1、表1-1-4 工程項目監(jiān)理單位建筑起重機械自查表 項目監(jiān)理單位名稱（蓋章）: 填報日期： 年 月 日項目名稱項目所在地點建設單位項目負責人施工單位項目經(jīng)理監(jiān)理單位總監(jiān)設備名稱型號設備安裝位置序號自查內容自查情況1起重機械設備制造許可證號2起重機械設備產(chǎn)品合格證號3起重機械設備制造監(jiān)督檢驗證明4起重機械設備備案文件編號5起重機械設備使用登記編號6起重機械設備安裝單位的資質證書號7起重機械設備安裝單位的安全生產(chǎn)許可證號8是否核對起重機械設備安裝單位特種作業(yè)人員證件9起重機械設備使用單位資質證書號10起重機械設備使用單位安全生產(chǎn)許可證號11是否核對起重機械設備使用單位特種作業(yè)人員證件12是否審核起重

2、機械設備安裝（拆卸）專項施工方案13是否監(jiān)督安裝單位執(zhí)行設備安裝（拆卸）專項方案情況監(jiān)督執(zhí)行人14是否監(jiān)督檢查設備使用情況監(jiān)督執(zhí)行人15針對起重設備存在的安全事故隱患有否發(fā)出整改通知書是否責令限期整改16對安裝（使用）單位拒不整改的是否及時報告建設單位匯報責任人17目前設備還存在哪些安全隱患檢查人注：每部起重機械應填一份自查表檢查人（至少2人）： 項目總監(jiān)確認（簽章）:表1-2-2 監(jiān)理單位扣件式鋼管支撐高大模板工程自查表 項目名稱檢查時間年 月 日建設單位設計單位施工單位監(jiān)理單位高大模板簡 介序號檢查項目自查內容自查方法自查情況（存在問題）1施工方案施工單位應編制專項施工方案。查專項方案專項

3、方案應由施工單位組織專家進行論證審查，并形成書面的專家組審查意見。查專家組審查意見書根據(jù)專家組意見對專項方案進行修編，并經(jīng)施工企業(yè)技術負責人、監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師簽字審批后方可實施。結合專家組審查意見書查專項方案專項方案應突出工程施工特點，有針對性，內容應包括：地基處理及排水、模板和支撐體系的設計計算、材料規(guī)格、鋼管連接方式、架體四周與建筑物的可靠連接、水平與縱向剪刀撐等構造設置、混凝土澆筑、架體及模板拆除方案等，施工方案中應繪制支撐體系搭設詳圖，有特殊要求的應作詳細說明。查專項方案支撐系統(tǒng)設計計算應包括立桿地基承載力、立桿穩(wěn)定性計算等內容，同時要考慮混凝土澆筑順序、泵送混凝土等不利影響因素。

4、查專項方案鋼管按483.0計算慣性矩、回轉半徑等截面特性。查專項方案當支撐體系落在地面時，地基承載力設計值取值必要時應通過試驗確定；當支撐體系落在樓面時，應對樓面承載力進行驗算。查專項方案監(jiān)理單位應編制高大模板支撐體系監(jiān)理實施細則，明確質量安全監(jiān)理的方法、措施和控制要點，以及對施工單位安全技術措施的檢查方案。查監(jiān)理實施細 則2材料管理所用鋼管外徑48mm，壁厚不得小于3mm。鋼管應有產(chǎn)品合格證、質量檢驗報告，鋼管表面應平直光滑，彎曲、壓扁、銹蝕嚴重及打孔的鋼管不得使用。鋼管必須涂防銹漆。觀察檢查及游標卡尺實 測使用的扣件應有生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品質量合格證、法定檢測單位的測試報告和產(chǎn)品標識，有裂縫、

