1、DL/T5434-2009A類表（承包單位用表）A.1工程開工報審表A.2工程復工申請表A.3施工組織設計報審表（項目管理實施規劃）A.4方案報審表A.5分包單位資格報審表A.6單位資質報審表（試驗檢測單位/主要材料、構配件及設備供貨商）A.7人員資質報審表（主要管理人員/特殊工種/特種作業人員）A.8工程控制網測量/線路復測報審表A.9主要施工機械/工器具/安全用具報審表A.10主要測量計量器具/試驗設備檢驗報審表A.11質量驗收及評定項目劃分報審表A.11-1 強制性條文項目劃分報審表A.12工程材料/構配件/設備報審表A.13主要設備開箱申請表A.14驗收申請表A.15中間交付驗收交接表

2、A.16計劃/調整計劃報審表A.17費用索賠申請表A.18監理工程師通知回復單A.19工程款支付申請表A.20工期變更報審表A.21設備/材料/構配件缺陷通知單A.22 設備/材料缺陷處理報驗表A.23工程竣工報驗單A.24 單位工程(合同項目) 竣工預驗收申請單A.25 單位工程(合同項目) 竣工正式驗收申請單A.26 單位工程竣工驗收報告A.27 工程質量竣工核定證書A.28 工程聯系單A.29 安全文明施工專項檢查紀要回復單(附件：安全施工問題整改反饋單)A.30 混凝土澆筑令B類表（監理單位用表）B.1監理工作聯系單B.2監理工程師通知單B.3工程暫停令B.4設計文件圖紙評審意見及回復

3、單B.5旁站監理記錄表B.6 處罰通知單C類表（設計單位用表）C.1圖紙交付計劃報審表C.2設計文件報檢表C.3設計變更通知單報檢表D類表（通用表）D.1工程聯系單D.2工程變更申請單附件（電力建設工程土建檢驗試驗委托單統一表式）電土委托表001 水泥檢驗試驗委托單電土委托表002 砂子檢驗試驗委托單電土委托表003 碎（卵）石檢驗試驗委托單電土委托表004 外加劑檢驗試驗委托單電土委托表005 粉煤灰質量檢驗試驗委托單電土委托表006、007 鋼筋（材）檢驗試驗委托單電土委托表008 焊接及機械連接接頭檢驗試驗委托單電土委托表009 磚檢驗試驗委托單電土委托表010 砂漿抗壓強度檢驗試驗委托

4、單電土委托表011 混凝土抗壓強度檢驗試驗委托單電土委托表012 混凝土抗凍試驗委托單電土委托表013 混凝土抗滲試驗委托單電土委托表014 回填土（砂）試驗委托單電土委托表015 混凝土配合比申請單工程開工報審表 表號：LXHG-A1 工程名稱：XX有限公司豐縣城鄉垃圾發電工程項目 編號：LXHG-001 致：理咨詢有限公司項目監理部 我方承擔的化工有限公司60萬噸/年蘭炭尾氣發電裝置安裝工程，已完成了開工前的各項準備工作，特申請于 2012 年 9 月 29 日開工，請審查。 施工組織設計（項目管理實施規劃）已審批； 各項施工管理制度和相應的施工方案已制定并審查合格； 施工圖已會檢； 技術

5、交底已進行； 質量驗收及評定項目劃分表已報審； 工程控制網測量/線路復測資料已審核； 質量管理體系、安全環境管理體系滿足要求； 特殊工種/特殊作業人員滿足工程需要； 本工程的施工人力和機械已進場； 物資、材料準備能滿足連續施工的需要； 承包單位資格審查文件已報檢； 試驗（檢測）單位資質審查文件已報審；上道工序已完工并驗收合格。(附件：以上條件資料) 承包單位（章）：項目經理： 日 期： 總承包單位審查意見：總承包單位（章）： 項目經理： 專業工程師: 日 期: 項目監理機構審查意見：項目監理機構（章）： 專業監理工程師： 總監理工程師: 日 期: 建設單位審批意見： 建設單位（章）： 項目代表

6、： 日 期： 本表一式 4 份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構各一份，承包單位 2 份。工程復工申請表 表號：LXHG-A2 工程名稱：XX有限公司豐縣城鄉垃圾發電工程項目 編號：LXHG-001致：理咨詢有限公司項目監理部 第 號工程暫停令指出的 工程停工因素現已全部消除，具備復工條件。特報請審查，請予批準復工。附： 整改自查報告承包單位（章）：項目經理： 日 期： 項目監理機構審查意見： 項目監理機構（章）： 專業監理工程師： 總監理工程師： 日 期： 建設單位審批意見： 建設單位（章）：專業工程師： 項目代表： 安全工程師： 日 期： 本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目

7、監理機構、承包單位各一份。施工組織設計報審表（項目管理實施規劃報審表） 表號：LXHG-A3 工程名稱：XX有限公司豐縣城鄉垃圾發電工程項目 編號：LXHG-001 致：理咨詢有限公司項目監理部 我方已根據承包合同的有關規定完成了化工有限公司60萬噸/年蘭炭尾氣發電裝置安裝 工程施工組織設計（項目管理實施規劃）的編制，并經我單位技術負責人審查批準，請予以審查。附：施工組織設計承包單位（章）：項目經理： 日 期： 總承包單位審查意見：總承包單位（章）： 項目經理： 專業工程師: 日 期: 專業監理工程師審查意見： 項目監理機構（章）： 總監理工程師： 專業監理工程師： 日 期 ： 建設單位審批意

