符合設計及現行施工規范要求基底土質密實無擾動監理（建設）單位驗收人（章）施工單位專職質量檢查員（章）單位工程項目技術負責人隱 蔽 工 程 驗 收 記 錄驗收日期： 年 月 日 第 頁工程名稱依據圖紙吉木薩爾縣北庭鎮基

5、礎設施建設項目-熱力管網工程隱蔽工程驗收內容檢驗批名稱部位（軸線、標高、樁號）（）截面尺寸（）規格主筋連接方式簡圖說明（如無變更可標竣工圖號）回填土方驗收意見自檢意見符合設計及現行施工規范要求基底土質密實無擾動監理（建設）單位驗收人（章）施工單位專職質量檢查員（章）單位工程項目技術負責人隱 蔽 工 程 驗 收 記 錄驗收日期： 年 月 日 第 頁工 程 名 稱依 據 圖 紙吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程隱蔽工程驗收記錄檢驗批名稱 成品井蓋板驗收意見自檢意見符合設計及施工規范要求監理(建設)單位驗收人 （章）施工單位專職質量檢查員： (章)單位工程項目技術負責人隱 蔽 工 程 驗

6、 收 記 錄驗收日期： 年 月 日 第 頁工 程 名 稱依 據 圖 紙隱蔽工程驗收內容檢驗批名稱部位（軸線、標高、樁號）（）截面尺寸（）規格主筋連接方式簡圖說明（如無變更可標竣工圖號）固定支墩驗收意見自檢意見符合設計及現行施工規范要求監理（建設）單位驗收意見 （章）施工單位專職質量檢查員（章）單位工程項目技術負責人 （章）設備管道安裝記錄建設單位xx單位工程吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程分項工程管道安裝安裝部位施工圖號施工日期管線號管道名稱規格材質數量(m)壓力（MPa）溫度（）管道安裝偏差管道連接坐標（）標高（）彎曲度（）垂直度（）坡度絲扣管端有扣數焊縫等級法蘭連接H1供水管

7、D3257碳鋼9351.61301.521HR1回水管D3257碳鋼9351.6651.511說明管道安裝均為焊接，經檢測焊縫等級達到級，符合設計要求施工員：質檢員：組長：補償器安裝記錄工程名稱吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程安裝日期設計壓力（Mpa）補償器所在圖號補償器型號及編號補償器材質管內介質溫度（）固定支架間距（）設計補償量（）實際補償量（）安裝示意圖：補償器安裝在采暖系統供水管上，補償器拉伸已由生產廠家在出廠前完成結論符合設計及現行施工規范要求參加單位及人員建設單位監理單位設計單位施工單位閥 門 試 驗 記 錄單位工程吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程施工單

8、位xx建設（集團）有限責任公司建設單位xx型號規格數量壓力試驗密封試驗結果備注介質壓力（Mpa）時間（S）介質壓力（Mpa）時間（S）蝶閥（D361H-25C DN300）2水3.75300水2.75120合格閘閥（Z361H-25C DN125）8水3.75120水2.7560合格監理（建設）單位驗收結論專業監理工程師：（建設單位負責人） 年 月 日施工單位檢驗結果符合設計及現行施工規范要求。項目負責人： 年 月 日 焊縫檢查記錄 工程名稱吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程分項工程名稱管道焊接建設單位xx施工單位xx建設（集團）有限責任公司焊件規格焊接材質焊材材質43施工部位焊接

9、方法V形坡口電弧焊記錄日期年 月 日焊工代號焊縫編號焊件坡口焊縫表面檢查結果間隙（）對口錯邊（）坡口角度（0）焊出坡口邊緣（）加強高度（）凹陷深度（）咬邊深度（）HG01H 110.76521.60.30.1合格HG01H 220.86521.80.20.2合格HG01H 310.96521.90.40.3合格HG02H 420.56531.90.20.4合格HG02H 510.76531.60.30.3合格HG02H 620.86531.80.20.2合格HG01H 720.76521.80.30.3合格HG01H 810.86521.70.10.3合格HG03H 910.76521.80.

10、40.2合格HG03H 1020.76521.70.30.3合格HG03H 1120.76531.60.20.2合格HG01H 1210.86531.90.40.2合格HG01H 1310.86531.80.30.2合格HG04H 1410.86521.90.20.3合格HG04H 1520.66522.00.20.3合格HG04H 1620.66521.90.20.1合格HG05H 1720.66521.80.30.3合格HG05H 1810.56531.70.30.3合格施工單位質檢員：監理單位專業監理工程師：混凝土澆筑通知單工程名稱：吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程 編號：

11、澆筑部位或構件名稱澆筑日期砼強度等級砼澆筑量砼配合比水灰比砼坍落度砼用量水泥廠家及品牌水泥強度等級水泥規格及試驗報告水泥用量及進廠日期石子規格及試驗報告砂子規格及試驗報告外加劑名稱及用量外加劑復試報告編號施工單位意見：項目主管（簽字）： 質檢員（簽字）：施工員（簽字）： 班組長（簽字）：項目監理機構意見： 專業監理工程師（簽字）：混凝土攪拌記錄工程名稱吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程結構部位砼使用單位xx建設集團有限責任公司委托單編號砼數量（m）配合比編號砼強度等級抗滲/抗凍等級施工配合比（m）材料名稱水泥水砂石子外加劑粉煤灰水灰比外加劑滲量品種、規格用量（kg/盤）配合比攪拌記