5、變形的嚴禁使用，出現(xiàn)滑絲的螺栓必須更換。扣件應進行防銹處理。現(xiàn)場檢查及查閱質量保證資料3勞務管理架體搭設、拆除的分包單位應具有相應資質。查分包合同及分包資質支撐體系搭設人員必須按照現(xiàn)行國家有關規(guī)定考核合格的專業(yè)架子工。上崗人員應定期體檢，合格者方可持證上崗。查架子工特殊工種證書4交底管理支撐體系搭設前，施工單位應向搭設人員進行安全技術交底以及對施工詳圖進行說明，并做好書面交底簽字手續(xù)。查安全技術交底5架體基礎支撐架體搭設場地應平整堅實無雜物，確保排水暢通，不得出現(xiàn)地基積水現(xiàn)象。觀察檢查每根立桿底部應設置底座。底座下應設置長度不少于2跨、寬度不小于150mm、厚度不小于50mm的木墊板或仰鋪12

6、16號槽鋼。觀察檢查對濕陷性黃土應有防水措施；對特別重要的結構工程必須有防止支架柱下沉的措施。觀察檢查施工總荷載大于10KN/m2，或集中線荷載大于15KN/m的模板工程，當立桿落在地面時，須增設強度不低于C10、厚度不少于100mm的砼墊層；當立桿落在樓面時，應在樓面下采取可靠的支頂措施。觀察檢查及查閱相關施工記錄續(xù)表序號自查項目自查內容自查方法自查情況（存在問題）6架體質量立桿接長必須對接，嚴禁搭接。立桿步距不應超過1.5m。尺量檢查立桿頂部應采用可調頂托受力，不得采用橫桿受力，且頂托距離最上面一道水平桿不宜超過300mm。當超過300mm時，應采取可靠措施固定。觀察檢查及尺量檢查架體必須

7、連續(xù)設置縱、橫向掃地桿和水平桿，縱向掃地桿應采用直角扣件固定在距底座上皮不大于200mm處的立桿上，橫向掃地桿應采用直角扣件固定在緊靠縱向掃地桿下方的立桿上。觀察檢查及尺量檢查架體四邊與中間沿縱、橫向全高全長從兩端開始每隔四排立桿應設置一道剪刀撐，并應隨立桿、縱橫向水平桿同步搭設。剪刀撐斜桿與地面傾角應在4560之間。觀察檢查架體兩端與中間沿水平方向全平面每隔四排立桿從頂層開始向下每隔2步應設置一道水平剪刀撐。觀察檢查架體四周與建筑物應形成可靠連接，豎直方向按每層樓面或沿柱高不大于4m設置一道連墻件，水平方向按每3跨設置一道連墻件。觀察檢查立桿、水平桿、剪刀撐斜桿的接頭應錯開在不同的框格層中設

8、置，兩根相鄰立桿的接頭不應設置在同步內，同步內隔一根立桿的兩個相隔接頭在高度方向錯開的距離不小于500mm；各接頭中心至主節(jié)點的距離不大于步距的1/3。觀察檢查及尺量檢查模板支撐體系桿件不得與外腳手架、卸料平臺等連接，混凝土輸送管不得固定在支撐架體上觀察檢查所有的節(jié)點必須都有扣件連接，不得遺漏。扣件的擰緊扭力矩應控制在4560Nm之間。觀察及扭力扳手實測支撐體系搭設前，施工單位應按照專項方案進行放樣布點，底座、立桿應準確定位。拉線或尺量檢查梁模板支撐立桿采用單根立桿時，立桿應設在梁模板中心線處，其偏心距不應大于25mm。拉線或尺量檢查支撐架體使用過程中嚴禁拆除縱橫向水平桿和掃地桿、連墻件。觀察

9、檢查當梁板混凝土采用布料桿布料時，置放布料桿的模板下應按專項方案的要求進行對頂加固。觀察檢查7施工荷載高大模板支撐體系搭設和使用過程中應合理分散堆放，不應造成堆載過多集中。觀察檢查8檢查驗收支撐體系搭設過程和完畢后，施工單位應采用扭力扳手對扣件螺栓擰緊扭力矩進行檢查并形成記錄，監(jiān)理單位應實施旁站監(jiān)理。查相關記錄架體搭設完成后應進行驗收并形成書面驗收意見，施工單位技術負責人應到場參與驗收，未經(jīng)驗收合格不得進入鋼筋安裝工序。查施工日記及驗收記錄施工單位在支撐體系搭設前，應將工程部位、搭設時間及經(jīng)審批的專項方案向工程質量、安全監(jiān)督機構報備，并在架體搭設完成后、混凝土澆筑一個工作日前通知工程質量、安全