8、見：建設單位（章）： 項目代表： 日 期： 本表一式 4 份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份 表A.4方案報審表 工程名稱：XX有限公司豐縣城鄉垃圾發電工程項目 編號：011致：理咨詢有限公司項目監理部 現報上XX有限公司豐縣城鄉垃圾發電工程項目工程施工方案/安全方案/調試方案/特殊施工技術方案/采購方案/工藝方案/事故處理/節能減排/水土保持/環境保護方案，請審查。附件：壓力容器安裝作業指導書：承包單位（章）：項目經理： 日 期： 專業監理機構審查意見：專業監理工程師： 日 期： 總監理工程師審查意見：項目監理機構（章）：總監理工程師： 日 期： 建設單位審批意見：建

9、設單位（章）： 項目代表： 日 期： 本表一式 3份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份。特殊施工技術方案由承包單位總工程師批準，并附驗收結果。表號：A5承包單位資格報審表 工程名稱：XX有限公司豐縣城鄉垃圾發電工程項目 編號：LXHG-001 致：理咨詢有限公司項目監理部 我公司承擔中化工有限公司60萬噸/年蘭炭尾氣發電裝置安裝工程，現上報我單位資質，請予以審批。附：1、承包單位資質材料。 承包單位（章）：項目經理 日 期 項目監理機構審查意見： 項目監理部（章）：專業監理工程師： 總監理工程師： 日 期 ： 建設單位審批意見：建設單位（章）：項目代表： 日 期： 本表一

10、式 3 份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構。無損檢測單位資質報審表 表號：LXHG-A6 工程名稱：化工有限公司60萬噸/年蘭炭尾氣發電裝置 編號：LXHG-001 致：理咨詢有限公司項目監理部 經我方審查， 溧陽天目檢測有限公司 單位可提供工程需要的 無損檢測 ，請予審批。 附件： 檢測單位資質證明文件。 （營業執照、中華人民共和國組織機構代碼證、稅務登記證、中華人民共和國特種設備檢測檢驗機構核準證、輻射安全許可證、中華人民共和國特種設備檢測檢驗人員證等）承包單位（章）：項目經理： 日 期： 項目監理機構審查意見：項目監理機構（章）：總監理工程師： 專業監理工程師： 日 期： 建設單

11、位審批意見：建設單位（章）：專業工程師： 項目代表： 日 期： 本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份。人員資質報審表（主要管理人員/特殊工種/特種作業人員） 表號：LXHG-A7 工程名稱：XX有限公司豐縣城鄉垃圾發電工程項目 編號：LXHG-001致：理咨詢有限公司項目監理部現報上本項目部主要管理人員/特殊工種/特種作業人員名單及其資格證件，請查驗。工程進行中如有調整，將重新統計并上報。附件：相關資格證件。承包單位（章）：項目經理： 日 期： 姓 名崗位/工種證件名稱證件編號發證單位牛振坤項目經理高級建造師0150236淮南市技術質量監督局任利明項目經理一級建

12、造師0418123全國人 流動中心史如才安全員安全員410050江蘇省建筑工程管理局鞏福興起重工起重機械作業02134淮南市技術質量監督局盧宗全焊工焊接02714淮南市技術質量監督局王毛毛焊工焊接00544淮南市技術質量監督局史建波焊工焊接201415常州市技術質量監督局陳法進電工電氣作業淮南市技術質量監督局劉紅義焊工焊接淮南市技術質量監督局張明召焊工焊接淮南市技術質量監督局項目監理機構審查意見： 項目監理機構（章）：專業監理工程師： 日 期： 本表一式 4 份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份。工程控制網測量/線路復測報審表 表號：LXHG-A8 工程名稱：化工有限公司

13、60萬噸/年蘭炭尾氣發電裝置 編號：LXHG-001致：理咨詢有限公司項目監理部現報上 工程控制網測量記錄/線路復測測量記錄，請查驗。附件： 工程控制網測量計量記錄/線路復測記錄。承包單位（章）：項目經理： 日 期： 專業監理工程師審查意見： 專業監理工程師： 日 期： 總監理工程師審查意見：項目監理機構（章）：總監理工程師： 日 期： 本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份。主要施工機械/工器具/安全用具報審表 表號：LXHG -A9 工程名稱：XX有限公司豐縣城鄉垃圾發電工程項目 編號：LXHG-001致：理咨詢有限公司項目監理部 現報上擬用于本工程的主要施工

14、機械/工器具/安全用具清單及檢驗資料，請查驗。工程進行中如有調整，將重新統計并上報。器具名稱編 號檢驗證編號檢驗單位檢定日期/有效期附件：相關檢驗證明文件承包單位（章）：項目經理： 日 期： 項目監理機構審查意見： 項目監理機構（章）：專業監理工程師： 日 期： 本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份。主要測量計量器具/試驗設備檢驗報審表 表號：LXHG-A10 工程名稱：XX有限公司豐縣城鄉垃圾發電工程項目 編號：LXHG-001 致：理咨詢有限公司項目監理部現報上擬用于本工程的主要測量、計量器具、試驗設備及其檢驗證明，請查驗。工程進行中如有調整，將重新統計并上

