1、318國道蘆墟收費站廣場工程交通工程示范表格江蘇省交通工程示范表式目錄序號表 式 及 名 稱表 號1施工組織設計報審表A12施工技術方案報審表A23施工放樣報驗單A34建筑材料報驗單A45進場設備報驗單A56工程分項開工審請批復單A617承包人每旬工作計劃A78中間檢驗申請單A89工程報驗單A910合同外工程單價申報表A1011工程計量表計量A1112計量支付數量匯總表A1213合同工程月計量申報表A1314合同外工程月計量申報表A1415復工申請A1516設計變更報審表A1617事故報告單A1718竣工報驗單A1819承包人申報表（通用）A1920監理工程師通知（通用）B121合同外工程通知

2、單B222設計變更通知B323工程檢驗認可書B424工程暫時停工指令B525復工指令B626現場指令B7江蘇省交通工程示范表式目錄序號表 式 及 名 稱表 號27工地指示B828變更指令B929工程監理報告單B1030土方路基現場質量檢驗報告單C1131路基壓實度（彎沉值）現場質量檢驗報告單C1232路槽現場質量檢驗報告單C1333灰土現場質量檢驗報告單C1434二灰、二灰碎石現場質量檢驗報告單C1535瀝青砼面層質量檢驗單C1636路緣石鋪設現場質量檢驗報告單C1737漿砌砌體現場質量檢驗報告單C1838錐、護坡現場質量檢驗報告單C1939漿砌砌體和砼擋墻現場質量檢驗報告單C11040結構物

3、基底現場質量檢驗報告單C11141結構物回填工程現場質量檢驗單C11242管涵現場質量檢驗報告單C11343蓋板涵、箱涵現場質量檢驗報告單C11444分項工程現場質量檢驗記錄表C11545鉆孔樁樁孔現場質量檢驗報告單C2146鉆孔灌注樁鉆孔記錄C22（1）47鉆孔樁混凝土灌注記錄C22（2）48灌注樁混凝土施工記錄C22（3）49鉆孔樁鋼筋現場質量檢驗報告單C2350混凝土澆筑申請報告單C2451混凝土基礎現場質量檢驗報告單C2552現澆混凝土結構模板現場質量檢驗報告單C26江蘇省交通工程示范表式目錄序號表 式 及 名 稱表 號53予制梁（板）現場質量檢驗報告單C2754墩、臺身砌體現場質量檢

4、驗報告單C2855側墻砌體現場質量檢驗報告單C2956鉆孔灌注樁現場質量檢驗報告單C21057橋涵基坑現場質量檢驗報告單C21158承臺現場質量檢驗報告單C21259混凝土墩臺身現場質量檢驗單C21360墩、臺帽或蓋梁現場質量檢驗報告單C21461鋼筋加工及安裝現場質量檢驗報告單C21562予應力鋼筋、鋼絲張拉現場質量檢驗報告單C21663千斤頂施加予應力記錄表C21764構件壓漿記錄C21865支座安裝現場質量檢驗報告單C21966梁（板）安裝現場質量檢驗報告單C22067伸縮縫裝置現場質量檢驗報告單C22168橋涵附屬工程現場質量檢驗報告單C22269橋面鋪裝現場質量檢驗報告單C22370

5、小型預制構件現場質量檢驗報告單C22471欄桿、燈柱現場質量檢驗報告單C22572打樁記錄表C22673土的壓實度試驗記錄表（環刀法）D174土的壓實度試驗記錄表（灌砂法）D275石灰土中石灰劑量試驗記錄表(EDTA滴定法)D376無側限抗壓強度試驗D477水泥或石灰劑量的測定（直讀式測鈣儀法）記錄表D578彎沉測定記錄表D6江蘇省交通工程示范表式目錄序號表 式 及 名 稱表 號79標準擊實試驗記錄表D780液塑限聯合測定試驗記錄表D881石灰化學成分（活性氧化鈣和氧化鎂含量）試驗記錄D982分項工程質量檢驗評定表E183分部工程質量檢驗評定表E284單位工程質量檢驗評定表E385建設項目質量

6、檢驗評定表E486工程質量匯總表E587中期支付證書F188付款申請F289水準測量記錄表H1318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 施工組織報審表 A1致（總監理工程師） 先生：現報上 工程的實施總體施工組織設計及附件，請予審查和批準。附件：1、施工進度計劃、CPM網絡圖/條形圖 2、詳細施工方法、順序、時間 3、材料、設備、人員進場情況 4、資金流動情況 5、項目管理組織設置及人員分工 6、施工安排和方法總說明 7、質量控制方法、手段 8、重點工程施工措施承包人： 年 月 日總監理工程師代表審查意見：同意修改后再報不同意總監理工程師代表： 年 月

7、 日總監理工程師審查意見：同意修改后再報不同意 總監理工程師助理： 年 月 日總監理工程師： 年 月 日附注：關鍵控制性工程由總監理工程師批準，一般由總監理工程師代表審批。318國道蘆墟收費站廣場工程 工 程 開 工 報 告 (不用) A11工 程 名 稱建筑批準文號工 程 項 目合 同 價地點及樁號施 工 單 位實際開工日期 年 月 日預期竣工日期 年 月 日規定期 工作天工程概要籌備經過領用經費情況材料質量檢查施工步驟及措施施工單位負責人： 年 月 日技 術 負 責 人： 年 月 日 建設單位： 年 月 日監理工程師： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01

