1、目錄 表A.1 工程開工報(bào)審表2表A.2 工程復(fù)工申請表3表A.3 施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表4表A.4 方案報(bào)審表5表A.5 分包單位資格報(bào)審表6表A.6 單位資質(zhì)報(bào)審表7表A.7 人員資質(zhì)報(bào)審表8表A.8 工程控制網(wǎng)測量/線路復(fù)測報(bào)審表9表A.9 主要施工機(jī)械/工器具/安全用具報(bào)審表10表A.10 主要測量器具/試驗(yàn)設(shè)備檢驗(yàn)報(bào)審表11表A.11 質(zhì)量驗(yàn)收及評定項(xiàng)目劃分報(bào)審表12表A.12 工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報(bào)審表13表 A.13 主要設(shè)備開箱申請表14表A.14 驗(yàn)收申請表15表A.15 中間交付驗(yàn)收交接表16表A.16 計(jì)劃/調(diào)整計(jì)劃報(bào)審表17表A.17 費(fèi)用索賠申請表18表A.18 監(jiān)理工

2、程師通知回復(fù)單19表A.19 工程款支付申請表20表A.20 工期變更報(bào)審表21表A.21 設(shè)備/材料/構(gòu)配件缺陷通知單22表A.22設(shè)備/材料缺陷處理報(bào)驗(yàn)表23表A.23 工程竣工報(bào)驗(yàn)單24表B.1 監(jiān)理工作聯(lián)系單28表B.2 監(jiān)理工程師通知單34表B.3 工程暫停令35表B.4 設(shè)計(jì)文件圖紙?jiān)u審意見及回復(fù)單36表B.5 旁站記錄表37表C.1 圖紙交付計(jì)劃報(bào)審表38表C.2 設(shè)計(jì)文件報(bào)檢表39表C.3 設(shè)計(jì)變更通知單報(bào)檢表40表D.1工作聯(lián)系單41表D.2 工程變更申請單42表A.1 工程開工報(bào)審表 DL/T5210.1-2012 工程名稱： 編號(hào)： 致 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)我方承擔(dān)的 工程，已完

3、成了開工前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，特申請于 年 月 日開工，請審查。 施工組織設(shè)計(jì)（項(xiàng)目管理實(shí)施規(guī)劃）已審批； 各項(xiàng)施工管理制度和相應(yīng)的施工方案已制定并審查合格； 施工圖已會(huì)檢； 質(zhì)量驗(yàn)收及評定項(xiàng)目劃分表已報(bào)審； 工程控制網(wǎng)測量/線中復(fù)測資料已審核； 質(zhì)量管理體系、安全環(huán)境管理體系滿足要求； 特殊工種/特殊作業(yè)人員滿足工程需要； 本工程的施工人力和機(jī)械已進(jìn)場； 物資、材料準(zhǔn)備能滿足連續(xù)施工的需要； 計(jì)量器具、儀表經(jīng)法定單位檢驗(yàn)合格； 分包單位資格審查文件已報(bào)審； 試驗(yàn)（檢測）單位資質(zhì)審查文件已報(bào)審； 上道工序已完工并驗(yàn)收合格。承包單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 項(xiàng)目監(jiān)理部審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理部（章）：

4、總監(jiān)理工程師 日 期 建設(shè)管理單位審批意見：建設(shè)管理單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 填報(bào)說明：1本表一式 份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份，承包單位 份。2.報(bào)審中的“”作為附件附在報(bào)審表后，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查確認(rèn)后在框內(nèi)打“”。3.項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查要點(diǎn)：工程各項(xiàng)開工準(zhǔn)備是否充分；相關(guān)的報(bào)審是否已全部完成；是否具備開工條件。表A.2 工程復(fù)工申請表 DL/T5210.1-2012 工程名稱： 編號(hào)： 致 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 第 號(hào)工程暫停令指出的 工程停工因素現(xiàn)已全部消除，具備復(fù)工條件。特報(bào)請審查，請予批準(zhǔn)復(fù)工。附： 整改自查報(bào)告。承包單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審

