1、青海省湟水北干渠一期工程質量檢查驗收統一使用表格北干渠一期工程第一監理處一、邊坡開挖質量檢查驗收表格1、邊坡開挖單元工程質量評定表2、邊坡開挖工程施工質量自檢合格證3、爆破造孔和裝藥抽檢記錄表4、石方開挖工程爆破設計申報表5、軟基和岸坡開挖單元工程質量評定表青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程邊坡開挖單元工程質量評定表承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期：單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱工程量項次檢查項目質量標準檢驗記錄1保護層開挖淺孔、密孔、少藥量、火炮爆破2平均坡度小于或等于設計坡度3開挖坡面穩定、無松散體項次檢測項目設計值允許偏差(cm)實測值合格數（點）合

2、格率（）1坡腳標高+20 -102坡面局部超欠挖斜長小于等于15m+30 -203斜長大于15m+50 -20檢測結果共檢測 點，其中合格 點，合格率 評定意見工序質量等級主要檢查項目全部符合質量標準，一般檢查項目 質量標準，檢測項目實測點合格率 施工單位 年 月 日監理 單位 年 月 日青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程邊坡開挖工程施工質量自檢合格證承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期：單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱開挖方法項次檢查項目質量標準質量情況1保護層開挖淺孔、密孔、少藥量、火炮爆破2平均坡度小于或等與設計坡度3開挖坡面穩定、無松散體項次檢測項目設計

3、值允許偏差（cm）實測值合格數（點）合格率（）1坡腳標高+20-102坡面局部超欠挖斜長15+30-203斜長15+50-30承建單位自檢意見班組： 技術： 質檢代表：監理檢查意見監理工程師： 青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程爆破造孔和裝藥抽檢記錄表承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期：單位工程名稱分部工程名稱單元工程名程施工時段爆破類型預裂爆破 光面爆破 保護層開挖 梯段爆破孔號孔徑設計孔深（）實測孔深（）方位傾角裝藥檢查結果是否符合要求是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否技術員：質檢員：監理：青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程

4、石方開挖工程爆破設計申報表承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期： 單位工程名稱分部工程名稱申報作業部位作業方式梯段爆破 梯段爆破光面爆破 保護層爆破巖體及地質特性鉆孔設備鉆孔平面布置鉆孔直徑（）梯段高度（m）鉆孔深度（m）鉆孔角度炮孔底部至建基面距離（m）炮孔間、排距（m）裝藥結構抵抗線（m）線裝藥密度（g/m）藥卷直徑（）單位耗藥量（/m3）單孔藥量（）起爆網絡堵塞長度（m）墊層段長度（m）最大一次起爆藥量（）總裝藥量（）炸藥品種申報記錄申報單位：申報人：日期： 年 月 日監理審批意見同意照此執行 按意見修改后重新申報工程監理處：審批人：日期： 年 月 日說明：

5、表格填寫不下，可另附頁。青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程軟基和岸坡開挖單元工程質量評定表承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期： 單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位單元工程量項次檢查項目質量標準檢查記錄1地基清理和處理無樹根、草皮、亂石、墳墓，水井泉眼已處理，地質符合設計2取樣檢驗符合設計要求3岸坡清理和處理無樹根、草皮、亂石。有害裂隙及洞穴已處理4巖石岸坡清理坡度符合設計要求5粘土、濕陷性黃土清理坡度符合設計要求6截水槽地基處理泉眼、滲水已處理，巖石沖洗潔凈，無積水7截水槽（墻）基巖面坡度符合設計要求項次檢測項目設計值允許偏差（cm）實測值合格數（點）合格

6、率（）1無結構要求，無配筋坑槽長寬15m+50、-305坑（槽）底部標高+20、-106垂直面或斜面平整度207有結構要求有配筋預埋件坑槽長寬15m+40、-011坑（槽）底部標高+20、-012垂直面或斜面平整度15檢測結果共檢測 點，其中合格 點，合格率 %評 定 意 見單元工程質量等級主要檢查項目全部符合質量標準。一般檢查項目 質量標準，檢測項目實測點合格率 %施工單位年 月 日監理單位年 月 日二、洞室開挖質量檢查驗收表格1、巖石洞室開挖單元工程質量評定表2、洞室開挖單元工程驗收合格證3、爆破造孔和裝藥抽檢記錄表4、石方開挖工程爆破設計申報表5、每5.0m一個斷面圖，反映開挖斷面超欠挖