8、 監理單位： 編 號： 施工技術方案報審表 A2致（總監理工程師） 先生：現報上 工程的技術、工藝方案，方案詳細說明和圖表見附件，請予審查和批準。附件：技術、工藝方案說明圖表承包人： 年 月 日總監理工程師代表審查意見：同意修改后再報 不同意總監理工程師代表： 年 月 日總監理工程師審查意見：同意修改后再報不同意 總監理工程師助理： 年 月 日總監理工程師： 年 月 日附注：特殊技術、工藝方案要經總監理工程師批準，一般由總監理工程師代表審批。318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 施工放樣報驗單 A3致測量監理工程師 （先生）：根據合同要求，我們已經

9、完成 （起站樁號或工程部位名稱）的施工放樣工作，清單如下，請予查驗：附件：1、測量及放樣資料 2、導線點、水準點調整及一覽表 3、控制樁及控制點的護樁設置一覽表及草圖承包人： 年 月 日樁號及位置工程或部位名稱放樣內容備注查驗結果：測量員： 年 月 日測量工程師意見：合格糾正差錯后再報糾正差錯后合格測量監理工程師： 年 月 日承包人呈報三份，作除結論后監理組留檔一份，另一份退承包人318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 建筑材料報驗表單 A4致（監理工程師） 先生：下列建筑材料經自檢試驗符合技術規范要求，報請驗證，并準予進場。附件：1、材料出廠質量保

10、證書2、材料自檢試驗報告承包商：日 期： 年 月 日材 料 名 稱材料來源、產地材 料 規 格用途（使用在何工程或部位）本批材料數量承包人的試驗試樣來源取樣地點、日期試驗日期、操作人試驗結果材料預計進場日期致（承包商） 先生：我證明上述材料的取樣、試驗等是符合/不符合規程要求的，經抽檢復查試驗的結果表明，這些材料，符合/不符合合同技術規范要求，可以/不可以進場在指定工程部位上使用。試驗監理工程師： 年 月 日由承包人呈報一份，簽發證明后監理組留檔一份，另一份退承包人。318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 進場設備報驗單 A5致（監理工程師） 先生：

11、下列施工設備已按合同規定進場，請你查驗簽證，準予 工程中使用。承包人： 年 月 日設備名稱規格型號數量進場日期技術狀況擬用何處備 注附件：機械的主要技術指標及最大生產能力。致（承包商） 以上設備，經查驗1、 性能、數量能滿足施工需要的設備： （準予進場使用的設備）2、 性能不符合施工要求的設備： （由承包人更換后再報的設備）3、 數量或能力不足的設備： （由承包人補充的設備） 道路/結構監理工程師： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 分項工程開工申請單 A6致總監理工程代表 : 根據合同要求,我們已經做好 工程的開工前的一切準備工作,

12、現要求該項工程正式開工,請予批準。計劃開工日期： 計劃竣工日期： 本項工程現場負責人姓名： 附件（1）施工組織設計報審表（2）施工技術方案報審表（3）施工放樣報驗單（4）建筑材料報驗單（5）進場設備報驗單（6）分項工程月進度計劃 承包人： 日期：道路結構工程師意見試驗工程師意見測量工程師意見同意開工：不同意開工：簽字：年 月 日同意開工：不同意開工：簽字：年 月 日同意開工：不同意開工：簽字：年 月 日駐地監理工程師意見總監理工程師代表意見總監理工程師意見本項工程可以/不可以開工簽字：年 月 日本項工程可以/不可以開工簽字：年 月 日本項工程可以/不可以開工簽字：年 月 日318國道蘆墟收費站

13、廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 分項工程開工申請批復單 A61開工項目：樁號：建議開工日期：計劃完工日期：此項工程負責人： 附件： 承包人： 年 月 日監理員意見本工程可以進行： 監理工程師： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 承包人每旬工作計劃 A7致（監理工程師） 先生： 現報上分項工程 的 月 日至 月 日施工安排，請批準。 承包人： 年 月 日計 劃 施 工 項 目施 工 項 目 說 明要 求 監 理 安 排樁 號部 位檢 查試 驗測 量 上述計劃滿足總的施工進度計劃要求/不滿足總的施工進度計劃

14、要求，可以按此計劃施工/不可以按此計劃施工，不需/需按總進度計劃修改。同意修改后再報不同意駐地監理工程師： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 中 間 檢 驗 申 請 單 A8致（專業監理工程師） ：下列作業內容已按合同要求完成，請予檢驗。工程項目：檢驗項目地點及樁號檢驗內容要求到場檢驗時間備注 承包人： 年 月 日現場監理意見： 道路、結構工程師試 驗 工 程 師測 量 工 程 師簽字： 年 月 日簽字： 年 月 日簽字： 年 月 日以上工作內容按合同要求檢驗合格不合格，可以不可以繼續進行。 駐地監理工程師 年 月 日318國道蘆墟收

15、費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 工 程 報 驗 單 A9致：（駐地監理工程師） ：按合同和規定要求,已完成 并經自檢合格,報請查驗。附件：自檢資料承包人： 年 月 日查驗結果：查驗項目查驗點數合格點數合 格 率查驗結果備注附：查驗資料檢查員： 年 月 日專業工程師意見：專業監理工程師： 年 月 日駐地監理工程師： 年 月 日注：合格工程將由監理工程師另發工程檢驗認可書。318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 合同外工程單價申報 A10致（總監理工程師）： 根據號 號變更令增加的合同外工程，除標書中已有單價的項目參照

