1、建筑工程深基坑工程土方開挖條件驗收記錄 工程名稱建設單位施工單位監理單位設計單位勘察單位計劃開工時間計劃完工時間驗收內容及自評意見驗收項目驗收記錄基坑支護、基底加固是否按設計及規范要求完成，強度是否達到設計要求降水井是否已完成且降水深度達到設計要求基坑周邊建筑物、構造物、管線是否已得到保護基坑及周邊環境監測點是否已按監測方案布置完成，是否符合設計及規范要求且取得初始值施工方案、安全技術和管線交底及各項應急工作的準備是否就緒法律、法規、規章制度規定的其他條件驗收意見符合開挖條件 不符合開挖條件驗收單位施工總承包單位企業技術負責人或授權委派的專業技術人員：項目負責人：項目技術負責人：方案編制人員：

2、項目專職安全員：其他相關人員：年 月 日分包單位企業技術負責人或授權委派的專業技術人員：項目負責人：項目技術負責人：方案編制人員：安全員：其他相關人員：年 月 日監理單位專業監理工程師：項目總監理工程師：年 月 日監測單位項目技術負責人：年 月 日勘察單位 項目技術負責人： 年 月 日設計單位 項目技術負責人： 年 月 日建設單位項目負責人： 年 月 日專家論證組組長：年 月 日 建筑工程深基坑工程土方開挖安全驗收表項目名稱驗收時間年 月 日建設單位設計單位施工單位監理單位分包單位驗收部位序號項目驗 收 要 求驗收結果1支護、土方、降水、監測方案方案應有針對性的，應按方案實施。2坑壁荷載積土、

3、機具設備、臨建設施等荷載與槽邊距離大于設計規定。3降排水措施基坑施工應設置有效的降排水和防止坑外的水流入基坑的措施，應有保護臨近建筑物、管線、道路等措施，基坑應有護壁措施。4基坑支護及周邊環境監測基坑支護應按照設計文件、監測方案和規范要求進行監測并做好記錄，對臨近建筑和重要管線、道路也應進行監測。5土方開挖施工機械進場應經驗收合格，司機操作應接受交底，持證上崗，機械作業應符合安全操作規程，開挖程序、分層開挖的深度應符合方案要求。6臨邊防護超過2m深的基坑四周要有二道防護欄桿，并自上而下用安全立網封閉或設置嚴密的高度不小于18cm的擋腳板或40cm的擋腳板，作業人員上下基坑應搭設專用通道。7作業

4、環境基坑內作業人員應有安全立足點，坑內作業有防中毒、防火等措施，垂直作業有上下隔離防護措施，有足夠的照明。8應急預案措施專項方案應制定應急預案措施，措施應有針對性，應急預案措施應得到落實，出現監測數據報警時應及時處置9基坑分段驗收應按規定進行深基坑工程分段驗收驗收結論合格 不合格驗收意見施工總承包企業技術負責人或授權委派的專業技術人員：項目負責人：項目技術負責人：方案編制人員：安全員：其他相關人員： 年 月 日分包單位企業技術負責人或授權委派的專業技術人員：項目負責人：項目技術負責人：方案編制人員：安全員：其他相關人員：年 月 日監理單位專業監理工程師：項目總監理工程師： 年 月 日勘察單位

5、項目技術負責人： 年 月 日設計單位 項目技術負責人： 年 月 日建設單位項目負責人： 年 月 日專家： 年 月 日注：1.土方開挖工程驗收應根據施工方案要求進行開挖后分段驗收。2超規模危大工程應經專家驗收。高大模板支撐安全驗收表工程名稱搭設部位搭設高度（或其他規模）特種操作人員持證情況證書符合性專項方案編審程序符合性安全技術交底情況鋼管扣件進場驗收情況材質規格與方案的符合性外觀質量檢查情況使用前質量檢測情況方案符合性驗收檢查內容方案要求檢查驗收記錄符合性立桿間距梁底板底步距立桿垂直度扣件螺栓擰緊擰緊力矩抽檢數量： 合格數量：梁底扣件數量抽檢數量： （是、否）已100%合格其余部位安裝扣件數量

