1、余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段隔離柵和防落網分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 質檢單編號 xx(ZP)1061109 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日 基本要求檢 查要求代號11. 10.1.1.2.3.4.5.6.7開工日期年 月 日檢查記錄完工日期 年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1關鍵項目鍍（涂）層厚度（m）22網面平整度(mm/m)23立柱埋深24混凝土強度(Mpa)25一般項

2、目高度(mm)16立柱中距(mm)17立柱豎直度(mm/m)1外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定減分評分值小計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段防眩設施分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 質檢單編號 xx(ZP)1061108 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號11. 9.1.1.2.3.4.5開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢

3、查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1關鍵項目安裝高度（mm）22順直度(mm/m)23鍍(涂)層厚度14一般項目防眩板寬度(mm)15防眩權設置間距(mm)16豎直度(mm/m)1外觀缺陷減分質 量 保 證 資 料 不 全 減 分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定減分評分值小計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段輪廓標分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 質檢單編號 xx(ZP)1

4、061107 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號11. 8.1.1.2.3.4開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1關鍵項目反射器外形尺寸（mm）22光度性能24一般項目柱式輪廓標尺寸(mm)15安裝角度()16反射器中心高度(mm/m)1外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定減分評分值小計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量

5、監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段突起路標分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 質檢單編號 xx(ZP)1061106 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號11. 7.1.1.2.3.4開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1關鍵項目損壞及脫落個數22橫向偏位(mm)23光度性能24一般項目安裝角度()15縱向間距(mm)16承受壓力(KN)

6、1外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定減分評分值小計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段纜索護欄分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 質檢單編號 xx(ZP)1061105 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號11. 6.1.1.2.3.4.5開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定1234567

7、89101112131415合格率(%)權值得分1關鍵項目初張力(KN)22立柱壁厚(mm)23立柱豎直度(mm/m)24鍍鋅層厚度（m）25混凝土強度(Mpa)26一般項目纜索直徑(mm)1單絲直徑(mm)7最下一根纜索的高度(mm)18立柱埋入深度19立柱中距(mm)110混凝土基礎尺寸1外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定減分評分值小計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段混凝土護欄分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 質

8、檢單編號 xx(ZP)1061104 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號11. 5.1.1.211.11.11.6開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1關鍵項目護攔混凝土強度(Mpa)按附錄(見ZP109表)22軸線橫向偏位(mm)23一般項目地基壓實度(%)14護欄斷面尺寸(mm)高度1頂寬底寬5基礎平整度(mm)16基礎厚度(mm)1外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資

9、料代號工程質量等級評定減分評分值小計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段波形梁鋼護欄分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 質檢單編號 xx(ZP)1061103 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號.1.2.3.4開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1關鍵項目波形梁板基底金屬厚度

10、(mm)22立柱壁厚(mm)23鍍（涂）層厚度（m）24立柱豎直度(mm/m)25橫梁中心高度(mm)26護欄順直度(mm/m)27一般項目拼接螺栓(45#鋼)抗拉強度(Mpa)18立柱埋入深度19立柱邊緣距路肩邊線距離(mm)110立柱中距(mm)1外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定減分評分值小計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段路面標線分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 質檢單編號 xx(ZP)1061102 工程

11、部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號11. 3.1.1.2.3開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1關鍵項目標線厚度(mm)常溫型(0.12-0.2)2加熱型(0.20-0.4)熱熔型(1.0-4.50)2標志標線逆反射系數(cd.1x-1.m-2)23一般項目標線線段長度(mm)60001400030001000-200014標線寬度(mm)400-450150-2001005標線橫向偏位(mm)16標

12、線縱向間距(mm)9000160004000300017標線剝落面積1外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定減分評分值小計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段交通標志分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 質檢單編號 xx(ZP)1061101 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號11. 2.1.1.2.3開工日期年 月 日檢查記錄完工日期 年 月 日項次

13、檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1關鍵項目標志面反光膜等級及逆反射系數(cd1x-1m-2)22標志金屬構件鍍層厚度(m)23一般項目標志板外形尺寸(mm)1標志底板厚度(mm)4標志漢字、數字、拉丁字的字體及尺寸(mm)15標志板下緣至路面凈空高度及標志板內緣距路面距離(mm)16立柱豎直度(mm/m)17標志基礎尺寸(mm)18基礎混凝土強度1外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定減分評分值小計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚

14、市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段漿砌排水溝分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 質檢單編號 xx(ZP)106505 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號.1.2.3.4開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1關鍵項目砂漿強度(Mpa)按附錄F（見ZP111表）32一般項目 軸線偏位(mm)5013溝底高程(mm)1524墻面直順度（mm）或坡度15

15、斷面尺寸(mm)3016鋪砌厚度(mm)17基礎墊層寬、厚(mm)1外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定.1減分評分值小計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段挖方邊錨噴防護分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 質檢單編號 xx(ZP)106611 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號.1.2.3.4.5.6.7.8開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年

16、月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1關鍵項目基礎混凝土強度(Mpa)按附錄E（見ZP110表）32砂漿強度(Mpa)按附錄F（見ZP111表）33錨桿拔力(KN)34錨索張拉應力(Mpa)35一般項目錨孔深度(mm)16錨桿（索）間距(mm)17噴層厚度(mm)28張拉伸長率(%)29斷絲、滑絲數2外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定減分評分值小計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項

17、目第二合同合同段水泥土基層和底基層分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 質檢單編號 xx(ZP)106705 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號.1.2.3.4.5開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1關鍵項目壓實度(%)代表值按附錄B（見ZP107(B)表）3極值2厚度(mm)代表值按附錄H（見ZP113表）2極值3強度(Mpa)按附錄G（見ZP112表）34一般項目平

18、整度(mm)25縱斷高程(mm)16寬度(mm)17橫坡(%)1外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定減分評分值小計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段瀝青表面處治層分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 質檢單編號 xx(ZP)106704 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號.1.2.3.4開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值

19、或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1關鍵項目厚度（mm）代表值按附錄H(ZP113表)3合格值2一般項目平整度(mm) IRI(m/km)2最大間隙h(mm)3彎沉值(0.01mm)按附錄I(ZP114表)24瀝青總用量(kg/m2)25中線平面偏位（mm）16縱斷高程(mm)17寬度(mm)有側石2無側石8橫 坡（%）1外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定減分評分值小計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項

20、目第二合同合同段瀝青砼面層和瀝青碎（礫）石分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 質檢單編號 xx(ZP)106702 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號.1.2.3.4.5開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1關鍵項目壓實度(%)按附錄B（見ZP107(c)表）32厚度(mm)代表值按附錄H（見ZP113表）3合格值3一般項目平整度(mm)2IRI(m/km)最大間隙h(

21、mm)4彎沉值(0.01mm)按附錄I（見ZP114表）25 滲水系數26抗滑摩擦系數按附錄K評定2構造深度7路面寬度(mm)18縱斷高程(mm)19寬度（mm）有側石1無側石1橫 坡(%)1外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定減分評分值小計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段水泥混凝土面層分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 質檢單編號 xx(ZP)106701 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 (樁號

22、、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號.1.2.3.4.5.6.7.8開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1關鍵項目抗彎強度(pa)在合格標準之內按附錄C（見ZP108表）32板厚度(mm)代表值-5按附錄H（見ZP113表）3合格值-103一般項目平整度(mm)2.02IRI(m/km)3.2最大間隙h(mm)54抗滑構造深度(mm)一般路段不小于0.5且不大于1.0；特殊路段不小于0.6且不大于1.125相鄰板高差32縱、橫縫順直度(mm)1017中線平面偏

23、位(mm)2018路面寬度(mm)2019縱斷高程(mm)1511橫 坡(%)0.251外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定減分評分值小計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段水泥混凝土面層分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 質檢單編號 xx(ZP)106701 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號.1.2.3.4.5.6.7.8開工日期年 月 日檢查

24、記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1關鍵項目抗彎強度(pa)在合格標準之內按附錄C（見ZP108表）32板厚度(mm)代表值-5按附錄H（見ZP113表）3合格值-103一般項目平整度(mm)2.02IRI(m/km)3.2最大間隙h(mm)54抗滑構造深度(mm)一般路段不小于0.5且不大于1.0；特殊路段不小于0.6且不大于1.125相鄰板高差32縱、橫縫順直度(mm)1017中線平面偏位(mm)2018路面寬度(mm)2019縱斷高程(mm)1511橫 坡(%)0.251外觀缺陷減分質量

25、保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定減分評分值小計質量等級 監理： xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段隧道總體分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 質檢單編號 xx(ZP)1061001 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號.1.2.3開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1關鍵項目隧道凈高(