7、，臨時支護情況青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程巖石洞室開挖單元工程質量評定表承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期： 單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱工程量項次檢查項目質量標準檢驗記錄1開挖巖石面無松動巖塊、小塊懸掛體2地質弱面處理符合設計要求3洞室軸線符合規范要求。SDJ212-83水工建筑物地下開挖工程施工技術規范項次檢測項目設計值允許偏差(cm)實測值合格數（點）合格率（）1無結構要求或無配筋底部標高+20 -102徑向+20 -103側墻+20 -104開挖面平整度155有結構要求或有配筋底部標高+20 -06徑向+20 -07側墻+20 -08開挖面平

8、整度10檢測結果共檢測 點，其中合格 點，合格率 評定意見工序質量等級主要檢查項目全部符合質量標準，檢測項目實測點合格率 施工單位 年 月 日監理 單位 年 月 日青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程洞室開挖單元工程驗收合格證承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期： 單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱施工時段施工依據及工程量：地質情況、施工方法及施工經過簡述：承建單位自檢意見班組： 技術： 質檢代表：監理檢查意見監理工程師：青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程石方開挖工程爆破設計申報表承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期： 單位工程名稱分部工

9、程名稱申報作業部位作業方式梯段爆破 梯段爆破光面爆破 保護層爆破巖體及地質特性鉆孔設備鉆孔平面布置鉆孔直徑（）梯段高度（m）鉆孔深度（m）鉆孔角度炮孔底部至建基面距離（m）炮孔間、排距（m）裝藥結構抵抗線（m）線裝藥密度（g/m）藥卷直徑（）單位耗藥量（/m3）單孔藥量（）起爆網絡堵塞長度（m）墊層段長度（m）最大一次起爆藥量（）總裝藥量（）炸藥品種申報記錄申報單位：申報人：日期： 年 月 日監理審批意見同意照此執行 按意見修改后重新申報工程監理處：審批人：日期： 年 月 日說明：表格填寫不下，可另附頁。青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程爆破造孔和裝藥抽檢記錄表承建單位： 合同編號： 監理單位：

10、湟水北干渠工程第一監理處 日 期： 單位工程名稱2#隧洞出口段（三標）分部工程名稱單元工程名程施工時段爆破類型預裂爆破 光面爆破 保護層開挖 梯段爆破孔號孔徑設計孔深（）實測孔深（）方位傾角裝藥檢查結果是否符合要求是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否技術員：質檢員：監理：三、鋼支撐支護質量檢查驗收表格1、鋼支撐單元工程質量評定表2、鋼拱架制作質量驗收合格證3、鋼支撐支護驗收合格證青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程鋼支撐單元工程質量評定表承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期： 單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位工程量項次檢查

11、項目質量標準檢驗記錄1鋼支撐材質、型號符合設計要求2制作規格、尺寸符合設計要求3安裝質量牢固4與圍巖接觸緊密5底腳位置較堅硬的新鮮巖石項次檢測項目設計值允許偏差(mm)實測值合格數（點）合格率（）1安裝間距502橫向偏差503高程偏差504垂直度2檢測結果共檢測 點，其中合格 點，合格率 評定意見工序質量等級主要檢查項目全部符合質量標準。一般檢查項目 質量標準。檢測項目實測點合格率 施工單位 年 月 日監理 單位 年 月 日青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程 鋼拱架制作質量驗收合格證承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期： 單位工程名稱分部工程名稱項次檢查項目質量標準