6、不合格數量： （是、否）重新擰緊立桿基礎掃地桿設置立桿連接方式縱、橫向水平桿設置剪刀撐垂直縱、橫向水平其他（支架與主體結構連系情況、立柱先行澆筑等情況）法規符合性驗收序號驗收項目驗 收 要 求驗收結果1施工方案有專項施工方案，方案能正確指導施工，并明確混凝土澆筑方式；方案編制、審核、審批手續齊全，高大模板施工方案按規定進行專家論證；方案實施前必須進行安全技術交底。2支架材質鋼管無開裂、壓扁、嚴重銹蝕和彎曲，鋼管壁厚與方案一致，承重桿件、連接件等材料有出廠合格證、生產許可證并符合標準要求，搭設材料經抽樣檢測合格。3支架基礎高大模板支撐系統搭設前，應對需要處理或加固的地基、基礎進行驗收。基礎應堅實

7、、平整、承載力符合方案要求，支架底部墊板符合規范要求，底部設縱、橫向掃地桿，有必要的排水設施。4立桿連接、支架構造與穩定立桿應采用對接、套接或承插式連接方式，水平桿的連接應符合規范要求；當剪刀撐斜桿采用搭接時，搭接長度不應小于1m。立桿伸出頂層水平桿中心線至支撐點的長度小于規定值。梁、板下的立桿縱橫間距、步距尺寸均符合專項方案與規范要求，水平連系桿連續足數設置，垂直縱橫向剪刀撐和水平剪刀撐連續足數設置。支架高寬比必須符合專項方案及規范要求，立桿伸出頂層水平桿中心線至支撐點的長度應符合規范要求；支架基礎沉降、架體變形應控制在規定允許值內。模板結構構件的長細比應符合：受壓桿件：支架立柱及桁架不應大

8、于150；拉條綴條、斜撐等聯系構件不大于200；受拉構件：鋼桿件不大于350。支架與主體結構連接牢靠，鋼管扣件的擰緊扭力矩應按規范要求檢查，可調底座、托撐螺桿直徑與立桿內徑配套正確使用，可調底座和托撐應質量合格，托撐使用時伸出長度符合規范要求。模板支撐系統應為獨立的系統，禁止與物料提升機、施工升降機、塔吊等起重設備鋼結構架體機身及其附著設施相連接；禁止與施工腳手架、物料周轉料平臺等架體相連接。5施工荷載模板上施工（均布、集中）荷載不超過設計計算要求；模板上堆料及設備分布合理。6支模作業 混凝土澆筑準備支拆模板及混凝土澆筑前應對照方案要求進行安全技術交底。泵送支架穩固可靠，澆筑過程應有專人對高大

9、模板支撐系統進行觀測。小車運送應墊板或搭通道, 通道兩側設欄桿及踢腳桿，混凝土澆筑按方案規定順序進行。7作業環境有可靠立足點，2m以上應搭設腳手架或設操作臺。區域內臨邊、洞口有防護措施。交叉作業有隔離防護措施。驗收意見合格 不合格搭設班組（分包單位）企業技術負責人或授權委派的專業技術人員：項目負責人：項目技術負責人：方案編制人員：項目專職安全員：其他相關人員：年 月 日施工總承包單位企業技術負責人或授權委派的專業技術人員：項目負責人：項目技術負責人：方案編制人員：項目專職安全員：其他相關人員：年 月 日監理單位專業監理工程師：項目總監理工程師：年 月 日專家：年 月 日注：1.高支模工程工程分

10、段搭設時，應根據施工方案要求進行分段驗收。2. 超規模危大工程應經專家驗收。落地式鋼管扣件腳手架搭設驗收表（危大工程）工程名稱施工單位項目經理搭設高度 m序號項目驗 收 要 求驗收結果1施工方案有專項施工方案,方案能正確指導施工；50m以上的腳手架搭設方案應經專家組論證。2材質無開裂、壓扁、嚴重銹蝕和彎曲，扣件有出廠合格證，并抽樣檢驗，鋼管有質保資料并油漆后使用3基礎基礎平整夯實，硬化，有排水措施，墊底腳板或墊塊符合規范要求，必須按規范要求設置縱橫向掃地桿4立桿立桿縱距、橫距符合規范或方案要求，接頭錯開不在同一步距內，一般里立桿距墻面20cm，垂直偏差50cm，搭接時接頭不小于1m，步距符合規