16、標書執行外，對下列項目內容采用申請的單價，請審查核準。 附件：工程單價計算表，計算依據及說明。 承包人： 年 月 日項目號項目工程名稱內容單位申報單價單價總監理工程師代表審定單價總監理工程師助理審定單價總監理工程師核定單價 總監理工程師代表： 年 月 日 總監理工程師助理： 年 月 日總監理工程師： 年 月 日注：當總監理工程師代表與承包人意見不一致時，由總監理工程師決定。318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 工 程 計 量 表 A11支付項目編號項目名稱起始樁號部 位圖 號質檢單編號計量草圖及幾何尺寸： 計算式： 計量單位工程數量承包人工地負責人

17、： 年 月 日 現場監理： 年 月 日監理評語：承包人： 年 月 日 計量監理工程師： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 計量支付數量匯總表 A12 年 月項目編號項目名稱憑證號單位數量單價金額（元）本 頁 小 計合 計承包人： 計量監理工程師：由承包人呈報三份，審核后監理組留一份，上報管理處一份。318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 合同工程月計量申報表 A13致（計量監理工程師）： 茲申報 年 月份完成的合同工程量如下表，請予核驗量測，你的計量結果，將作為我本期申請項目進度款的依據。附

18、件：中間檢驗申請單、工程計量表、工程檢驗認可書。（注：每一分項工程填一頁） 承包人： 年 月 日項目號工程項目內容單位申報數量單價合計核定工程項核定總價合 計經核實測量、計算，本項合格的可計量工程量為上表核定數。本期該項合同工程核定完成工作量為 元，請按此提出本項進度付款申請。計量監理工程師： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 合同外工程月計量申報表 A14致（計量監理工程師）： 茲申報（ 年 月份）完成的合同工程量如下表，請予核驗量測，這將是我本期申請付款的依據。附件：1、工程檢驗認可書 2、工程量測量 3、計算依據和說明 承包人：

19、 年 月 日合同外工程名稱：變更指令號： 單價申報表編號：項目號工程項目內容單位申報數量單價合計核定工程項核定總價合 計經核實測量、計算，本期合同外工程的計量工程量為上表核定數。本期該項合同工程的計量總價為 元，請據此提出本齊期付款申請。 計量監理工程師： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 復 工 申 請 A15致（總監理工程師代表）： 簽于第 號工程暫停指令所指 工程的停工因素已經消除，特報請批準復工。附件：具備復工條件的情況說明： 承包人： 年 月 日總監理工程師代表意見： 具備復工條件 不具備復工條件 滿足上述意見提出的條件后再

20、報 總監理工程師代表： 年 月 日附注：1、本表用于指令暫停工程的復工申請。2、申請批準后，根據總監理工程師代表簽發的復工指令執行318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 設 計 變 更 報 審 表 A16致（總監理工程師代表）： 現因（原因） ，需對（工程名稱及具體項目名稱） 進行設計變更，變更額為（+、-多少元） 。附件：變更設計圖、說明、工程量清單、工程量前后對照資料等 承包人： 年 月 日總監理工程師代表審查意見總監理工程師助理審批意見總監理工程師審批意見 同意 不同意 說明總監代表：年 月 日 批準 不批準 說明 總監助理：年 月 日 批準

21、不批準 說明總監：月 年 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 事 故 報 告 單 A17致（總監理工程師代表） ： 年 月 日，在 ， 工程發生 事故，現報告如下： 1、事故發生的工程部位，性質和類型。2、事故原因（初步調查結果或根據現場情況判斷） 3、事故責任分析 4、現場補救措施及造成損失： 5、初步處理意見：工地負責人： 年 月 日承包人： 年 月 日 承包人呈報二份318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 竣 工 報 驗 單 A18致（總監理工程師） ：現 工程已按合同要求基本完成，并已通過自檢

22、，特報請進行竣工驗收。（下述未完工程將在缺陷責任期內完成）上述工程中的缺陷及未完項目：項目名稱責任內容完成時間備 注附件：竣工報告、竣工圖、自檢資料承包人： 年 月 日總監理工程師代表意見： 合格（單項工程移交證書另發） 基本合格，限期完成缺陷修補及未完工程 不合格、改正后再報總監理工程師代表： 年 月 日總監理工程師助理意見： 合格、簽定后，移交證書另發 基本合格，最終完善缺陷修補 不具備驗收條件，滿足后再報總監理工程師助理： 年 月 日總監理工程師意見： 合格、簽定后，移交證書另發 基本合格，最終完善缺陷修補 不具備驗收條件，滿足后再報總監理工程師： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程

23、竣工報告工 程 名 稱計劃開工日期計劃竣工日期主要工程數量實際開工日期實際工竣日期預 算 造 價施 工 天 數決 算 造 價施工內容及施工簡況包括變更設計事項上項工程已于 竣工，并經本單位初步檢驗質量等級為 ，請 組織驗收，特此報告。 建設單位（簽字） 施工單位： 現場負責人 技術負責人：318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 承包人申報表（通用） A19致（監理工程師） 事由： 申報內容： 承包人： 年 月 日附件：附注：本表適用于沒有專用表格，根據合同規定和監理要求又必須書面向駐地監理工程師提出的申請、報審、請示、申報和報告。駐地監理工程師： 年