5、查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：總監(jiān)理工程師： 日 期： 建設(shè)單位審批意見：建設(shè)管理單位（章）：項(xiàng)目代表： 日 期： 填報(bào)說明：本表一式 份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。表A.3 施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表 ( 項(xiàng)目管理實(shí)施規(guī)劃 ) DL/T5210.1-2012 工程名稱： 編號(hào)： 致 項(xiàng)目監(jiān)理部： 我方已根據(jù)承包合同的有關(guān)規(guī)定完成了 （項(xiàng)目管理實(shí)施規(guī)劃）的編制，并經(jīng)我單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審查批準(zhǔn)，請予以審查。附件：施工組織總設(shè)計(jì)（項(xiàng)目管理實(shí)施規(guī)劃）。承包單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)

6、構(gòu)（章）：總監(jiān)理工程師： 日 期： 建設(shè)單位審批意見：建設(shè)單位（章）：項(xiàng)目代表： 日 期： 填報(bào)說明：本表一式 份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。表A.4 方案報(bào)審表 DL/T5210.1-2012工程名稱： 編號(hào)：致 項(xiàng)目監(jiān)理部：現(xiàn)報(bào)上 方案，請審查。附件： 承包單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：總監(jiān)理工程師： 日 期： 建設(shè)單位審批意見：建設(shè)單位（章）：項(xiàng)目代表： 日 期： 填報(bào)說明：本表一式 份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份表A.5 分包單

7、位資格報(bào)審表 DL/T5210.1-2012 工程名稱： 編號(hào)：致： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的 （分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，可以保證本工程項(xiàng)目按合同的規(guī)定進(jìn)行施工。分包后，我方承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任，請予以審批。附件：1.分包單位資質(zhì)材料。2.分包單位業(yè)績資。分包工程名稱(部位)工程量擬分包工程合同額分包工程占全部工程比例合 計(jì)承包單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理部（章）：專業(yè)監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： 日 期 ： 建設(shè)管理單位批準(zhǔn)意見： 建設(shè)管理單位（章）：專業(yè)工程師： 項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 填報(bào)說明：本表一式 份，由承包

8、單位填報(bào)，建設(shè)單位、 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。特殊施工技術(shù)方案由承包單位總工程師批準(zhǔn),并附驗(yàn)算結(jié)果。表A.6 單位資質(zhì)報(bào)審表DL/T5210.1-2012工程名稱： 編號(hào)： 致 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 現(xiàn)報(bào)上 單位資質(zhì)，請予以審批。附件： 承包單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：總監(jiān)理工程師： 日 期： 建設(shè)單位審批意見：建設(shè)單位（章）：項(xiàng)目代表： 日 期： 填報(bào)說明：本表一式 份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。表A.7 人員資質(zhì)報(bào)審表（主要管理人員/特殊工種/特種作業(yè)人員） DL/T5210.1-2012工程名稱： 編號(hào)：致：

9、 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 現(xiàn)報(bào)上本項(xiàng)目 工程施工項(xiàng)目人員資質(zhì)（主要管理人員/特殊工種/特殊作業(yè)人員），,請審查。附件： 承包單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：總監(jiān)理工程師： 日 期： 建設(shè)單位審批意見：建設(shè)單位（章）：項(xiàng)目代表： 日 期： 填報(bào)說明：本表一式 份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。特殊施工技術(shù)方案由承包單位總工程師批準(zhǔn),并附驗(yàn)算結(jié)果。表A.8 工程控制網(wǎng)測量/線路復(fù)測報(bào)審表 DL/T5210.1-2012工程名稱： 編號(hào)：致 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 現(xiàn)報(bào)上 工程控制網(wǎng)測量記錄/線

10、路復(fù)測記錄,請審驗(yàn)。附件： 承包單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：總監(jiān)理工程師： 日 期： 填報(bào)說明：本表一式 份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。表A.9 主要施工機(jī)械/工器具/安全用具報(bào)審表 DL/T5210.1-2012工程名稱： 編號(hào)：致： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 現(xiàn)報(bào)上擬用于本工程的主要施工機(jī)械/工器具/安全用具清單及其檢驗(yàn)資料,請查驗(yàn)。工程進(jìn)行中如有調(diào)整，將重新統(tǒng)計(jì)并上報(bào)。器具名稱編號(hào)檢驗(yàn)證編號(hào)檢驗(yàn)單位檢定日期/有效期附件：相關(guān)檢驗(yàn)證明文件。承包單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理： 日