11、范要求,主節點處必須設置一根橫向水平桿，靠墻一端的外伸長度不應大于0.4L及不應大于50cm。6連墻拉接連墻拉接每兩步三跨或三步兩跨設置；24m以上腳手架符合設計要求，拉撐材料及方法應符合規范要求，采用剛性連接。7剪刀撐剪刀撐設置符合規范或設計要求，自下而上連續設置，水平夾角4560，接頭用鋼管扣件搭接，搭接長度不小于1m，搭接扣件不少于3個。8腳手板施工層以下每隔10m應有封閉措施，竹腳手笆操作層應滿鋪，四周綁扎平整堅固，全高至少滿鋪4道，不能有探頭跳板。9防護措施在架體外立桿內側設置兩道防護欄桿，上欄桿高度為1.2m，中欄桿居中設置，作業層設置不小于180mm的擋腳板。腳手架必須高于操作面

12、，轉角處封閉不留豁口，雙排腳手架橫向水平桿靠墻一端至墻裝飾面的距離不應大于100mm,腳手架內立桿與墻面距離大于150mm時，應做水平防護，外側應用合格密目安全網封嚴。10接地避雷架體連續長度不超過50m設防雷接地裝置一處，四角設接地保護，接地電阻30。11通道腳手架應有設置符合要求的專用上下通道。驗收意見搭設班組（分包單位）意見：企業技術負責人或授權委派的專業技術人員：項目負責人：項目技術負責人：方案編制人員：項目專職安全員：其他相關人員：年 月 日施工總承包單位意見：企業技術負責人或授權委派的專業技術人員：項目負責人：項目技術負責人：方案編制人員：項目專職安全員：其他相關人員： 年 月 日

13、監理單位意見：專業監理工程師：項目總監理工程師：年 月 日專家意見：專家：年 月 日注：1落地腳手架應按搭設次數分段逐次驗收。2超規模危大工程應經專家驗收。 懸挑式腳手架驗收表 表-2工程名稱施工單位項目經理懸挑高度 m序號項目驗 收 要 求驗收結果1施工方案有經過審批的施工方案，懸挑高度大于20m必須經過專家論證。2材質型鋼、桿件、扣件規格應符合設計要求，無開裂、壓扁、嚴重銹蝕和彎曲，扣件有出廠合格證，并抽樣檢驗，鋼管有質保資料并油漆后使用。3懸挑梁懸挑梁必須嚴格按設計和規范要求選用型鋼，并與建筑物的連接牢固可靠符合構造要求。U型壓環的數量與間距按照方案設置，符合規范要求。斜拉桿或鋼絲繩設置

14、可靠。4立桿縱向間距符合規范，立桿垂直偏差不大于架高1/300，最大不超過20cm，底部固定牢固可靠。5步距步距應符合設計要求。6剪刀撐每道剪刀撐寬度不小于4m跨且不應小于6m，水平角為45 60。7連墻件連墻件應采用剛性連接。8腳手板腳手板材料符合要求，在施工層、懸挑底層腳手等處滿鋪。9架體內封閉與防護施工層腳手架內桿與建筑物間應水平封閉，施工層以下每兩步封閉一次，懸挑腳手首層與墻體間必須全封閉。施工層及頂層欄桿高出作業面及沿口1.5m，架體底設水平挑網或采取其他防范措施。腳手架外側設置符合標準的密目式安全網并綁扎嚴密。并外立桿內側搭設0.6m、1.2m高度水平防護欄桿，施工層設置不低于18

15、cm的擋腳板。10施工荷載腳手架上施工荷載不得超出設計計算要求，荷載應均勻堆放。11避雷腳手架按規定設避雷裝置，每隔50m長腳手設一處，接地電阻不大于30。驗收意見搭設班組（分包單位）意見：企業技術負責人或授權委派的專業技術人員：項目負責人：項目技術負責人：方案編制人員：項目專職安全員：其他相關人員：年 月 日施工總承包單位意見：企業技術負責人或授權委派的專業技術人員：項目負責人：項目技術負責人：方案編制人員：項目專職安全員：其他相關人員： 年 月 日監理單位意見：專業監理工程師：項目總監理工程師：年 月 日專家意見：專家：年 月 日注：1懸挑腳手架應按搭設次數分段逐次驗收。2超規模危大工程應