24、 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 監理工程師通知（通用） B1致（承包人） ：理由： 通知內容： 總監理工程師代表： 年 月 日 總監理工程師助理： 年 月 日 總監理工程師： 年 月 日 注：本書面通知適用于沒有專用表格，而又必須書面通知承包人的任何意見、批準、指示和決定。318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 合同外工程通知單 B2.致（承包人） ：茲委托你進行下列不包括在合同內的額外工程，正式變更指令另行簽發。 工程內容及細節計價及付款方式： 總監理工程師代表： 年 月 日 總監理工程師

25、助理： 年 月 日 總監理工程師： 年 月 日承包人簽收： 承包人： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 設計變更通知 B3.致（承包人） ：根據合同有關規定，現決定 的設計進行變更，請按變更后的圖紙組織施工，正式變更令另發。變更項目內容及細節變更后合同金額的增減估算附：設計變更圖 總監理工程師代表： 年 月 日 總監理工程師助理： 年 月 日 總監理工程師： 年 月 日承包人簽收： 承包人： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 工程檢驗認可書 B4.致（承包人） ：你以第 號工

26、程報驗單所報的 工程，經檢驗確認合格。測 量 放 樣 認 可材 料 試 驗 認 可施 工 質 量 認 可簽字： 年 月 日簽字： 年 月 日簽字： 年 月 日 備注： 駐地監理工程師： 年 月 日 318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 工程暫時停工指令 B5致（承包人） 由于 工程暫停施工，在沒有收到我或我的授權人簽發的復工指令不準復工。 總監理工程師代表： 年 月 日 總監理工程師： 年 月 日承包人簽收：承包人： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 復 工 指 令 B6.致（承包人） 鑒

27、于第 號工程暫停指令所述工程的工程暫停因素已消除，請你于 年 月 日 時起對 工程恢復施工，根據造成工程暫停的原因和合同規定的責任： 1、 于此日起開始計算你的工期，直到后面的暫停或竣工。 2、 合同工期不變，因指令變更的工期延長除外。 附：第 號復工申請 備注： 總監理工程師代表： 年 月 日 總監理工程師助理： 年 月 日 總監理工程師： 年 月 日承包人簽收： 承包人： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 現 場 指 令 B7.致（承包人或工地代理人） ： 經現場發現你工地存在以下幾點問題：確認本現場指示的的正式工地指令，會有總監

28、理工程師代表或其授權的駐地監理工程師于24小時內發出，如無這種確認，你將對由此產生的后果不負責任。 專業監理工程師或監理員 日期 承包人或工地代理人簽收： 第 號現場指示于 年 月 日 時收到，我將根據指示內容執行。 承包人或工地代理人： 日期 一式三份，總監理工程師代表一份，承包人一份，自留一份。318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 工 地 指 示 B8指示類別： 1、 對現場指令確認。 2、 按合同要求承包商必須履行的義務。致（承包人） 茲確認由專業監理工程師/監理員于 年 月 日發出第 現場指令，請你按指令執行。根據合同第 條第 款的規定，請

29、你按下述要求完成你必須履行的義務。總監理工程師代表或其授權的駐地監理工程師： 年 月 日 承包人簽收： 承包人： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 變 更 指 令 B9變更類型： 數量調整 合同外工程 修改設計更改范圍 延長時間 致（承包人） 現決定對本合同項目作如下變更調整，請遵照執行。項目號變更項目內容單 位數量（增或減）單 價增加金額減少金額變更或合同外工程描述及說明： 合計合 同 金 額 的 增 減合 同 工 期 的 增 加原合同金額（元）原合同工期（日歷天）以往變更金額的累計總額本變更令延長工期天數本變更令的變更金額（+、-

30、）迄今延長合同工期總月數現合同金額現合同工期（日歷天）變更比率（現合同金額/原合同金額） 總監理工程師代表： 年 月 日 總監理工程師助理： 年 月 日 總監理工程師： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 工 程 監 理 報 告 單 B10 駐地監理工程師： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 土方路基現場質量檢驗報告單 C11工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢 驗 項 目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗頻率1壓實度（%）零填及路0300mm0800mm8001500mm150

31、0mm2彎沉（0.01mm）3縱段高程（mm）4中線偏位（mm）5寬度（mm）6平整度（mm）7橫坡（%）8邊坡結論： 監理工程師： 年 月 日 承包人： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 路槽現場質量檢驗報告單 C13工程名稱施工時間里程及部位檢驗時間項次檢 驗 項 目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率1縱斷高度（mm）左內緣外緣右內緣外緣2橫坡度（mm）左右3平整度（mm）左右4寬 度（mm）左右 結論： 監理工程師： 年 月 日 承包人： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編

32、 號： 石灰穩定粒料基層和底基層 現 場 質 量 檢 驗 報 告 單 C14工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢 驗 項 目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率基 層底基層基層底基層1壓實度（%）代表值極 值2平 整 度（mm）3縱斷高程（mm）4寬 度（mm）5厚 度（mm）代表值極 值6橫 坡（%）7強 度（%） 結論： 監理工程師： 年 月 日 承包人： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 石灰、粉煤灰穩定粒料基層和 底基層現場質量檢驗報告單 C15工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢 驗 項 目規定值或允許偏差檢驗結果