12、檢查記錄1鋼拱架規格尺寸符合設計要求2鋼筋數量、規格尺寸符合設計要求3焊縫表面和焊縫中不允許有裂縫4脫焊點和漏焊點無5焊縫表面焊渣清除干凈6焊縫長度10 d7焊縫高度0.25d且不小于4mm8焊縫寬度0.5d且不小于10mm制作依據及工程量：制作方法及經過簡述：承建單位自檢意見班組： 技術： 質檢代表：監理檢查意見監理工程師：青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程 鋼支撐支護驗收合格證承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期：單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱施工時段施工依據及工程量：施工方法及施工經過簡述： 承建單位自檢意見班組： 技術： 質檢代表：監理檢查意見監理工程

13、師：四、錨噴支護質量檢查驗收表格1、錨噴支護單元工程質量評定表2、錨噴支護錨桿、鋼筋網工序質量評定表3、噴砼鋼筋網安裝檢查表4、錨桿施工質量檢查記錄表5、錨桿抗拉拔力試驗成果記錄表6、錨噴支護噴射混凝土工序質量評定表7、噴砼基礎面驗收合格證8、噴砼單元工程開倉合格證9、噴射混凝土施工質量檢查記錄表10、噴砼檢驗取樣單11、噴砼厚度檢測記錄表12、噴砼抗壓強度檢驗單青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程錨噴支護單元工程質量評定表承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期： 單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱工程量項次項目名稱工序質量等級1錨桿、鋼筋網2噴射混凝土評定意見單元質

14、量等級工序質量均達到合格標準，其中 工序質量達到優良，優良率 。施工單位 年 月 日監理 單位 年 月 日青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程錨噴支護錨桿、鋼筋網工序質量評定表承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期： 單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱工程量項次檢查項目質量標準檢驗記錄1錨桿材質和砂漿標號符合設計要求2錨孔清理無巖粉、積水3砂漿錨桿抗拔力符合設計和規范要求4預應力錨桿張拉力符合設計和規范要求5鋼筋材質規格尺寸符合設計要求項次檢測項目設計值質量標準允許偏差(cm)實測值合格數（點）合格率（）1孔位偏差小于102孔軸方向垂直巖壁或符合設計設求3孔深偏差54

15、鋼筋間距25鋼筋網與基巖面距離16鋼筋綁扎牢固檢測結果共檢測 點，其中合格 點，合格率 評定意見工序質量等級主要檢查項目全部符合質量標準。一般檢查項目符合質量標準。檢測項目實測點合格率 施工單位 年 月 日監理 單位 年 月 日青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程噴砼鋼筋網安裝檢查表承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期： 單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱工程量項次檢查項目允許偏差設計值檢查結果1鋼筋直徑縱筋符合設計環筋符合設計2網格尺寸10mm3鋼筋保護層厚20mm4兩層鋼筋間距5縱橫搭接長度30 d6鋼筋長度+5mm-10mm表面質量無污物，無銹蝕承建單位自檢意

16、見班組： 技術： 質檢代表：監理檢查意見監理工程師：青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程錨桿施工質量檢查記錄表承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期： 單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱工程量項次檢 查 項 目設計值允許偏差檢查結果1錨桿直徑符合設計2錨桿孔徑符合設計3錨桿長度4錨孔孔深5錨桿間距6錨固力承建單位自檢意見班組： 技術： 質檢代表：監理檢查意見監理工程師：青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程錨桿抗拉拔力試驗成果記錄表承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期： 單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱拉拔儀型號序號樁 號高 程設計拉拔力（

17、KN）實測拉拔力（KN）備 注12345678910試驗單位（蓋章）簽字：日期： 年 月 日承建單位質檢代表：日期： 年 月 日監理工程師：日期： 年 月 日青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程錨噴支護噴射混凝土工序質量評定表承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期： 單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱工程量項次檢查項目質量標準檢驗記錄優良合格1抗壓強度保證率85以上2噴射砼性能符合設計要求3噴射砼厚度不得小于設計厚度水工隧洞80及其以上70及其以上非過水隧洞70及其以上60及其以上4 噴層均勻性（現場取樣）無夾層、包砂個別處有夾層、包砂5噴層表面整體性無裂縫個別處有微

