1、 高處作業設備 報驗申請表工程名稱：克拉瑪依市中心城北斗、新月、銀河小區天燃氣入戶工程 編號: 致：（監理單位）我單位已完成了 銀河小區天燃氣入戶工程高處作業設備匯編 工作，現報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件：1、設備清單2、合格證、檢驗報告復印件 承建單位（章） 項 目 經 理 日 期 審查意見： 項目監理機構 總專業監理工程師 日期 鋼筋（連接、安裝）工程檢驗批質量驗收記錄 TJ-028-2工程名稱驗收部位施工單位項目經理施工執行標準名稱及編號專業工長分包單位/分包項目經理/施工班組長主控項目規范規定施工單位檢查評定記錄監理(建設)單位驗收記錄123456789101縱向受力鋼
2、筋的連接方式條符合設計要求2機械連接接頭、焊接接頭力學性能檢驗條/3受力鋼筋的品種、級別、規格和數量條符合設計及規范要求一般項目規范規定施工單位檢查評定記錄監理(建設)單位驗收記錄123456789101接頭位置和數量條2機械連接、焊接接頭的外觀質量條3機械連接、焊接接頭的面積百分率條4綁扎搭接接頭面積百分率和搭接長度條5搭接長度范圍內的箍筋條6鋼筋安裝位置的偏差項目綁扎鋼筋長、寬10網眼尺寸20綁扎鋼筋骨架長10寬、高5受力鋼筋間距10排距5保護層厚度基礎10柱、梁5板、墻、殼3綁扎鋼筋、橫向鋼筋間距20鋼筋彎起點位置20/預埋件中心線位置5/水平高差+3，0/施工單位檢查評定結果項目專業質
3、量檢查員： 年 月 日監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目技術負責人）： 年 月 日鋼筋（原材料、加工）工程檢驗批質量驗收記錄 TJ-028-1工程名稱驗收部位施工單位項目經理施工執行標準名稱及編號專業工長分包單位/分包項目經理/施工班組長主控項目規范規定施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄123456789101鋼筋力學性能檢驗條2抗震用鋼筋強度實測值條/3化學成分或其它專項檢驗條/4受力鋼筋的彎鉤和彎折5.3.1條5非焊接封閉式箍筋彎鉤5.3.2條一般項目規范規定施工單位檢查評定記錄123456789101鋼筋外觀質量條2鋼筋的機械調直與冷拉5.3.3條符合規范要求3鋼
4、筋加工的形狀、尺寸及偏差項目受力鋼筋順長度方向全長的凈尺寸104彎起鋼筋的彎折位置205箍筋內凈尺寸5施工單位檢查評定結果項目專業質量檢查員： 年 月 日監理(建設)單位驗收結論監理工程師（建設單位項目技術負責人）： 年 月 日 混凝土原材料及配合比設計檢驗批質量驗收記錄TJ-030-1工程名稱驗收部位施工單位項目經理施工執行標準名稱及編號專業工長分包單位/分包項目經 理/施工班組長主控項目規范規定施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄123456789101水泥進場檢驗第條2外加劑質量及應用第條3混凝土中氯化物、堿的總含量控制第條/4配合比設計第條詳配合比JL-SG-02319一般項目
5、規范規定施工單位檢查評定記錄123456789101礦物摻和料的質量及摻量第條2粗細骨料的質量第條3拌制混凝土的水質第條4開盤鑒定第條5砂、石含水率的調整配合比第條施工單位檢查評定結果項目專業質量檢查員： 年 月 日監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目技術負責人）： 年 月 日 混凝土施工工程檢驗批質量驗收記錄 TJ-030-2工程名稱驗收部位施工單位項目經理施工執行標準名稱及編號專業工長分包單位/分包項目經 理/施工班組長主控項目規范規定施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄123456789101結構混凝土的強度等級、取樣、留置第條2抗滲混凝土試件取樣、留置第條3水泥、摻
6、合料2%4粗、細骨料3%5水、外加劑2%6初凝時間、施工縫的處理第條符合規范要求一般項目規范規定施工單位檢查評定記錄123456789101施工縫的位置第條2后澆帶的留置位置第條3混凝土的養護措施第條施工單位檢查評定結果項目專業質量檢查員： 年 月 日監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目技術負責人）： 年 月 日現澆結構尺寸偏差檢驗批質量驗收記錄 TJ-031工程名稱驗收部位施工單位項目經理施工執行標準名稱及編號專業工長分包單位/分包項目經 理/施工班組長施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄主控項目1外觀質量第8.2.1條2過大尺寸偏差處理驗收第8.3