10、監(jiān)督機構。查施工日記9混凝土澆 筑梁板混凝土的澆筑方法應符合專項方案要求。觀察檢查對于大跨度或超重構件混凝土的澆筑應分層、對稱進行。觀察檢查10支撐系統(tǒng)拆除支撐體系拆除時，混凝土的強度應符合混凝土結構工程施工質量驗收規(guī)范（GB50204）的有關要求，并報監(jiān)理單位審查同意后方可實施。查拆模申請表、拆模試塊強度報告拆除大跨度梁支撐架體時，應按從跨中開始向兩端（四周）對稱進行的順序逐步松開立桿頂托，頂托全部拆除后方可大面積拆除支撐架體。觀察檢查模板拆除應按區(qū)域逐塊進行，模板、支撐要隨拆隨運，嚴禁拋擲，可能造成構配件和樓板損傷。觀察檢查不得留有未拆凈的懸空模板，防止傷人。觀察檢查拆除現(xiàn)場應設置警戒線，

11、有明顯標識，并設專人監(jiān)護。觀察檢查樓層后澆帶混凝土區(qū)域的模板支撐立柱在后澆帶砼未封堵施工前，不得拆除。嚴禁垂直支撐立柱拆除后又重新頂撐。觀察檢查自查結論及處理意見檢查人（至少2人）項目總監(jiān)確認（簽章）表1-3-2 監(jiān)理單位深基坑噴錨支護結構自查表 項目名稱檢查時間年 月 日建設單位設計單位施工單位監(jiān)理單位支護結構簡介序號自查內容自查情況（存在問題）1圖紙查建設單位提供的設計圖紙是否經(jīng)審圖機構審查2施工方案查施工單位方案編制時間及針對性3查專項方案專家論證意見，是否按專家意見完善方案4查施工單位向操作班組和工人書面交底記錄5查旁站人員是否到位6高壓旋噴樁及水泥攪拌樁查高壓旋噴樁及水泥攪拌樁試樁記

12、錄7查現(xiàn)場鉆孔位置是否符合設計要求8查水灰比、水泥用量等是否符合設計要求9查高壓旋噴樁的注漿壓力是否符合設計要求10查水泥攪拌樁機的下沉及提升速度、樁徑、搭接等是否滿足設計要求11錨桿及噴射混凝土查錨桿長度是否滿足設計要求12錨桿的入土角度及水平間距是否滿足設計要求13錨桿的注漿壓力、水灰比、及注漿時間等是否符合設計要求14鋼筋網(wǎng)的安裝及焊接質量是否滿足設計及規(guī)范的要求15噴射混凝土的厚度、范圍是否滿足設計要求16施工降、排水是否按設計要求要求設置降、排水設施17降水效果是否滿足現(xiàn)場施工要求18查大面積降水時，施工單位是否考慮配備兩路電源 續(xù)表序號自查內容自查情況（存在問題）19土方開挖查土方

13、開挖是否按方案分層、均衡開挖20查放坡是否滿足設計要求21查土方開挖時是否有保護工程樁及支護結構的措施22查土方開挖至坑底標高后，是否及時封底并進行基礎施工23臨邊防護及坑邊荷載查深度超過2米的基坑是否有安裝符合要求的臨邊防護24查坑邊堆放荷載是否小于設計及規(guī)范規(guī)定25查大中型設備基礎是否有專項設計方案26基坑支護變形監(jiān)測查是否對周邊建筑物、重要管線、道路等進行監(jiān)測27查監(jiān)測點的布置是否滿足監(jiān)控要求28查監(jiān)測的時間間隔、次數(shù)是否符合施工進程及設計要求29應急預案措施查專項方案是否制定應急預案措施30查應急預案是否具有可行性和針對性31查應急預案材料及機具是否落實32質保資料核查及竣工驗收查施工