12、錄日期作業班次氣候氣溫（C）開/終盤時間每盤攪拌時間（分）合計攪拌盤數砼數量（m）稱量誤差其他記事操作人員水水泥砂石子外加劑粉煤灰砼生產單位（部門）： 技術負責人： 班（組）長： 混凝土工程澆筑施工記錄工程名稱吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程結構部位砼強度等級砼數量（m）施工單位攪拌方式砼來源商品砼砼澆灌通知單（澆灌令）編號施工記錄澆灌日期（年、月、日）作業班次氣候氣溫（C）澆筑停頓時間澆筑數量（m）坍落度（mm）記事值班長試塊數量編號施工縫留設說明，并附圖施工負責人： 施（工段）長：混凝土工程養護記錄單位工程名稱吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程結構部位混凝土強度等

13、級混凝土數量水泥品種、強度等級摻合料品種澆灌完畢日期開始養護日期措施：1、應在砼澆筑完畢終凝后對混凝土進行保濕養護，進入冬季施工時，不得進行澆水養護，應進行保溫養護；2、澆水養護時間，對采用硅酸鹽水泥、普通硅酸鹽水泥或礦渣硅酸鹽水泥攪拌的砼不得少于7d，對摻用緩凝型外加劑或有抗滲要求的混凝土不得少于14d;3、澆水次數應能保持砼面處于濕潤狀態；4、混凝土強度達到1.2N/mm2前，不得在其上踩蹋或安裝模板及支架；5、當不便澆水時混凝土表面宜涂刷養生液。養護記錄年月日時、分氣候氣溫（C）養護措施執行內容養護人備注晴澆水養護晴澆水養護晴澆水養護多云澆水養護晴澆水養護多云澆水養護多云澆水養護單位工程

14、質量竣工驗收記錄工程名稱吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程結構類型直埋管網層數/建筑面積管網全長935m施工單位xx建設集團有限責任公司技術負責人趙云章開工日期2007年7月9日項目經理李韻項目技術負責人郭克劍竣工日期2007年8月序號項 目驗收記錄驗收結論1分部工程共3分部，經查3分部符合標準及設計要求3分部2質量控制資料核查共12項，經審查符合要求12項，經核定符合規范要求12項3安全和主要使用功能核查及抽查結果工核查1項，符合要求1項，經核查符合規范要求4觀感質量驗收符合規范要求5綜合驗收結論符合設計及現行施工規范要求參加驗收單位建設單位監理單位施工單位設計單位 （公章）單位

15、（項目）負責人： 年 月 日（公章）總監理工程師：年 月 日（公章）單位負責人： 年 月 日（公章）單位（項目）負責人： 年 月 日單位工程質量控制資料核查記錄工程名稱吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程施工單位xx建設集團有限責任公司序號項目資料名稱核查意見抽查結果核查（抽查）人1建筑與結構圖紙會審、設計變更、洽商記錄2工程定位測量、放線記錄符合要求3原材料出廠合格證及進場檢（試）驗報告符合要求4施工試驗報告及見證檢測報告5隱蔽工程驗收記錄符合要求6施工記錄符合要求7預制構件、預制混凝土合格證符合要求8地基基礎、主體結構檢驗及抽樣檢測資料9分項、分部工程質量驗收記錄符合要求10工程

16、質量事故及事故調查處理資料11新材料、新工藝施工記錄12混凝土試驗報告1給排水與采暖圖紙會審、設計變更、洽商記錄2材料、配件出廠合格證書及進場（檢）驗報告符合要求3管道、設備強度試驗、嚴密性試驗記錄符合要求4隱蔽工程驗收記錄符合要求5系統清洗、灌水、通水試驗記錄符合要求6施工記錄符合要求7分項、分部工程質量驗收記錄符合要求1建筑電氣圖紙會審、設計變更、洽商記錄2材料、配件出廠合格證書及進場（檢）驗報告3設備調試記錄4接地、絕緣電阻測試記錄5隱蔽工程驗收記錄6施工記錄7分項、分部工程質量驗收記錄單位工程質量控制資料核查記錄工程名稱吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程施工單位xx建設集團

17、有限責任公司序號項目安全和功能檢查項目份數核查意見抽查結果核查（抽查）人1通縫與空調圖紙會審、設計變更、洽商記錄2材料、設備出廠合格證書及進場檢（試）驗報告3制冷、空調、水管道強度試驗、嚴密性試驗記錄4隱蔽工程驗收記錄5制冷設備運行調試記錄6通風、空調系統調試記錄7施工記錄8分項、分部工程質量驗收記錄1電梯土建布置圖紙會審、設計變更、洽商記錄2設備出廠合格證及開箱檢驗記錄3隱蔽工程驗收記錄4施工記錄5接地、絕緣電阻測試記錄6負荷試驗、安全裝置檢查記錄7分項、分部工程質量驗收記錄1職能建筑圖紙會審、設計變更、洽商記錄、竣工圖及設計說明2材料、設備出廠合格證及技術文件及進場檢（試）驗報告3隱蔽工程

