1、重要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程）質量等級簽證表單位工程名稱青龍灣減河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程單元工程量土方開挖169m3分部工程名稱灰土路基施工單位 單元工程名稱、部位35+800-36+000自評日期 施工單位自評意見1自評意見：嚴格按照圖紙施工，路槽開挖符合設計要求。2自評質量等級：合格 終檢人員 （簽名）監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師 （簽名）聯合小組核定意見1核定意見： 2質量等級 年 月 日保留意見 （簽名）備查資料清單 地質編錄 測量成果 檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、結構強度等） 影像資料 其他（ ） 聯合小組成員單位名稱職務、職稱簽名

2、項目法人監理單位設計單位施工單位運行單位 注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”，如有其他資料應在括號內注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程）質量等級簽證表單位工程名稱青龍灣減河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程單元工程量土方開挖168m3分部工程名稱灰土路基施工單位 單元工程名稱、部位36+000-36+200自評日期 施工單位自評意見1自評意見：嚴格按照圖紙施工，路槽開挖符合設計要求。2自評質量等級：合格 終檢人員 （簽名）監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師 （簽名）聯合小組核定意見1核定意見：

3、 2質量等級 年 月 日保留意見 （簽名）備查資料清單 地質編錄 測量成果 檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、結構強度等） 影像資料 其他（ ） 聯合小組成員單位名稱職務、職稱簽名項目法人監理單位設計單位施工單位運行單位 注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”，如有其他資料應在括號內注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程）質量等級簽證表單位工程名稱青龍灣減河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程單元工程量土方開挖168m3分部工程名稱灰土路基施工單位 單元工程名稱、部位36+200-36+400自評日期

4、 施工單位自評意見1自評意見：嚴格按照圖紙施工，路槽開挖符合設計要求。2自評質量等級：合格 終檢人員 （簽名）監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師 （簽名）聯合小組核定意見1核定意見： 2質量等級 年 月 日保留意見 （簽名）備查資料清單 地質編錄 測量成果 檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、結構強度等） 影像資料 其他（ ） 聯合小組成員單位名稱職務、職稱簽名項目法人監理單位設計單位施工單位運行單位 注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”，如有其他資料應在括號內注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程）質量等

5、級簽證表單位工程名稱青龍灣減河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程單元工程量土方開挖169m3分部工程名稱灰土路基施工單位 單元工程名稱、部位36+400-36+600自評日期 施工單位自評意見1自評意見：嚴格按照圖紙施工，路槽開挖符合設計要求。2自評質量等級：合格 終檢人員 （簽名）監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師 （簽名）聯合小組核定意見1核定意見： 2質量等級 年 月 日保留意見 （簽名）備查資料清單 地質編錄 測量成果 檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、結構強度等） 影像資料 其他（ ） 聯合小組成員單位名稱職務、職稱簽名項目法人監理單位設計單位施工單位運行單位

6、注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”，如有其他資料應在括號內注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程）質量等級簽證表單位工程名稱青龍灣減河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程單元工程量土方開挖168m3分部工程名稱灰土路基施工單位 單元工程名稱、部位36+600-36+800自評日期 施工單位自評意見1自評意見：嚴格按照圖紙施工，路槽開挖符合設計要求。2自評質量等級：合格 終檢人員 （簽名）監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師 （簽名）聯合小組核定意見1核定意見： 2質量等級 年 月 日保留意見 （簽名）

7、備查資料清單21 地質編錄 22 測量成果 23 檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、結構強度等） 24 影像資料 25 其他（ ） 聯合小組成員單位名稱職務、職稱簽名項目法人監理單位設計單位施工單位運行單位 注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”，如有其他資料應在括號內注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程）質量等級簽證表單位工程名稱青龍灣減河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程單元工程量土方開挖168m3分部工程名稱灰土路基施工單位 單元工程名稱、部位36+800-37+000自評日期 施工單位自評

8、意見1自評意見：嚴格按照圖紙施工，路槽開挖符合設計要求。2自評質量等級：合格 終檢人員 （簽名）監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師 （簽名）聯合小組核定意見1核定意見： 2質量等級 年 月 日保留意見 （簽名）備查資料清單26 地質編錄 27 測量成果 28 檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、結構強度等） 29 影像資料 30 其他（ ） 聯合小組成員單位名稱職務、職稱簽名項目法人監理單位設計單位施工單位運行單位 注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”，如有其他資料應在括號內注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關鍵部位單