7、.1條一般項目1外觀質量一般缺陷第8.2.2條2軸線位置基礎15631247332獨立基礎10墻、柱、梁8剪力墻53垂直度層高5m85m10全高（H）H/1000且304標高層高10全高305截面尺寸+8，-56電梯井井筒長、寬對定位中心線+25，0井筒全高（H）垂直度H/1000且307表面平整度88預埋設施中心線位置預埋件10預埋螺栓5預埋管59預留洞中心線位置15施工單位檢查評定結果項目專業質量檢查員： 年 月 日監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目技術負責人）： 年 月 日 模板安裝工程檢驗批質量驗收記錄 TJ-029-1工程名稱驗收部位施工單位項目經理施工執行標準名稱及編
8、號專業工長分包單位/分包項目經理/施工班組長主控項目規范規定()施工單位檢查評定記錄監理(建設)單位驗收記錄123456789101模板支撐、立柱位置和墊板第條2避免隔離劑沾污第條一般項目規范規定()施工單位檢查評定記錄監理(建設)單位驗收記錄123456789101模板安裝的一般要求第條2用作模板的地坪胎膜的質量第條3模板起拱高度第條4預埋件、預留孔洞1預埋鋼板中心線位置32預埋管、預留孔中心線位置33插筋中心線位置5外露長度+10；04預埋螺栓中心線位置2外露長度+10；05預留洞中心線位置10尺寸+10；05模板安裝1軸線位置52底模上表面標高53截面內部尺寸基礎10柱、墻、梁+4；-5
9、4層高垂直度不大于5m6大于5m85相鄰兩板表面高低差26表面平整度5施工單位檢查評定結果項目專業質量檢查員： 年 月 日監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目專業技術負責人）： 年 月 日 模板拆除工程檢驗批質量驗收記錄 TJ-029-2工程名稱驗收部位施工單位項目經理施工執行標準名稱及編號專業工長分包單位/分包項目經理/施工班組長主控項目規范規定施工單位檢查評定記錄監理(建設)單位驗收記錄123456789101底模及其支架拆除時混凝土強度條2后張法預應力混凝土結構構件拆模條3后澆帶模板的拆除和支頂條一般項目規范規定施工單位檢查評定記錄123456789101側模拆除時混凝土表面
10、條2模板和支架堆放條施工單位檢查評定結果項目專業質量檢查員: 年 月 日 監理(建設)單位驗收結論監理工程師(建設單位項目技術負責人): 年 月 日土方回填工程檢驗批質量驗收記錄 TJ-014工程名稱驗收部位施工單位項目經理施工執行標準名稱及編號專業工長分包單位/分包項目經理/施工班組長主控項目規范規定（設計要求）施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄柱基基坑基槽人工機械管溝地（路）面基層123456789101標高-503050-50-502分層壓實系數設計要求96%一般項目規范規定（設計要求）施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄123456789101回填土料設計要求戈壁土2
11、分層厚度及含水量設計要求每層300表面平整度2020302020施工單位檢查評定結果項目專業質量檢查員： 年 月 日監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目技術負責人）： 年 月 日土方開挖工程檢驗批質量驗收記錄 TJ-013工程名稱驗收部位施工單位項目經理施工執行標準名稱及編號專業工長分包單位/分包項目經理/施工班組長主控項目規范規定（設計要求）施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄柱基基坑基槽人工機械管溝地（路）面基層123456789101標高-503050-50-502長度、寬度（由設計中心線向兩邊量）+200-50+300-100+500-150+1003邊坡一般項目規范規定（設計要求）施工單位檢查評定記錄監理（建設）單位驗收記錄123456789101表面平整度20205020202基底土性施工單位檢查評定結果項目專業質量檢查員： 年 月 日監理（建設）單位驗收結論監理工程師（建設單位項目技術負責人）： 年 月 日隱 蔽 工 程 驗 收 記 錄隱蔽工程名稱建設單位施工單位監理單位驗收部位驗收日期圖號隱蔽檢查內容 施工單位檢查結果項目專業質量檢查員：年 月 日項目專業技術負責人專業工長（施工員）監理（建設）單位結論監理工程師：（建設單位項目專業技術負責人） 年 月 日
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