16、經專家驗收。 門式腳手架驗收表（危大工程） 表-3工程名稱施工單位項目經理搭設高度 m序號項目驗 收 要 求驗收結果1施工方案有專項施工方案,方案能正確指導施工。2材質桿件鎖件無嚴重變形，架體焊接無局部開焊。3架體基礎架體基礎應夯實、平整，按方案執行，在架體底部設置縱橫向掃地桿。4架體穩定每高4m，寬6m設一道架體拉結。剪刀撐采用門架立桿扣緊，高度超過20m時，應在腳手架外側連續設置。架體高度超過20m，應在腳手架外側每隔4步設置一道水平加固桿。5腳手板腳手板滿鋪，距墻10cm， 使用5cm厚木板或強度等同的其他材料制作，每塊質量不大于30kg，兩端與架體可靠固定。6架體防護操作層擋腳板應18

17、cm高，連續設置。操作層設1.2m高防護欄桿。架體外側設2000目密目網封閉。7施工荷載腳手架上施工荷載應符合（改為不得超出）設計計算要求，荷載應均勻堆放。8通道通道寬不小于1.0m，并設休息平臺。斜道坡度不大于1：3。防滑條為2cm厚3cm寬，間距30cm設置一道。驗收意見搭設班組（分包單位）意見：企業技術負責人或授權委派的專業技術人員：項目負責人：項目技術負責人：方案編制人員：項目專職安全員：其他相關人員：年 月 日施工總承包單位意見：企業技術負責人或授權委派的專業技術人員：項目負責人：項目技術負責人：方案編制人員：項目專職安全員：其他相關人員： 年 月 日監理單位意見：專業監理工程師：項

18、目總監理工程師：年 月 日專家意見：專家：年 月 日注：1門式腳手架應按搭設次數分段逐次驗收。2超規模危大工程應經專家驗收。 懸挑式卸料平臺驗收表 表-4施工單位驗收日期載重量（kg）工程名稱層次序號項目驗收要求驗收記錄1方案有專項施工方案，方案能正確指導施工。2承重與支撐擱置點與上部拉結點，必須位于建筑物上, 符合設計要求，不得設置在腳手架等施工設施或設備上。斜拉桿或鋼絲繩，構造上兩邊各設前后兩道，兩道中的每道均應作單道受力計算。設置4個經過驗算的吊環，用甲類3號沸騰鋼制作，連接部位應使用卡環，非制作件需有質保書。安裝平臺采用鋼絲繩繩卡固定時繩卡數不得少于4個，間距1012cm，并設安全彎。

19、建筑物銳角利口圍系鋼絲繩處應加襯軟墊物，平臺外口應略高于內口，左右不得晃動。平臺梁與建筑物可靠連接。預埋件位置準確有驗收記錄。3防護操作平臺面鋪設材料符合規定，不留孔隙。平臺操作位置設置上下兩道橫桿和欄桿柱，上桿離地1.2m，下桿離地0.50.6m，欄桿設置警示色，內側張掛安全網封閉，周圍設置擋腳板。4通道進入作業面的通道鋪設牢固、平整，無明顯高低。5限載標志操作平臺內、外兩側均設置限載標志牌。6其他驗收意見搭設班組（分包單位）意見：企業技術負責人或授權委派的專業技術人員：項目負責人：項目技術負責人：方案編制人員：項目專職安全員：其他相關人員：年 月 日施工總承包單位意見：企業技術負責人或授權

20、委派的專業技術人員：項目負責人：項目技術負責人：方案編制人員：項目專職安全員：其他相關人員： 年 月 日監理單位意見：專業監理工程師：項目總監理工程師：年 月 日注：l、懸挑式鋼平臺，每移位一次須重新驗收。 落地操作平臺搭設驗收單 表-5類型：固定（ ）、移動（ ） 單位名稱驗收日期工程名稱平臺面積搭設高度容許荷載 kg序號項目驗 收 要 求驗 收 結 果1方案有專項施工方案, 方案能正確指導施工。2基礎底部堅實平整，底部承載力符合規定要求，有排水措施，符合施工組織設計。3桿件固定平臺搭設高度不大于18m，立桿間距縱向1.5m，橫向1.5m，垂直度偏差不大于1/100總高度，且不大于10cm。