18、細裂縫6噴層密實情況無滲水滴水個別點滲水7噴層養護養護、保溫好養護、保溫一般評定意見工序質量等級主要檢查項目 質量標準。一般檢查項目 標準。施工單位 年 月 日監理 單位 年 月 日海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程噴砼基礎面驗收合格證承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期： 單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱施工時段樁 號高 程施工依據及工程量：施工方法及施工經過簡述：驗 收 結 果自檢意見：施工單位班組代表：施工單位技術代表：施工單位質檢代表：驗收意見：地質代表：設計代表：監理工程師：業主代表：青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程噴砼單元工程開倉合格證承建單位： 合同

19、編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期： 單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱施工時段樁 號高 程施工依據承建單位技術人員簽字： 日期： 年 月 日檢查項目合 格優 良錨 桿鋼 筋 網基礎面其 它承建單位檢查意見承建單位質檢代表簽字： 日期： 年 月 日質檢站檢查意見質檢站試驗室簽字： 日期： 年 月 日監理工程師檢查意見監理工程師簽字： 日期： 年 月 日 青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程噴射混凝土施工質量檢查記錄表承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期： 單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位單元工程量施工時間：噴射砼標號拌合方式水泥品種及標號水

20、泥用量（kg/ m3）砼配合比水灰比外摻劑摻入量取樣編號組數施工情況記錄：承建單位自檢意見班組： 技術： 質檢代表：監理檢查意見監理工程師：青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程噴砼檢驗取樣單承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期： 編號取樣部位、樁號 設計標號取 樣 數 量代表數量取樣時間 工地試驗員（簽字） 日期： 年 月 日監理單位（簽字）： 日期： 年 月 日備注青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程噴砼厚度檢測記錄表承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期： 單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱施工時段檢測部位樁號設計值（cm）實測厚度（）合

21、格點合格率（%）檢測點數合格點數平均厚度合格率%承建單位 日期： 年 月 日質檢站 日期： 年 月 日監 理 工 程 師 日期： 年 月 日青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程噴混凝土強度檢驗單承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期： 單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位單元工程量設計標號試件尺寸（mm）試件日期齡期（d）試件編號抗 壓 強 度(MPa)123456平均值負責人： 校核： 計算： 試驗： 年 月 日五、澆筑砼質量檢查驗收表格1、砼單元工程開倉合格證2、澆筑砼基礎面驗收合格證3、砼基礎面或砼施工縫處理工序質量評定表4、砼鋼筋工序質量評定表5、砼止水、

22、伸縮縫和排水管安裝工序質量評定表6、砼模板工序質量評定表7、砼澆筑工序質量評定表8、澆筑砼檢驗取樣單9、砼施工檢查記錄表10、砼澆筑溫度記錄表11、砼單元工程養護記錄表12、澆筑砼抗壓強度檢驗單青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程砼單元工程開倉合格證承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期： 單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱施工時段樁 號高 程施工依據水工砼施工規范DL/T 5144-2001施工圖紙：檢查項目合 格優 良模 板鋼 筋止 水埋 件基 礎 面施 工 縫其 它承建單位檢查意見經檢查，本區澆筑前倉面各項準備工作就緒，允許進行混凝土澆筑。承建單位質檢代表簽字：

23、 日期： 年 月 日質檢站檢查意見質檢站代表簽字： 日期： 年 月 日監理工程師檢查意見本區澆筑措施完善，澆筑方法明確，澆筑設備完好齊備，可在此簽證 小時內開始澆筑。逾期未能澆筑混凝土，本開倉證作廢。監理工程師簽字： 日期： 年 月 日 時 分 青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程澆筑砼基礎面驗收合格證承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期： 單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱施工時段樁 號高 程施工依據及工程量：施工方法及施工經過簡述：驗收結果自檢意見：施工單位班組代表：施工單位技術代表：施工單位質檢代表：驗收意見：地質代表：設計代表：監理工程師：業主代表：青海省湟

24、水北干渠扶貧灌溉一期工程 砼基礎面或砼施工縫處理工序質量評定表承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期： 單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位單元工程量項次檢 查 項 目質 量 標 準檢 查 記 錄1基礎巖面建基面無松動巖塊地表水和地下水妥善引排或封堵巖面清理清洗潔凈，無積水，無積渣雜物2砼施工縫表面處理無乳皮、成毛面砼表面清理清洗潔凈，無積水，無積渣雜物3軟基面建基面預留保留層已挖除，地質符合設計要求墊層鋪填符合設計要求基礎面清理無亂石、雜物，坑洞分層回填夯實評 定 意 見工序質量等級主要檢查項目全部符合質量標準，一般檢查項目 質量標準施工單位年 月 日監理單