26、mm)32車行道寬度(mm)23一般項目凈總寬(mm)24隧道偏位(mm)25路線中心線與隧道中心線的銜接(mm)26邊坡、仰坡1外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定減分評分值小計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段明洞澆筑分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 質檢單編號 xx(ZP)1061002 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號.1.2.3.4

27、.5開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1關鍵項目混凝土強度（Mpa）在合格標準內按附錄D檢查(見ZP109表)32一般項目混凝土厚度(mm)不小于設計33混凝土平整度(mm)201外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定(1)減分評分值(2)(3)小計質量等級(4)檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段明洞回填分項工程質量檢驗評定表承 包 人

28、xx隧道工程公司 所屬單位工程 質檢單編號 xx(ZP)1061002 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號.1.2.3開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1關鍵項目回填壓實質量（）壓實質量符合設計要求32一般項目回填層厚(mm)30023兩側回填高差(mm)50024坡度不大于設計1外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定減分評分值小計質量等級檢驗負責人:

29、 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段明洞防水層分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 隧道工程 質檢單編號 xx(ZP)1061003 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 明洞 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號.1.2.3開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1一般項目搭接長度（mm）10022卷材向隧道延伸度(mm)50023卷材于

30、基底的橫向長度（mm)50024瀝青防水層每層厚度（mm）23外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備 注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定減 分評分值小 計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段明洞防水層分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 質檢單編號 xx(ZP)1061004 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號.1.2.3開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或

31、 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1關鍵項目回填壓實質量32一般項目加填層厚(mm)23卷材于基底的橫向長度（mm)24瀝青防水層每層厚度（mm）1外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定減 分評分值小 計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段洞身開挖分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 隧道工程 質檢單編號 xx(ZP)1061005 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限

32、公司 所屬分部工程 洞身開挖 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號.1.2.3.4.5.6開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1關鍵項目拱部超挖(mm)破碎石，軟土等(、類圍巖)平均100,最大1503中硬巖，軟巖(-類圍巖)平均150,最大250硬巖(類圍巖)平均100,最大2002一般項目邊墻超挖(mm)每側100,02全寬200,03仰拱、隧底超挖（mm）平均100,最大2501外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工

33、程質量等級評定減 分評分值小 計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段（鋼纖維）噴射混凝土支護分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 隧道工程 質檢單編號 xx(ZP)1061006 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 洞身襯砌 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號.2.3.4.5.6開工日期年 月 日檢查記錄/完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值

34、得分1關鍵項目混凝土強度（Mpa）在合格標準內按附錄E（見ZP110表）32噴層厚度(mm)平均厚度設計厚度；檢查點的60%設計厚度；最小厚度0.5設計厚且5033空洞檢測無空洞無雜物3外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定減分評分值小計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段錨桿支護分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 隧道工程 質檢單編號 xx(ZP)1061007 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 洞身襯

35、砌 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號.1.2.3.4.5開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1關鍵項目錨桿數量（根）不小于設計32一般項目錨桿拔力(KN)28d拔力平均值設計值，最小拔力0.9設計值23孔位(mm)1524鉆孔深度(mm)5025孔徑(mm)砂漿錨桿：大于桿體直徑15；其他錨桿符合設計要求26錨桿墊板與巖面緊貼1外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定減分評分值小計質量等級檢驗負責人: 檢測

36、: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段鋼筋網支護分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 隧道工程 質檢單編號 xx(ZP)1061008 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 洞身襯砌 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號.1.2開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1關鍵項目網格尺寸（mm）1032一般項目鋼筋保護層厚(mm)1023與受噴巖面的

37、間隙(mm)3024網的長、寬(mm)101外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定減分評分值小計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段仰拱分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 隧道工程 質檢單編號 xx(ZP)1061009 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 洞身襯砌 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號.1.2.3開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差

38、實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1關鍵項目混凝土強度（Mpa）在合格標準內按附錄D（見ZP109表）32仰供厚度(mm)不小于設 計33一般項目鋼筋保護層厚(mm)501外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定減分評分值小計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段混凝土襯砌分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 隧道工程 質檢單編號 xx(ZP)1061010 工程部位監理單位 xx