18、驗收記錄4系統功能測定及設備調試記錄5系統技術、操作和維護手冊6系統管理、操作人員培訓記錄7系統檢測報告8分項、分部工程質量驗收記錄結論：符合設計及現行施工規范要求。施工單位項目經理：年 月 日總監理工程師：（建設單位項目負責人）年 月 日 土方 分部（子分部）工程質量驗收記錄工程名稱吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程結構類型直埋管網層數施工單位xx建設集團有限責任公司技術負責人趙云章質量部門負責人郭克劍分包單位分包單位負責人分包技術負責人序號分項工程名稱檢驗批次施工單位檢查評定結果驗收意見1土方開挖3符合設計及現行施工規范要求2回填砂3符合設計及現行施工規范要求3回填土3符合設計

19、及現行施工規范要求質量控制資料質量控制資料內容齊全，簽字齊全，符合標準。安全和功能檢驗（檢測）報告符合標準要求。觀感質量驗收較好，符合要求。驗收意見分包單位項目經理： 年 月 日施工單位項目經理： 年 月 日監理單位 總監理工程師： 年 月 日設計單位項目負責人： 年 月 日建設單位建設單位項目專業負責人： 年 月 日 挖方 分項工程質量驗收記錄工程名稱吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程分項工程名稱溝槽開挖檢驗批數3施工單位xx建設集團有限責任公司項目經理李韻技術負責人趙云章分包單位分包項目經理施工班組長序號檢驗批部位、區段施工單位檢查評定結果監理（建設）單位驗收結論 1設計終點桑

20、園路符合設計及現行施工規范要求2桑園路天府路符合設計及現行施工規范要求3天府路經三路符合設計及現行施工規范要求檢查結論符合設計及現行施工規范要求項目專業技術負責人：年 月 日驗收結論監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人）：年 月 日土方開挖工程檢驗批質量驗收記錄表單位（子單位）工程名稱吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程分部（子分部）工程名稱溝槽土方開挖驗收部位溝槽基礎計終點桑園路施工單位xx建設集團有限責任公司項目經理李韻分包單位分包項目經理施工執行標準名稱及編號建筑地基基礎工程施工質量驗收規范GB50202-2002施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗

21、收記錄項 目允許偏差或允許值（mm）樁基基坑基槽挖方場地平整管溝地（路）面基層人工機械主控項目1標高-503050-50-50符合設計及現行施工規范要求2長度、寬度（由設計中心線向兩邊量）+200-50+300-100+500-150+1000符合設計及現行施工規范要求3邊坡設計要求符合設計要求一般項目1表面平整度20205020201018101510151110152基地土性設計要求符合設計要求施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長項目專業質量檢查員： 年 月 日監理（建設）單位驗收結論專業監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日 填砂 分項工程質量驗收記錄工程名稱

22、吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程分項工程名稱回填砂檢驗批數3施工單位xx建設集團有限責任公司項目經理李韻技術負責人趙云章分包單位分包項目經理施工班組長序號檢驗批部位、區段施工單位檢查評定結果監理（建設）單位驗收結論 1設計終昆凌昆凌路西側0+000-0+460m點桑園符合設計及現行施工規范要求2鎮鎮府至干部宿舍0+000-0+175m符合設計及現行施工規范要求3鎮鎮府至已建管網0+000-0+300m符合設計及現行施工規范要求檢查結論符合設計及現行施工規范要求項目專業技術負責人：年 月 日驗收結論監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人）：年 月 日砂回填工程檢驗批質量驗收記錄表

23、單位（子單位）工程名稱 吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程分部（子分部）工程名稱溝槽填砂驗收部位管底部施工單位xx建設集團有限責任公司項目經理分包單位分包項目經理施工執行標準名稱及編號建筑地基基礎工程施工質量驗收規范GB50202-2002施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄項 目允許偏差或允許值（mm）樁基基坑基槽場地平整管溝地（路）面基層人工機械主控項目1標高-503050-50-50符合設計及現行施工規范要求2分層壓實系數設計要求符合現行施工規范要求一般項目1回填土料設計要求符合設計及現行施工規范要求2分層厚度及含水量設計要求符合現行施工規范要求

24、3表面平整度2020302020101819151012595施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長主控項目全部合格，一般項目合格率為90%項目專業質量檢查員： 年 月 日監理（建設）單位驗收結論專業監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日 填方 分項工程質量驗收記錄工程名稱吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程分項工程名稱回填土檢驗批數3施工單位xx建設集團有限責任公司項目經理李韻技術負責人趙云章分包單位分包項目經理施工班組長序號檢驗批部位、區段施工單位檢查評定結果監理（建設）單位驗收結論 1設計終昆凌昆凌路西側0+000-0+460m處點桑符合設計及現行施工