25、位年 月 日青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程砼鋼筋工序質量評定表承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期： 單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位單元工程量項次檢查項目質量標準檢驗記錄1鋼筋的數量、規格尺寸、安裝位置符合設計圖紙2焊縫表面和焊縫中不允許 有裂縫3脫焊點和漏焊點無項次檢查項目設計值允許偏差（mm）實測值合格數（點）合格率（）1點焊及電弧焊幫條對焊接頭中心的縱向偏移差0.5d2接頭處鋼筋軸線的曲折4度3焊縫長 度-0.5d高 度-0.05d寬 度-0.1d咬邊深度0.05d不大于1表面氣孔夾渣在2d長度上不多于2個氣孔、夾渣直徑不大于34綁扎缺扣、松扣

26、20且不集中彎鉤朝向正確符合設計圖紙搭接長度-0.05 設計值項次檢 查 項 目設計值允許偏差（mm）實 測 值合格數（點）合格率（）5對接及溶槽焊焊接接頭根部未焊透深度2540mm鋼筋0.15d4070mm鋼筋0.10d接頭處鋼筋中心線的位移0.1d不大于2焊縫表面（長為2d）和焊縫截面上蜂窩、氣孔、非金屬雜質不大于1.5d,3個6鋼筋長度方向的偏差12凈保護層厚7同一排受力鋼筋間距的局部偏差柱及梁0.5d板、墻0.1間距8同一排中分布鋼筋間距的偏差0.1間距9雙排鋼筋，其排與排間距的局部偏差0.1間距10梁與柱中鋼箍間距的偏差0.1箍筋間距11 保護層厚度的局部偏差14凈保護層厚檢測結果共

27、檢測 點，其中合格 點，合格率 評定意見工序質量等級主要檢查項目全部符合質量標準，一般檢查項目 質量標準。檢測項目實測點合格率 施工單位年 月 日監理單位年 月 日青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程砼止水、伸縮縫和排水管安裝工序質量評定表承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期： 單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位單元工程量項次檢查項目質量標準檢驗記錄1伸縮縫制作及安裝涂敷瀝青料砼表面潔凈干燥，涂刷均勻平整，與砼粘接緊密，無氣泡及隆起現象2粘貼瀝青油毛氈伸縮縫表面清潔干燥，蜂窩麻面處理及填平，外漏施工鐵件割除，鋪設厚度均勻平整，搭接緊密3鋪設預制油氈板砼表面清潔

28、，蜂窩麻面處理及填平，外漏施工鐵件割除，鋪設厚度均勻平整、牢固，相鄰塊安裝緊密平整無縫4瀝青經、柱安裝電熱原件及絕緣材料置放準確牢固，不短路，瀝青填塞密實，安裝位置準確、穩固，上下層銜接好項次檢 測 項 目設計值允許偏差（mm）實測值合格數（點）合格率（）1金屬、塑料、橡膠止水金屬止水片的幾何尺寸寬52高（牛鼻子）23長204金屬止水片搭接長度不小于20雙面氧焊5安裝偏差大面積砼30細部結構20插入基巖部分符合設計要求6壩體排水管安裝拔管排水管平面位置1007傾斜度48多孔性排水管平面位置1009傾斜度410排水管通暢性通暢檢測結果共檢測 點，其中合格 點，合格率 評 定 意 見工序質量等級主

29、要檢查項目全部符合質量標準，一般檢查項目 質量標準，檢測項目實測點合格率 施工單位年 月 日監理單位年 月 日青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程 砼模板工序質量評定表承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期： 單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位單元工程量項次檢 查 項 目質 量 標 準檢 驗 記 錄1穩定性、剛度和強度符合設計要求2模板表面光潔、無污物、接縫嚴密項次檢 測 項 目設計值允許偏差（mm）實 測 值合格數（點）合格率（）外漏表面隱蔽內面鋼模木模1模板平整度：相鄰兩板面高差2352局部不平（用2米直尺檢測）25103板面縫隙1224結構物邊線與設計邊線