33、檢驗方法和頻率基 層底基層基層底基層1壓實度（%）代表值極 值2平 整 度（mm）3縱斷高程（mm）4寬 度（mm）5厚 度（mm）代表值極 值6橫 坡（%）7強 度（%） 結論： 監理工程師： 年 月 日 承包人： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 瀝青砼和瀝青碎（礫）石面層質量檢驗單 C16 工程名稱施工時間里程樁號檢驗時間檢驗項目容許偏差及 要 求檢驗方法與 頻 率檢驗結果檢驗資料編 號備 注壓實度（%）平整度（mm）標準偏差值最大間隙彎沉值（0.01mm）抗滑摩擦系數構造深度厚度（mm）代表值極 值中線平面偏位（mm）縱段高程

34、（mm）寬度（mm）有側石無側石橫 坡（%）瀝 青 含 量馬歇爾穩定度孔 隙 率飽 和 度外 觀 評 定施工負責人： 年 月 日 監理工程師： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 路 緣 石 鋪 設 現 場質 量 檢 驗 報 告 單 C17工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢 驗 項 目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率1直 順 度（mm）2相臨兩塊高差（mm）3相臨兩塊縫寬（mm）4頂 面 高 程（mm）結論： 監理工程師： 年 月 日 承包人： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位

35、： 編 號： 漿砌砌體質量檢驗報告單 C18工程名稱施工日期樁號及部位檢驗日期檢驗項目允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率砂漿強度（Mpa）在合格標準內大面平整度（mm）料石塊石片石頂面高程（mm）料、塊石片石豎直度或坡度料、塊石片石斷面尺寸（mm） 料石塊石片石結論： 監理工程師： 年 月 日 承包人： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 錐、護坡現場質量檢驗報告單 C19工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢 驗 項 目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率1砂 漿 強 度（Mpa）2頂面高程（mm）高速、一級公路其它公路3表面平整度（

36、mm）4坡 度5厚 度 （mm）6底 面 高 程（mm）結論： 監理工程師： 年 月 日 承包人： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 漿砌砌體和砼擋土墻現場質量檢驗報告單 C110工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢 驗 項 目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率1砂漿強度或砼強度（Mpa）2平面位置（mm）漿砌擋土墻砼擋土墻3頂面高程（mm）高速、一級公路漿砌擋土墻砼擋土墻其它公路漿砌擋土墻砼擋土墻4斷面尺寸（mm）5底面高程（mm）6平面平整 度（mm）塊 石片 石砼結論： 監理工程師： 年 月 日 承包人： 年 月 日31

37、8國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 結構物基底現場質量檢驗報告單 C111工 程 名 稱施工時間樁號及部位檢驗時間檢 驗 項 目允許偏差及要求檢 驗 結 果檢驗方法和頻率基 底 土 質軸線平面偏差基 底 標 高平 面 尺 寸結論： 監理工程師： 年 月 日 承包人： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 結構物回填工程現場質量檢驗報告單 C112工 程 名 稱施工時間樁號及部位塑性指數最大干密度最佳含水量檢驗時間檢 驗 項 目允許偏差及要求檢 驗 結 果檢驗方法和頻率填 料 粒 徑壓 實 厚 度

38、壓 實 度摻 和 料 劑 量結論： 監理工程師： 年 月 日 承包人： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 管涵現場質量檢驗報告單 C113工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢 驗 項 目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率1混凝土強度（Mpa）2軸線偏位（mm）3涵底流水面高程（mm）4涵管長度（mm）5管座寬度（mm）6相臨管節底面錯口（mm）管徑1m管徑1m結論： 監理工程師： 年 月 日 承包人： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 蓋板涵、箱涵現場質量檢驗報告單

39、C114工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢 驗 項 目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率1混凝土強度（Mpa）2軸線偏位（mm）明涵暗涵3涵底流水面高程（mm）4長度（mm）5孔徑（mm）6頂面高程（mm）明涵暗涵結論： 監理工程師： 年 月 日 承包人： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 水泥混凝土面層現場質量檢驗報告單 C-1-16工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率1抗壓強度（Mpa）2板厚度（mm）代表值極值3平整度（mm）標準偏差a最大間隙h4相鄰板、高差（mm）5縱

40、、橫縫順直度（mm）6中線平面偏位（mm）7路面寬度（mm）8縱斷高程（mm）9橫坡（%）10抗滑構造深度（mm）結論： 監理工程師： 年 月 日 承包人： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 鉆孔樁樁孔現場質量檢驗報告單 C21工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢 驗 項 目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率1傾斜度2鉆孔底標高（mm）3孔深度（mm）4鉆孔直徑（mm）5護筒頂標高（mm）6地質情況結論： 監理工程師： 年 月 日 承包人： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編

41、 號： 鉆 孔 灌 注 樁 鉆 孔 記 錄 C22（1）樁 位 平 面 布 置 圖工程名稱 樁 號 樁底標高 柱底標高 轉盤標高 護筒口標高 應 深 實 深 日期班次鉆孔時間中途停鉆本班鉆孔深度土層情況泥 漿備注月日始止時 間比重粘度含砂率膠體率施工班組長： 記錄員：318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 鉆 孔 樁 混 凝 土 灌 注 樁 記 錄 C22（2）樁 號 設計鉆孔直徑 孔底標高 澆注完畢標高 灌注時間 起 訖 設計數量/澆注數量 混凝土配合比 試件強度 每盤混凝土數量 時間混凝土面深度導管下口到測深基底長度導管埋深拆 除 導 管混凝土盤