25、規范要求2鎮鎮府至干部宿舍0+000-0+175m處符合設計及現行施工規范要求3鎮鎮府至已建管網0+000-0+300m處符合設計及現行施工規范要求檢查結論符合設計及現行施工規范要求項目專業技術負責人：年 月 日驗收結論監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人）：年 月 日土方回填工程檢驗批質量驗收記錄表單位（子單位）工程名稱 吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程分部（子分部）工程名稱回填土方驗收部位回填管溝施工單位xx建設集團有限責任公司項目經理分包單位分包項目經理施工執行標準名稱及編號建筑地基基礎工程施工質量驗收規范GB50202-2002施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記

26、錄監理（建設）單位驗收記錄項 目允許偏差或允許值（mm）樁基基坑基槽場地平整管溝地（路）面基層人工機械主控項目1標高-503050-50-50符合設計及現行施工規范要求2分層壓實系數設計要求符合現行施工規范要求一般項目1回填土料設計要求符合設計及現行施工規范要求2分層厚度及含水量設計要求符合現行施工規范要求3表面平整度20203020205152010109758施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長主控項目全部合格，一般項目合格率為90%項目專業質量檢查員： 年 月 日監理（建設）單位驗收結論專業監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日 管道安裝 分部（子分部）工程質

27、量驗收記錄工程名稱吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程結構類型直埋管網層數施工單位xx建設集團有限責任公司技術負責人趙云章質量部門負責人郭克劍分包單位分包單位負責人分包技術負責人序號分項工程名稱檢驗批次施工單位檢查評定結果驗收意見1管道安裝3符合設計及現行施工規范要求質量控制資料質量控制資料內容齊全，簽字齊全，符合標準。安全和功能檢驗（檢測）報告符合標準要求。觀感質量驗收較好，符合要求。驗收意見分包單位項目經理： 年 月 日施工單位項目經理： 年 月 日監理單位 總監理工程師： 年 月 日設計單位項目負責人： 年 月 日建設單位建設單位項目專業負責人： 年 月 日室外供熱管道及配件安

28、裝工程檢驗批質量驗收記錄表單位（子單位）工程名稱分部（子分部）工程名稱管道焊接安裝工程驗收部位施工單位xx建設集團有限責任公司項目經理李韻分包單位分包項目經理施工執行標準名稱及編號城鎮供熱管網工程施工及驗收規范（CJJ28-2004）施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄主控項目1平衡閥及調節閥安裝位置及調試第11.2.1條符合設計及現行施工規范要求2直埋無補償供熱管道預熱伸長及三通加固第11.2.2條符合設計及現行施工規范要求3補償器位置和預拉伸、支架位置和構造第11.2.3條4檢查井、入口管道布置方便操作維修第11.2.4條符合設計及現行施工規范要求5直埋管道及

29、接口現場發泡保溫處理第11.2.5條符合設計及現行施工規范要求一般項目1管道坡度設計要求符合設計要求2除污器構造及安裝位置第11.2.7條3鋼管焊接第11.2.9、8.2.10條符合設計及現行施工規范要求4管道安裝位置及尺寸第11.2.11、11.2.12、11.2.13條符合設計及現行施工規范要求5管道的防腐第11.2.14條符合設計及現行施工規范要求6管道安裝允許偏差坐標（）敷設在溝槽內或架空20埋地504527010153045203420標高（）敷設在溝槽內或架空10埋地15105-91015-5109-7橫管道縱、橫方向彎曲（）每1m管徑1001管徑1001.5全長（25m）管徑10

30、013管徑100251556100710050橢圓率管徑1008%管徑1005%02%01%03%4%4%3%2%折皺不平度（）管徑1004管徑1252005管徑25040077管道保溫允許偏差厚度+0.1，-0.051213212311表面平整度（）卷材5213454231涂抹10施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長主控項目全部合格，一般項目合格率96%。項目專業質量檢查員： 年 月 日監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責人）： 年 月 日 砼結構工程 分部（子分部）工程質量驗收記錄工程名稱吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程結構類型直埋管網層數

31、施工單位xx建設集團有限責任公司技術負責人趙云章質量部門負責人郭克劍分包單位分包單位負責人分包技術負責人序號分項工程名稱檢驗批次施工單位檢查評定結果驗收意見1墊層1符合設計及現行施工規范要求2鋼筋4符合設計及現行施工規范要求3模板2符合設計及現行施工規范要求4砼4符合設計及現行施工規范要求5砼蓋板3符合設計及現行施工規范要求質量控制資料質量控制資料內容齊全，簽字齊全，符合標準。安全和功能檢驗（檢測）報告符合標準要求。觀感質量驗收較好，符合要求。驗收意見分包單位項目經理： 年 月 日施工單位項目經理： 年 月 日監理單位 總監理工程師： 年 月 日設計單位項目負責人： 年 月 日建設單位建設單位