15、報。 附件：測量、計量器具檢驗證明材料承包單位（章）：項目經理 ： 日 期： 器具名稱編號檢驗證編號檢驗單位檢定日期/有效期條形水平儀常州市計量測試研究所框式水平儀050194L16-20110726溧陽市計量檢定測試所合象水平儀030004L05-20111001溧陽市計量檢定測試所水準儀91050常州市計量測試研究所深度游標卡尺211207L01-20110536溧陽市計量檢定測試所塞尺L14-20110409溧陽市計量檢定測試所外徑千分尺E04992L02-20110373溧陽市計量檢定測試所外徑千分尺W106L02-20110375溧陽市計量檢定測試所項目監理機構審查意見： 項目監理機

16、構（章）專業監理工程師： 日 期： 本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份。表號：A11質量驗收及評定項目劃分報審表 工程名稱：XX有限公司豐縣城鄉垃圾發電工程項目 編號：002致：理咨詢有限公司項目監理部現報上XX有限公司豐縣城鄉垃圾發電工程安裝工程施工質量驗收及評定項目劃分表，請審查。附件： 鍋爐專業安裝 工程質量驗收及評定項目劃分表。承包單位（章）：項目經理： 日 期： 項目監理機構審查意見： 項目監理機構（章）： 專業監理工程師： 總監理工程師： 日 期： 建設單位審批意見：建設單位（章）：項目代表： 日 期： 填報說明；本表一式 3 份，由承包單位填報，

17、項目監理機構、承包單位各一份。強制性條文項目劃分報審表 表號：LXHG-A11 工程名稱：XX有限公司豐縣城鄉垃圾發電工程項目 編號：LXHG-001致：理咨詢有限公司項目監理部現報上 工程強制性條文項目劃分表，請審查。附件： 工程強制性條文項目劃分表。承包單位（章）：項目經理： 日 期： 項目監理機構審查意見： 項目監理機構（章）： 總監理工程師： 專業監理工程師： 日 期： 建設單位審批意見： 建設單位（章）： 專業工程師： 項目代表： 日 期： 本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份。表A12工程材料/構配件/設備報審表 工程名稱：XX有限公司豐縣城鄉垃圾發

18、電工程項目 編號：001致：理咨詢有限公司國豐新能源項目監理部我方于 2015 年 3 月 18日進場的工程材料/購配件/設備數量如下（見附件），現將質量證明文件及自檢結果報上，擬用于下述部位： 管道、風煙道、鋼結構安裝 請審核。附件： 1、數量清單 2、質量證明文件3、自檢結果承包單位（章）：項目經理： 日 期： 項目監理機構審查意見： 經檢查，上述工程材料/構配件/設備符合/不符合設計文件和規范的要求，準許/不準許進場，同意/不同意使用于擬定工程。項目監理機構（章）：總監理工程師： 專業監理工程師： 日 期： 填寫說明：本表一式 3 份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一

19、份。主要設備開箱檢查申請表 表號：LXHG-A13 工程名稱：XX有限公司豐縣城鄉垃圾發電工程項目 編號：LXHG-001工程名稱合同編號致：理咨詢有限公司項目監理部現計劃于 年 月 日在 地點對設備進行開箱檢查驗收，請予以安排。 附件：擬開箱設備清單。 承包單位（章）： 負責人: 日 期: 項目監理機構意見： 項目監理機構（章）： 專業監理工程師: 日 期: 本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份。表A.14驗收申請表 工程名稱：XX有限公司豐縣城鄉垃圾發電工程項目 編號：018致：理咨詢有限公司項目監理部我方已完成2#鍋爐本體安裝工程，（檢驗批/分項工程/分部

20、工程/單位工程）經三級自檢合格，具備鍋爐金屬部件安裝 驗收條件 ，現報上該工程驗收申請表，請予以審查驗收。附件：自檢報告 承包單位（章）： 項目經理 日 期 項目監理機構審核意見： 項目監理機構（章）： 總監理工程師： 專業監理工程師： 日 期： 本表一式 3 份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份。 中間交付驗收交接表 表號：LXHG-A15 工程名稱：XX有限公司豐縣城鄉垃圾發電工程項目 編號：LXHG-001致：理咨詢有限公司項目監理部我方負責施工的 工程現已具備交付 條件，請組織查驗。移交承包單位（章）：項目經理： 日 期 ： 接收單位查驗意見： 接收單位（章）：項

21、目經理： 日 期： 項目監理機構意見：項目監理機構（章）：總監理工程師： 專業監理工程師： 日 期： 本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份。計劃/調整計劃報審表 表號：LXHG -A16 工程名稱：XX有限公司豐縣城鄉垃圾發電工程項目 編號：LXHG-001致：理咨詢有限公司項目監理部 現報上 工程 計劃/調整計劃，請審查。附件：計劃/調整計劃。 承包單位（章）： 項目經理 ： 日 期 ： 專業監理工程師審查意見： 專業監理工程師： 日 期： 總監理工程師審核意見： 項目監理機構（章）： 總監理工程師： 日 期： 建設單位審批意見： 建設單位（章）： 項目代表：