42、 數附注時分節 數余 長記錄員： 施工負責人： 現場監理工程師：318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 鉆孔樁鋼筋現場質量檢驗報告單 C23工 程 名 稱施工時間樁號及部位檢驗時間項 次檢 驗 項 目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率1主筋根 數（mm）直 徑（mm）間 距（mm）焊接長度（mm）2骨架筋長 度（mm）外 徑（mm）3箍 筋 間 距（mm）4保 護 層 厚 度（mm）結論： 監理工程師： 年 月 日 承包人： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 混凝土澆筑申請報告單 C24

43、工程名稱工程部位圖紙號里程樁號混凝土標號工程量申請日期預計澆筑時間材 料 名 稱存放點或料場號批準文號備 注砂材 料水 泥摻 加 料支架、模板脫 模 劑機具設備及數量機具設備備用量主 要 技 工混凝土配合比試驗單編號水灰比每立方米米混凝土中各項材料用量 公斤礦料級配坍落度單位體積重公斤/立方米抗壓強度公斤/平方厘米水泥砂碎石水摻加劑齡期（天）強度結論： 監理工程師： 年 月 日承包人： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 混凝土基礎現場質量檢驗報告單 C25工 程 名 稱施工時間樁號及部位檢驗時間項 次檢 驗 項 目規定值或允許偏差檢驗

44、結果檢 驗 方 法 和 頻 率1混凝土強度（Mpa）2平面尺寸（mm）3基礎底面標高（mm）土 質石 質4基礎底面標高（mm）5軸線偏位（mm）結論： 監理工程師： 年 月 日 承包人： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 現澆混凝土結構模板現場質量檢驗單 C26工程名稱工程部位施工日期里程樁號圖 紙 號檢驗日期檢 查 項 目容許偏差實 測 誤 差備 注相鄰兩板表面高差木 模3鋼 模2表 面平 整 度木 模3鋼 模3軸線偏位基礎（承臺）15墩臺身帽梁墻8模板內部尺 寸基礎（承臺）30墩、臺身20梁、板、墻不低于設計垂直度或坡度墩、臺身0

45、.15%高柱、墻0.1%高預 埋 位 置10模板標高基 礎15柱、墻和梁10墩 臺10縱 向 位 移10外 觀 檢 查結論： 監理工程師： 年 月 日 承包人： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 預制梁（板）現場質量檢驗單 C27工程名稱工程部位施工日期里程樁號圖 紙 號檢驗日期檢 查 項 目容許偏差實 測 誤 差備 注混凝土強度（Mpa）符合標準要求JTJ07194附錄D梁（板）長度10、+5梁 板寬 度（mm）干接縫（梁翼緣、板）10濕接縫（梁翼緣、板）20箱板頂寬30腹板或肋梁10、0高度（mm）梁板5箱梁0、5跨徑（支座中心至

46、支座中心）mm20支座表面平整度（mm）2平整度（mm）5橫系梁及預埋件位置（mm）5外觀檢查質量評定 合格 不合格施工負責人： 現場監理工程師：318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 墩、臺身砌體現場質量檢驗報告單 C28工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項 次檢 驗 項 目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率1砂漿強度（Mpa）2墩臺長寬（mm）片 石塊石鑲面粗料石、砼塊鑲面3豎直度或坡度片 石塊石、粗料石混凝土塊鑲面4墩臺頂面標高（mm）5軸線偏位（mm）6大面積平整度（mm）片 石塊石鑲面粗料石、砼塊鑲面結論： 監理工程師： 年 月 日 承

47、包人： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 側墻砌體現場質量檢驗報告單 C29工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項 次檢 驗 項 目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率1砂漿強度（Mpa）2外側平面偏位（mm）無鑲面有鑲面3寬 度（mm）4頂面標高（mm）5豎直度或斜度（mm）片石砌體塊石、粗料石、砼塊石鑲面 結論： 監理工程師： 年 月 日 承包人： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 鉆孔灌注樁現場質量檢驗報告單 C210工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項 次檢 驗 項

48、目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率1混凝土強度（Mpa）2樁 位（mm）群 樁排架樁3傾斜度直 樁斜 樁4沉淀厚度（mm）摩擦樁支承樁5鋼筋骨架底面高程（mm） 結論： 監理工程師： 年 月 日 承包人： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 橋涵基坑現場質量檢驗報告單 C211工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項 次檢 驗 項 目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率1基底平面尺寸（mm）2基底標高（mm）3基底承載能力（Mpa）4平整度（mm）結論： 監理工程師： 年 月 日 承包人： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包

49、單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 承臺現場質量檢驗報告單 C212工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項 次檢 驗 項 目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率1混凝土強度（Mpa）2斷面尺寸（mm）3頂面高程（Mpa）4軸線偏位（mm）結論： 監理工程師： 年 月 日 承包人： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 混凝土墩臺身現場質量檢驗報告單 C213工程名稱工程部位施工時間里程樁號圖紙號檢驗日期檢 查 項 目容許偏差實 測 誤 差備 注混凝土強度（Mpa）符合標準要求JTJ07194附錄D斷面尺寸（mm）20垂直度

