1、河北省清東陵高速公路 土 方 路 基 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位：（樁號、墩號、孔號） 施工單位： 監理單位： 評表01基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2、3、4、5項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1壓實度（%）32彎沉（0.01mm）不大于設計要求33縱段高程（mm）+10，-1524中線偏位（mm）5025寬度（mm）符合設計要求26平整度（mm）1527橫坡（%）0.318邊坡坡度符合設計要求1合 計外觀鑒定減分監

2、理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路石方路基分項工程質量檢驗評定表承包人： 合同號： 監理人： 編 號： 評表02工程部位： 所屬分部工程名稱： 基本要求此分項工程質量應符合公路工程質量檢驗評定標準（JTGF80/1-2004）條實 測 項 目項次檢查項目規定值或允許偏差實測值或實測偏差質量評定12345678910平均值代表值合格率%得分權值1壓實層厚和碾壓遍數符合要求厚度3壓實遍數2縱斷高程（mm）+10，-2023中線偏位（mm）5024寬度（mm）不小于設計值25平整度（mm）2026橫坡（%）+0.317

3、邊坡坡度符合設計要求1平順度符合設計要求分項工程得分（檢查項目得分x權值）/檢查項目權值外觀鑒定1、上邊坡不得有松石。不符合要求時，每處減12分。2、路基邊線直順，曲線圓滑。不符合要求時，單向累計長度每50m減1-2分減分質保資料減分 監理意見工程質量評定得分質量等級質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路砂 墊 層 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表03基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測

4、結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1砂墊層厚度不小于設計32砂墊層寬度不小于設計13反濾層設置符合設計要求14壓實度（%）2合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路高 壓 旋 噴 樁 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表04基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第7項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來

5、源平均代表值合格率（%）權值得分1樁距（mm）10012樁徑（mm）不小于設計23樁長（m）不小于設計34豎直度（%）1.515單樁噴粉量符合設計要求36強度(Mpa)不小于設計3合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人 ： 年 月 日河北省清東陵高速公路土工格柵（布）分項工程質量檢驗評定表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表05基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2、3項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合

6、格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1下承層平整度拱度符合設計要求12搭接寬度（mm）+50，-023搭接縫錯開距離（mm）符合設計要求24土工布搭接處透水點不多于1個3土工格柵粘結力（N）20合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路臺 背 填 土 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表06基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2、3、4、5項條款要求項次檢

7、查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1壓實度（%）9632寬度（mm）23高程（mm）24平整度（mm）25橫坡（%）16邊坡1合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路管 節 預 制 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表07基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2、3項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測

8、結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1混凝土強度（Mpa）在合格標準內32內徑（mm）不小于設計23壁厚（mm）不小于設計-324順直度不大于0.2%管節長15長度（mm）+5，-01合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質量工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路管道基礎及管節安裝分項工程質量檢驗評定表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表08基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2、3、4、5、6、7項條款要求項次

9、檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1混凝土抗壓強度或砂漿強度（Mpa）在合格標準內32管軸線偏位（mm）1523管內底高程（mm）1024基礎厚度（mm）不小于設計15管座肩寬（mm）+10，-51肩高（mm）106抹帶寬度不小于設計2厚度不小于設計合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路土 溝 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表0

10、9基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1溝底高程（mm）+0，-3022斷面尺寸mm不小于設計23邊坡坡度不陡于設計14邊棱順直度（mm）501合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路漿 砌 排 水 溝 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表10基本要求符

11、合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2、3、4項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1砂漿強度（Mpa）在合格標準內32軸線偏位（mm）5013溝底高程（mm）1524墻面直順度或坡度30或符合設計15斷面尺寸（mm）3026鋪砌厚度（mm）不小于設計17基礎墊層寬厚不小于設計1合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路盲 溝 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工

12、程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表11基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2、3項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1溝底高程（mm）1512斷面尺寸（mm）不小于設計1合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路排 水 泵 站 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表12