30、10155結構物水平斷面內部尺寸206承重模板標高57預留孔、洞尺寸及位置10檢測結果共檢測 點，其中合格 點，合格率 評 定 意 見工序質量等級主要檢查項目全部符合質量標準，一般檢查項目 質量標準。檢測項目實測點合格率 施工單位年 月 日監理單位年 月 日青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程砼澆筑工序質量評定表承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期： 單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位單元工程量項次檢查項目質量標準檢驗記錄優 良合 格1砂漿鋪筑厚度不大于3cm、均勻平整、無漏鋪厚度不大于3cm、局部稍差2入倉砼料無不合格料入倉少量不合格料入倉，經處理尚能基本滿

31、足設計要求3平倉分層厚度不大于50cm，鋪設均勻，分層清楚，無骨料集中現象局部稍差4砼振搗垂直插入下層5cm，有次序，無漏振無架空和漏振5鋪料間歇時間符合要求，無初凝現象上游迎水面15m以內無初凝現象，其他部位初凝現象累計面積不超過1并經處理合格6積水和泌水無外部水流入，泌水排除及時無外部水流入，有少量泌水，排除不夠及時7插筋、管路等埋設件保護保護好，符合要求有少量位移，但不影響使用8砼養護砼表面保持濕潤，無時干時濕現象砼表面保持濕潤，但局部短時間有時干時濕現象9有表面平整要求的部位符合設計規定局部稍超出規定，但累計面積不超過0.510麻面無少量麻面，但累計面積不超過0.511蜂窩狗洞無輕微、

32、少量、不連續，單個面積不超過0.1m2 ,深度不超過骨料最大粒徑，已按要求處理12漏筋無無主筋外漏，箍、副筋個別微漏，已按要求處理13碰損掉角無重要部位不允許，其他部位輕微少量，已按要求處理14表面裂縫無有短小、不跨層的表面裂縫，已按要求處理15深層及貫穿裂縫無無評 定 意 見工序質量等級主要檢查項目符合 質量標準，一般檢查項目施工單位年 月 日監理單位年 月 日青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程 澆筑砼檢驗取樣單承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期： 編號取樣部位、樁號 設計標號取 樣 數 量代表數量取樣時間 工地試驗員（簽字） 日期： 年 月 日監理單位（簽字）

33、： 日期： 年 月 日備注青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程砼施工檢查記錄表承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期： 單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱、部位單元工程量施工時間開始結束施工氣溫最高最低砼標號拌合方式運輸方式振搗方式水泥品種及標號水泥用量（kg/ m3）砼配合比水灰比外摻劑摻入量實測塌落度（mm）123取樣編號組數施工情況記錄自檢意見監理意見施工單位年 月 日監理單位年 月 日青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程砼澆筑溫度記錄表承建單位：寧夏水利水電工程局 合同編號：BZHG-GJZ-02 監理單位：監理咨詢有限公司 日 期：2008年 月 日 單位工程名

34、稱湟水北干渠南門峽四支渠4+870.139+156.79分部工程名稱3號隧洞單元工程名稱施工時段日期/時間骨料溫度拌和水溫砼出機溫度砼入倉溫度砼養護溫度備注平均觀測： 記錄： 復核：青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程砼單元工程養護記錄表承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期： 單位工程名稱分部工程名稱分項工程名稱單元工程名稱工程部位樁號： 高程：施工單位記錄人養護記錄養護期（d）測量氣溫養護方法灑水記錄最高最低平均養護前缺陷及修復記錄其他說明養護構筑物示意圖承建單位報送記錄本養護記錄經復檢審核無誤，數據正確。承建單位：質檢代表：日期： 年 月 日監理機構認證意見 合格

