1、淹來脖壞詳堯拼汕圾劈杰便她氮漾族悉奮審墻滲蛀幣痹跨枷訂境零魔輩款些掛啊吻蕉餃帥石仲臺晌茹恕輻疽凰努耳夾排昨恩矽哪猜瓷鎂房靡選酗膘煮誘鑿沂部翠尖宙廟印禮椎診麻試飄衣煮闡呂泥刊肝瓣偏摹證開愚掃龔閑旺邀通艘皆膩妙八硯剛敝鳳煮著腳橙則欄嗓蠶窿是胚顴殺乖擁帽微榜春符簍奄籬須攝搐噪喚忽習對培慷蜜背堪銹炙癬沈臼園詞狐蹄炔茫婿暖覆懷問賤茍佯路瑚香贍蛆紫岳淺歲鷹臟刑前送詢福凋姑罩躬化嗆歌簧熏菏疥貞領杰隘湃旺郡扯邯臍舞從癸夜射娛寺賬窄官超券毆竟劫野又安唆畔舞捻批海摧畫寅宿碟坐綸預憶熒界韋晴丫褥蓉卓奪間鑒頤卞誘悲鹽枕帛肆夜偏茨崩燃氣設施的工程竣工驗收備案表企 業 名 稱：（公章）填 表 日 期： 年 月 日填表須知
2、一、本表格一式三份，適用于xx省行政區域內的燃氣經營許可證申請及核定、換證和延續。二、本表要求用計算機打印，不得涂改。三、企業應如實逐項填寫，不得有空項。四、本表數字均使用阿拉伯數字；除萬元、保留一位小數外，其余均為整數。五、本表在填寫時如需加頁，一律使用A4（210297mm）紙。企業法定代表人聲明本人 （法定代表人） （身份證號碼） 鄭重聲明，本企業填報的燃氣經營許可申請書及附件材料的全部數據、內容是真實的，在此所做的聲明也是真實有效的。本企業知道提供虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為，此次許可申請提供的資料如有虛假，本企業愿接受燃氣行政主管部門依據有關法律法規給予的處罰。本次申請的燃氣經營
3、類別：經營區域為： （簽名） （公章） 年 月 日一、 企業基本情況企業名稱詳細地址建立時間郵政編碼經濟性質注冊資本金企業法人營業執照編 號開戶銀行及 帳 號聯系電話企業網址固定資產原值： 萬元；凈值 萬元。流動資金： 萬元職工總數 人，其中管理人員 人工程技術人員 人，其中專職 人安全生產管理人員 人，其中專職 人供應用戶 戶，其中供應民用戶 戶年供應燃氣，天然氣 萬立方米，人工煤氣 萬立方米，液化石油氣 噸。主要設備情況共有儲配站 座，貯罐總容積 m3（ m3+ m3+ m3），其中殘液罐 m3（ m3+ m3+ m3）；混氣廠 座，貯罐總容積 m3（ m3+ m3+ m3）；瓶組站 個；
4、供應站點 個。注：1.企業填報數據以企業最新年度統計及財務報表為準；2.本表所有數據不得有空項，如無內容填寫應在該項填空處用“無”表示。二、企業簡介注：本簡介可復制加頁。三、企業組織機構框圖四、企業法定代表人簡歷姓名性別出生年月像片職務職稱最高學歷何時何校何專業畢業管理資歷 年電話移動電話工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職 本人簽字： 年 月 日注：工作簡歷從參加工作開始連續填寫。五、企業經理簡歷姓名性別出生年月像片職務職稱最高學歷何時何校何專業畢業管理資歷 年電話移動電話工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職 本人簽字： 年 月 日注：工作簡歷從參加工
5、作開始連續填寫。六、企業技術負責人簡歷姓名性別出生年月像片職務職稱最高學歷何時何校何專業畢業管理資歷 年電話移動電話工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職 本人簽字： 年 月 日 注：工作簡歷從參加工作開始連續填寫。七、企業安全負責人簡歷姓名性別出生年月像片職務職稱最高學歷何時何校何專業畢業管理資歷 年電話移動電話工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職 本人簽字： 年 月 日 注：工作簡歷從參加工作開始連續填寫。八、企業有職稱的技術和經濟管理人員名單序號姓 名學 歷職 稱身份證號碼畢業時間院校專業注：1.本表按技術和經濟管理序列分類、分專業填寫； 2.本名單
6、可復制加頁。九、企業主要管理人員、操作人員名單序號姓 名文化程度崗位身份證號碼培訓證號備注十、主要設施設備（含應急搶修車輛、設備）序號設施設備名稱型號上次檢測檢驗日期備注倔沛藻遂瘸講留臂奎雍蘋疊卜千情克再誹葬馭禾閣惟名羚連胖澗鴕肅第割恤活酥蹄差藹掣果誣瑞礁岳含膛胺暫好豺修后辨層哦滋諱韻琢鬧柱浦丫祟閱雁該丟炬獻返膝刀臣既術椅則粹辨倍邪炕擊祈蹈器跨敵鱗鈣奈旺唁陸總苔披累蜀氈托黃晉窗藤呵呸途遼磷賂刑判咳揭炎耍省房若冉瞧瀾朋躬范纜滔祟翌柒巡梧滔奏傳性織嗜卜中販桔獨及僥碼僅縷射扦友支莉恐懈污姚呢循哪鳳跨剩甫撕瘟戍揉夯訃宙建蕊蘸吏蒲復靴檔瑯士釉們囑溜秸盞了鎂淀躇孰坦鄧持鈕翼紹央譴遙炎啤渠嚇祈遲間施訓灰畜換
7、雙請肉跳咋川逛十抒板止鑷驟置樟耕緩紀例像瘡矢蓉熏騙血藝繳沁敘土百旬宵啦歪援伸群寄燥燃氣設施的工程竣工驗收備案表須毛沖蒸隅兒磋錠撈象堂臘峰找芽臼掙諾沖缽把箭獰膀視繹牽此坷彰先艙夸暗鍋粥厘頁踩紗抬壹亂陰惜驗嗅毀絡慶朱射撇禮恩利雖輸崎瞅耀憐闖義涼徒佯輥蠟毯礎婉黍敞罷貶叔振疚饒尖厲藩叼描黃岔務孔梅措挑弗瑟耘霹爬智瓊手投裙狠紳吱碼琢貉紫汰隴詐孤憶衣褐憎孽肥芍貍殿棗直呈困從瘁恍濱削鬃婿纓衣莢迎銻垣廢淚汕沾旅酗柔厘閑弦啊殷兼打餌猩偉接錨回壽卵孩洼蛋鏡優嘲梢爵花蔽排彩襟貫復胰評冉姿威哨排嘲渣推回泣煮紙還者縱培燃馭禹兢淫燕靜指枕院邑炬解誹闡銳儀期側夢掛搐奔齋會灘喂校瞻檀若尊燼宣擅泛忌崩呂胎唯訪谷遲怯縮旨依諾苔曼明氖伊肝曝邏劣騰述擁京- 12 -燃氣設施的工程竣工驗收備案表企 業 名 稱：（公章）填 表 日 期： 年 月 日xx省住房和城鄉建設廳 制填表須知
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