11、期： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 填報(bào)說明：本表一式 份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。表A.10 主要測量器具/試驗(yàn)設(shè)備檢驗(yàn)報(bào)審表 DL/T5210.1-2012工程名稱： 編號(hào)： 致： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 現(xiàn)報(bào)上擬用于本工程的主要測量(接地電阻測量儀)及其檢驗(yàn)證明,請查驗(yàn)。工程進(jìn)行中如有調(diào)整，將重新統(tǒng)計(jì)并上報(bào)。附件： 測量器具檢驗(yàn)證明材料。承包單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 器具名稱編號(hào)檢驗(yàn)證編號(hào)檢驗(yàn)單位檢定日期/有效期 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 填報(bào)說明：本表一式 份，由承包單位

12、填報(bào)，建設(shè)單位、 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。特殊施工技術(shù)方案由承包單位總工程師批準(zhǔn),并附驗(yàn)算結(jié)果。表A.11 質(zhì)量驗(yàn)收及評定項(xiàng)目劃分報(bào)審表 DL/T5210.1-2012工程名稱： 編號(hào)： 致： 項(xiàng)目監(jiān)理部； 現(xiàn)報(bào)上 工程質(zhì)量驗(yàn)收及評定項(xiàng)目劃分表,請審查。附件： 承包單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：總監(jiān)理工程師： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 建設(shè)單位審批意見：建設(shè)單位（章）：項(xiàng)目代表： 日 期： 填報(bào)說明：本表一式 份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。表A.12 工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報(bào)審表 DL/T5210.1-201

13、2 工程名稱： 編號(hào)：致： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)我方于 年 月 日進(jìn)場的工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備數(shù)量如下（見附件）,現(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報(bào)上，擬用于下述部位： 請審核。附件： 1、 數(shù)量清單 2、質(zhì)量證明文件 3、自檢結(jié)果 4、復(fù)試報(bào)告 承包單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 填報(bào)說明：本表一式 份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。表 A.13 主要設(shè)備開箱申請表 DL/T5210.1-2012 編號(hào)：工程名稱合同編號(hào)致： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)現(xiàn)計(jì)劃于 年 月 日在 地點(diǎn)對設(shè)備進(jìn)行開箱檢查驗(yàn)收，請予以安排。附：

14、擬開箱設(shè)備清單承包單位：（蓋章）負(fù)責(zé)人： 日 期： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（蓋章）專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 填表說明：本表一式四份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位、供貨單位各一份。表A.14 驗(yàn)收申請表 DL/T5210.1-2012工程名稱： 編號(hào)：ZDT-HBJL-TJ01-A.14-001致： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 我方已完成 工程（檢驗(yàn)批/分項(xiàng)工程/分部工程/單位工程），經(jīng)三級自檢合格，具備 驗(yàn)收條件，現(xiàn)報(bào)上該工程驗(yàn)收申請表，請予以審查驗(yàn)收。附件： 自檢報(bào)告 承包單位（章）：項(xiàng)目總工： 項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）： 專業(yè)監(jiān)理工程

15、師： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 填報(bào)說明：本表一式 份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。表A.15 中間交付驗(yàn)收交接表 DL/T5210.1-2012工程名稱： 編號(hào)：致： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)我方負(fù)責(zé)施工的 工程現(xiàn)已具備交付 條件,請組織查驗(yàn)。承包單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 接收單位查驗(yàn)意見：接收單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：總監(jiān)理工程師： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 填報(bào)說明：本表一式 份，由移交承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、接收承包單位各一份。表A.16 計(jì)劃/調(diào)整計(jì)劃報(bào)審表 DL/T5210.1-2012工程名