32、項目專業負責人： 年 月 日 墊層 分項工程質量驗收記錄工程名稱吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程分項工程名稱墊層檢驗批數1施工單位xx建設集團有限責任公司項目經理李韻技術負責人趙云章分包單位分包項目經理施工班組長序號檢驗批部位、區段施工單位檢查評定結果監理（建設）單位驗收結論 1檢查井符合設計及現行施工規范要求檢查結論符合設計及現行施工規范要求項目專業技術負責人：年 月 日驗收結論監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人）：年 月 日水泥混凝土墊層檢驗批質量驗收記錄表 GB50209-2002 030101單位（子單位）工程名稱吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程分部（

33、子分部）工程名稱砼墊層驗收部位檢查井施工單位新疆集團建設集團有限公司項目經理分包單位分包項目經理施工執行標準名稱及編號建筑地基基礎工程質量驗收規范GB50209-2002施工質量驗收規范的規定社工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄主控項目材料質量第4.8.8條符合設計及施工規范要求混凝土強度等級設計要求符合設計要求一般項目1表面平整度103657326422標高1065-56865423坡度不大于各房間相應尺寸的2/1000，且304厚度（H）1/10H2312134231施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長主控項目全部合格，一般項目合格率為93%項目專業質量檢查員： 年 月

34、 日監理（建設）單位驗收結論專業監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人）： 年 月 日 鋼筋 分項工程質量驗收記錄工程名稱吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程分項工程名稱鋼筋檢驗批數1施工單位xx建設集團有限責任公司項目經理李韻技術負責人趙云章分包單位分包項目經理施工班組長序號檢驗批部位、區段施工單位檢查評定結果監理（建設）單位驗收結論 1檢查井符合設計及現行施工規范要求檢查結論符合設計及現行施工規范要求項目專業技術負責人：年 月 日驗收結論監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人）：年 月 日鋼筋加工工程檢驗批質量驗收記錄表 GB50204-2002 010602單位（子單位）工

35、程名稱吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程分部（子分部）工程名稱砼結構工程驗收部位檢查井施工單位xx建設集團有限責任公司項目經理李韻分包單位分包項目經理施工執行標準名稱及編號混凝土結構工程施工質量驗收規范GB50204-2002施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄主控項目1力學性能檢驗第5.2.1條符合現行施工規范要求2抗震用鋼筋強度實測值第5.2.2條符合現行施工規范要求3化學成分等專項檢驗第5.2.3條4受力鋼筋的彎鉤和彎折第5.3.1條符合現行施工規范要求5箍筋彎鉤形式第5.3.2條一般項目1外觀質量第5.2.4條符合現行施工規范要求2鋼筋調直第5

36、.3.3條符合現行施工規范要求3鋼筋加工形狀尺寸受力鋼筋順長長度方向全長的凈尺寸10564379-8-5-6彎起鋼筋的彎折位置20箍筋內凈尺寸5施工單位檢查評定結果主控項目全部合格，一般項目合格率為90%項目專業質量檢查員： 年 月 日監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責人）： 年 月 日鋼筋安裝工程檢驗批質量驗收記錄表 GB50204-2002 010602單位（子單位）工程名稱吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程分部（子分部）工程名稱砼結構工程驗收部位檢查井施工單位xx建設集團有限責任公司項目經理分包單位分包項目經理施工執行標準名稱及編號混凝土結構工程施工

37、質量驗收規范GB50204-2002施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄主控項目1縱向受力鋼筋連接方式第5.4.1條符合現行施工規范要求2機械連接和焊接接頭的力學性能第5.4.2條符合現行施工規范要求3受力鋼筋的品種、級別、規格和數量第5.5.1條符合現行施工規范要求一般項目1接頭位置和數量第5.4.3條符合現行施工規范要求2機械連接、焊接的外觀質量第5.4.4條符合現行施工規范要求3機械連接、焊接的接頭面積百分率第5.4.5條符合現行施工規范要求4幫扎搭接接頭面積百分率和搭接長度第5.4.61條符合現行施工規范要求5搭接長度范圍內的箍筋第5.4.7條符合現行施工

38、規范要求6幫扎鋼筋網長、寬10網眼尺寸20幫扎鋼筋骨架長10-465-6-4-35456寬、高52312232112受力鋼筋間距10-4-64364-565排距5保護層厚度基礎1053456-4-534柱、梁5板、墻3幫扎鋼筋、橫向鋼筋間距20151015910151510121015鋼筋彎起點位置20預埋件中心線位置532水平高差+3，012施工單位檢查評定結果主控項目全部合格，一般項目合格率為96%以上。項目專業質量檢查員： 年 月 日監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責人）： 年 月 日 模板 分項工程質量驗收記錄工程名稱吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網

39、工程分項工程名稱模板檢驗批數2施工單位xx建設集團有限責任公司項目經理技術負責人分包單位分包項目經理施工班組長序號檢驗批部位、區段施工單位檢查評定結果監理（建設）單位驗收結論 1設計終昆凌路西側0+000-0+460m處檢查井點桑符合設計及現行施工規范要求2鎮鎮府至干部宿舍0+000-0+175m處檢查井符合設計及現行施工規范要求檢查結論符合設計及現行施工規范要求項目專業技術負責人：年 月 日驗收結論監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人）：年 月 日模板安裝工程檢驗批質量驗收記錄表 單位（子單位）工程名稱吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程分部（子分部）工程名稱砼結構工程驗收部位