35、 工程監理處：認證人：日 期： 年 月 日六、灌漿質量檢查驗收表格1、灌 漿 記 錄 表2、回填灌漿單元工程驗收合格證3、回填灌漿單元工程質量評定表4、固結灌漿單元工程驗收合格證5、固結灌漿單元工程質量評定表6、砼模板工序質量評定表青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程灌 漿 記 錄 表工程名稱 孔號 樁 號 段頂深度 米 段 長 米 攪拌方式 水泥種類 共 頁工區位置 段號 灌漿性質 段底深度 米 灌漿方法 灌漿機械 及標號 第 頁日期日/月班次時間配合比（重量比）配合量（）管內漿量（L）液面深度（）間隔時間內液面下降（）間隔時間內注入量（L）每分鐘注入量（L）壓力（MPa）溫度（）進管漿量漿液比

36、重說明時分間隔時間水泥水砂土水泥水砂土壓力表全壓力氣溫漿溫記錄員： 班長： 機長： 技術員： 監理工程師審核：青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程回填灌漿單元工程驗收合格證承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期： 單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱施 工 時 段樁號高程工程量設計工程量完成工程量施工依據：施工工藝簡述：灌漿效果：承建單位自檢意見班組： 技術： 質檢代表：監理檢查意見監理工程師：青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程回填灌漿單元工程質量評定表承建單位： 合同編號：BZG-GJZ-03 監理單位：工程監理公司湟水北干渠工程監理處 日 期：單位工程名稱分部工程名稱

37、單元工程名稱單元工程量項次檢查項目質量標準各孔檢測結果123456789101鉆孔孔序應符合設計要求2孔位應符合設計要求3孔徑38mm4孔深入巖10cm5灌漿將液變換和結束標準應符合規范或設計要求（SL62-94水工建筑物水泥灌漿施工技術規范）6灌漿壓力應符合設計要求7抬動變形抬動值不應超過設計規定11封孔應符合設計要求(SL62-94)12灌漿記錄齊全、清晰、準確各孔質量評定本單元工程內共有 孔，其中優良 孔，優良率 單元工程檢查結果鉆孔注漿檢查：初始10min內注入量為4.5L評定意見工序質量等級單元工程檢查效果符合要求，灌漿孔全部合格，其中優良孔占 %施工單位 年 月 日監理 單位 年

38、月 日青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程固結灌漿單元工程驗收合格證承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期： 單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱施 工 時 段樁號高程工程量設計工程量造孔：砼 m；巖石 m完成工程量造孔：砼 m；巖石 m灌入水泥量： t施工依據：施工工藝簡述：灌漿效果：承建單位自檢意見班組： 技術： 質檢代表：監理檢查意見監理工程師：青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程固結灌漿單元工程質量評定表承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期： 單位工程名稱分部工程名稱單元工程名稱單元工程量項次檢查項目質量標準各孔檢測結果12345678

39、9101鉆孔孔序應符合設計要求2孔位應符合設計要求3孔深不得小于設計孔深4灌漿灌漿分段和段長應符合設計要求5鉆孔沖洗應符合設計要求6灌漿前進行壓水試驗孔數不小于總孔數的5，壓水試驗應符合設計要求7灌漿壓力應符合設計要求8將液變換和結束標準應符合設計要求9有無中斷及其影響質量應無中斷或雖有中斷，但經檢查分析，尚不影響灌漿質量10抬動變形抬動值不應超過設計規定11封孔應符合設計要求12灌漿記錄齊全、清晰、準確各孔質量評定本單元工程內共有 孔，其中優良 孔，優良率 單元工程檢查結果波速測試V= m/s檢查孔壓水試驗q= Lu檢查孔單位水泥注入量C= kg/m其它評定意見工序質量等級單元工程檢查效果符

40、合要求，灌漿孔全部合格，其中優良孔占 %施工單位 年 月 日監理 單位 年 月 日七、分部工程驗收表格1、分部工程施工質量評定表2、砂料質量評定表3、粗骨料質量評定表4、混凝土拌和質量評定表5、混凝土拌和物質量評定表6、混凝土試塊質量評定表青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程分部工程施工質量評定表承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期： 單位工程名稱施工單位分部工程名稱施工日期分部工程量評定日期項次單元工程類別工程量單元個數合格個數優良個數優良率合計主要單元工程、重要隱蔽工程及關鍵部位的單元工程施工單位自評意見監理單位復核意見本分部工程的單元工程質量全部合格，優良率為%