13、基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2、3、4、5項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1混凝土強度（Mpa）在合格標準內22軸線偏位（mm）1%深13垂直度1%深14底板高程（mm）502合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路砌 體 擋 土 墻 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表13基本

14、要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2、3、4、5項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1砂漿強度（Mpa）在合格標準內32平面位置（mm）5013豎直度或坡度（%）0.514頂面高程（mm）20 15斷面尺寸（mm）不小于設計36底面高程（mm）5017平面平整度塊石201片石30混凝土塊、料石10合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路干 砌 擋 土 墻 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工

15、程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表14基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、3、4、5項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1平面位置（mm）5022頂面高程（mm）30 23豎直度或坡度（%）0.514斷面尺寸（mm）不小于設計25底面高程（mm）5026表面平整度(mm)501合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路錐、護 坡 分 項

16、工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表15基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2、3、4項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1砂漿強度（MPa）在合格標準內32頂面高程（mm）5013表面平整度（mm）3014坡度不陡于設計15厚度（mm）不小于設計26底面高程（mm）501合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省

17、清東陵高速公路格網防護安裝分項工程質量檢驗評定表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表16基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2、3、4項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1砂漿強度（MPa）在合格標準內32頂面高程（mm）5013表面平整度（mm）3014坡度不陡于設計15 底面高程（mm）5016直順度（mm）沿坡面沿路基合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人：

18、 年 月 日河北省清東陵高速公路漿 砌 砌 體 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表17基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1砂漿強度（Mpa）在合格標準內32頂面高程料、塊石151片石203豎直度或坡度料、塊石0.3%2片石0.5%4斷面尺寸料石202塊石30片石505表面平整度料石102塊石20片石30合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分

19、工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路干砌片石砌體分項工程質量檢驗評定表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表18基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1頂面高程（mm）3012外觀尺寸(mm)10023厚度（mm）5034表面平整度（mm）502合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師：

20、技術負責人： 年 月 日 河北省清東陵高速公路石 籠 防 護 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表19基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2、3項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1平面位置（mm）符合設計要求12長度(mm)不小于設計-30013寬度（mm）不小于設計-20014高度（mm）不小于設計15底面高程（mm）不高于設計1合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等

21、級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路橋 梁 總 體 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表20基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2、3項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1橋面中線偏位（mm）2032橋寬(mm)車行道102人行道103橋長（mm）+300，-10014引道中心與橋梁中心線的銜接（mm）2025橋頭高程銜接32合 計外觀鑒

22、定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路鋼筋加工及安裝分項工程質量檢驗評定表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表21基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2、3、4、5項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1受力鋼筋間距（mm）兩排以上排距53同排梁肋拱肋10基礎、錨碇、墩臺柱20灌注樁202箍筋、水平筋、螺旋筋間距（mm）1023鋼筋骨架尺寸（m

23、m）長101寬高或直徑54彎起鋼筋位置（mm）2025保護層厚度（mm）柱、梁、拱肋53基礎、錨碇、墩臺10板3合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日 河北省清東陵高速公路鋼 筋 網 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表22基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2、3、4、5項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分

24、1網的長、寬（mm）1012網眼尺寸（mm）1013對角線差（mm）151合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路先張法預應力筋加工和張拉分項工程質量檢驗評定表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表23基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2、3、4、5、6、8、12項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1鐓頭鋼絲同束長度相對差（mm）L

25、20m5220mL6mL/3000L6m22張拉應力值符合設計要求33張拉伸長率6%34同構件內斷絲根數不超過鋼絲總數的百分比1%3合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路后張法預應力筋加工與張拉分項工程質量檢驗評定表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表24基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數

26、合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1管道座標(mm)梁長方向301梁高方向102管道間距（mm）同排101上下層103張拉應力值符合設計要求44張拉伸長率6%35斷滑絲數鋼束每束1根每斷面不超過1%3鋼筋不允許合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路漿 砌 片 石 基 礎 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表25基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2