22、 日 期： 本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份。費用索賠申請表 表號：LXHG-A17 工程名稱：XX有限公司豐縣城鄉垃圾發電工程項目 編號：LXHG-001致：理咨詢有限公司項目監理部根據承包合同條款 條的規定，由于 的 原因，我方要求索賠金額（大寫） ，請審批。附件：1、索賠的詳細理由及經過說明 2、索賠金額計算書 3、證明材料承包單位（章）：項目經理 ： 日 期 ： 專業監理工程師審查意見： 專業監理工程師： 日 期： 總監理工程師審核意見： 項目監理機構（章）： 總監理工程師： 日 期： 建設單位審批意見： 建設單位（章）：專業工程師： 項目代表： 安

23、全工程師： 日 期： 本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份。監理工程師通知回復單 表號：LXHG-A18 工程名稱：XX有限公司豐縣城鄉垃圾發電工程項目 編號：LXHG-001致：理咨詢有限公司項目監理部我方接到編號為 B1-16 的監理工程師通知后，已按要求完成了 通知單上的內容 工作，現報上，請予以復查。詳細內容 ：煤氣管道的對接焊縫已根據燃氣蘭炭尾氣管道施工說明進行整改，達到技術要求，特別對焊縫破口又重新打磨到要求，并保證焊縫的美觀。承包單位（章）：項目經理 日 期 項目監理機構復查意見： 項目監理機構（章）：專業監理工程師： 日 期： 本表一式 份，由承

24、包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份。工程款支付報審表 表號：LXHG-A19 工程名稱：XX有限公司豐縣城鄉垃圾發電工程項目 編號：LXHG-001致：理咨詢有限公司項目監理部 我方于 年 月 日 年月 日共完成合同價款 元，按合同規定扣除%預付款和%質量保證金，特申請支付進度款 元，請審核。附件：工程量清單及計算。承包單位（章）：項目經理： 日 期： 專業監理工程師審查意見：專業監理工程師： 日 期 ： 總監理工程師審核意見：項目監理機構（章）：總監理工程師： 日 期： 建設單位審批意見： 建設單位（章）：專業工程師： 項目代表： 安全工程師： 日 期： 本表一式 份，由承包

25、單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份。工期變更報審表 表號：LXHG-A20 工程名稱：XX有限公司豐縣城鄉垃圾發電工程項目 編號：LXHG-001致：理咨詢有限公司項目監理部 我公司承擔 工程施工任務，根據合同規定應于 年 月 日竣工，由于 原因，現申請工期變更至 年 月 日竣工，請審批。附件：說明材料。承包單位（章）：項目經理： 日 期： 項目監理機構審查意見： 項目監理機構（章）：總監理工程師： 日 期： 建設單位審批意見：建設單位（章）：專業工程師： 項目代表： 日 期： 本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份。設備/材料/構配件缺陷通知單 表

26、號：LXHG-A21 工程名稱：XX有限公司豐縣城鄉垃圾發電工程項目 編號：LXHG-001致：理咨詢有限公司項目監理部在 鍋爐本體安裝 過程中，發現 一：頂棚過熱器（圖號1049/414-0）序號5管子51*5.5，L=7167共10根，短15cm。序號6管子51*5.5，L=7085共49根，長15-150cm之間。二：高溫過熱器（圖號1049/412-0）序號1管子42*5材質12Cr1MoVG有8根管子長438cm與高溫過熱器進出口集箱管接頭不符設備/材料/構配件存在質量缺陷，請協調處理。承包單位（章）：項目經理： 日 期： 項目總包單位審查意見： 項目總包單位（章）：專業工程師： 項

27、目經理： 日 期： 項目監理機構審查意見： 項目監理機構（章）：專業監理工程師： 日 期： 建設單位審批意見： 建設單位（章）： 項目代表： 日 期： 本表一式 4 份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份。設備/材料缺陷處理報驗表 表號：LXHG -A22 工程名稱：XX有限公司豐縣城鄉垃圾發電工程項目 編號：LXHG-A22致：理咨詢有限公司項目監理部 現報上第 號設備/材料缺陷通知單中所述設備/材料/構配件存在質量缺陷的處理情況報告，請審查。 附件：設備/材料/構配件缺陷修復后證明材料。設備/材料/構配件供貨單位: 承包單位（章）：代 表： 項目經理： 日 期： 日 期

28、： 項目監理機構審查意見： 項目監理機構（章）：總監理工程師： 專業監理工程師： 日 期： 建設單位意見： 建設單位（章）：專業工程師： 項目代表： 日 期： 本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份。工程竣工報驗單 表號：LXHG-A23 工程名稱：XX有限公司豐縣城鄉垃圾發電工程項目 編號：LXHG-A23致：理咨詢有限公司項目監理部我方已按承包合同要求完成了 工程，經三級自檢合格，請予以檢查和驗收。附件：證明材料。 承包單位（章）： 項目經理 日 期 審查意見： 經初步驗收，該工程： 1、符合/不符合我國現行法律、法規要求。 2、符合/不符合我國現行工程建設標