16、稱： 編號(hào)：致： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 現(xiàn)報(bào)上 工程計(jì)劃/調(diào)整計(jì)劃,請審查。附件： 工程計(jì)劃/調(diào)整計(jì)劃承包單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：總監(jiān)理工程師： 日 期： 建設(shè)單位審批意見：建設(shè)單位（章）：項(xiàng)目代表： 日 期： 填報(bào)說明：1. 本表適用于施工進(jìn)度計(jì)劃、設(shè)備采購計(jì)劃、設(shè)備制造計(jì)劃、施工圖交付計(jì)劃、設(shè)備材料供應(yīng)計(jì)劃、施工進(jìn)度計(jì)劃和調(diào)試進(jìn)度計(jì)劃及相應(yīng)調(diào)整計(jì)劃。2. 本表一式 份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。表A.17 費(fèi)用索賠申請表 DL/T5210.1-2012工程名稱：

17、編號(hào)：致： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 根據(jù)承包合同條款 條的規(guī)定，由于 的原因,我方要求索賠金額（大寫） ，請審批。附件： 1、索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過說明。2、索賠金額計(jì)算書。3、證明材料。承包單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：總監(jiān)理工程師： 日 期： 建設(shè)單位審批意見：建設(shè)單位（章）：項(xiàng)目代表： 日 期： 填報(bào)說明：本表一式 份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。表A.18 監(jiān)理工程師通知回復(fù)單 DL/T5210.1-2012工程名稱： 編號(hào)： 致： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 我方接到編號(hào)為 的監(jiān)理工

18、程師通知后，已按要求完成了 工作，現(xiàn)報(bào)上,請予以復(fù)查。詳細(xì)內(nèi)容： 承包單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)復(fù)查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 填報(bào)說明：本表一式 份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。表A.19 工程款支付申請表 DL/T5210.1-2012工程名稱： 編號(hào)：致： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)我方于 年 月 日 年 月 日共完成合同價(jià)款 元，按合同規(guī)定扣除 %預(yù)付款和 %質(zhì)量保證金，特申請支付進(jìn)度款 元，請審核。附件：工程量清單及計(jì)算承包單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 總監(jiān)理工程師審

19、核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：總監(jiān)理工程師： 日 期： 建設(shè)單位審批意見：建設(shè)單位（章）：項(xiàng)目代表： 日 期： 填報(bào)說明：本表一式 份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。表A.20 工期變更報(bào)審表 DL/T5210.1-2012工程名稱： 編號(hào)：致： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)我方承擔(dān) 工程施工任務(wù)，根據(jù)合同規(guī)定應(yīng)于 年 月 日竣工,由于 原因，現(xiàn)申請工期變更至 年 月 日竣工，請審批。附件： 說明材料承包單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：總監(jiān)理工程師： 日 期： 建設(shè)單位審批意見：建設(shè)單位（章）：項(xiàng)目代表： 日 期： 填報(bào)說明：本表一式 份，

20、由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。表A.21 設(shè)備/材料/構(gòu)配件缺陷通知單 DL/T5210.1-2012工程名稱： 編號(hào)：致： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 在 過程中，發(fā)現(xiàn) 設(shè)備/材料/構(gòu)配件存在質(zhì)量缺陷，請協(xié)調(diào)處理。附件： 設(shè)備/材料/構(gòu)配件缺陷證明材料承包單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 設(shè)備/材料/構(gòu)配件供貨單位處理意見：設(shè)備/材料/構(gòu)配件供貨單位：（章） 代 表： 日 期： 建設(shè)單位審批意見：建設(shè)單位（章）：項(xiàng)目代表： 日 期： 填報(bào)說明：本表一式 份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、設(shè)備/材料/構(gòu)配件供貨單位

21、、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。表A.22設(shè)備/材料缺陷處理報(bào)驗(yàn)表 DL/T5210.1-2012工程名稱： 編號(hào)：致： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 現(xiàn)報(bào)上第 號(hào)設(shè)備/材料/構(gòu)配件缺陷通知單中所述設(shè)備/材料/構(gòu)配件存在質(zhì)量缺陷的處理情況報(bào)告,請查看。附件：設(shè)備/材料/構(gòu)配件缺陷修復(fù)后證明材料。 設(shè)備/材料/構(gòu)配件供貨單位：（章） 承包單位（章）：代 表： 項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 日 期： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：總監(jiān)理工程師： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 建設(shè)單位審批意見：建設(shè)單位（章）：項(xiàng)目代表： 日 期： 填報(bào)說明：本表一式 份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、設(shè)備/材料/構(gòu)配件供貨單位、項(xiàng)目