21、移動式操作平臺高度不宜超過5m、面積不宜超過10m。4剪刀撐夾角在4560，搭接長度不小于1m，搭接扣件不少于3個。5穩定性固定式操作平臺應與建筑物可靠連接，嚴禁與腳手架連接。扣件螺栓擰緊力矩為40 Nm65Nm。移動式操作平臺，移動滑輪與平臺接合處牢固可靠，并設固定裝置。6防護平臺操作位置設置上下兩道橫桿和欄桿柱，上桿離地1.2m，下桿離地0.50.6m，欄桿設置警示色，周圍設置擋腳板。操作平臺面鋪設材料符合規定，不留孔隙。移動式操作平臺設登高扶梯。7通道進入作業面的通道鋪設牢固、平整，無明顯高低。8限載標志操作平臺內、外兩側均設置限載標志牌。驗收意見驗搭設班組（分包單位）意見：企業技術負責

22、人或授權委派的專業技術人員：項目負責人：項目技術負責人：方案編制人員：項目專職安全員：其他相關人員：年 月 日施工總承包單位意見：企業技術負責人或授權委派的專業技術人員：項目負責人：項目技術負責人：方案編制人員：項目專職安全員：其他相關人員： 年 月 日監理單位意見：專業監理工程師：項目總監理工程師：年 月 日注：1移動式操作平臺面積不應超過10m2，高度不超5m。 建筑施工起重機械（塔式起重機）安裝驗收記錄表工程名稱塔式起重機型號設備編號起升高度 m幅度 m起重力矩 KNm最大起重量 t塔高 m與建筑物水平附著距離 m各道附著間距 m附著道數驗收部位驗收要求結果結構件部件、附件、連接件安裝齊

23、全，位置正確螺栓擰緊力矩達到技術要求，開口銷完全撬開結構件無變形、開焊、疲勞裂紋壓重、配重的重量與位置使用說明要求基礎與軌道地基堅實、平整，地基或基礎隱蔽工程資料齊全、準確基礎周圍有排水措施路基箱或枕木鋪設符合要求，夾板、道釘使用正確鋼軌頂面總、橫方向上的傾斜度不大于1/1000塔式起重機底架平整度符合使用說明書要求止擋裝置距鋼軌兩端距離1m行走限位裝置距止擋裝置距離1m軌接頭間距不大于4m，接頭高低差不大于2mm機構及零部件鋼絲繩在卷筒上面纏繞整齊、潤滑好鋼絲繩規格正確、斷絲和磨損未達到報廢標準鋼絲繩固定和編插符合國家及行業標準各部位滑輪轉動靈活、可靠，無卡塞現象吊鉤磨損未達到報廢標準、保險

24、裝置可靠各機構轉動平穩、無異常響聲各潤滑點潤滑良好，潤滑油牌號正確制動器動作靈活可靠，聯軸器連接良好，無異常附著錨固錨固框架安裝位置符合規定要求塔身與錨固框架固定牢靠附著框、錨桿、附著裝置等各處螺栓、銷軸齊全、正確、可靠墊鐵、鍥塊等零部件齊全可靠最高附著點下塔身軸線對支承面垂直度不得大于相應高度的2/1000獨立狀態或附著狀態下最高附著點以上塔身軸線對支承面垂直度不得大于4/1000附著點以上塔式起重機懸臂高度不得大于規定高度（續表）電氣系統供電系統電壓穩定、正常工作、電壓380V10%儀表、照明、報警系統完好、可靠控制、操縱裝置動作靈活、可靠電氣按要求設置短路和過流、失壓及零位保護，切斷總電

25、源的緊急開關符合要求電氣系統對地的絕緣電阻不大于0.5M安全裝置起重量限制器靈敏可靠，其綜合誤差不大于額定值的5%力矩限制器靈敏可靠，其綜合誤差不大于額定值的5%回轉限位器靈敏可靠行走限位器靈敏可靠變幅限位器靈敏可靠頂升橫梁防脫裝置完好可靠吊鉤上的鋼絲繩防脫鉤裝置完好可靠滑輪、卷筒上的鋼絲繩防脫裝置完好可靠小車斷繩保護裝置靈敏可靠小車斷軸保護裝置靈敏可靠環境布設位置合理符合施工組織設計要求與架空線最小距離符合規定塔式起重機的尾部與周圍建（構）筑物及其外圍施工設施之間的安全距離不小于0.6m其他對檢測單位意見復查出租單位驗收意見：負責人（簽字）： （蓋章 ） 年 月 日安裝單位驗收意見：負責人（

