1、建設工程監理咨詢公司 質量管理體系文件有效質量記錄表式匯編（房建工程安全監理表式）XG4.2.41 ：001有效質量記錄表式目錄（房建工程安全監理資料） 序號編號質量記錄表式名稱公司用表項目用表1XG-JLJGA-1安監 01安全監理日記2XG-JLJGA-2安監 02安全監理月報表3XG-JLJGA-5安監 03監理工程師通知單及回復（B1、A6）4XG-JLJGA-6安監 04安全監理聯系單5XG-JLJGA-7安監 12安全監理現場會議備忘錄及會議記錄6XG-JLJGA-9安監 05監理安全檢查記錄表7XG-JLJGA-10安監 06安全旁站監督記錄8XG-JLJGA-11安監 07施工
2、機械、安全設施驗收核查表A29XG-JLJGA-12安監 08專項安全施工方案、施工機械、安全設施、安全交底及驗收情況檢查匯總表C210XG-JLJGA-18安監 09施工組織設計（方案）報審表A211XG-JLJGA-19安監 10分包單位資格報審表A312安監 11影像資料XG-JLJGA-1（安監01）安全監理日記 工程名稱標 段施工單位項 目負責人氣 象施工內容安全狀況處理意見安全監理人員（簽章）： 年 月 日總監理工程師（簽章）： 年 月 日XG-JLJGA-02（安監02）安全監理工作月報表（2004年1月 第1期）工程名稱： 施工承包單位： 建設單位： 分包單位： 施工現場安全情
3、況評述安全監理工作本月小結下月打算監理單位： 總監理工程師： 本表一式三份，建設、監理單位各一份，安監部門一份。 報告日期：XG-JLJGA-5（安監03-1）監理工程師通知單工程名稱： 編號： 致： 事由： 內容： 項目監理機構： 總專業監理工程師： 日 期： XG-JLJGA-5（安監03-2）監理工程師通知回復單工程名稱： 編號： 致： （監理單位） 我方接到編號為 的監理工程師通知后，已按要求完成了 工作，現報上，請予以復查。 詳細內容： 承包單位（章）： 項目經理： 日 期： 復查意見： 項目監理機構： 總專業監理工程師： 日期： XG-JLJGA-6（安監04）安全監理聯系單 編號
4、： 致： 安全監理人員（簽章）： 日 期： 年 月 日 時 分總監理工程師（簽章）： 日 期： 年 月 日 時 分抄報：（業主）XG-JLJGA-9（安監05）監理安全檢查記錄表工程名稱單位工程名稱施工單位檢查時間檢查項目或 部 位參加檢查人 員檢查記錄：檢查結論及復查意見： 安全監理工程師： 日 期： XG-JLJGA-10（安監06）安全旁站監督記錄工程名稱： 編號： 安全旁站的工程部位：承包單位： 到達時間： 日 時 分離開時間： 日 時 分檢查內容（安全強制性標準、JGJ59-99安全檢查標準）檢查記錄處理意見： 項目監理機構（章）： 安全監理工程師： 日 期： XG-JLJGA-11
5、（安監07）施工機械、安全設施驗收核查表工程名稱： 編號： 監理單位 ： 根據本市建設工程安全監理工作要求， 工程的 施工機械、施工安全設施已驗收（檢測）合格，驗收手續已齊全，現將 報送給你們，請查收。 附件：施工承包單位項目負責人： 日 期： 監理意見： 符合施工方案要求，驗收手續齊全，同意使用 不符合施工方案要求，驗收手續不齊全，整改后再報 總監理工程師： 安全監理人員： 日 期： 日 期： 本表一式兩份，由施工承包單位填寫，監理、施工各一份。XG-JLJGA-12（安監08）專項安全施工方案、施工機械、安全設施安全交底及驗收情況檢查匯總表工程名稱： 施工承包單位： 序號安全監理方案審批手
6、續(完整不完整X)施工機械驗收手續(有無X)安全設施驗收手續(有無X)安全交底（已未X）備注(檢查日期)1對分包單位進場安全總交底安全總交底2地下工程3模板工程4吊裝工程5施工用電6腳手架7塔式起重機8施工升降機9井架、龍門架10其他機械11裝飾工程12拆除爆破13141516總監理工程師： 安全監理人員： 日 期： 日 期： XG-JLJGA-18（安監 09） 施工組織設計（方案）報審表工程名稱： 編號：致： (監理單位) 我方已根據施工合同的有關規定完成了 工程施工組織設計（方案）的編制，并經我單位上級技術負責人審查批準，請予以審查。 附：施工組織設計（方案） 承包單位（章）： 項目經理
7、 ： 日 期 ： 專業監理工程師審查意見： 專業監理工程師： 日 期： 總監理工程師審核意見： 項目監理機構： 總監理工程師： 日 期： XG-JLJGA-19（安監10） 分包單位資格報審表工程名稱： 編號： 致： （監理單位） 經考察，我方認為擬選擇的 （分包單位）具有承擔下列工程的施工資質和施工能力，可以保證本工程項目按合同的規定進行施工。分包后，我方仍承擔總包單位的全部責任。請予以審查和批準。 附：1分包單位資質材料 2分包單位業績材料分包工程名稱(部位)工程數量擬分包工程合同額分包工程占全部工程合 計 承包單位（章）： 項目經理： 日 期： 專業監理工程師審查意見： 專業監理工程師： 日 期： 總監理工程師審核意見： 項目監理機構： 總監理工程師： 日 期： XG-JLJGA-7（安監12）安全監理現場會議備忘錄 編號： 工程名稱會議編號日 期： 會 址：開始時間： 結束時間： 參加人安全監理工程師：建設單位負責人：施工單位項目經理：安全管理人員：其他：抄送：（業主） 記錄管理人： 本次會議備忘錄共附 頁 總監理工程師：
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