1、安全飲水工程入戶自來水單元工程質量評定表單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位評定日期 年 月 日項 次工 序 名 稱 工序質量等級1基礎開挖2漿砌保溫筒磚墻及水盆支座3站桿制作安裝4水盆制作安裝5土方回填6管道試驗評定表評 定 意 見單元工程質量等級工序質量全部合格，工序質量優良率為 施工單位年 月 日建設(監理)單位年 月 日安全飲水工程基礎開挖工序質量評定表單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位保溫筒及水盆支座評定日期 年 月 日項次檢 查 項 目質 量 標 準檢 驗 記 錄1地基清理和處理符合設計和規范
2、要求2邊坡處理符合規范要求項次檢 測 項 目設計值允許偏差(cm)實 測 值合格數(點)合格率(%)1基坑尺寸長5米以內+20 -10510米+30 -20寬5米以內+20 -10510米+30 -202底部標高+20 0檢測結果共檢測 點，其中合格 點，合格率 %評 定 意 見工序質量等級主要檢查項目全部符合質量標準。一般檢查項目 質量標準。檢測項目實測點合格率 %施 工單 位年 月 日建設(監理)單位年 月 日安全飲水工程水盆安裝工序質量評定表單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位評定日期 年 月 日項次檢 查 項 目質 量 標 準檢 驗 記 錄1
3、水盆形狀尺寸上下兩面平行，表面平整，無缺損，無裂紋，長、寬、高及壁厚符合要求材料質地堅硬、新鮮、無剝落層排水管齊全，放水試驗無滲漏2砂漿水泥、砂符合國家標準砂漿標號、配合比符合設計要求3砌筑鋪漿均勻，無裸露砌塊 砌縫灌漿飽滿密實，無架空評 定 意 見工序質量等級主要檢查項目全部符合質量標準。一般檢查項目 質量標準。施 工單 位年 月 日建設(監理)單位年 月 日安全飲水工程漿砌磚墻工序質量評定表單 位 工 程 名 稱單元工程量 分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位評定日期 年 月 日項 次項目名稱質 量 標 準檢 驗 結 果檢查項目1磚強度等級符合設計要求2砂漿強度等級符合設計要求
4、3水平灰縫砂漿飽滿度804斜槎留置與接槎處理符合要求5組砌方法符合要求檢測項目1軸線位移10mm2水平灰縫厚度10mm812mm3墻面標高15mm4表面平整度5mm5垂直度10mm檢測結果共檢測 點，其中合格 點，合格率 評 定 意 見工序質量等級檢查項目達到質量標準，檢測項目合格率 施工單位年 月 日建設(監理)單位年 月 日安全飲水工程站桿制作安裝工序質量評定表單 位 工 程 名 稱單元工程量 分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位評定日期 年 月 日項 次項目名稱質 量 標 準檢 驗 結 果檢查項目1鍍鋅管材及水嘴、彎頭等配件質量符合設計質量要求，有合格證2管材型號按設計要求3
5、接口質量壓力強度達到要求，放水無滲漏檢測項目1站桿外觀尺寸2cm2管道埋置深度5 cm檢測結果共檢測 點，其中合格 點，合格率 評 定 意 見工序質量等級檢查項目達到質量標準，檢測項目合格率 施工單位年 月 日建設(監理)單位年 月 日安全飲水工程土方回填工序質量評定表單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位評定日期 年 月 日項次基本項目質量標準檢驗記錄1土料鋪料回填的土料厚度均勻，表面平整，無粗粒集中2土料壓實度回填土料夯實均勻，無空洞、石塊，管道溝表面無隆起項次允許偏差項 目設計值允許偏差（CM）實測值合格數(點)合格率(%)1 回填砂厚度5評 定 意 見工序質量等級
6、基本項目全部符合質量標準；允許偏差項目各項實測點合格率為 施 工單 位年 月 日建設(監理)單位年 月 日安全飲水工程管道試驗評定表單位工程名稱單元工程量分部工程名稱施工單位單元工程名稱、部位檢驗日期年 月 日項次試驗項目質量標準試驗記錄結論試驗性質試驗壓力（Mpa）試壓時間（min）要求標準11.0MPa以上的管件及閥門強度1.5P并 大于0.410無滲漏21.0MPa以上的管件及閥門嚴密性1.25P30無滲漏3系統管路嚴密性1.0P10無滲漏注：P額定工作壓力，Mpa P=6.0Mpa檢驗結果共檢驗 項，合格 項，其中優良 項，優良率 %評 定 意 見質量等級一般檢查項目 項，全部合格，其中優良 項。管道系統試驗符合要求測量人年 月 日施工 單位年 月 日建設 （監理） 單位年 月 日
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