26、簽字）： （蓋章 ） 年 月 日使用單位驗收意見：企業技術負責人或授權委派的專業技術人員：項目負責人：項目技術負責人：項目專職安全員：機械管理員： （蓋章 ） 年 月 日監理單位驗收意見：專業監理工程師：總監理工程師（簽字）： （蓋章 ） 年 月 日施工承包單位驗收意見：企業技術負責人或授權委派的專業技術人員：項目負責人： 項目技術負責人：項目專職安全員： 機械管理員： （蓋章 ） 年 月 日注：首次安裝及每次附著頂升后，施工總承包單位應組織有關單位按此表對塔式起重機進行驗收。建筑施工起重機械（施工升降機）安裝驗收記錄表工程名稱工程地址設備廠家、型號備案登記號出廠編號出廠日期安裝高度產權登記號

27、安裝單位安裝日期檢查項目驗收內容和要求檢查結果備注主要部件導軌架、附墻架連接安全齊全、牢固，位置正確螺栓擰緊力矩達到技術要求，開口銷完全撬開導軌架安裝垂直度滿足要求結構件無變形、開焊、裂紋對重導軌符合說明書要求傳動系統鋼絲繩規格正確，未達到報廢標準鋼絲繩固定和編結符合標準要求各部位滑輪轉動靈活、可靠齒輪、齒條、導向輪、背輪符合要求各機構轉動平穩、無異常響聲，潤滑點潤滑良好制動器、離合器動作靈敏、可靠安全系統防墜落安全器在有效標定期內使用超載保護裝置靈敏可靠上、下限位開關靈敏可靠上、下極限位開關急停開關靈敏可靠安全鉤完好額定載重量標牌牢固清晰地面防護圍欄門、吊籠門機電聯鎖靈敏有效電氣系統接觸器、

28、繼電器接觸良好儀表、照明、報警系統完好可靠控制、操縱裝置動作靈活、可靠各種電氣安全保護裝置齊全、可靠電氣系統對導軌架的絕緣電阻應0.5 M，接地電阻4檢查項目驗收內容和要求檢查結果備注試運行空 載雙吊籠施工升降機應分別對兩個吊籠進行試運行。試運行中吊籠應啟動、制動正常，運行平穩，無異常現象。額定載重量125%額定載重量墜落試驗吊籠制動后，結構及連接件應無任何損壞或永久變形，且制動距離應符合要求其他出租單位驗收意見：負責人（簽字）： （蓋章 ） 年 月 日安裝單位驗收意見：負責人（簽字）： （蓋章 ） 年 月 日使用單位驗收意見：企業技術負責人或授權委派的專業技術人員：項目負責人：項目技術負責人

29、：項目專職安全員：機械管理員： （蓋章 ） 年 月 日監理單位驗收意見：專業監理工程師：總監理工程師（簽字）： （蓋章 ） 年 月 日施工承包單位驗收意見：企業技術負責人或授權委派的專業技術人員：項目負責人： 項目技術負責人：項目專職安全員： 機械管理員： （蓋章 ） 年 月 日（續表）注：1對不符合要求的項目在備注欄具體說明，對要求量化的參數應填寫實測值。2每次附著加節后，施工總承包單位應組織有關單位按此表對施工升降機進行驗收。建筑施工起重機械（物料提升機）安裝驗收記錄表工程名稱安裝單位施工單位項目負責人設備型號設備編號安裝高度附著形式安裝時間驗收項目驗收內容及要求實測結果備注基礎基礎承載力

30、符合要求基礎表面平整度符合說明書要求基礎混凝土強度等級符合要求基礎周邊有排水措施與輸電線路的水平距離符合要求導軌架各標準節無變形、無開焊及嚴重銹蝕各節點螺栓緊固力矩符合要求導軌架垂直度0.15%，導軌對接階差1.5mm動力系統卷揚機卷筒節徑與鋼絲繩直徑比值30吊籠處于最低位置時，卷筒上的鋼絲繩不應小于3圈拽引輪直徑與鋼絲繩包角150卷揚機固定牢固制動器、離合器工作可靠鋼絲繩與滑輪鋼絲繩安全系數符合設計要求鋼絲繩斷絲、磨損未達到報廢標準鋼絲繩及繩夾規格匹配、緊固有效滑輪直徑與鋼絲繩直徑的比值30滑輪磨損未達到報廢標準吊籠吊籠結構完好，無變形吊籠安全門開啟靈活有效電氣系統電氣設備絕緣電阻值0.5兆