27、、3、4項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1砂漿強度（Mpa）在合格標準內32軸線偏位（mm）2523平面尺寸（mm）5024頂面高程（mm）3015基底高程（mm）土質502石質+50，-200合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路擴 大 基 礎 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表26基本要求符合JTGF80/1

28、2004公路質量檢驗評定標準中的第1、2、3、4項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1混凝土強度（Mpa）在合格標準內32平面尺寸（mm）5023底面高程土質502石+50，-2004頂面高程（mm）3015軸線偏位（mm）252合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路鉆 孔 灌 注 樁 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號）

29、評表27基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2、3、4、5、6項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1混凝土強度（Mpa）在合格標準內32樁位（mm）群樁1002排架樁允許50極值1003孔深（m）不小于設計34孔徑（mm）不小于設計35鉆孔傾斜度（mm）1%樁長且不大于50016沉淀厚度（mm）磨擦樁符合設計要求2支承樁不大于設計值7鋼筋骨架底面高程501合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路承 臺

30、（系梁） 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表28基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2、3項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1混凝土強度（Mpa）在合格標準內32尺寸（mm）3013頂面高程（mm）2024軸線偏位（mm）152合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路墩、臺身澆筑分項工程

31、質量檢驗評定表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表29基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1混凝土強度（Mpa）在合格標準內32斷面尺寸（mm）2023豎直度或斜度0.3%H不大于2024頂面高程（mm）1025軸線偏位（mm）1026節段間錯臺（mm）517平整度（mm）518預埋件位置（mm）10或符合設計1合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：

32、質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路柱 或 雙 壁 墩 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表30基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1混凝土強度（Mpa）在合格標準內32相鄰間距(mm)2013豎直度(mm)0.3%H不大于2024柱(墩)頂高程（mm）1025軸線偏位（mm）1026斷面尺寸（mm）1517節段間錯臺31合

33、計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人； 年 月 日河北省清東陵高速公路墩 臺 帽 或 蓋 梁 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表31基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1混凝土強度（Mpa）在合格標準內32斷面尺寸（mm）2023軸線偏位（mm）1024頂面高程(mm)1025支座墊石

34、預留位置(mm)101合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路梁 （板）預 制 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位：（樁號、墩號、孔號） 施工單位： 監理單位： 評表32基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2、3、4項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1混凝土強度（Mpa）在合格標準內32梁（板）長度（mm）+5，-1013寬度（mm）干接縫

35、（梁、翼緣、板）101濕接縫（梁、翼緣、板）20箱梁頂寬30底寬204高度（mm）梁板51箱梁+0，-55斷面尺寸（mm）頂板厚+5，-02底板厚腹板或梁肋6平整度（mm）517橫系梁及預埋件位置（mm）51合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日 河北省清東陵高速公路梁 （板） 安 裝 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表33基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、4、5、6、7項

36、條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1支座中心偏位梁53板102傾斜度（%）1.223梁（板）頂面縱向高程（mm）+8，-524相鄰梁（板）頂面高差（mm）81合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路就 地 澆 筑 梁（ 板）分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表34基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中

37、的第1、2、3、4、5項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1混凝土強度（Mpa）在合格標準內32軸線偏位（mm）1023梁（板）頂面高程（mm）1014斷面尺寸（mm）高度+5，-102頂寬30箱梁底寬20頂、底腹板式梁肋厚+10，-05長度（mm）+5,-1016橫坡（%）0.1517平整度*mm）81合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路橋 面 防 水 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程：

38、 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表35基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2、3、4項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1防水涂膜度（mm）0.1或符合設計要求12粘結強度(MPa)不小于設計13抗剪強度(MPa)不小于設計14剝離強度（n/mm）不小于設計1合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路復 合 橋 面 鋪 裝 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定

39、 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表36基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1強度或壓實度在合格標準內32厚度（mm）10，523平整度（mm）瀝青面層IRI（m/Km）2.52（mm）1.5混凝土面層IRI（m/Km）3.0（mm）1.8h54橫 坡%砼面層0.151瀝青面層0.35抗滑構造深度符合設計要求1合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級