9、元工程）質量等級簽證表單位工程名稱青龍灣減河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程單元工程量土方開挖169m3分部工程名稱灰土路基施工單位單元工程名稱、部位37+000-37+200自評日期2012年5 月6日施工單位自評意見1自評意見：嚴格按照圖紙施工，路槽開挖符合設計要求。2自評質量等級：合格 終檢人員 （簽名）監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師 （簽名）聯合小組核定意見1核定意見： 2質量等級 年 月 日保留意見 （簽名）備查資料清單31 地質編錄 32 測量成果 33 檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、結構強度等） 34 影像資料 35 其他（ ） 聯合小組成員單位名

10、稱職務、職稱簽名項目法人監理單位設計單位施工單位運行單位 注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”，如有其他資料應在括號內注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程）質量等級簽證表單位工程名稱青龍灣減河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程單元工程量土方開挖168m3分部工程名稱灰土路基施工單位單元工程名稱、部位37+200-37+400自評日期2012年5月7日施工單位自評意見1自評意見：嚴格按照圖紙施工，路槽開挖符合設計要求。2自評質量等級：合格 終檢人員 （簽名）監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師 （簽名

11、）聯合小組核定意見1核定意見： 2質量等級 年 月 日保留意見 （簽名）備查資料清單36 地質編錄 37 測量成果 38 檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、結構強度等） 39 影像資料 40 其他（ ） 聯合小組成員單位名稱職務、職稱簽名項目法人監理單位設計單位施工單位運行單位 注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”，如有其他資料應在括號內注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程）質量等級簽證表單位工程名稱青龍灣減河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程單元工程量土方開挖168m3分部工程名稱灰土路基施工

12、單位單元工程名稱、部位37+400-37+600自評日期2012年5月7日施工單位自評意見1自評意見：嚴格按照圖紙施工，路槽開挖符合設計要求。2自評質量等級：合格 終檢人員 （簽名）監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師 （簽名）聯合小組核定意見1核定意見： 2質量等級 年 月 日保留意見 （簽名）備查資料清單41 地質編錄 42 測量成果 43 檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、結構強度等） 44 影像資料 45 其他（ ） 聯合小組成員單位名稱職務、職稱簽名項目法人監理單位設計單位施工單位運行單位 注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項

13、目應在“”內打“”，如有其他資料應在括號內注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程）質量等級簽證表單位工程名稱青龍灣減河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程單元工程量土方開挖169m3分部工程名稱灰土路基施工單位單元工程名稱、部位37+600-37+800自評日期2012年5月7日施工單位自評意見1自評意見：嚴格按照圖紙施工，路槽開挖符合設計要求。2自評質量等級：合格 終檢人員 （簽名）監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師 （簽名）聯合小組核定意見1核定意見： 2質量等級 年 月 日保留意見 （簽名）備查資料清單46 地質編錄 47 測量成果 48 檢測試驗報告（巖心試驗

14、、軟基承載力試驗、結構強度等） 49 影像資料 50 其他（ ） 聯合小組成員單位名稱職務、職稱簽名項目法人監理單位設計單位施工單位運行單位 注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”，如有其他資料應在括號內注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程）質量等級簽證表單位工程名稱青龍灣減河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程單元工程量土方開挖168m3分部工程名稱灰土路基施工單位單元工程名稱、部位37+800-38+000自評日期2012年5月7日施工單位自評意見1自評意見：嚴格按照圖紙施工，路槽開挖符合設計要求。2

15、自評質量等級：合格 終檢人員 （簽名）監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師 （簽名）聯合小組核定意見1核定意見： 2質量等級 年 月 日保留意見 （簽名）備查資料清單51 地質編錄 52 測量成果 53 檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、結構強度等） 54 影像資料 55 其他（ ） 聯合小組成員單位名稱職務、職稱簽名項目法人監理單位設計單位施工單位運行單位 注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”，如有其他資料應在括號內注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程）質量等級簽證表單位工程名稱青龍灣減河右堤（35+8

16、00-40+600）防汛道路工程單元工程量土方開挖168m3分部工程名稱灰土路基施工單位單元工程名稱、部位38+000-38+200自評日期2012年5月7日施工單位自評意見1自評意見：嚴格按照圖紙施工，路槽開挖符合設計要求。2自評質量等級：合格 終檢人員 （簽名）監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師 （簽名）聯合小組核定意見1核定意見： 2質量等級 年 月 日保留意見 （簽名）備查資料清單56 地質編錄 57 測量成果 58 檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、結構強度等） 59 影像資料 60 其他（ ） 聯合小組成員單位名稱職務、職稱簽名項目法人監理單位設計單位施工單位運行單位 注

17、：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”，如有其他資料應在括號內注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程）質量等級簽證表單位工程名稱青龍灣減河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程單元工程量土方開挖169m3分部工程名稱灰土路基施工單位單元工程名稱、部位38+200-38+400自評日期2012年5月7日施工單位自評意見1自評意見：嚴格按照圖紙施工，路槽開挖符合設計要求。2自評質量等級：合格 終檢人員 （簽名）監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師 （簽名）聯合小組核定意見1核定意見： 2質量等級 年 月 日保留意