14、分包單位和人員是否具備相應資格33查的材料（錨桿，鋼筋，水泥等）是否符合設計要求，并有合格證和現(xiàn)場復試報告34查錨桿的抗拔力試驗是否符合設計要35查水泥攪拌樁及噴射混凝土的強度是否滿足設計要求36噴錨支護竣工后，是否按設計要求和質量規(guī)范進行驗收自查結論及處理意見檢查人（至少2人）項目總監(jiān)確認（簽章）表1-3-4 監(jiān)理單位深基坑排樁支護結構自查表 項目名稱檢查時間年 月 日建設單位設計單位施工單位監(jiān)理單位支護結構簡 介序號自查項目自查內容自查方法自查情況（存在問題）1施工方案施工單位應編制專項施工方案。查專項方案施工單位應組織專家對專項方案進行論證審查，并形成書面的專家組審查意見。查專家組審查意

15、見書施工單位應根據(jù)專家組意見對專項方案進行修編，并經(jīng)施工企業(yè)技術負責人、監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師簽字審批后方可實施。結合專家組審查意見書查專項方案應按照土質情況、基坑深度以及周邊環(huán)境確定支護方案，突出工程施工特點，有針對性，內容應包括：放坡要求、支護結構設計、機械選擇、開挖時間、開挖順序、分層開挖深度、坡道位置、車輛進出道路、降排水措施、施工安全措施、環(huán)境保護措施、監(jiān)測要求及應急預案等。查專項方案大中型施工機具距坑邊距離，應根據(jù)設備重量、基坑支護情況、土質情況經(jīng)計算確定。查專項方案和現(xiàn)場查看2材料管理使用的材料應有產(chǎn)品質量合格證，按相關要求送檢。現(xiàn)場檢查及查閱質量保證資料3分包管理分包單位應有相應

16、的施工資質。查分包合同及分包資質挖土機司機必須按照現(xiàn)行國家有關規(guī)定考核合格。上崗人員應定期體檢，合格者方可持證上崗。查特殊工種證書4交底管理施工單位應向施工人員進行安全技術交底以及對施工詳圖進行說明，并做好書面交底簽字手續(xù)。查安全技術交底5坑邊荷載基坑邊堆放荷載及移動施工機具距坑邊尺寸是否小于設計規(guī)定查現(xiàn)場坑邊材料、機具堆放情況當現(xiàn)場周邊有條件時，可采用坑外降水，以減少墻體后面的水壓力。查施工記錄6臨邊防護基坑支護周邊是否按規(guī)定進行臨邊防護。現(xiàn)場查看基坑施工作業(yè)人員上下必須設置專用通道。現(xiàn)場查看7降、排水措施及施工是否按設計要求及現(xiàn)場實際設置有效的降、排水設施檢查施工現(xiàn)場大面積降水時，是否考慮

17、配備兩路電源檢查施工現(xiàn)場續(xù)表序號自查項目自查內容自查方法自查情況（存在問題）8支護結構質量支護結構是否按規(guī)定經(jīng)驗收符合規(guī)范及設計要求查支護結構內業(yè)驗收資料是否齊全坑外拉錨：錨桿應有足夠長度，錨固段不能設置在土層的滑動面之內。錨桿應進行現(xiàn)場試驗確定抗拔力。查施工記錄和檢測報告坑內支撐：混凝土內支撐必須在上道支撐強度達80%時方可開挖下層。查施工日記和混凝土強度報告對鋼支撐嚴禁在負荷狀態(tài)下焊接。觀察檢查9土方開挖是否施工單位應按照審批的土方開挖專項方案要求開挖，按規(guī)定程序挖土，嚴禁超挖。查現(xiàn)場土方開挖情況挖土機械作業(yè)時，是否對支護結構破壞，影響支護安全查現(xiàn)場挖土設備對基坑支護是否存在損傷、破壞坑底

18、最后留一步土方由人工完成現(xiàn)場查看10基坑支護變形監(jiān)測監(jiān)測單位應按規(guī)定進行基坑支護變形監(jiān)測查監(jiān)測方案、監(jiān)測資料基坑支護變形值出現(xiàn)預警時是否按規(guī)定程序有效處理查變形超過預警值，各責任主體信息溝通、落實11支護結構拆除和土方回填支護結構拆除、土方回填是否符合規(guī)范及設計要求查施工方案或施工記錄采取爆破拆除方式是否按規(guī)定經(jīng)有關部門審批；爆破單位資質、人員資格是否符合規(guī)定。查爆破方案、爆破審批手續(xù)、人員資格報驗12應急預案措施除降低地下水位外，及坑內還需設置明溝和集水井，以排除暴雨突然而來的明水。現(xiàn)場查看大面積基坑應配備兩路電源，防止停止進水而發(fā)生事故。現(xiàn)場查看專項方案是否制定應急預案措施，措施是否有針對