40、檢查井施工單位xx建設集團有限責任公司項目經理分包單位分包項目經理施工執行標準名稱及編號混凝土結構工程施工質量驗收規范GB50204-2002施工質量驗收標準施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄主控項目1模板支撐、立柱位置及墊板第4.2.1條符合施工規范要求2避免隔離劑沾污第4.2.2條符合施工規范要求1模板安裝的一般要求第4.2.3條符合施工規范要求2用作模板的地坪、胎膜質量第4.2.4條符合施工規范要求3模板起拱高度第4.2.5條4預埋件、預留洞允許偏差預埋鋼板中心線位置3預埋管、預留孔中心線位置312插筋中心線位置5外露尺寸+10，0預埋螺栓中心線位置2外露尺寸+10，0預留洞中

41、心線位置1023尺寸+10，0455模板安裝允許偏差軸線位置502底模上表面標高512134截面內部尺寸基礎103-5235柱、梁、墻+4，-5層高垂直度不大于5m61342453121大于5m8相鄰兩板表面高低差21011100011表面平整度5134521423施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長主控項目全部合格，一般項目合格率為97%以上。項目專業質量檢查員： 年 月 日監理（建設）單位驗收結論專業監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人）： 年 月 日 砼檢查井 分項工程質量驗收記錄工程名稱吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程分項工程名稱砼井檢驗批數4施工單位xx

42、建設集團有限責任公司項目經理技術負責人分包單位分包項目經理施工班組長序號檢驗批部位、區段施工單位檢查評定結果監理（建設）單位驗收結論 1設計終昆凌路西側0+000-0+460m處檢查井點桑符合設計及現行施工規范要求2鎮鎮府至干部宿舍0+000-0+175m處檢查井符合設計及現行施工規范要求3鎮鎮府至已建管網0+000-0+300m處檢查井符合設計及現行施工規范要求4已建管網接頭處符合設計及現行施工規范要求檢查結論符合設計及現行施工規范要求項目專業技術負責人：年 月 日驗收結論監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人）：年 月 日混凝土施工工程檢驗批質量驗收記錄表 GB50204-2002 01

43、0603 020103單位（子單位）工程名稱吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程分部（子分部）工程名稱砼結構工程驗收部位檢查井施工單位xx建設集團有限責任公司項目經理分包單位分包項目經理施工執行標準名稱及編號混凝土結構工程施工質量驗收規范GB50204-2002施工質量驗收標準施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄主控項目混凝土強度等級及試件取樣和留置符合設計及現行施工規范要求混凝土抗滲及試件的取樣和留置/原材料每盤稱重的偏差符合現行施工規范要求初凝時間控制符合現行施工規范要求一般項目施工縫的位置和處理/后澆帶的位置和澆筑混凝土養護符合現行施工規范要求施工單位檢查評定結果專業工

44、長（施工員）施工班組長主控項目全部合格，一般項目合格率為100%。項目專業質量檢查員： 年 月 日監理（建設）單位驗收結論專業監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人）: 年 月 日現澆結構外觀及尺寸偏差檢驗批質量驗收記錄表 GB50204-2 020101單位（子單位）工程名稱吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程分部（子分部）工程名稱砼結構工程驗收部位檢查井施工單位xx建設（集團）有限公司項目經理分包單位分包項目經理施工執行標準名稱及稱號混凝土結構工程施工質量驗收規范GB50204-2002施工質量驗收標準施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位主控項目1外觀質量第8.2.1條符合現行

45、施工規范要求2過大尺寸偏差處理及驗收第8.3.1條一般項目1外觀質量一般缺陷第8.2.2條符合現行施工規范要求2軸線位置基礎1545獨立基礎10墻、柱、梁、板8剪力墻53垂直度層高5m85m10全高（H）H/1000且304標高層高1054-363全高305截面尺寸+8，-535456電梯井井筒長、寬對定位中線+25，0井筒全高（H）垂直度H/1000且307表面平整度8653248預埋設施中心線預埋件10預埋螺栓5預埋管52309預留空洞中心線位置15施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長主控項目全部合格，一般項目合格率為90%。項目專業質量檢查員： 年 月 日監理（建設）單位驗收

46、結論專業監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人）： 年 月 日 砼蓋板 分項工程質量驗收記錄工程名稱吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程分項工程名稱砼蓋板檢驗批數3施工單位xx建設集團有限責任公司項目經理技術負責人分包單位分包項目經理施工班組長序號檢驗批部位、區段施工單位檢查評定結果監理（建設）單位驗收結論 1蓋板鋼筋符合設計及現行施工規范要求2蓋板模板符合設計及現行施工規范要求3蓋板砼符合設計及現行施工規范要求檢查結論符合設計及現行施工規范要求項目專業技術負責人：年 月 日驗收結論監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人）：年 月 日鋼筋混凝土蓋板鋼筋工程檢驗批質量驗收記錄工程名