29、準。 3、符合/不符合設計文件要求。 4、符合/不符合承包合同要求。 5、符合/不符合檔案歸檔要求。 綜上所述，該工程初步驗收合格/不合格，可以/不可以組織正式驗收。 項目監理機構（章）： 總監理工程師： 專業監理工程師： 日 期： 本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份。 單位工程(合同項目) 竣工預驗收申請單 表號：LXHG-A24 工程名稱：XX有限公司豐縣城鄉垃圾發電工程項目 編號：LXHG-A24工程名稱工程（合同）編號主 送抄 送致：理咨詢有限公司項目監理部 我單位承建的 單位工程（合同項目）項目施工已全部結束，并經自檢合格，請組織竣工預驗收.附件：

30、承包單位（章）: 項目經理： 經辦人： 年 月 日監理意見：經初步審查，該工程1 符合/不符合我國現行法律、法規要求。2 符合/不符合我國現行工程建設標準。3 符合/不符合設計文件要求。4 符合/不符合承包合同要求。5 符合/不符合檔案歸檔要求。6 缺陷已整改/未整改。綜上所述，該工程初步驗收合格/不合格，可以/不可以組織驗收。 監理部（章）: 總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日本表由承包單位填報，一式4份，自存2份，建設單位、監理各存1份。 單位工程(合同項目) 竣工正式驗收申請單 表號：LXHG -A25 工程名稱：XX有限公司豐縣城鄉垃圾發電工程項目 編號：LXHG-A25工程名稱

31、工程（合同）編號主 送抄 送致：理咨詢有限公司項目監理部我方已按承包合同要求完成了工程，經三級自檢合格，請予檢查和驗收。附件： 承包單位（章）: 項目經理： 經辦人： 年 月 日監理意見：經初步審查，該工程1符合/不符合我國現行法律、法規要求。2符合/不符合我國現行工程建設標準。3符合/不符合設計文件要求。4符合/不符合承包合同要求。5符合/不符合檔案歸檔要求。6不符合項已整改/未整改。綜上所述，該工程初步驗收合格/不合格，可以/不可以組織正式驗收。 監理部（章）: 總監理工程師： 監理工程師： 年 月 日建設單位意見： 同意工程竣工驗收。由 主持，由電建工程部召集設計院，監理公司、施工單位、

32、榆橫公司財務部、計劃部、安監部、審計、物資等部門參加驗收，并出具驗收報告。 公司總（副總經理）/總工程師： 年 月 日本表由承包單位填報，一式4份，自存2份，建設單位、監理各存1份。 單位工程（合同項目）竣工驗收報告 表號：LXHG-A26 工程名稱：XX有限公司豐縣城鄉垃圾發電工程項目 編號：LXHG-A26 工程名稱工程地點施工單位結構種類項目法人工程造價設計單位建筑面積監理單位開工日期年 月 日竣工日期年 月 日工程內容及檢查情況(可附頁)設計單位意 見設計代表：接收單位意 見（章）負責人：第一頁 共二頁第二頁 共二頁監理單位意 見 （監理部章）總監理工程師：建設單位部門意見工程部：（章

33、）負責人：計劃部：（章）負責人：安監部：（章）負責人：物資部：（章）負責人：監察審計：（章）負責人：檔案室：負責人：建設單位批準意見現 單位(合同項目)工程已于 年 月 日按竣工驗收程序驗收合格，同意竣工。公司主管領導：200 年 月 日本表一式三份，由施工單位填報，建設單位、項目監理部、施工單位各存一份。工程質量竣工核定證書 表號：LXHG -A27 工程名稱：XX有限公司豐縣城鄉垃圾發電工程項目編號：LXHG-A27-專業-流水號工程名稱建筑面積工程地點結構種類項目法人工程造價監理單位開工日期設計單位竣工日期企業自評等級 監理評定等級項目法人意見核定意見核定意見：質監站核定人：質監站負責人

34、： 年 月 日本表一式四份，由質監站負責填寫，質監站、項目法人、施工單位、監理各存一份。工 程 聯 系 單表號：LXHG -A28工程名稱：XX有限公司豐縣城鄉垃圾發電工程項目編號：LXHG-A28-專業-流水號 主 送性質一般抄 送重要事 由 內容： （章）： 負責人： 經辦人： 年 月 日設計意見（章）： 負責人： 經辦人： 年 月 日監理意見 （章）：負責人： 經辦人： 年 月 日專業意見：年 月 日安全意見：年 月 日工程部意見年 月 日負責人意見：年 月 日本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份。安全文明施工專項檢查紀要回復單 表號：LXHG-A29工程

35、名稱：XX鹽化有限公司自備電站安裝工程編號：LXHG-A29-專業-流水號 致 項目監理機構我方接到編號為 的安全文明施工專項檢查紀要后，已按要求完成了 工作，現報上，請予以復查。詳細內容 ：附件：回復材料（安全施工問題整改反饋單）承包單位（章）：項目經理 日 期 項目監理機構復查意見： 項目監理機構（章）：專業監理工程師： 日 期： 本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份。附件：安全施工問題整改反饋單西北電建監理部： 我單位根據編號： 安全文明施工專項檢查紀要中提出的問題，已按規定要求進行了整改，請派員前來復查。提出的問題整改措施完成時間執行人簽字專業監理工程師