22、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。表A.23 工程竣工報(bào)驗(yàn)單 DL/T5210.1-2012工程名稱： 編號(hào)：致： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 我方已按承包合同要求完成了 工程,經(jīng)三級自檢合格，請予以檢查和驗(yàn)收。附件： 證明材料承包單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 審查意見：經(jīng)初步驗(yàn)收，該工程：、 符合/不符合我國現(xiàn)行法律、法規(guī)要求。、 符合/不符合我國現(xiàn)行工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。、 符合/不符合設(shè)計(jì)文件要求。、 符合/不符合承包合同要求。、 符合/不符合檔案歸案要求。綜上所述，該工程初步驗(yàn)收合格/不合格，可以/不可以組織正式驗(yàn)收。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：總監(jiān)理工程師： 日 期

23、： 填報(bào)說明：本表一式 份，由承包單位填報(bào)，建設(shè)單位、 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、承包單位各一份。表A.24 砼澆筑報(bào)審表工程名稱： 編號(hào)：致 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 我方已完成 的摸板、鋼筋、線管敷設(shè)等分項(xiàng)工程的施工，并經(jīng)自檢及現(xiàn)場監(jiān)理人員核驗(yàn)，符合設(shè)計(jì)及施工規(guī)范要求，同意隱蔽?，F(xiàn)我方已具備砼澆筑施工條件，并將于 年 月 日 時(shí)開始砼澆筑工作。請審核批準(zhǔn)。 項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）： 承包單位： 日期： 年 月 日 監(jiān)理審核意見： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理工程師 日期： 年 月 日本表一式 份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。承包、監(jiān)理單位各存一份表A.25 設(shè)計(jì)變更、洽商費(fèi)用報(bào)審表工程名稱： 編號(hào)：致： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 依據(jù)設(shè)計(jì)

24、變更、洽商記錄 年 月 日第 號(hào)的變更，申請費(fèi)用如下表，請審核。 項(xiàng) 目名 稱原 設(shè) 計(jì)變 更 后工程款增（+）減（-）工程量單位單價(jià)合價(jià)工程量單位單價(jià)合價(jià)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： 承包單位： 日期： 年 月 日監(jiān)理單位審核意見：監(jiān)理工程師（簽字）： 監(jiān)理單位：總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期：建設(shè)單位意見：建設(shè)單位： 日期：本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份表A.26 （ ）月完成工程量報(bào)審表工程名稱： 編號(hào)：致： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)茲申報(bào) 年 月份完成的工程量，請予以核驗(yàn)審定，核定的結(jié)果將作為我單位申請?jiān)赂犊畹囊罁?jù)。附件：月完成工程量預(yù)算表項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）： 承包單

25、位： 日期： 年 月 日 經(jīng)核驗(yàn)，以上項(xiàng)目申報(bào)數(shù)量有差異，請以核定工作量為準(zhǔn)，辦理本月付款報(bào)審表。統(tǒng)計(jì)表序號(hào)項(xiàng) 目單位申報(bào)數(shù)量核定數(shù)量簡要說明其它意見監(jiān)理工程師（簽字）： 監(jiān)理單位： 日期： 年 月 日本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份表A.27（ ）月支付匯總表工程名稱： 編號(hào)：序號(hào)項(xiàng)目內(nèi)容合同價(jià)（元）至上月累計(jì)完成（ 元）本月完成（元）至本月累計(jì)完成（ 元）1工程進(jìn)度款2工程預(yù)付款3設(shè)計(jì)變更、洽商4價(jià)格調(diào)整5費(fèi)用索賠6獎(jiǎng)金7建設(shè)單位違約罰金8工程總值（1-7之和）9工程預(yù)付款的抵扣10承包單位違約罰金1112應(yīng)付款（8-9-10-11）13截止到本期建