47、稱吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程分項工程名稱蓋板鋼筋工程驗收部位檢查井施工單位xx建設集團有限責任公司項目經理分包單位分包項目經理施工執行標準名稱及編號鋼筋混凝土蓋板工程施工質量驗收規范類別序號檢查項目質量標準單位施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄主控項目1鋼筋的品種和質量必須符合設計要求和有關現行標準（規范）的規定符合設計要求和有關現行標準（規范）的規定2冷拉鋼筋的冷拔鋼絲的機械性能必須符合設計要求和有關現行標準（規范）的規定3接頭型式、部位，同一截面受力鋼筋的接頭百分率與搭接長度必須符合設計要求和有關現行標準（規范）的規定4鋼筋焊接必須符合現行施工規范的規定5鋼筋

48、的規格、數量和位置必須符合設計要求和有關現行規范的規定符合設計要求和有關現行規范的規定一般項目6鋼筋表面質量表面應平直、潔凈、不應有損傷、油漬、漆污、片狀老銹和麻點等表面平直、潔凈。無損傷，油漬、漆污、片狀老銹和麻點等7有抗震要求的框架縱向受力鋼筋應符合設計要求和有關現行規范規定8鋼筋和鋼絲加工的外觀質量調直鋼筋表面不應有劃傷、錘痕符合現行施工規范的規定冷拉鋼筋表面不應有裂紋冷拔鋼筋表面不應有裂紋、斑痕9鋼筋和箍筋的彎鉤角度及平直長度應符合設計要求和有關現行規范的規定符合現行施工規范的規定10鋼筋網骨架的幫扎變形不應有符合現行施工規范的規定缺扣、松口數量10%，且不應集中鋼筋混凝土蓋板鋼筋工程

49、檢驗批質量驗收記錄類別序號檢查項目質量標準單位施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄一般項目11彎起鋼筋彎折位置偏差10彎起點位移2012骨架和受力鋼筋骨架及受力筋長度偏差106-45-6骨架寬度和高度偏差5-2-1213受力筋的間距偏差10-42-534受力筋的排距偏差513鋼筋網網片長、寬偏差10網片對角線差10網眼幾何尺寸偏差焊接10幫扎2014箍筋和副筋的間距偏差焊接10幫扎2015主筋保護層偏差梁、柱5墻、板321-22基礎10施工單位檢查評定結果主控項目全部合格，一般項目合格率為91%項目專業質量檢查員： 年 月 日監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責

50、人）： 年 月 日鋼筋砼蓋板制作模板工程檢驗批質量驗收記錄工程名稱吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程分項工程名稱蓋板模板制作驗收部位檢查井施工單位xx建設集團有限責任公司項目經理分部單位分包項目經理施工執行標準名稱及編號鋼筋砼蓋板工程施工質量驗收規范類別序號檢查項目質量標準單位施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄主控項目1模板及其支撐結構必須具有足夠的強度、剛度，嚴禁產生不允許的變形具有足夠的強度、剛度、無變形2底模、胎膜和用作底模的地坪應平整光潔，不得產生下沉、裂縫、起砂或起鼓平整光潔、無下沉、裂縫、起砂或起鼓3模板與混凝土接觸面無粘漿，隔離劑涂刷均勻，不得沾污鋼筋砼無粘

51、漿，隔離劑涂刷均勻，沒沾污鋼筋砼一般項目4長度偏差0-5-3-5-25寬度偏差0-5-3-26厚度偏差+2-310-17對角線差312施工單位檢查評定結果主控項目全部合格，一般項目合格率為83%。項目專業質量檢查員： 年 月 日監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責人）： 年 月 日鋼筋混凝土蓋板混凝土工程檢驗批質量驗收記錄工程名稱吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程分項工程名稱蓋板混凝土驗收部位檢查井施工單位xx建設集團有限責任公司項目經理李韻分包單位分包項目經理施工執行標準名稱及編號鋼筋砼蓋板工程施工質量驗收規范類別序號檢查項目質量標準單位施工單位檢查評定記

52、錄主控項目1底模板的拆除底模及其支架拆除時的砼的強度應符合設計要求，當設計無具體要求時，砼的強度應符合GB50204-2002表4.3.1的規定2混凝土組成材料的品種、規格和質量必須符合設計要求和有關現行標準規定符合設計要求和有關現行標準規定3混凝土強度必須符合設計要求和現行標準（規范）規定，用于檢查結構構件砼強度的試件，應在砼的澆筑地點隨機抽取，試件留置數量應符合規定。符合設計要求和現行標準（規范）規定4混凝土的攪拌和養護必須符合有關現行施工規范的規定符合現行施工規范規定一般項目5側模板的拆除側模拆除時的砼強度應能保證其表面及棱角不受損傷側模拆除時的砼強度應能保證其表面及棱角不受損傷6混凝土

53、配合比及組成材料計量偏差水泥、摻和料2%符合現行施工規范要求粗、細骨料3%符合現行施工規范要求水、外加劑2%符合現行施工規范要求7外觀質量表面光潔、平整、無缺陷表面光潔、平整、無缺陷8長度偏差52-3-249寬度偏差52-4-3210厚度偏差321211對角線差5施工單位檢查評定結果主控項目全部合格，一般項目合格率為92%項目專業質量檢查員： 年 月 日監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責人）： 年 月 日 磚砌檢查井 分項工程質量驗收記錄工程名稱吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程分項工程名稱砼井檢驗批數1施工單位xx建設集團有限責任公司項目經理技術負責人分