18、見 （簽名）備查資料清單61 地質編錄 62 測量成果 63 檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、結構強度等） 64 影像資料 65 其他（ ） 聯合小組成員單位名稱職務、職稱簽名項目法人監理單位設計單位施工單位運行單位 注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”，如有其他資料應在括號內注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程）質量等級簽證表單位工程名稱青龍灣減河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程單元工程量土方開挖168m3分部工程名稱灰土路基施工單位單元工程名稱、部位38+400-38+600自評日期20

19、12年5月7日施工單位自評意見1自評意見：嚴格按照圖紙施工，路槽開挖符合設計要求。2自評質量等級：合格 終檢人員 （簽名）監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師 （簽名）聯合小組核定意見1核定意見： 2質量等級 年 月 日保留意見 （簽名）備查資料清單66 地質編錄 67 測量成果 68 檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、結構強度等） 69 影像資料 70 其他（ ） 聯合小組成員單位名稱職務、職稱簽名項目法人監理單位設計單位施工單位運行單位 注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”，如有其他資料應在括號內注明資料的名稱。重

20、要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程）質量等級簽證表單位工程名稱青龍灣減河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程單元工程量土方開挖168m3分部工程名稱灰土路基施工單位單元工程名稱、部位38+600-38+800自評日期2012年5月8日施工單位自評意見1自評意見：嚴格按照圖紙施工，路槽開挖符合設計要求。2自評質量等級：合格 終檢人員 （簽名）監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師 （簽名）聯合小組核定意見1核定意見： 2質量等級 年 月 日保留意見 （簽名）備查資料清單71 地質編錄 72 測量成果 73 檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、結構強度等） 74 影像資料 75 其他（

21、 ） 聯合小組成員單位名稱職務、職稱簽名項目法人監理單位設計單位施工單位運行單位 注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”，如有其他資料應在括號內注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程）質量等級簽證表單位工程名稱青龍灣減河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程單元工程量土方開挖169m3分部工程名稱灰土路基施工單位單元工程名稱、部位38+800-39+000自評日期2012年5月8日施工單位自評意見1自評意見：嚴格按照圖紙施工，路槽開挖符合設計要求。2自評質量等級：合格 終檢人員 （簽名）監理單位抽查意見抽查意

22、見： 監理工程師 （簽名）聯合小組核定意見1核定意見： 2質量等級 年 月 日保留意見 （簽名）備查資料清單76 地質編錄 77 測量成果 78 檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、結構強度等） 79 影像資料 80 其他（ ） 聯合小組成員單位名稱職務、職稱簽名項目法人監理單位設計單位施工單位運行單位 注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”，如有其他資料應在括號內注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程）質量等級簽證表單位工程名稱青龍灣減河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程單元工程量土方開挖168m3

23、分部工程名稱灰土路基施工單位單元工程名稱、部位39+000-39+200自評日期2012年5月8日施工單位自評意見1自評意見：嚴格按照圖紙施工，路槽開挖符合設計要求。2自評質量等級：合格 終檢人員 （簽名）監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師 （簽名）聯合小組核定意見1核定意見： 2質量等級 年 月 日保留意見 （簽名）備查資料清單81 地質編錄 82 測量成果 83 檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、結構強度等） 84 影像資料 85 其他（ ） 聯合小組成員單位名稱職務、職稱簽名項目法人監理單位設計單位施工單位運行單位 注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質工程師參加。備

24、查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”，如有其他資料應在括號內注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程）質量等級簽證表單位工程名稱青龍灣減河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程單元工程量土方開挖168m3分部工程名稱灰土路基施工單位單元工程名稱、部位39+200-39+400自評日期2012年5月8日施工單位自評意見1自評意見：嚴格按照圖紙施工，路槽開挖符合設計要求。2自評質量等級：合格 終檢人員 （簽名）監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師 （簽名）聯合小組核定意見1核定意見： 2質量等級 年 月 日保留意見 （簽名）備查資料清單86 地質編錄 87 測量成果 88

25、 檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、結構強度等） 89 影像資料 90 其他（ ） 聯合小組成員單位名稱職務、職稱簽名項目法人監理單位設計單位施工單位運行單位 注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”，如有其他資料應在括號內注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程）質量等級簽證表單位工程名稱青龍灣減河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程單元工程量土方開挖169m3分部工程名稱灰土路基施工單位單元工程名稱、部位39+400-39+600自評日期2012年5月8日施工單位自評意見1自評意見：嚴格按照圖紙施工，