26、設(shè)單位實(shí)行付款數(shù)編制（簽字）： 承包單位：項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）： 日期： 年 月 日本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份表A.28 工 程 簽 證 單工程名稱： 編號(hào)：致： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)由于 原因，申請簽證： 承包單位（章） 項(xiàng) 目 經(jīng) 理 日 期 監(jiān)理單位審核意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 建設(shè)單位意見：建設(shè)單位代表： 日 期： 表A.29 原材料、構(gòu)配件檢驗(yàn)取樣見證單工程名稱： 編號(hào)：致： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)清單所列材料、構(gòu)配件我方欲在工程中使用，現(xiàn)請你方會(huì)同我方試驗(yàn)人員共同取樣后，送試驗(yàn)單位檢驗(yàn)。名稱規(guī)格數(shù)量生產(chǎn)進(jìn)場日期產(chǎn)地、廠家用途及工程使用部

27、位工地試驗(yàn)員（簽字）：項(xiàng)目經(jīng)理（簽字） 承包單位： 日期： 年 月 日監(jiān)理見證意見： 監(jiān)理單位： 項(xiàng)目監(jiān)理見證人 日期： ：今收到你單位于 年 月 日送來以上材料、構(gòu)配件試樣，經(jīng)核驗(yàn)無誤。將按委托要求進(jìn)行檢測試驗(yàn)，并于 年 月 日出報(bào)告。 試驗(yàn)收樣人（簽字） 本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份表A.30 砼、砂漿試塊取樣成型見證單工程名稱： 編號(hào)：致： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 我方將于 年 月 日至 年 月 日進(jìn)行 的施工，請你方對砼、砂漿試塊取樣成型給予見證。項(xiàng)目名稱砼、砂漿數(shù)量（m3）設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級試塊數(shù)量（組）取樣成型日期工地試驗(yàn)員（簽字）：項(xiàng)目經(jīng)理（簽字） 承

28、包單位： 日期： 年 月 日監(jiān)理見證意見： 監(jiān)理單位： 項(xiàng)目監(jiān)理見證人 日期： ：今收到你單位于 年 月 日送來以上砼、砂漿試塊，經(jīng)核驗(yàn)無誤。將按委托要求進(jìn)行檢測試驗(yàn)，并于 年 月 日出報(bào)告。試驗(yàn)收樣人（簽字） 本表一式三份，由承包單位填寫，經(jīng)監(jiān)理審批后。建設(shè)、承包、監(jiān)理單位各存一份表A.31 工 程 停 工 報(bào) 審 表工程名稱： 編號(hào)：致： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)我方承擔(dān)的 工程，由于 原因，特此申請于 年 月 日停工，請審核批準(zhǔn)。附：1、停工報(bào)告2、證明文件承包單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理 日期 審查意見項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 表B.1 監(jiān)理工作聯(lián)系單 DL/T5210.1-2012 工程名稱：

29、 編號(hào)：致： 單位主題：內(nèi)容：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：總監(jiān)理工程師/專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 填報(bào)說明：本表一式 份，由項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫，抄送相關(guān)單位。表B.2 監(jiān)理工程師通知單DL/T5210.1-2012工程名稱： 編號(hào)：致： （單位）主題：內(nèi)容：限 工作日內(nèi)回復(fù)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：總監(jiān)理工程師/專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 填報(bào)說明：本表一式 份，由項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫，抄送相關(guān)單位。表B.3 工程暫停令DL/T5210.1-2012工程名稱： 編號(hào)：致： （承包單位）由于 原因，現(xiàn)通知你方必須于 年 月 日起，對本工程 部位（工序）實(shí)施暫停施工，并按下述要求做好各項(xiàng)工作：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：總

30、監(jiān)理工程師： 日 期： 建設(shè)單位意見：建設(shè)單位（章）：項(xiàng)目代表： 日 期： 承包單位簽收：建設(shè)單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 填報(bào)說明：本表一式 份，由項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)和承包單位各一份。表B.4 設(shè)計(jì)文件圖紙?jiān)u審意見及回復(fù)單DL/T5210.1-2012工程名稱： 編號(hào)：工程名稱專 業(yè)文件名稱卷冊號(hào)第 卷 第 冊文件類別可研 初步設(shè)計(jì) 司令圖設(shè)計(jì) 施工圖 標(biāo)書 其他設(shè)計(jì)單位評審意見回復(fù)意見評審人日期回復(fù)人審核人日期日期填報(bào)說明：1、本表設(shè)計(jì)文件圖紙?jiān)u審意見，由項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫。2、本表回復(fù)意見由設(shè)計(jì)單位填寫，凡需作出設(shè)計(jì)修改，由設(shè)計(jì)單位另出設(shè)計(jì)變更通知單。3、本表一式