36、復查意見： 項目監理機構（章）： 專業監理工程師： 日 期： 混凝土澆筑令表號：HDYH-A30 工程名稱： 編號：ZYYL-A30-專業-流水號單位工程名稱填報日期澆筑日期配合比及編號澆筑量強度等級坍落度澆筑部位或構件名稱承包商意見承包商（章）:項目主管： 年 月 日 質檢員： 年 月 日監理部意見：監理部（章）:專業監理師： 年 月 日本表一式 份，由承包單位填報，建設單位、項目監理機構、承包單位各一份。監理工作聯系單 表號：HDYH-B1 工程名稱： 編號：ZYYL-B1-專業-流水號致 主題：內容： 項目監理機構（章）： 總監理工程師/專業監理工程師： 日 期： 本表一式 份，由項目監

37、理機構填寫，抄送相關單位。監理工程師通知單 表號：HDYH-B2 工程名稱： 編號：ZYYL-B2-專業-流水號致 （單位）主題：內容：限 工作日內回復。 項目監理機構（章）： 總監理工程師/專業監理工程師： 日 期： 本表一式 份，由項目監理機構填寫，抄送相關單位。工程暫停令 表號：HDYH-B3 工程名稱： 編號：ZYYL-B3-專業-流水號致 （承包單位） 由于 原因，現通知你方必須于 年 月 日 時起，對本工程的 部位（工序）實施暫停施工，并按下述要求做好各項工作。 項目監理機構（章）： 專業監理工程師： 總監理工程師： 日 期： 建設單位意見： 建設單位（章）：專業工程師： 項目代表

38、： 日 期： 承包單位簽收： 承包單位（章）： 項目經理： 日 期： 本表一式 份，由項目監理機構填寫，建設單位、項目監理機構和承包單位各一份。XX鹽化有限公司自備電站安裝工程設計文件圖紙評審意見及回復單 表號：HDYH-B4 工程名稱： 編號：ZYYL-B4-專業-流水號工程名稱專業文件名稱卷冊號第 卷第 冊文件類別 可研 初步設計 司令圖設計 施工圖 標書 其它設計單位評審意見回復意見評審人日期回復人審核人日期日期本表一式 份，建設單位、項目監理機構、設計單位各一份。XX鹽化有限公司自備電站安裝工程旁站監理記錄表 表號：HDYH-B5 工程名稱： 編號：ZYYL-B5-專業-流水號日期及氣

39、候：施工地點：旁站監理的部位或工序：旁站監理開始時間：旁站監理結束時間：施工情況：監理情況：發現問題：處理意見：備注（包括處理結果）：承包單位： 質檢員： 日 期： 年 月 日項目監理機構 ： 旁站監理人員： 日 期： 年 月 日本表由項目監理機構填寫，項目監理部存 份。XX鹽化有限公司自備電站安裝工程處 罰 通 知 單 （存根聯） 表號：HDYH-B6 工程名稱： 編號：ZYYL-B6-專業-流水號工程項目被罰單位處罰金額交 款 時 間年 月 日簽 收簽 收 時 間處罰事由：會 簽主 辦 部 門簽 發經 辦 人日 期建設單位監理單位XX煤電有限責任公司一期2600MW級機組工程處 罰 通 知

40、 單 （送達聯） 表號：HDYH-B6 工程名稱： 編號：ZYYL-B6-專業-流水號工程項目被罰單位處罰金額交 款 時 間年 月 日簽 收簽 收 時 間處罰事由：會 簽主 辦 部 門簽 發經 辦 人日 期建設單位監理單位XX鹽化有限公司自備電站安裝工程圖紙交付計劃報審表 表號：HDYH-C1 工程名稱： 編號：ZYYL-C1-專業-流水號致 項目監理機構 現報上 工程設計計劃/圖紙交付進度計劃，請審查。附件：設計計劃/圖紙交付進度計劃。設計單位（章）設計總工程師： 日 期： 項目監理機構審查意見： 項目監理機構（章）：總監理工程師： 日 期： 本表一式 份，由設計單位填報，建設單位、項目監理

41、機構、設計單位和承包單位各存一份。XX鹽化有限公司自備電站安裝工程設計文件報檢表 表號：HDYH-C2 工程名稱： 編號：ZYYL-C2-專業-流水號致 項目監理機構 現報上 工程 設計文件，請會檢。附件：設計單位（章）設計總工程師： 日 期： 項目監理機構審查意見： 項目監理機構（章）：總監理工程師： 日 期： 本表一式 份，由設計單位填報，建設單位、項目監理機構、設計單位和承包單位各存一份。XX鹽化有限公司自備電站安裝工程設計變更通知單報檢表 表號：HDYH-C3 工程名稱： 編號：ZYYL-C3-專業-流水號致 項目監理機構 現報上 工程設計變更通知單，請會檢。附件：設計單位（章）設計工

42、程師： 日 期： 項目監理機構審查意見： 項目監理機構（章）：總監理工程師： 專業監理工程師： 日 期： 本表一式 份，由設計單位填報，建設單位、項目監理機構、設計單位和承包單位各存一份。XX鹽化有限公司自備電站安裝工程工程聯系單 表號：HDYH-D1 工程名稱： 編號：ZYYL-D1-專業-流水號致：主題：內容： 承包單位（章）： 項目經理： 日 期： 本表一式 份，由承包單位填寫，抄送相關單位。XX鹽化有限公司自備電站安裝工程工 程 變 更 申 請 單 表號：HDYH-D2 工程名稱： 編號：ZYYL-D2-專業-流水號致 項目監理機構由于 原因，茲申請工程變更（內容見附件），請予以審批。