26、路槽開挖符合設計要求。2自評質量等級：合格 終檢人員 （簽名）監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師 （簽名）聯合小組核定意見1核定意見： 2質量等級 年 月 日保留意見 （簽名）備查資料清單91 地質編錄 92 測量成果 93 檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、結構強度等） 94 影像資料 95 其他（ ） 聯合小組成員單位名稱職務、職稱簽名項目法人監理單位設計單位施工單位運行單位 注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”，如有其他資料應在括號內注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程）質量等級簽證表單位工程名稱

27、青龍灣減河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程單元工程量土方開挖168m3分部工程名稱灰土路基施工單位單元工程名稱、部位39+600-39+800自評日期2012年5月8日施工單位自評意見1自評意見：嚴格按照圖紙施工，路槽開挖符合設計要求。2自評質量等級：合格 終檢人員 （簽名）監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師 （簽名）聯合小組核定意見1核定意見： 2質量等級 年 月 日保留意見 （簽名）備查資料清單96 地質編錄 97 測量成果 98 檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、結構強度等） 99 影像資料 100 其他（ ） 聯合小組成員單位名稱職務、職稱簽名項目法人監理單位設

28、計單位施工單位運行單位 注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”，如有其他資料應在括號內注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程）質量等級簽證表單位工程名稱青龍灣減河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程單元工程量土方開挖168m3分部工程名稱灰土路基施工單位單元工程名稱、部位39+800-40+000自評日期2012年5月8日施工單位自評意見1自評意見：嚴格按照圖紙施工，路槽開挖符合設計要求。2自評質量等級：合格 終檢人員 （簽名）監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師 （簽名）聯合小組核定意見1核定意見： 2

29、質量等級 年 月 日保留意見 （簽名）備查資料清單101 地質編錄 102 測量成果 103 檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、結構強度等） 104 影像資料 105 其他（ ） 聯合小組成員單位名稱職務、職稱簽名項目法人監理單位設計單位施工單位運行單位 注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”，如有其他資料應在括號內注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程）質量等級簽證表單位工程名稱青龍灣減河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程單元工程量土方開挖169m3分部工程名稱灰土路基施工單位單元工程名稱、部位4

30、0+000-40+200自評日期2012年5月8日施工單位自評意見1自評意見：嚴格按照圖紙施工，路槽開挖符合設計要求。2自評質量等級：合格 終檢人員 （簽名）監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師 （簽名）聯合小組核定意見1核定意見： 2質量等級 年 月 日保留意見 （簽名）備查資料清單106 地質編錄 107 測量成果 108 檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、結構強度等） 109 影像資料 110 其他（ ） 聯合小組成員單位名稱職務、職稱簽名項目法人監理單位設計單位施工單位運行單位 注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打

31、“”，如有其他資料應在括號內注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程）質量等級簽證表單位工程名稱青龍灣減河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程單元工程量土方開挖168m3分部工程名稱灰土路基施工單位單元工程名稱、部位40+200-40+400自評日期2012年5月9日施工單位自評意見1自評意見：嚴格按照圖紙施工，路槽開挖符合設計要求。2自評質量等級：合格 終檢人員 （簽名）監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師 （簽名）聯合小組核定意見1核定意見： 2質量等級 年 月 日保留意見 （簽名）備查資料清單111 地質編錄 112 測量成果 113 檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承

32、載力試驗、結構強度等） 114 影像資料 115 其他（ ） 聯合小組成員單位名稱職務、職稱簽名項目法人監理單位設計單位施工單位運行單位 注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”，如有其他資料應在括號內注明資料的名稱。重要隱蔽單元工程（關鍵部位單元工程）質量等級簽證表單位工程名稱青龍灣減河右堤（35+800-40+600）防汛道路工程單元工程量土方開挖168m3分部工程名稱灰土路基施工單位單元工程名稱、部位40+400-40+600自評日期2012年5月9日施工單位自評意見1自評意見：嚴格按照圖紙施工，路槽開挖符合設計要求。2自評質量等級：合格 終檢人員 （簽名）監理單位抽查意見抽查意見： 監理工程師 （簽名）聯合小組核定意見1核定意見： 2質量等級 年 月 日保留意見 （簽名）備查資料清單116 地質編錄 117 測量成果 118 檢測試驗報告（巖心試驗、軟基承載力試驗、結構強度等） 119 影像資料 120 其他（ ） 聯合小組成員單位名稱職務、職稱簽名項目法人監理單位設計單位施工單位運行單位 注：重要隱蔽單元工程驗收時，設計單位應同時派地質工程師參加。備查資料清單中凡涉及到的項目應在“”內打“”，如有其他資料應在括號內注明資料的名稱。