31、歐，重復接地電阻值10歐姆短路保護、過電流保護和漏電保護齊全可靠附墻架附墻架結構符合說明書要求自由端高度、附墻架間距6m，且符合設計要求（續表）攬風繩與地錨攬風繩的設置組數及位置符合說明書要求攬風繩與導軌架連接處有防剪切措施攬風繩與地錨夾角在4560攬風繩與地錨用花籃螺栓連接安全與防護裝置防墜安全器在標定期內使用，且靈敏可靠起重量限制器靈敏可靠，誤差值不大于額定值的5%安全停層裝置靈敏有效限位開關靈敏可靠，安全越程3m進料門口、停層平臺門高度及強度符合要求，且達到工具化、標準化要求停層平臺及兩側防護欄桿搭設高度符合要求進料口防護棚長度3m，且強度符合要求停層平臺不得與腳手架相連出租單位驗收意見

32、：負責人（簽字）： （蓋章 ） 年 月 日安裝單位驗收意見：負責人（簽字）： （蓋章 ） 年 月 日使用單位驗收意見：企業技術負責人或授權委派的專業技術人員：項目負責人：項目技術負責人：項目專職安全員：機械管理員： （蓋章 ） 年 月 日監理單位驗收意見：專業監理工程師：總監理工程師（簽字）： （蓋章 ） 年 月 日施工承包單位驗收意見：企業技術負責人或授權委派的專業技術人員：項目負責人： 項目技術負責人：項目專職安全員： 機械管理員： （蓋章 ） 年 月 日注： 1每次加節后，施工總承包單位應組織有關單位按此表對物料提升機進行驗收。高處作業吊籃使用驗收表工程名稱結構形式建筑面積機位布置情況總

33、包單位項目經理租賃單位項目經理安拆單位項目經理序號檢查項目標 準檢查結果1保證項目懸挑機構懸挑機構的連接銷軸規格與安裝孔相符并用鎖定銷可靠鎖定懸挑機構穩定，前支架受力點平整，結構強度滿足要求懸挑機構抗傾覆系數大于等于2，配重鐵足量穩妥安放，錨固點結構強度滿足要求2吊籃平臺吊籃平臺組裝符合產品說明書要求吊籃平臺無明顯變形和嚴重銹蝕及大量附著物連接螺栓無遺漏并擰緊3操控系統供電系統符合施工現場臨時用電安全技術規范要求電氣控制柜各種安全保護裝置齊全、可靠，控制器件靈敏可靠電纜無破損裸露，收放自如4安全裝置安全鎖靈敏可靠，在標定有效期內，離心觸發式制動距離小于等于200mm，擺臂防傾38鎖繩獨立設置錦

34、綸安全繩，錦綸繩直徑不小于16mm，鎖繩器符合要求，安全繩與結構固定點的連接可靠行程限位裝置是否正確穩固，靈敏可靠超高限位器止擋安裝在距頂端80cm處固定5鋼 絲 繩動力鋼絲繩、安全鋼絲繩及索具的規格型號符合產品說明書要求鋼絲繩無斷絲、斷股、松股、硬彎、銹蝕，無油污和附著物鋼絲繩的安裝穩妥可靠6一般項目技術資料吊籃安裝和施工組織方案安裝、操作人員的資格證書防護架鋼結構構件產品合格證產品標牌內容完整(產品名稱、主要技術性能、制造日期、出廠編號、制造廠名稱)7防 護施工現場安全防護措施落實，劃定安全區，設置安全警示標識驗收結論符合驗收程序，同意使用 不符合驗收程序，重新組織驗收出租單位負責人（簽字

35、）： （蓋章 ） 年 月 日安裝單位負責人（簽字）： （蓋章 ） 年 月 日施工承包單位企業技術負責人或授權委派的專業技術人員：項目負責人： 項目技術負責人：項目專職安全員： 機械管理員： （蓋章 ） 年 月 日分包單位企業技術負責人或授權委派的專業技術人員：項目負責人： 項目技術負責人：項目專職安全員： 機械管理員： （蓋章 ） 年 月 日 監理單位專業監理工程師： 總監理工程師（簽字）： （蓋章 ） 年 月 日 注：本表由施工單位填報，監理單位、施工單位、租賃單位、安拆單位各存一份。附著式升降腳手架首次安裝完畢及使用前檢查驗收表工程名稱結構形式建筑面積機位布置情況總包單位項目經理租賃單位項