43、 附件：變更詳細說明（包括費用計算）提出單位（章）：負 責 人： 日 期： 項目監理機構意見： 項目監理機構（章）：總監理工程師： 專業監理工程師： 日 期 ： 設計單位意見（或令附變更通知單、處理方案）：設計項目部（章）設計代表： 日 期： 建設單位意見：建設單位（章）：專業工程師： 項目代表： 日 期： 本表一式 份，由提出單位填報，建設單位、項目監理機構、設計單位、提出單位存一份。附件：陜西省電力建設工程土建檢驗試驗委托單統一表式目錄序號編 號表 式 名 稱1電土委托表001水泥檢驗試驗委托單2電土委托表002砂子檢驗試驗委托單3電土委托表003碎（卵）石檢驗試驗委托單4電土委托表004

44、外加劑檢驗試驗委托單5電土委托表005粉煤灰質量檢驗試驗委托單6電土委托表006鋼筋（材）檢驗試驗委托單7電土委托表0078電土委托表008焊接及機械連接接頭檢驗試驗委托單9電土委托表009磚檢驗試驗委托單10電土委托表010砂漿抗壓強度檢驗試驗委托單11電土委托表011混凝土抗壓強度檢驗試驗委托單12電土委托表012混凝土抗凍試驗委托單13電土委托表013混凝土抗滲試驗委托單14電土委托表014回填土（砂）試驗委托單15電土委托表015混凝土配合比申請單電土委托表001 水泥檢驗試驗委托單NO:委托單位總承包單位施工單位工程名稱品種、標號、代 號廠名、牌號出廠日期年 月 日供貨單位出廠編號樣

45、品數量進場日期年 月 日進場數量取樣日期年 月 日取樣地點檢測項目安定性 凝結時間 膠砂強度 細度檢測依據備 注見證單位： 見 證 人：取 樣 人： 送樣人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日說明：本表只是根據工程現場實際常用內容所設，如另有需作試驗項目表格由試驗單位自制。陜西省電力建設工程質量監督中心站編制電土委托表002 砂子檢驗試驗委托單NO:委托單位總承包單位施工單位工程名稱種 類規 格產 地供貨單位進場日期年 月 日進場數量 t取樣日期年 月 日取樣地點檢測項目篩分析 含泥量 泥塊含量 表觀密度 堆積密度緊密密度 吸水率 含水率 堅固性備 注見證單位： 見

46、證 人：取 樣 人： 送樣人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日說明：本表只是根據工程現場實際常用內容所設，如另有需作試驗項目表格由試驗單位自制。陜西省電力建設工程質量監督中心站印制電土委托表003 碎（卵）石檢驗試驗委托單NO:委托單位總承包單位施工單位工程名稱種 類出廠日期年 月 日產 地進場數量 t進場日期年 月 日供貨單位取樣日期年 月 日取樣地點檢測項目篩分析 含泥量 泥塊含量 表觀密度 堆積密度緊密密度 吸水率 含水率 堅固性 壓碎指標針片狀顆粒含量 備 注見證單位： 見 證 人：取 樣 人： 送樣人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年

47、月 日說明：本表只是根據工程現場實際常用內容所設，如另有需作試驗項目表格由試驗單位自制。 陜西省電力建設工程質量監督中心站印制電土委托表004 外加劑檢驗試驗委托單NO:委托單位總承包單位施工單位工程名稱單位工程名稱生產廠家品 類供貨單位合格證編號出廠日期及出廠編號進場日期年 月 日進場數量 t取樣日期年 月 日取樣地點檢測項目PH 密度 細度 塌落度增加值 塌落度保留值 水泥凈漿流動度 減水率 限制膨脹率 凝結時間差 含氣量 抗滲壓力比 對鋼筋銹蝕作用 泌水率 固體含量 抗壓強度比備 注見證單位： 見 證 人：取 樣 人： 送樣人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日

48、說明：本表只是根據工程現場實際常用內容所設，如另有需作試驗項目表格由試驗單位自制。陜西省電力建設工程質量監督中心站印制電土委托表005 粉煤灰質量檢驗試驗委托單NO:委托單位總承包單位施工單位工程名稱生產廠家供貨單位出廠批號合格證編號粉煤灰等級年 月 日出廠日期年 月 日進場日期年 月 日進場數量 t取樣日期年 月 日取樣地點檢測項目三氧化硫 燒失量 需水量比 細度 備 注見證單位： 見 證 人：取 樣 人： 送樣人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日說明：本表只是根據工程現場實際常用內容所設，如另有需作試驗項目表格由試驗單位自制。陜西省電力建設工程質量監督中心站印制