39、咨詢監理有限公司 所屬分部工程 洞身襯砌 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號.1.2.3.4.5開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1關鍵項目混凝土強度（Mpa）在合格標準內按附錄D（見ZP109表）32襯砌厚度(mm)不小于設計值33一般項目墻面平整度(mm)201外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定(1)減分評分值(2)(3)小計質量等級(4)檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監

40、督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段鋼支撐支護分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 隧道工程 質檢單編號 xx(ZP)1061011 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 洞身襯砌 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號.1.2.3.4開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1關鍵項目安裝間距（mm）5032一般項目保護層厚度(mm)2023傾斜度()214安裝偏差(mm)橫向501豎向

41、不低于設計標高5拼裝偏差31外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定減分評分值小計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段襯砌鋼筋分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 隧道工程 質檢單編號 xx(ZP)1061012 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 洞身襯砌 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號.1開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評

42、定123456789101112131415合格率(%)權值得分1關鍵項目主筋間距（mm）1032一般項目兩層鋼筋間距(mm)523箍筋間距(mm)2014綁扎搭接長度受拉級鋼30d1級鋼35d受壓級鋼20d級鋼25d5鋼筋加工鋼筋長度（）-10,+51外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定減分評分值小計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段防水層分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 隧道工程 質檢單編號 xx(ZP)10610

43、13 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 防排水 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號.1.2.3.4開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1一般項目搭接寬度（mm）10022縫寬(mm)焊接兩側焊縫寬253粘接粘縫寬503固定點間距(m)拱部符合設計要求1側墻外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定(1)減分評分值(2)小計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站

44、余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段止水帶分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 隧道工程 質檢單編號 xx(ZP)1061014 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 防 排 水 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號.1.2開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1一般項目縱向偏離（mm）5012偏離襯砌中心線(mm)301外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代

45、號工程質量等級評定(1)減分評分值(2)小計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段排水工程分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 隧道工程 質檢單編號 xx(ZP)1061015 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 防排水 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號.1.2.3開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1關鍵項目混

46、凝土強度(MPa)在合格標準內32一般項目軸線偏位()5013溝底高程()1524墻面直順度()或坡度30或符合設計要求15斷面尺寸()3026鋪砌厚度()不小于設計17基礎墊層寬、厚（）不小于設計1外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定.減分評分值小計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段超前鋼管分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 隧道工程 質檢單編號 xx(ZP)1061017 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬

47、分部工程 輔助施工措施 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號10.18.1.110.18.1.210.18.1.3開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1一般項目長度(mm)不小于設計22孔位(mm)5023鉆孔深度(mm)5024孔徑(mm)符合設計要求2外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定減分評分值小計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧

48、道工程工程項目第二合同合同段超前錨桿分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 質檢單編號 xx(ZP)1061017 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號10.16.1.110.16.1.210.16.1.3.4.5開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1一般項目長度(mm)不小于設計22孔位(mm)5023鉆孔深度(mm)5024孔徑(mm)符合設計要求2外觀缺陷減分質量保證資

49、料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定減分評分值小計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段砌體擋土墻分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 路基工程 質檢單編號 xx(ZP)106601 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 砌筑防護工程 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號.1.2.3.4.5開工日期年 月 日檢查記錄錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定1234567891011

50、12131415合格率(%)權值得分1關鍵項目砂漿強度(Mpa)在合格標準內按附錄F（見ZP111表）32斷面尺寸(mm)不小于設 計33一般項目平面位置(mm)5014頂面高程(mm)2015豎直度或坡度(%)0.51底面高程(mm)5017表面平整度(mm)塊石201片石30混凝土、料石10外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定.1減分評分值.2.3小計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段墻背填土分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所

51、屬單位工程 質檢單編號 xx(ZP)106609 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號.1.2.3.4.5開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1關鍵項目按附錄B（見ZP107(A)表）（見ZP107(附表一)）1外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定減分評分值小計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路

52、改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段漿砌砌體分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 質檢單編號 xx(ZP)106613 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號.1.2開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1關鍵項目砂漿強度(Mpa)按附錄F（見ZP111表）32斷面尺寸(mm)料石2塊石片石3一般項目頂面高程（mm）料、塊石1片石4豎直度或坡度料、塊石2片石5表面平整度(mm

53、）料石2塊石片石外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定減分評分值小計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段干砌片石分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 質檢單編號 xx(ZP)106614 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號.1.2開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定12345678910111