40、：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路橋面混凝土鋪裝分項工程質量檢驗評定表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表37基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1混凝土強度(MPa)在合格標準內32厚度（mm）10，523平整度（mm）524橫坡（ % ）0.151合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月

41、日河北省清東陵高速公路支 座 墊 石 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表38基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1混凝土強度(MPa)在合格標準內32軸線偏位（mm）523斷面尺寸（mm）524頂面高程（mm）22頂面四角高程（mm）15欲埋件位置（mm）51合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師

42、： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路擋 塊 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表39基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1混凝土強度(MPa)在合格標準內32平面位置（mm）523斷面尺寸（mm）1024頂面高程（mm）1015與梁體間隙（mm）51合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師

43、： 技術負責人： ： 年 月 日河北省清東陵高速公路支 座 安 裝 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表40基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2、3、4項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1支座中心橫板向偏位（mm）232支座順橋向偏位（mm）1023支座高程（mm）5或符合設計規定34支座四角高差（mm）承壓500kN ； 12500kN ； 2合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資

44、料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路伸 縮 縫 安 裝 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表41基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2、3、4、5項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1長度（mm）符合設計要求22縫寬（mm）符合設計要求33與橋面高差（mm）234縱坡一般0.52大型0.25橫向平整度3合 計外觀鑒定減分監

45、理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路小 型 預 制 件 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表42基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1混凝土強度（MPa）在合格標準內32斷面尺寸（mm）805280103長度（mm）5，101合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工

46、程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人； 年 月 日河北省清東陵高速公路人行道鋪設分項工程質量檢驗評定表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表43基本要求符合JTGF80/12004公路工程質量檢驗評定標準 中的第1、2項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1人行道邊緣平面偏位532縱向高程（mm）10，023接縫兩側高差（mm）224橫坡（ % ）0.325平整度（mm）51合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分

47、： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路 扶 手 安 裝 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表44基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2、3項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1平面偏位(mm)422扶手高度(mm)+10，-103直順度53涂層厚度不小于設計值34接縫兩側扶手高差(mm)32合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評

48、分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路混 凝 土 防 撞 護 欄 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表45基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2、3項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1混凝土強度（MPa）在合格標準內32平面偏位（mm）423斷面尺寸（mm）524豎直度（mm）415預埋件位置豎（mm）51合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分

49、工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路橋 頭 搭 板 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表46基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2、3項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1混凝土強度（MPa）在合格標準內32枕梁尺寸寬高201長303板尺寸長度301厚1024頂面高程（mm）225板頂縱坡（ % ）0.31合 計外觀鑒定減分監理

50、意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路涵 洞 總 體 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表47基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1軸線偏位（mm）明涵20暗涵5022流水面高程（mm）2033涵底鋪砌厚度（mm）40，1014長度（mm）100，5015孔徑（mm）203

51、6凈高（mm）明涵20暗涵501合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路涵 臺 澆 筑 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表48基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準9、3、1中的第1、2、3項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1混凝土強度（MPa）在合格標準內32斷面尺寸（mm）1513豎直度或斜度（

52、mm）0.3%臺高14頂面高程（mm）102合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路管座及涵管安裝分項工程質量檢驗評定表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表49基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準9、5、1中的第1、2、3、4、5、6項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1管座或墊層混凝土強度（Mpa）在合格標準內32管座或墊層寬度、厚度（mm

53、）設計值23相鄰臺座底面錯臺（mm）d1m32d1m5合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路蓋 板 制 作 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表50基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準9、6、1中的第1、2、3項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1 混凝土強度(MPa)在合格標準內32高度（mm）明

54、涵10，02暗涵在合格標準內3寬度（mm）現澆201預制104長度（mm）20，101合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路蓋 板 安 裝 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表51基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準9、7、1中的第1、2、3項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1支撐面中心偏位（mm