36、目經理安拆單位項目經理序號檢查項目標 準檢查結果1保證項目豎向主框架各桿件的軸線應匯交于節點處，并應采用螺栓或焊接連接，如不交匯于一點，應進行附加彎矩驗算2各節點應焊接或螺栓連接3相鄰豎向主框架的高差30mm4水平支承桁架桁架上、下弦應采用整根通長桿件，或設置剛性接頭；腹桿上、下弦連接應采用焊接或螺栓連接5桁架各桿件的軸線應相交于節點上，并宜用節點板構造連接，節點板的厚度不得小于6mm6架體構造空間幾何不可變體系的穩定結構7立桿支承位置架體構架的立桿底端應放置在上弦節點各軸線的交匯處8立桿間距應符合現行行業標準建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范JGJ 130中小于等于1.5m的要求9縱向水平

37、桿的步距應符合現行行業標準建筑施工扣件式鋼管腳手架安全技術規范JGJ 130中的小于等于1.8m的要求10剪刀撐設置水平夾角應滿足456011腳手板設置架體底部鋪設嚴密，與墻體無間隙，操作層腳手板應鋪滿、鋪牢，孔洞直徑小于25mm12扣件擰緊力矩40Nm65Nm13附墻支座每個豎向主框架所覆蓋的每一樓層處應設置一道附墻支座14使用工況，應將豎向主框架固定于附墻支座上15升降工況，附墻支座上應防傾、導向的結構裝置16附墻支座應采用錨固螺栓與建筑物連接，受拉螺栓的螺母不得少于兩個或采用單螺母加彈簧墊圈17附墻支座支承在建筑物上連接處混凝土的強度應按設計要求確定，但不得小于C1018架體構造尺寸架高

38、5倍層高19架寬1.2m20架體全高支承跨度110m221支承跨度直線型7m22支承跨度折線或曲線型架體，相鄰兩主框架支撐點處的架體外側距離5.4m23水平懸挑長度不大于2m，且不大于跨度的1/224升降工況上端懸臂高度不大于2/5架體高度且不大于6m25水平懸挑端以豎向主框架為中心對稱斜拉桿水平夾角45序號檢查項目標 準檢查結果26保證項目防墜落裝置防墜落裝置應設置在豎向主框架處并附著在建筑結構上27每一升降點不得少于一個，在使用和升降工況下都能起作用28防墜落裝置與升降設備應分別獨立固定在建筑結構上29應具有防塵防污染的措施，并應靈敏可靠和運轉自如30鋼吊桿式防墜落裝置，鋼吊桿規格應由計算

39、確定，且不應小于25mm31防傾覆裝置中應包括導軌和兩個以上與導軌連接的可滑動的導向件32防傾覆設置情況在防傾導向件的范圍內應設置防傾覆導軌，且應與豎向主框架可靠連接33在升降和使用兩種工況下，最上和最下兩個導向件之間的最小間距不得小于2.8m或架體高度的l/434應具有防止豎向主框架傾斜的功能35應用螺栓與附墻支座連接，其裝置與導軌之間的間隙應小于5rmn36同步裝置設置情況連續式水平支承桁架，應采用限制荷載自控系統37簡支靜定水平支承桁架，應采用水平高差同步自控系統，若設備受限時可選擇限制荷載自控系統38一般項目防護設施密目式安全立網規格型號2000目/l00cm2，3kg/張39防護欄桿

40、高度為1.2m40擋腳板高度為180mm41架體底層腳手板鋪設嚴密，與墻體無間隙檢查結論符合要求，同意使用 不符合要求，不同意使用出租單位負責人（簽字）： （蓋章 ） 年 月 日安裝單位負責人（簽字）： （蓋章 ） 年 月 日施工承包單位企業技術負責人或授權委派的專業技術人員：項目負責人： 項目技術負責人：項目專職安全員： 機械管理員： （蓋章 ） 年 月 日分包單位企業技術負責人或授權委派的專業技術人員：項目負責人： 項目技術負責人：項目專職安全員： 機械管理員： （蓋章 ） 年 月 日 監理單位專業監理工程師：總監理工程師（簽字）： （蓋章 ） 年 月 日專家（簽字） 年 月 日注：1.本表由施工單位填報，監理單位、施工單位、租賃單位、安拆單位各存一份。2. 超規模危大工程應經專家驗收。