50、或傾斜度（mm）0.2%H頂面標高（mm）10軸線偏位（mm）10大面積平整度（mm）5用2m直尺檢查預埋件位置（mm）10跨 徑60m2060mLo/300 外觀檢查：質量評定 合格 不合格施工負責人： 現場監理工程師：318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 墩、臺帽或蓋梁現場質量檢驗報告單 C214工 程 名 稱施工時間樁號及部位檢驗時間項 次檢 驗 項 目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗方法和頻率1混凝土強度（Mpa）2斷面尺寸（mm）3軸線偏位（mm）4支座頂面高程（mm）簡支梁連續梁雙支座梁5支座位置（mm）6預埋件位置（mm）結論： 監理工程

51、師： 年 月 日 承包人： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 鋼筋加工及安裝現場質量檢驗報告單 C215工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢 驗 項 目規定值或允許偏差檢驗結果檢查方法和頻率1受力鋼筋間距（mm）兩排以上排距同排梁反、拱肋基礎、墩臺、柱灌注樁2箍筋、橫向水平鋼筋、螺旋筋間距（mm）箍筋、水平筋螺旋筋3箍筋骨架尺寸（mm）長寬、高或直徑4彎起鋼筋位置（mm）5保護層厚度（mm）柱、梁、拱肋基礎、墩臺板 結論： 監理工程師： 年 月 日 承包人： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01

52、監理單位： 編 號： 預應力鋼筋、鋼絲張拉現場質量檢驗報告單 C216工程名稱工程部位施工日期里程樁號圖紙號檢驗日期檢 查 項 目容許誤差實測誤差備 注先張法張 拉 應 力 值符合設計要求張 拉 伸 長 率6%鋼絲、鋼絞線墩頭鋼絲同束長度相對差mm束長20m1/5000束長6-20m1/3000束長20m2同一構件內段絲率1%粗鋼筋冷拉鋼筋軸線偏位mm2及1/10直徑中心偏位mm4%短邊長及5后張法張 拉 應 力 值符合設計要求張 拉 伸 長 率6%管道坐標mm梁 長 方 向30梁 高 方 向10管道間距mm同 排10上 下 層10斷絲滑絲數鋼 束每束1根且1%鋼 筋不允許 外觀檢查：質量評定

53、 合格 不合格施工負責人： 現場監理工程師：318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 支座安裝現場質量檢驗報告單 C219工程名稱工程部位施工時間里程樁號圖紙號檢驗時間檢 查 項 目容許誤差實 測 誤 差備 注支座頂面標高簡支梁、板10連 續 梁5雙支座連續梁2支 座 位 置5軸 線 位 置10支座出廠檢驗號安 裝 溫 度 外觀檢查：質量評定 合格 不合格施工負責人： 現場監理工程師：318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 梁（板）安裝現場質量檢驗報告單 C220工程名稱工 程 部 位施工時間里程樁號圖紙號檢

54、驗時間檢 查 項 目容許誤差實測誤差備 注支座中心偏位mm梁5板10垂直度mm1.2%梁板頂面縱向高程mm+8、5伸縮縫寬度mm符合設計要求相臨構件頂面高差mm5 外觀檢查：質量評定 合格 不合格施工負責人： 現場監理工程師：318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 伸縮縫裝置現場質量檢驗報告單 C221工程名稱工程部位施工時間里程樁號圖紙號檢驗時間檢 查 項 目容許誤差實 測 誤 差備 注伸縮縫寬度符合設計一般安裝溫度（日平均）520除非工程師另外同意接頭高差（mm）0材料驗收合格證號碼結論： 監理工程師： 年 月 日 承包人： 年 月 日318國道

55、蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 橋涵附屬工程現場質量檢驗報告單 C222工程名稱工程部位施工時間里程樁號圖 紙 號檢驗時間檢 查 項 目容許誤差實測誤差備 注斷面尺寸mm高 度50厚 度50頂面標高mm20砂漿強度Mpa不低于設計勾縫砂漿標號Mpa不低于設計石料強度Mpa不低于設計混凝土強度Mpa不低于設計表面平整度mm50每20m用2m直尺檢查5處 結論： 監理工程師： 年 月 日 承包人： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 橋面鋪裝現場質量檢驗報告單C223工程名稱工 程 部 位施工時間里

56、程樁號圖 紙 號檢驗時間檢 查 項 目容 許 偏 差實 測 誤 差備 注混凝土強度Mpa符合標準要求JTJ07194附錄D瀝青面層壓實度符合標準要求JTJ07194附錄B平 整 度 mm5縱 斷 高 程 mm0、+10橫坡度%水泥混凝土面層0.15瀝青混凝土面層0.25寬 度 mm10瀉水孔進水位置 外觀檢查：質量評定 合格 不合格施工負責人： 現場監理工程師：318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 小型預制構件現場質量檢驗報告單C224工程名稱工 程 部 位施工時間里程樁號圖 紙 號檢驗時間檢 查 項 目容 許 偏 差實 測 誤 差備 注混凝土強度

57、Mpa符合標準要求長 度 mm+5、10斷面尺寸（mm）8058010平 整 度 mm3預埋件位置偏差mm5預留孔位置偏差mm5 外觀檢查：質量評定 合格 不合格施工負責人： 現場監理工程師：318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 欄桿、燈柱現場質量檢驗報告單C225工程名稱工 程 部 位施工日期里程樁號圖 紙 號檢驗日期檢 查 項 目容 許 偏 差實 測 項 目備 注欄桿混凝土強度Mpa符合標準要求柱平面偏位mm4扶手平面偏位mm3柱頂高差mm4柱縱橫豎直度mm4相鄰欄桿扶手高差mm5燈柱垂直度mm順 橋 向10橫 橋 向10平面位置mm順 路 向