55、）1022相鄰板最大高差（mm）101合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路箱涵（通道）澆筑分項工程質量檢驗評定表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表52基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準9、8、1中的第1、2、3項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1混凝土強度（MPa）在合格標準內32高度（mm）5，1013寬度（mm）3014頂版厚明

56、涵10，02暗涵不小于設計值5側墻和底版厚不小于設計值16平整度（mm）51合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路一 字 墻 或 八 字 墻 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表53基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準9、11、1中的第1、2、3、4項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1混凝土或砂漿

57、強度（mm）在合格標準內42平面位置（mm）5013頂面高程（mm）2014底面高程（mm）5015豎直度或坡度（ % ）0.516斷面尺寸（mm）不小于設計2合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路頂推施工梁分項工程質量檢驗評定表承包人： 合同號： 監理人： 編 號： 評表54工程部位： 所屬分部工程名稱： 基本要求此分項工程質量應符合公路工程質量檢驗評定標準(JTGF80/1-2004)條項次檢查項目規定值或允許偏差實測值或實測偏差質量評定12345678910 平均值、代表值合格率%得分權值實

58、 測 項 目1軸線偏位(mm)1022落梁反力符合設計要求，設計無要求時不大于1.1倍的設計反力33支點高差(mm)相鄰縱向支點符合設計要求，設計無要求時不大于53同墩兩側支點符合設計要求，設計無要求時不大于2分項工程得分（檢查項目得分x權值）/檢查項目權值外觀鑒定各梁段連接線形平順，接縫平整、密實顏色一致。不符合要求時減1-3分。減分質保資料減分監理意見及簽字工程質量評定得分質量等級 質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路頂入法施工的橋、涵分項工程質量檢驗評定表承包人： 合同號： 監理人： 編 號： 評表55 工程部位： 所屬分部工程名稱： 基本要求此分項工程質量應符合公

59、路工程質量檢驗評定標準（JTGF80/1-2004）條實 測 項 目項次檢查項目規定值或允許偏差實測值或實測偏差質量評定12345678910平均值代表值合格率%得分權值1軸線偏位(mm)涵(橋)長30m箱300管2002高程(mm)涵(橋)長30m箱+50，-200管+50，-1003相鄰兩節高差(mm)箱301管20分項工程得分（檢查項目得分x權值）/檢查項目權值外觀鑒定1、 頂入的橋、涵身直順，表面平整，無翹曲現象。不符合要求時減1-3分。2、 進出口與上下游溝槽或引道連接順直平整，水流或車流暢通。不符合要求時減1-3分。減分質保資料減分 監理意見及簽字工程質量評定得分質量等級 質檢工程

60、師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路標 志 安 裝 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表56基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2、3、4、5、6項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1板尺寸（mm）5，邊長大于1.2m時為邊長的0.5%三角形內角為600501標志底板厚度（mm）不小于設計2字體及尺寸符合設計規定13反光膜等級及逆反射系數符合設計規定24凈高及距路邊距離1

61、00，015立柱豎直度（mm/m）316金屬構件鍍層厚度柱橫梁78梁固件5027標志基礎尺寸（mm）50，10018基礎混凝土強度在合格標準內1合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路標 線 噴 涂 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： 評表57 基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準11、3、1中的第1、2、3項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合

62、格率（%）權值得分1標線線段長度6000，50 4000，4013000，30 1000-2000202標線寬度400-500，15，011500-200，8，03標線厚度常溫0.120.2-0.03，0.12加熱0.20.4-0.5，0.15熱熔14.5-0.16，0.54標線橫向偏位3015標線縱向間距90004516000304000203000156標線剝落面積檢查總面積0-3%17逆反射系數白色150，黃色1002合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路波 形 梁 護 欄 分 項 工 程