31、 份，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)和設(shè)計(jì)單位各一份。表B.5 旁站記錄表DL/T5210.1-2012工程名稱： 編號(hào)：日期及氣候：施工地點(diǎn)：旁站監(jiān)理的部位或工序：旁站監(jiān)理開始時(shí)間：旁站監(jiān)理結(jié)束時(shí)間：施工情況：監(jiān)理情況：發(fā)現(xiàn)問題：處理意見：備注（包括處理結(jié)果）：承包單位： 質(zhì) 檢 員： 日 期： 年 月 日項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 旁站監(jiān)理人員： 日 期： 年 月 日填報(bào)說明：本表由項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)填寫，項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)存 份。表C.1 圖紙交付計(jì)劃報(bào)審表DL/T5210.1-2012-A工程名稱： 編號(hào)：致： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)現(xiàn)報(bào)上 工程設(shè)計(jì)計(jì)劃/圖紙交付進(jìn)度計(jì)劃，請審查。附件：設(shè)計(jì)計(jì)劃/圖紙交付進(jìn)度計(jì)劃設(shè)計(jì)單位（章）

32、：設(shè)計(jì)總工程師： 日 期： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：總監(jiān)理工程師： 日 期： 填報(bào)說明：本表一式 份，由設(shè)計(jì)單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、設(shè)計(jì)單位和承包單位各一份。表C.2 設(shè)計(jì)文件報(bào)檢表DL/T5210.1-2012工程名稱： 編號(hào)：致： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)現(xiàn)報(bào)上 工程 設(shè)計(jì)文件，請會(huì)檢。附件： 設(shè)計(jì)單位（章）：設(shè)計(jì)總工程師： 日 期： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：總監(jiān)理工程師： 日 期： 填報(bào)說明：本表一式 份，由設(shè)計(jì)單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、設(shè)計(jì)單位和承包單位各一份。表C.3 設(shè)計(jì)變更通知單報(bào)檢表DL/T5210.1-2012工程名稱： 編號(hào)：ZTD

33、-HBJL-TJ01-02致： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)現(xiàn)報(bào)上 工程設(shè)計(jì)變更通知單，請會(huì)檢。附件： 設(shè)計(jì)單位（章）：設(shè)計(jì)工程師代表： 日 期： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：總監(jiān)理工程師： 日 期： 填報(bào)說明：本表一式 份，由設(shè)計(jì)單位填報(bào)，建設(shè)單位、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)、設(shè)計(jì)單位和承包單位各一份。表D.1工作聯(lián)系單DL/T5210.1-2012工程名稱： 編號(hào)：致： 項(xiàng)目部主題： 內(nèi)容： 承包單位（章）：項(xiàng)目經(jīng)理： 日 期： 陜西華電王渠則風(fēng)電場項(xiàng)目部審查意見：項(xiàng)目部（章）專業(yè)工程師 日 期 填報(bào)說明：本表一式 份，由承包單位填寫，抄送相關(guān)單位。表D.2 工程變更申請單 DL/T5210.1-2012工程名稱： 編號(hào)：ZDT-HBJL-TJ0X-致： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 內(nèi)容：請予以審批。提出單位（章）：負(fù) 責(zé) 人： 日 期： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)意見：項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）：總監(jiān)理工程師： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日 期： 設(shè)計(jì)單位意見（或另附變更通知單、處理方案）：設(shè)計(jì)項(xiàng)目部：（章） 設(shè)計(jì)代表： 日 期： 建設(shè)單位意見：建設(shè)單位（章）：項(xiàng)目代表： 日 期： 填報(bào)說明：工程變更提出單位應(yīng)附詳細(xì)說明，涉及費(fèi)用變更時(shí)，應(yīng)附費(fèi)用變更計(jì)算。項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查確有必要變更，簽署監(jiān)理意見，設(shè)計(jì)單位出具設(shè)計(jì)意見后，報(bào)建設(shè)單位審查。建設(shè)單位同意后，由設(shè)計(jì)單位出具變更通知單，經(jīng)項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)組織會(huì)檢后，承包單位實(shí)施。