54、2131415合格率(%)權值得分1關鍵項目厚度（mm）32一般項目頂面高程(mm)13外形尺寸(mm)24表面平整度(mm)2外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定減分評分值小計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段水泥穩定粒料基層和底基層分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 質檢單編號 xx(ZP)106706 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號.1

55、.2.3.4.5開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1關鍵項目壓實度(%)代表值按附錄B（見ZP107(B)表）3極值2厚度(mm)代表值按附錄H（見ZP113表）2極值3強度(Mpa)按附錄G（見ZP112表）34一般項目平整度(mm)25縱斷高程(mm)16寬度(mm)17橫坡(%)1外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定減分評分值小計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒

56、公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段級配碎（礫）石基層和底基層分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 質檢單編號 xx(ZP)106711 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號.1.2.3.4開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1關鍵項目壓實度(%)代表值98按附錄B（見ZP107(B)表）3極值942厚度(mm)代表值-10按附錄H（見ZP113表）2極值-203彎沉

57、值(0.01mm)符合設計 要求按附錄G（見ZP112表）34一般項目平整度(mm)1225縱斷高程(mm)+5 -1516寬度(mm)符合設計 要求17橫坡(%)0.51外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定減分評分值小計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段級配碎（礫）石基層和底基層分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 質檢單編號 xx(ZP)106711 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 (樁號、墩臺號

58、、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號.1.2.3.4開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1關鍵項目壓實度(%)代表值98按附錄B（見ZP107(B)表）3極值942厚度(mm)代表值-10按附錄H（見ZP113表）2極值-203彎沉值(0.01mm)符合設計 要求按附錄G（見ZP112表）34一般項目平整度(mm)1225縱斷高程(mm)+5 -1516寬度(mm)符合設計 要求17橫坡(%)0.51外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號

59、工程質量等級評定減分評分值小計質量等級監理: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段填隙碎石（礦渣）基層和底基層分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 質檢單編號 xx(ZP)106712 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號.1.2開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1關鍵項目固體體積率(%)代表值按附錄B（見ZP107(B)

60、表）3極值2厚度(mm)代表值按附錄H（見ZP113表）2極值3彎沉值(0.01mm)按附錄G（見ZP112表）24一般項目平整度(mm)25縱斷高程(mm)16寬度(mm)17橫坡(%)1外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定減分評分值小計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段路緣石鋪設分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 隧道工程 質檢單編號 xx(ZP)106713 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 防

61、排水 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號.1.2.3.4開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1一般項目直順度()10 32預制鋪設相鄰兩塊高差(mm)32相鄰兩塊縫寬(mm)31現澆寬度(mm)323頂面高程(mm)102外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定減分評分值小計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段路肩

62、分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 質檢單編號 xx(ZP)106714 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號.1.2.3開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1一般項目壓實度(%)按附錄B（見ZP107表）22平整度(mm)土路肩1硬路肩3橫坡(%)14寬度(mm)2外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定減分評分值小計質量等級

63、檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段涵洞總體分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 路基工程 質檢單編號 xx(ZP)106901 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 涵洞 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號.1.2.3開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1關鍵項目流水面高程（mm）2032孔徑(mm)203一般項目軸線偏

64、位(mm)502涵底鋪砌厚度(mm)+40，-101長度(mm)+100，-501凈高(mm)501外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定.1減分評分值.2.3小計質量等級.4檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站余姚市雙溪口水庫淹沒公路改道項目隧道工程工程項目第二合同合同段涵管分項工程質量檢驗評定表承 包 人 xx隧道工程公司 所屬單位工程 質檢單編號 xx(ZP)106903 工程部位監理單位 xx咨詢監理有限公司 所屬分部工程 (樁號、墩臺號、孔號) 年 月 日基本要求檢 查要求代號9.4.1.19.4.1.29.4.1.3開工日期年 月 日檢查記錄完工日期年 月 日項次檢查項目規定值或 允許誤差實測值或偏差值質量評定123456789101112131415合格率(%)權值得分1關鍵項目砼強度（Mpa）按附錄（見109表）2一般項目內徑(mm)2壁厚 (mm)順直度長度(mm)1外觀缺陷減分質量保證資料不全減分備注合計扣分項目代號扣分小計資料代號工程質量等級評定減分評分值小計質量等級檢驗負責人: 檢測: 記錄: 復核: xx交通廳工程質量監督站