63、質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表58基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準11、4、1中的第1、2、3、4項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1梁板基底金屬厚度0.1622立柱壁厚（mm）4.50.2523鍍層厚度(m)符合設計24螺栓抗拉強度(MPa)60015立柱埋入深度符合設計規定16立柱外緣距路肩距離(mm)2017立柱中距(mm)5018立柱豎直度(mm/m)1029橫梁中心高度(mm)20210順

64、直度(mm/m)52合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路突 起 路 標 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表59基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準11、7、1中的第1、2、3、4項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1安裝角度（mm）512縱向間距（mm）5013損壞及脫落個數0.5%24橫向偏位

65、5025承受壓力（N）16016光度性能在規定范圍內2合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路輪 廓 標 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表60基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準11、8、1中的第1、2、3、4項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1柱式輪廓標尺（mm）三角形底面高5總長1012安裝

66、角度0-513反射器中心高度（mm）2014反射器外型尺寸525光度性能在規定范圍內2合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師； 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路防 眩 設 施 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表61基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準11、9、1中的第1、2、3、4、5項條款項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1安裝高度（mm

67、）102嵌層厚度（mm）符合標準3防眩板厚度（mm）54間距（mm）105豎直度（mm）56順直度（mm）8合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路隔 離 柵（防落網）分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表62基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準11、10、1中的第1、2、3、4、5、6項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值

68、合格率（%）權值得分1高度（mm）152渡層厚度（mm）在合格標準內3網面平整度（mm/m）24立柱埋深在合格標準內5立柱中距（mm）306砼強度（MPVa）在合格標準內7立柱豎直度（mm/m）8合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路砌 塊 體 聲 屏 障 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表63基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2、3、4、5、6項條款要

69、求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1降躁效果符合設計要求32與路肩邊線偏移（mm）2023墻體高程（mm）2024豎直度（mm/m）315墻體高程（mm）不小于設計16豎直度（mm/m）1017水平灰縫平直（mm）718表面平整度（mm）81合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路金 屬 結 構 聲 屏 障 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、

70、墩號、孔號） 評表64基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準12.3、1中的第1、2、3、4、5、6項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1降躁效果符合設計要求22與路肩邊線偏移（mm）2013頂面高程（mm）2014金屬力柱中距（mm）1015豎直度（mm/m）316嵌層厚度（mm）不小于規定值17屏體厚度（mm）218屏體寬度高度（mm）101合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路中央分隔帶綠化分項工程質量檢

71、驗評定表承包人： 合同號： 監理人： 編 號： 評表65工程部位： 所屬分部工程名稱： 基本要求此分項工程質量應符合公路工程質量檢驗評定標準（JTGF80/1-2004）條實 測 項 目項次檢查項目規定值或允許偏差實測值或實測偏差質量評定12345678910平均值代表值合格率%得分權值1苗木規格與數量符合設計要求22種植穴規格符合CJJ/T 82規定13土層厚度符合CJJ/T 82規定14苗木間距(%)515苗木成活率(%)9536草坪覆蓋率(%)符合設計2分項工程得分（檢查項目得分x權值）/檢查項目權值外觀鑒定1） 苗木的枝條伸出中央分隔帶、有燒膛、偏冠等現象，每處減1分。2） 苗木應栽植

72、整齊、豎直。不符合規定減1-3分。3） 連續缺株4株以上（含4株），每處減2分。4） 苗木、草坪有明顯病蟲害的減5分。減分質保資料減分 監理意見及簽字工程質量評定得分質量等級 質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路路側綠化分項工程質量檢驗評定表承包人： 合同號： 監理人： 編 號： 評表66工程部位： 所屬分部工程名稱： 基本要求此分項工程質量應符合公路工程質量檢驗評定標準（JTGF80/1-2004）條實 測 項 目項次檢查項目規定值或允許偏差實測值或實測偏差質量評定12345678910平均值代表值合格率%得分權值1苗木規格與數量符合設計要求12種植穴規格符合CJJ/T