49、電土委托表006、007 鋼筋（材）檢驗試驗委托單NO:委托單位總承包單位施工單位鋼筋種類牌號強度等級代號級別、外形生產廠家公稱直徑（mm）爐批號質保書編號供貨單位到貨數量 t進場數量年 月 日取樣地點取樣日期年 月 日取樣數量（根）拉 伸彎 曲其 它檢測項目拉伸 彎曲 備 注見證單位： 見 證 人：取 樣 人： 送樣人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日說明：本表只是根據工程現場實際常用內容所設，如另有需作試驗項目表格由試驗單位自制。陜西省電力建設工程質量監督中心站監制電土委托表008 焊接及機械連接接頭檢驗試驗委托單 NO:委托單位總承包單位施工單位工程名稱單位工

50、程名稱結構部位試驗種類鋼筋原材料試驗報告編號焊工姓名焊工合格證號焊接方法接頭型式取樣日期取樣地點取樣數量（根）拉 伸彎 曲其 它檢測項目拉伸 彎曲備 注見證單位： 見 證 人：取 樣 人： 送樣人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日說明：本表只是根據工程現場實際常用內容所設，如另有需作試驗項目表格由試驗單位自制。陜西省電力建設工程質量監督中心站印制電土委托表09 _磚檢驗試驗委托單NO:委托單位總承包單位施工單位工程名稱單位工程名稱結構部位生產廠家供貨單位標號（強度等級）種類、等級合格證編號進場數量 塊到貨日期年 月 日取樣日期年 月 日取樣地點取樣數量取樣方法代表數

51、量 塊檢測項目抗壓強度 凍融 石灰爆裂 泛霜 吸水率 耐酸度 釉面厚度 耐急冷急熱 自然吸水率 干密度 備 注見證單位： 見 證 人：取 樣 人： 送樣人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日說明：本表只是根據工程現場實際常用內容所設，如另有需作試驗項目表格由試驗單位自制。陜西省電力建設工程質量監督中心站印制電土委托表010 砂漿抗壓強度檢驗試驗委托單NO:委托單位建設單位工程名稱單位工程名稱結構部位配合比編號水泥品種、標號強度等級試件編號成 型 日 期實 際期 齡（d）試件養護條件試 件 制 作 人檢測項目抗壓強度備 注見證單位： 見 證 人：取 樣 人： 送樣人：

52、委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日說明：本表只是根據工程現場實際常用內容所設，如另有需作試驗項目表格由試驗單位自制。陜西省電力建設工程質量監督中心站印制電土委托表011 混凝土強度檢驗試驗委托單NO:委托單位總承包單位施工單位工程名稱單位工程名稱結構部位配合比編號水泥品種、標號強度等級試件編號成 型日 期實 際期 齡（d）試件養護條件試 件 尺 寸（mm）試 件制作人檢測項目抗壓強度 抗折強度備 注見證單位： 見 證 人：取 樣 人： 送樣人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日說明：本表只是根據工程現場實際常用內容所設，如另有需作試驗項目表格由

53、試驗單位自制。陜西省電力建設工程質量監督中心站印制電土委托表012 砼抗凍試驗委托單NO:委托單位總承包單位施工單位工程名稱單位工程名稱結構部位配合比編號強度等級抗凍標號試件編號成 型日 期實 際期 齡（d）試件養護條件試 件 尺 寸（mm）試 件制作人檢測項目抗凍性能備 注見證單位： 見 證 人：取 樣 人： 送樣人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日說明：本表只是根據工程現場實際常用內容所設，如另有需作試驗項目表格由試驗單位自制。陜西省電力建設工程質量監督中心站印制電土委托表013 砼抗滲試驗委托單NO:委托單位總承包單位施工單位工程名稱單位工程名稱結構部位配合比

54、編號強度等級抗滲等級試件編號成 型日 期實 際期 齡（d）試件養護條件試 件制作人檢測項目抗滲性能備 注見證單位： 見 證 人：取 樣 人： 送樣人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日說明：本表只是根據工程現場實際常用內容所設，如另有需作試驗項目表格由試驗單位自制。陜西省電力建設工程質量監督中心站印制電土委托表014回填土（砂）試驗委托單取樣日期： NO:委托單位總承包單位施工單位工程名稱單位工程名稱施工部位取樣日期年 月 日土壤（砂）類別土料場編號回填面積 m2取樣處回填厚度 cm輾壓機械輾壓遍數密度試驗方法要求干密度 gcm2試樣數量試樣編號檢測項目含水量 干密度

55、 最佳含水率 最大干密度備 注見證單位： 見 證 人：取 樣 人： 送樣人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日說明：本表只是根據工程現場實際常用內容所設，如另有需作試驗項目表格由試驗單位自制。陜西省電力建設工程質量監督中心站印制電土委托表015混凝土（砂漿）配合比申請單NO:委托單位總承包單位施工單位工程名稱單位工程名稱結構部位水泥品種、標號生產廠家出廠日期年 月 日石子品種、規格、產地砂子品種規格、產地砼（砂漿）強度等級坍落度（沉入度）外加劑品種及生產廠家摻合料品種及生產廠家抗凍、抗滲要求備 注見證單位： 見 證 人：取 樣 人： 送樣人： 委托日期： 年 月 日收 件 人： 接收日期： 年 月 日說明：本表只是根據工程現場實際常用內容所設，如另有需作試驗項目表格由試驗單位自制。陜西省電力建設工程質量監督中心站印制