19、性查應急預案措施內容應急預案措施是否得到落實查現(xiàn)場材料、機具的準備情況自查結論及處理意見檢查人（至少2人）項目總監(jiān)確認（簽章）監(jiān)理單位落地式鋼管腳手架工程自查表工程名稱：基本情況施工單位腳手架類型監(jiān)理單位建筑物高度序號自查內容自 查 情 況（存在問題） 1有否審核施工單位的腳手架作業(yè)分包企業(yè)資質和安全生產(chǎn)許可證2有否審查專項施工方案；施工企業(yè)技術負責人及總監(jiān)理工程師是否已批準3有否對鋼管及扣件的產(chǎn)品質量合格證、廠家生產(chǎn)許可證以及檢測報告進行審核 4操作人員是否持證上崗 5腳手架基礎是否經(jīng)夯實、平整，立桿底部是否設置底座及墊木；排水是否暢通6縱向掃地桿設置高度是否200mm，橫向掃地桿是否設置在

20、縱向掃地桿下方的立桿上 7腳手架立桿間距、步距是否符合專項施工方案8連墻件數(shù)量是否與專項施工方案一致9剪刀撐有否設置，每道剪刀撐跨越立桿根數(shù)是否7根，其斜桿與地面的傾角是否在4560之間10是否按專項施工方案要求進行卸荷11架體是否與卸料平臺等設備相連12立桿垂直度是否滿足要求（H/100，且100mm）13作業(yè)層腳手板是否滿鋪14門洞處是否采用桁架形式搭設，兩側立桿是否為雙管立桿，能否滿足規(guī)范要求15密目網(wǎng)是否嚴密掛設到位，底層兜底是否嚴密16項目部是否進行交底，有無交底記錄；施工單位是否組織有關單位、人員進行檢查驗收，有無驗收記錄及結論自查結論及處理意見檢查人（至少2人）項目總監(jiān)確認（簽章

21、） 表1-4-4 監(jiān)理單位懸挑腳手架工程自查表工程名稱：基本情況施工單位腳手架類型監(jiān)理單位建筑物高度序號自查內容自 查 情 況（存在問題）1有否審核施工單位的腳手架作業(yè)分包企業(yè)資質和安全生產(chǎn)許可證2有否審查專項施工方案；施工企業(yè)技術負責人及總監(jiān)理工程師是否已批準3有否對鋼管及扣件的產(chǎn)品質量合格證、廠家生產(chǎn)許可證以及檢測報告進行審核4操作人員是否持證上崗 5懸挑梁是否采用型鋼材料，確定其型號、規(guī)格的設計計算是否正確6懸挑梁固端長度是否不小于1.5倍的外挑長度，連接是否可靠7每段搭設高度是否大于24米 8掃地桿設置是否緊貼懸挑梁，縱向掃地桿高度是否200mm 9首步架縱向水平桿步距是否1.5m；腳手架立桿間距、步距是否符合專項施工方案10連墻件數(shù)量是否與專項施工方案一致11剪刀撐有否設置，每道剪刀撐跨越立桿根數(shù)是否7根，其斜桿與地面的傾角是否在4560之間12是否按專項施工方案要求進行卸荷13架體是否與卸料平臺等設備相連14立桿垂直度是否滿足要求（立桿縱向偏差H/200，且100mm;橫向偏差H/400，且50mm） 15作業(yè)層腳手板是否滿鋪16密目網(wǎng)是否嚴密掛設到位17項目部是否進行交底，有無交底記錄；施工單位是否組織有關單位、人員進行檢查驗收，有無驗收記錄及結論自查結論及處理意見檢查人（至少2人）項目總監(jiān)確認（簽章）