54、包單位分包項目經理施工班組長序號檢驗批部位、區段施工單位檢查評定結果監理（建設）單位驗收結論 1鎮鎮府至干部宿舍處檢查井符合設計及現行施工規范要求檢查結論符合設計及現行施工規范要求項目專業技術負責人：年 月 日驗收結論監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人）：年 月 日檢查井質量檢驗評定表單位工程名稱: 吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程 部位名稱: 磚砌檢查井 樁號:主要工程量檢查井一座外觀檢查情況內壁抹面光滑,趴梯、井蓋、框安裝牢固,位置正確項 目允許偏差()檢驗頻率各 實 測 點 偏 差 值應檢點數合格點數合格率(%)范圍點數123456789101112131415井 身

55、尺 寸長寬20每座2直徑202+8+522100井蓋高 程非路面201路面與道路的規定一致1211100井底高 程D100010111D10001517100交方班組: 接方班組: 平均合格率(%) 評定等級工程技術負責人: 施工員: 質檢員: 年 月 日供熱管網工程強度、嚴密性試驗記錄工程名稱吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程 試驗日期建設單位xx施工單位xx建設集團有限公司試驗范圍全段設計壓力（MPa）1.6試驗要求：強度試驗壓力為1.5倍設計壓力，嚴密性試驗壓力應為1.25倍設計壓力，且不得低于0.6Mpa.強度試驗在試驗段管道接口防腐、保溫施工及設備安裝前進行，嚴密性試驗應

56、在試驗范圍內的管道全部安裝完成后進行。管道水壓試驗應以潔凈水作為介質，充水時，應排盡管道及設備中的空氣。試驗時，環境溫度不低于50C，應有防凍措施。當運行管道與試壓管道之間的溫度差大于1000C時，應采取相應措施。試驗情況記錄：強度試驗：升壓到試驗壓力穩壓10min無滲漏、無壓降后降至設計壓力，穩壓30min無滲漏、無壓降。嚴密性試驗：升壓至試驗壓力，并趨于穩定后，詳細檢查管道、焊縫、管道附件及設備等無滲漏，固定支墩無異常等。試驗結論：符合現行施工規范要求，試驗合格。參加單位及人員建設單位監理單位設計單位施工單位供熱管網工程清洗檢驗記錄工程名稱吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程 試

57、驗日期建設單位xx施工單位xx建設集團有限公司試驗范圍全段清洗方法循環水沖洗試驗要求：清洗在試運行前進行，沖洗前應充滿水并浸泡管道。水流方向應與設計的介質流向一致。未沖洗管道中的贓物不得進入已沖洗合格的管道中。水利沖洗的合格標準：應以排水水樣中固形物的含量接近或等于沖洗用水中固形物的含量為合格。檢驗情況記錄：先檢查出水口及排水口設施暢通完好，在接電源、啟動系統，以最大流量（平均流速不低于1m/s）對管道進行沖洗，至流出的水質清澈透明，與進水水質色澤一致。檢驗結論：排水水樣中固形物的含量等于沖洗用水中固形物的含量，符合規范要求，結論為合格。參加單位及人員建設單位監理單位設計單位施工單位竣 工 報

58、 告建設單位xx施工單位xx建設（集團）有限責任公司工程名稱吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程承包方式包工包料建筑面積管網全長層數工程范圍結構類型直埋管網合同總價萬元工程地點北庭鎮開工日期年 月 日實際開工日期年 月 日竣工日期年 月 日實際竣工日期年 月 日工作天數實際工作天數天簡 要 說 明1、提前竣工或延誤工期的主要原因按合同要求已全部完成2、未定施工主要項目、未完原因措施意見：全部施工項目已完成3、工程已經完工，經檢查確認工程質量符合有關法律、法規和工程建設強制性標準，符合設計合同要求，請建設單位在 5 日內組織工程竣工驗收工作。主送：鄭州市熱力總公司抄送：施工單位（公章）

59、：項目經理： 年 月 日總監理工程師意見 （公章） 年 月 日交 工 驗 收 證 書建設單位xx施工單位xx建設（集團）有限責任公司工程名稱吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程結構類型直埋管網合同總價萬元工程地點北庭鎮開工日期年 月 日竣工日期年 月 日工程質量評定工程質量評定為合格交工簡要說明吉木薩爾縣北庭鎮基礎設施建設項目-熱力管網工程，經過精心施工，現已按合同約定完成了施工任務，經過組織自檢和驗收，本工程質量符合設計及城鎮供熱管網工程施工及驗收規范（CJJ28-2004）要求，資料已齊全，達到交工條件。驗收意見監理單位總監理工程師： 年 月 日建設單位驗收負責人：（公章） 年 月 日施工單位交工負責人：（公章） 年 月 日驗收人參驗人