41、，主要單元工程、重要隱蔽工程及關鍵部位單元工程項，質量 。施工過程中 發生過 質量事故。原材料質量： 。中間產品質量： 。分部工程質量等級：質檢部門評定人：項目經理或經理代表： （蓋公章） 年 月 日 復核意見：分部工程質量等級：監理工程師： 年 月 日總監或總監代表： （蓋公章） 年 月 日質量監督機構核定核定意見：核定等級： 核定人：（簽名） 年 月 日 項目站負責人：（簽名） 年 月 日青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程砂料質量評定表承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期：單位工程名稱產地分部工程名稱生產單位數量檢驗日期項次檢查項目質量標準檢驗記錄1天然砂中含泥

42、量小于3%，其中粘土含量小于1%2天然砂中泥團含量不允許3人工砂中石粉含量6%12%（指顆粒小于0.15mm）4堅固性小于10%5云母含量小于2%6密度大于2.5t/m37輕物質含量小于1%8硫化物及硫酸鹽含量，按重量折算成SO3小于1%9有機質含量淺于標準色評定意見質量等級主要檢查項目全部符合質量標準，其它檢查項目 %檢查點符合質量標準施工單位 年 月 日監理單位 年 月 日青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程粗骨料質量評定表承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期：單位工程名稱產地分部工程名稱生產單位數量檢驗日期項次檢查項目質量標準檢驗記錄1超徑原孔篩檢驗小于5%超遜

43、徑篩檢驗02遜徑原孔篩檢驗小于10%超遜徑篩檢驗2%3含泥量D20、D40粒徑級小于1%D80、D150（或D120）粒徑級小于0.5%4泥團不允許5軟弱顆粒含量小于5%6硫化物及硫酸鹽含量，按重量折算成SO30.5%7有機質含量淺于標準色8密度大于2.55t/m39吸水率D20、D40小于2.5%D80、D150小于1.5%10針片狀顆粒含量小于25%，有試驗論證，可以放寬至25%評定意見質量等級主要檢查項目全部符合質量標準，其它檢查項目 %檢查點符合質量標準施工單位 年 月 日監理單位 年 月 日青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程混凝土拌和質量評定表承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干

44、渠工程第一監理處 日 期：單位工程名稱分部工程量分部工程名稱施工單位分部工程部位評定日期項次項目質量標準質量等級1混凝土拌和物2混凝土試塊評定意見質量等級兩項質量均達合格標準，其中混凝土試塊質量施工單位 年 月 日監理單位 年 月 日青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程混凝土拌和物質量評定表承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期：單位工程名稱分部工程量分部工程名稱施工單位分部工程部位檢驗日期項次項目質量標準檢驗記錄優良合格1原材料稱量偏差符合要求頻率90%70%2砂子含水量小于6%的頻率90%70%3拌和時間符合規定頻率100%100%4 坍落度符合要求頻率80%70%

45、5水灰比符合設計要求頻率90%80%6出機口溫度符合設計要求頻率80%(高12C)70%(高12C)評定意見質量等級共檢查 項 組，主要檢查項目 項 組，全部符合 標準，一般檢查項目符合 標準。施工單位 年 月 日監理單位 年 月 日青海省湟水北干渠扶貧灌溉一期工程混凝土試塊質量評定表承建單位： 合同編號： 監理單位：湟水北干渠工程第一監理處 日 期：單位工程名稱分部工程量分部工程名稱施工單位分部工程部位檢驗日期項次項目質量標準檢驗記錄優良合格1任何一組試塊抗壓強度最低不得低于設計標號的90%85%2無筋（或少筋）混凝土強度保證率85%80%3配筋混凝土強度保證率95%90%4 混凝土抗拉、抗滲、抗凍指標不低于設計標號不低于設計標號5混凝土強度利差系數200號0.180.22200號0.140.18評定意見質量等級全部檢查項目符合合格標準，其中主要檢查項目施工單位 年 月 日監理單位 年 月 日