73、 82規定13土層厚度符合CJJ/T 82規定14苗木成活率(%)8525草坪覆蓋率(%)9536其他地被植物發芽率(%)852分項工程得分（檢查項目得分x權值）/檢查項目權值外觀鑒定1） 草坪應無枯黃、無明顯病蟲害，不符合要求時減3分。2） 草坪連續空白面積達0.5m2以上，每處減1-2分。3） 邊溝外側綠化帶、護坡道綠化帶連續缺株4株以上（含4株），每處減2分。4） 苗木有明顯病蟲害的減5分。減分質保資料減分 監理意見及簽字工程質量評定得分質量等級 質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路水泥混凝土面層分項工程質量檢驗評定表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程

74、部位：（樁號、墩號、孔號） 施工單位： 監理單位： 評表67基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2、3、4、5、6、7、8項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1彎拉強度（Mpa）在合格標準內32板厚（mm）代表值-53合格值-103平整度（mm）1.22IRI（m/km）2.04抗滑構造造深度（mm）不小于0.7且水大于1.125相鄰板高差(mm)226縱、橫縫順直度（mm）1017中線偏位（mm）2018寬度（mm）2019縱斷高程（mm）10110橫坡（%）0.151合 計外觀鑒定減分監理意

75、見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路瀝青混凝土面層分項工程質量檢驗評定表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： 評表68基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2、3、4、5項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1壓實度（%）32平整度（mm）1.22IRI（m/km）2.03彎沉值(0.01mm)符合設計要求24滲水系數SMA200mL/min其他300L/min25抗滑磨擦系數符合設

76、計要求2構造深度6厚度代表值總厚-0.5%上面層-10%3合格值總厚-10%上面層-20%7中線偏位（mm）2018縱斷高程（mm）1519寬度（mm）20110橫坡（%）0.31合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路ATB瀝青穩定碎石下基層分項工程質量檢驗評定表承包人： 合同號： 監理人： 編 號： 評表69工程部位（樁號）： 所屬分部工程名稱：基本要求此分項工程質量應符合公路工程質量檢驗評定標準（JTG F80/1-2004）條實測項目項次檢查項目規定值或允許偏差檢測點數合格點數平均、代表值合

77、格率%得分權值1壓實度（%）不小于設計值32彎沉值（mm）符合設計要求23厚度（mm）34平整度（mm）2.4mm25寬度（mm）無側石不小于設計寬度16縱斷高程（mm）10mm17中線偏位（mm）2018橫坡（%）0.3%1分項工程得分（檢查項目得分權值）/檢查項目權值13外觀鑒定1、表面應平整密實，不應有泛油、松散、裂縫和明顯離析現象。對于高速公路有上述缺陷的面積（凡屬單條的裂縫，則按其實際長度乘以0.2m寬度，折算成面積）之和不得超過受檢面積的0.03%。不符合要求時每超過0.03%減2分。半剛性基層的反射裂縫可不計作施工缺陷，但應及時進行灌縫處理。2、搭接處應緊密、平順，燙縫不應枯焦。

78、不符合要求時累計每10m長減1分。3、面層與路緣石及其他構筑物應該密貼接順，不得有積水或漏水現象。不符合要求時，每一處減1-2分。減分質量保證資料監理意見及簽字工程質量等級評分質量等級 質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路水泥穩定級配碎石基層（底基層）分項工程質量檢驗評定表承包人： 合同號： 監理人： 編 號： 評表70工程部位（樁號）： 所屬分部工程名稱：基本要求此分項工程質量應符合公路工程質量檢驗評定標準（JTG F80/1-2004）條實測項目項次檢查項目規定值或允許偏差檢測點數合格點數平均、代表值合格率%得分權值1壓實度（%）代表值98（96）3極 值94（92）