58、100順 橋向50橫 路 向60橫 橋 向10外觀檢查：外觀檢查 合格 不合格施工負責人： 現場監理工程師：318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 土的壓實度試驗記錄表（灌砂法） D2 施工標段： 取樣地點（樁號）：取樣深度（cm）： 最大干密度（g/cm2）：灌入試筒前筒內砂質量gm1灌砂筒下部圓錐體內砂平均質量gm2灌砂入試洞后筒內剩余砂質量gm4（m4）灌砂筒下部圓錐體內及基板和地面粗糙表面間砂的合計質量gm5- m6填滿試洞所需砂質量，試洞上放板時：mb=m1-m4-（m5-m6）試洞上不放基板時：mb=m1-m4-m2gmb土或穩定土濕質量

59、gmw土或穩定土濕密度g/cm3Pm=（mw/mb）Ps土或穩定土含水量%W土或穩定土干密度g/cm3Pb=Pm/（1+0.01W）壓實度%K=p/pdmax試驗者： 年 月 日 復核者： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程 無側限抗壓強度試驗 D4合同號 ： 試件尺寸： 路段范圍： 養生齡期（d）： 混合料名稱： 加載速度（mm/min）： 結合料劑量（%）： 試 驗 者： 最大密度（g/cm3）： 校 核 者： 試件壓實度（%）： 試驗日期： 試件號件制備方法制件日期試驗日期試件號123456養生前試件質量（m）g浸水前試件質量（m）g浸水后試件質量（m）g養生期間的質量損失（m m）

60、g吸水量（m m）g養生前試件的高度（h）cm浸水后試件的高度（h）cm試驗的最大壓力（p）N無側限抗壓強度（R）Mpa注：指水分損失。如養生后試件掉粒或掉塊，不作為水分損失。318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 彎 沉 測 定 記 錄 表 D6測試路段 車型 單位壓力（Mpa） 施工單位 測定層位 壓軸重（KN） 測定日期 樁 號百分表讀數（10-2mm）彎沉值（10-2mm）備 注左右初讀數終讀數初讀數終讀數左右試驗者： 年 月 日 復核者： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 標 準

61、擊 實 試 驗 記 錄D7試樣名稱： 試樣編號： 擊垂質量： kg取樣位置： 風干含水量%： 擊實筒體積： cm3試 驗 次 數12345干密度筒加濕土重g筒 重g濕土重g濕密度g/cm3干密度g/cm3含水量盒 號盒+濕土重g盒+干土重g盒 重g水 重g干土重g含水量g平均含水量%擊實曲線干密度g/cm3 含水量% 最大干密度 最佳含水量 備注試驗者： 年 月 日 復核者： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： SFZ01 監理單位： 編 號： 液塑限聯合測定試驗記錄表D8取樣深度： 試樣編號： 取樣編制： 取樣地點： 施工路段： 試 驗 次 數123錐入深度h（mm）

62、液限WL= 塑限WP= 塑性指數IP=WLWP 備注入土深度（mm）h1h21/2（h1+h2）含水量%盒 號盒重（g）盒+濕土重（g）盒+干土重（g）水分重（g）干土重（g）含水量（g）平均含水量（g）試驗者： 年 月 日 復核者： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程分部工程質量檢驗評定表分項工程名稱： 所屬分部工程名稱： 所屬建設項目： 工 程 部 位： 合 同 號 : （樁號、墩臺號、孔號）施 工 單 位： 監 理 單 位： E2施工單位分 項 工 程備 注工 程 名 稱質 量 評 定實得分數權 值加權得分等 級合 計加權平均分質量等級評定意見檢驗負責人： 計算： 復核： 年 月 日

63、318國道蘆墟收費站廣場工程單位工程質量檢驗評定表單位工程名稱： 所屬建設項目： 路 線 名 稱： 工程起點樁號： 施 工 單 位： 監 理 單 位：合 同 號: E3施工單位分 部 工 程備 注工 程 名 稱質 量 評 定實得分數權 值加權得分等 級合 計加權平均分質量等級評定意見檢驗負責人： 計算： 復核： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程建設項目質量檢驗評定表項目名稱： 路線名稱：起訖樁號： 完工日期：E4標 段 名 稱單 位 工 程標段權值工程名稱實得分數質量等級標段單位工程優良率平均分單位工程優良率（%）建設項目質量評分建設項目質量等級檢驗負責人： 計算： 復核： 年 月 日3

64、18國道蘆墟收費站廣場工程工程質量匯總表 合同號: E5工 程實得分數權 值加 權 得 分等 級備 注加權平均分質 量 等 級計算： 復核： 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 付 款 申 請 F2致總監： 茲申請支付出 年_ _ _月份完成下列工程項目進度款 元承包人： 年 月 日清單號項目內容申請付款額（元）總監代表審核數（元）總監批準款（元）合 計動員預付款扣除預付款保 留 金支 付駐地監理工程師： 總監代表： 總監：年 月 日 年 月 日 年 月 日318國道蘆墟收費站廣場工程承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 水 準 測 量 記 錄 單 H1樁 號后視中視前視實測高程設計高程備注測量： 年 月 日 復核： 年 月 日