79、2平整度（mm）8（12）23縱斷高程（mm）+5，-10（+5，-15）14寬度（mm）符合設計要求15厚度（mm）代表值-8（-10）3合格值-15（-25）6橫坡（%）0.317強度（Mpa）符合設計要求3分項工程得分（檢查項目得分權值）/檢查項目權值14外觀鑒定1、表面平整密實、無坑洼、無明顯離析。不符合要求時，每處減1-2分。2、施工接茬平整、穩定。不符合要求時，每處減1-2分。減分質量保證資料監理意見及簽字工程質量等級評分質量等級 質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路石灰、粉煤灰穩定粒料基層（底基層）分項工程質量檢驗評定表承包人： 合同號： 監理人： 編 號：

80、 評表71工程部位（樁號）： 所屬分部工程名稱：基本要求此分項工程質量應符合公路工程質量檢驗評定標準（JTG F80/1-2004）條實測項目項次檢查項目規定值或允許偏差檢測點數合格點數平均、代表值合格率%得分權值1壓實度（%）代表值98（96）32平整度（mm）8（12）23縱斷高程（mm）+5，-10（+5，-15）14寬度（mm）符合設計要求15橫坡（%）0.316強度（Mpa）符合設計要求3分項工程得分（檢查項目得分權值）/檢查項目權值13外觀鑒定1、表面平整密實、無坑洼、無明顯離析。不符合要求時，每處減1-2分。2、施工接茬平整、穩定。不符合要求時，每處減1-2分。減分質量保證資料監

81、理意見及簽字工程質量等級評分質量等級 質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路路 緣 石 鋪 設 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表72基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2、3、4項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1直順度（mm）1032預制鋪設相鄰高差(mm)32縫寬(mm)31現澆寬度(mm)523頂面高程102合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程

82、質量等級評定 評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路路 肩 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表分項工程名稱： 所屬分部工程： 單位工程： 工程部位： 施工單位： 監理單位： （樁號、墩號、孔號） 評表73基本要求符合JTGF80/12004公路質量檢驗評定標準中的第1、2、3項條款要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測結果質量評定實測點數合格點數據來源平均代表值合格率（%）權值得分1壓實度（%）不小于設計22平整度（mm）土路肩201硬路肩103橫坡（%）1.014寬度（mm）符合設計要求2合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定

83、評分： 質量等級：質檢工程師： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路子分部工程質量檢驗評定表承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 評表74樁號或部位分部工程名稱分項工程質 量 評 定備注實得分數權 值加權得分等 級合計加權平均分質量等級評定意見 計算： 復核： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路分部工程質量檢驗評定表承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 評表75樁號或部位分部工程名稱子分部工程（分項工程）質 量 評 定備注實得分數權 值加權得分等 級合計加權平均分質量等級評定意見計算： 復核： 技術負責人： 年 月 日河北省清東陵高速公路單位工程質量檢驗評定表承包

84、單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 評表76單位工程名稱：分部工程質 量 評 定備注實得分數權 值加權得分等級合計質量等級加權平均分評定意見計算： 復核： 技術負責人： 年 月 日 河北省清東陵高速公路建設項目（合同段）質量檢驗評定表起訖樁號：K21+500-K29+450(K13+000-K29+450) 完工日期： 評表77承包單位名稱單位工程質量評定備注工程名稱實得分投資額K21+500-K29+450路基工程路基工程99.8719337.56K13+000-K29+450路面工程路面工程99.2616056.35K21+544將新莊分離式立交橋梁工程99.56518.15K22+0

85、60將新莊2號中橋橋梁工程99.97461.2清東陵服務區AK0+225匝道將新莊2號中橋橋梁工程98.63210.23清東陵服務區BK1+237匝道將新莊2號中橋橋梁工程98.89210.33K23+500良莊子天橋橋梁工程98.72193.35K23+956孫莊子中橋橋梁工程98.52365.92K25+273圍莊子中橋橋梁工程99.05649.89K26+060.5大玉線分離式立交橋梁工程99.731117.22K27+175小辛莊中橋橋梁工程99.19437.03清東陵互通K28+707主線橋橋梁工程99.042601.54質量等級合格加權平均分99.2評定意見符合公路工程質量檢驗評定標準JTG F80/1-2004要求計算： 復核： 技術負責人： 年 月 日